Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

63
MENSTRUASI TIDAK TERATUR Seorang wanita, 2o tahun, mahasiswi Universitas Yarsi, datang ke Poliklinik RS dengan keluhan haid tidak teratur yaitu sejak 6 bulan yang lalu. Setiap haid lamanya 2-3 minggu. Dua hari ini, haid banyak sekali (5x ganti pembalut sehari). Pasien mendapatkan haid yang pertama sejak usia 12 tahun, teratur tiap bulan. Pemeriksaan fisik didapatkan : Keadaan umum : Tampak pucat Kesadaran : Komposmentis TD : 110/80 mmHg Nadi : 80 kali/menit Jantung dan paru : Dalam batas normal Pemeriksaan luar ginekologi : Abdomen : Inspeksi : Perut tampak mendatar Palpasi : Lemas, fundus uteri tidak teraba diatas simfisis Auskultasi : Bising usus normal Vulva/vagina : Fluksus (+) Pemeriksaan penunjang : USG Ginekologi : Uterus bentuk dan ukuran normal, ovarium kanan dan kiri normal. Tidak tampak massa pada adneksa kanan dan kiri. Lab darah rutin : Hb 10 g/dL, trombosit 300.000 /uL, lain-lain normal. 1

description

blok endokrin

Transcript of Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

Page 1: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

MENSTRUASI TIDAK TERATUR

Seorang wanita, 2o tahun, mahasiswi Universitas Yarsi, datang ke Poliklinik RS dengan keluhan haid tidak teratur yaitu sejak 6 bulan yang lalu. Setiap haid lamanya 2-3 minggu. Dua hari ini, haid banyak sekali (5x ganti pembalut sehari). Pasien mendapatkan haid yang pertama sejak usia 12 tahun, teratur tiap bulan.

Pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan umum : Tampak pucat

Kesadaran : Komposmentis

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Jantung dan paru : Dalam batas normal

Pemeriksaan luar ginekologi :

Abdomen :

Inspeksi : Perut tampak mendatar

Palpasi : Lemas, fundus uteri tidak teraba diatas simfisis

Auskultasi : Bising usus normal

Vulva/vagina : Fluksus (+)

Pemeriksaan penunjang :

USG Ginekologi : Uterus bentuk dan ukuran normal, ovarium kanan dan kiri normal. Tidak tampak massa pada adneksa kanan dan kiri.

Lab darah rutin : Hb 10 g/dL, trombosit 300.000 /uL, lain-lain normal.

Berdasarkan pemeriksaan diatas, Dokter menduga kelainan haid disebabkan oleh ketidakseimbangan hormonal.

Pasien juga bingung apakah keluhan ini karena haid atau istihadhah sehingga ragu dalam melaksanakan hukum Islam.

1

Page 2: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

SASARAN BELAJAR

1. Memahami Dan Menjelaskan Anatomi Sistem Reproduksi Wanita

1.1 Memahami Dan Menjelaskan Anatomi Makroskopi Sistem Reproduksi Wanita

1.2 Memahami Dan Menjelaskan Anatomi Mikroskopi Sistem Reproduksi Wanita

2. Memahami Dan Menjelaskan Fisiologi Dan Biokimia Hormon Yang Mempengaruhi Menstruasi

3. Memahami Dan Menjelaskan Siklus Menstruasi

4. Memahami Dan Menjelaskan Kelainan Menstruasi

4.1 Memahami Dan Menjelaskan Hipermenorrhea

4.2 Memahami Dan Menjelaskan Hipomenorrhea

4.3 Memahami Dan Menjelaskan Polimenorrhea

4.4 Memahami Dan Menjelaskan Oligomenorrhea

4.5 Memahami Dan Menjelaskan Amenorrhea

4.6 Memahami Dan Menjelaskan Metroragia

4.7 Memahami Dan Menjelaskan Dismenorrhea

4.8 Memahami Dan Menjelaskan Sindrom Pra Menstruasi

4.9 Memahami Dan Menjelaskan Vicarious Menstruation

4.10 Memahami Dan Menjelaskan Mittelschmerz Dan Perdarahan Ovulasi

5. Memahami Dan Menjelaskan Diagnosis Kelainan Menstruasi

6. Memahami Dan Menjelaskan Haid Dan Istihadhah

7. Memahami Dan Menjelaskan Ibadah Yang Dapat Dilakukan Saat Istihadhah

2

Page 3: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ANATOMI SISTEM REPRODUKSI WANITA

1.1 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ANATOMI MAKROSKOPI SISTEM REPRODUKSI WANITA

Ovarium

Jumlahnya sepasang, terletak di dalam pelvis minor, bentuknya : bulat memanjang, agak pipih (seperti buah almond dgn ukuran 3x1,5x1cm).

Difiksasi oleh :

- Lig. Suspensorium Ovarii (Lig. infundibulopelvicum), menggantungkan uterus pada dinding panggul antara sudut tuba.

- Lig. Ovarii Propium, menggantungkan ovarium pada uterus.- Lig. Teres Uteri (Lig. Rotundum), terdapat di bagian atas lateral dari uterus, caudal

dari tuba, ligamentum ini akan melalui canalis inguinalis ke cranial labium majus. Pada saat kehamilan → hipertrofi, shg dapat diraba dgn pemeriksaan luar.

3

Page 4: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

Perdarahan

A. ovarica yang berasal dari aorta abdominalis. Aliran darah baliknya oleh V. Ovarica Dextra → bermuara ke V. Cava Inferior dan V.

Ovarica Sinistra → bermuara ke V. Renalis Sinistra.

PersyarafanBerasal dari Plexus Aorticus.

Fungsi

Menghasilkan ovum dan mensekresikan hormon seks perempuan, yaitu estrogen dan progesterone.

Tuba Uterina (Salpinx)

Jumlah sepasang, kanan dan kiri. Merupakan saluran muscular yang panjangnya 10cm, menjulur dari uterus ke arah ovarium dengan ujung distal terbuka ke rongga peritoneum, disebut ostium abdominale. Terdiri dari beberapa bangunan :

- Infundibulum, bangunan yang berbentuk seperti corong.

- Ampula, bangunan yang membesar.

- Isthmus, bangunan yang menyempit.

- Pars uterina tubae, bagian yang melalui dinding uterus.

- Ostium uterinum, muara tuba di dalam uterus.

4

Page 5: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

Perdarahan

Berasal dari A. Uterina percabangan dari A. Iliaca Interna.

Persyarafan

Simpatis dan Parasimpatisnya berasal dari Plexus Hypogastricus Inferior.

Fungsi

Berfungsi menerima ovum dari ovarium dan merupakan tempat terjadinya fertilisasi (biasanya di ampullae tuba uterina). Selain itu, TU juga menyediakan makanan untuk ovum yang telah difertilisasi dan membawanya ke dalam cavitas uteri, serta merupakan saluran yang dilewati oleh spermatozoa untuk mencapai ovum.

Uterus

Suatu organ muscular, berbentuk buah jambu (pear), agak pipih. Dindingnya dari luar ke dalam terdiri atas : perimetrium, myometrium, dan endometrium.

a) Peri metr ium

Meliputi dinding rahim bagian luar. Menutupi bagian luar uterus. Merupakan penebalan yang diisi jaringan ikat dan pembuluh darah limfe dan urat syaraf. Peritoneum meliputi tuba dan mencapai dinding abdomen.

b) Lapisan otot (Myometrium)

Susunan otot rahim terdiri dari tiga lapisan yaitu lapisan luar, lapisan tengah, dan lapisan dalam. Pada lapisan tengah membentuk lapisan tebal anyaman serabut otot rahim. Lapisan tengah ditembus oleh pembuluh darah arteri dan vena. Lengkungan serabut otot ini membentuk angka delapan sehingga saat terjadi kontraksi pembuluh darah terjepit rapat, dengan demikian pendarahan dapat terhenti. Makin kearah serviks, otot rahim makin berkurang, dan jaringan ikatnya bertambah. Bagian rahim yang terletak antara osteum uteri internum anatomikum, yang merupakan batas dari kavum uteri dan kanalis servikalis dengan osteum uteri histologikum (dimana terjadi perubahan selaput lendir kavum uteri menjadi selaput lendir serviks) disebut isthmus. Isthmus uteri ini akan menjadi segmen bawah rahim dan meregang saat persalinan.

c) Endometrium

Pada endometrium terdapat lubang kecil yang merupakan muara dari kelenjar endometrium.Variasi tebal, tipisnya, dan fase pengeluaran lendir endometrium ditentukan oleh perubahan hormonal dalam siklus menstruasi. Pada saat konsepsi endometrium mengalami perubahan menjadi desidua, sehingga memungkinkan terjadi implantasi (nidasi). Lapisan epitel serviks berbentuk silindris, dan bersifat mengeluarakan cairan secara terus-menerus, sehingga dapat membasahi vagina. Kedudukan uterus dalam tulang panggul ditentukan oleh tonus otot rahim sendiri, tonus ligamentum yang menyangga, tonus otot-otot panggul. Ligamentum yang menyangga uterus adalah:

5

Page 6: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

Uterus dapat dibagi dalam :

- Fundus uteri, bagian yang terletak diatas (proximal) ostium tuba uterine.

- Corpus uteri, bagian tengah uterus, berbentuk bulat melebar. Batas antara corpus dan cervix uteri dibentuk oleh isthmus uteri, merupakan suatu penyempitan di dalam rongga uteri, terletak antara ostium uteri internum anatomicum dan ostium uteri histologicum.

- Cervix uteri, bagian yang paling sempit dan menonjol ke dalam rongga vagina. Pada bagian ujung distal cervix, terdapat bangunan yang menyempit disebut ostium uteri externum. Rongga di dalam cervix uteri disebut canalis cervicis.

Perdarahan

Berasal dari A. Uterina percabangan dari A. Iliaca Interna dan akhirnya beranastomosis dengan A. Ovarica yang juga membantu memberikan suplai darah bagi uterus. Selanjutnya, Arteri Uterina bercabang menjadi sebuah cabang kecil yang berjalan turun dan ikut meperdarahi cervix dan vagina.

Aliran baliknya V. Uterine akan bermuara ke V. Iliaca Interna.

Persyarafan

Simpatis dan Parasimpatisnya berasal dari Plexus Hypogastricus Inferior.

Fungsi

Berfungsi sebagai organ tempat terjadinya menstruasi, tumbuh dan berkembangnya hasil konsepsi, serta tempat pembuatan hormon HCG.

Ligamentum yang ikut menfiksasi uterus diantaranya adalah :

Lig. cardinal (Mackenrodt’s)/ lig. cervicalis lateralis, melewati sebelah lateral cervix dan bagian atas vagina ke dinding pelvis.

Lig. utero-sacrale/lig. retro uterine, melewati bagian belakang cervix dan fornix vagina ke fasia yang melapisi sendi sacro-iliaca. Mulai dari isthmus ke jaringan

6

Page 7: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

pengikat di sebelah lateral dari rectum setinggi vertebra sacralis III, mengandung otot polos.

Lig. puboservicale, meluas ke anterior dari lig. cardinal ke pubis. Lig. pubovesicale, dari belakang symphisis pubis menuju collum vesica urinaria.

1.2 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ANATOMI MIKROSKOPI SISTEM REPRODUKSI WANITA

Ovarium

Setiap ovarium merupakan struktur lonjong gepeng yang terletak di bagian rongga pelvis. Permukaan ovarium dilapisi oleh selapis sel yang disebut epitel germinal atau germinativum yang menutupi sejenis jaringan ikat padat, yaitu tunika albuginea. Dibawah tunika albuginea terdapat korteks ovarium, di bagian dalam terdapat pusat jaringan ovarium yang sangat vascular, yaitu medulla ovarium, tidak ada batas tegas diantara keduanya.

Korteks biasanya dipenuhi folikel ovarium dalam berbagai tahap perkembangan, selain itu mungkin terdapat korpus luteum besar yang berasal dari folikel yang telah ovulasi, korpus albikans : korpus luteum yang berdegenerasi, dan folikel atretis yang berdegenerasi dalam berbagai tahap perkembangan.

Tuba Uterina (Salpinx)

lumen tuba falopii dilapisi epitel kolumnar dengan silia panjang pada permukaan selnya. Silia bergerak konsisten ke arah uterus untuk memfasilitasi pergerakan zygote ke dalam uterus agar mengadakan implantasi pada endometrium.

7

Page 8: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

Uterus

Sebagian besar dinding uterus terdiri dari otot polos yang dinamakan miometrium. Uterus harus mampu untuk membesar selama kehamilan. Pembesaran uterus terjadi akibat hipertrofi sel otot polos miometrium (miosit) dan penambahan miosit baru dari stem sel yang terdapat dalam jaringan ikat miometrium. Rongga uterus dilapisi oleh endometrium. Endometrium merupakan organ target dan kelenjar endokrin. Dibawah pengaruh produksi siklus hormon ovarium, endometrium mengalami perubahan mikroskopik pada struktur dan fungsi kelenjar.

8

Page 9: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN FISIOLOGI DAN BIOKIMIA HORMON YANG MEMPENGARUHI MENSTRUASI

a. Estrogen

Estrogen yang terdapat secara alami adalah 17ß-estradiol, estron, dan estriol. Zat-zat ini adalah steroid C18 yang tidak memiliki gugus metil angular. Hormon ini disekresikan terutama oleh sel granulosa folikel ovarium, korpus luteum, dan plasenta. Biosintesisnya tergantung pada enzim aromatase (CYP19) yang mengubah testoteron menjadi estradiol dan androstenedion menjadi estron (dapat juga terjadi di hati, lemak, otot, dan otak).

Sel teka memiliki banyak reseptor LH, selanjutnya LH bekerja melalui cAMP → meningkatkan perubahan kolesterol menjadi androstenendion. Sebagian androstenendion diubah menjadi estradiol dan masuk ke sirkulasi, sedangkan sebagian lainnya diberikan ke sel granulosa. Sel granulosa memiliki banyak reseptor FSH, dan FSH meningkatkan sekresi estradiol dari sel granulosa dengan bekerja melalui AMP siklik untuk meningkatkan aktivitas aromatase.

2% estradiol dalam darah berada dalam keadaan bebas, dan sisanya terikat pada protein : 60% pada albumin dan 38% pada gonadal steroid binding globulin (GBG).

Di hati estradiol, estron, dan estriol diubah menjadi konjugat glukuronida dan sulfat, selanjutnya bersama dengan metabolit lain akan disekeresikan ke dalam urin. Namun, ada sejumlah senyawa yang disekresikan ke dalam empedu dan diserap kembali dalam darah.

Sekresi

Hampir semua estrogen berasal dari ovarium, dan terdapat 2 puncak sekresi : puncak pertama terjadi tepat sebelum ovulasi dan satu lagi selama fase midluteal. Kecepatan sekresi estradiol dalaj 36μg/hari (133nmol/hari) pada fase folikular awal, 380μg/hari

9

Page 10: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

tepat sebelum ovulasi, dan 250μg/hari selama fase midluteal. Setelah menopause sekresinya akan menurun sampai ke kadar yang rendah.

Efek estrogen pada berbagai jaringan :

- Karakteristik kelamin primer dan sekunder. Meningkatkan proliferasi sel dan pertumbuhan jaringan organ kelamin dan jaringan lain yang berkaitan dengan reproduksi.

- Genitalia wanita. Membantu pertumbuhan folikel ovarium dan meningkatkan motilitas tuba uterina, meningkatkan aliran darah uterus dan memiliki efek penting pada otot polos uterus : meningkatkan jumlah otot uterus dan kandungan protein kontraktil di dalamnya, serta membuat otot menjadi lebih aktif dan mudah terangsang.

- Organ endokrin. Mengurangi sekresi FSH dan pada keadaan tertentu emnghambat sekresi LH, namun pada keadaan lain dapat meningkatkan sekresi LH. Selain itu, estrogen juga meningkatkan sekresi angiotensinogen dan globulin pengikat tiroid.

- SSP. Meningkatkan libido pada manusia, menimbulkan efek secara langsung pada neuron tertentu di hipotalamus.

- Payudara. Menyebabkan pertumbuhan duktus pada payudara dan terutama berperan dalam pembesaran payudara selama pubertas. Selain itu, hormone ini juga menyebabkan pigmentasi aerola, meskipun akan tampak lebih nyata pada kehamilan pertama dibanding pada masa pubertas.

- Tulang rangka. Meningkatkan aktivitas osteoblastik pada masa pubertas/ reproduksi, sehingga laju pertumbuhannya menjadi cepat selama beberapa tahun. Menyebabkan terjadinya penggabungan awal dari epifisis dan meningkatkan matriks tulang, shg terjadi deposit kalsium.

- Lainnya. Menyebabkan retensi garam dan air, serta kenaikan BB tepat sebelum haid. Selain itu juga menyebabkan sekresi kelenjar sebasea menjadi lebih cair sehingga efek testoteron dilawan dan menghambat pembentukan komedo dan akne.

Mekanisme kerja.

Hormon ini akan berikatan dengan reseptor estrogen di nucleus sel. Terdapat 2 macam reseptor sel, yaitu reseptor estrogen α (ERα) dan ß (ERß), masing-masing dikode oleh sebuah gen di kromosom 6 dan 14. ERα terutama ditemukan di uterus, ginjal, hati, dan jantung, sedangkan ERß terutama ditemukan di ovarium, prostat, paru, saluran cerna, sistem hematopoietic, dan SSP.

10

Page 11: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

Setelah mengikat estrogen, reseptor akan membentuk homodimer, lalu berikatan dengan DNA, dan mengubah transkripsinya, namun beberapa efek terjadi sedemikian cepat shg sulit dipercaya bahwa efek tsb diperantarai oleh mRNA.

b. Progesteron

Progesteron adalah suatu steroid C21 yang disekresi oleh korpus luteum, plasenta, dan folikel (dalam jumlah kecil). Hormon ini merupakan zat antara yang penting dalam biosintesis steroid di semua jaringan yang mensekresi hormon steroid, karena bersamaan dengan terbentuknya progesterone metabolit lain-pun ikut terbentuk. 2% progesterone berada dalam keadaan bebas dalam darah, sementara 80% terikat dengan albumin dan 18% terikat dengan globulin pengikat kortikosteroid. Memiliki waktu paruh yang singkat dan diubah menjadi pregnanediol di hati, kemudia dikonjugasi dengan asam glukoronat dan dieskresikan dalam urin.

Sekresi

Pada wanita, kadarnya sekitar 0,9ng/mL (3nmol/L) selama fase folikular daur haid dan kadarnya akan meningkat pada fase folikular lanjut. Selama fase luteal, korpus luteum menghasilkan banyak progesterone dan progesterone plasma meningkat pesat hingga mencapai kadar puncak sekitar 18ng/mL (60nmol/L).

Efek

Organ sasaran utama progesteron adalah uterus, payudara, dan otak.

- Uterus. Progesteron berperan dalam perubahan progestasional di endometrium dan perubahan siklik di serviks dan vagina. Hormon ini memiliki efek antiestrogenik pada sel myometrium, yang akan menurunkan eksitabilitas otot uterus, kepekaannya terhadap oksitosin, dan aktivitas listrik spontan, namun meningkatkan potensial membran. Hormon ini juga menurunkan jumlah reseptor estrogen di endometrium dan meningkatkan kecepatan perubahan 17ß-estradiol menjadi estrogen yang kurang aktif. Hormon ini akan mempertahankan ketebalan endometrium sehingga dapat menerima implantasi zygot.

- Payudara. Merangsang pertumbuhan lobules dan alveolus. Hormon ini juga menginduksi diferensiasi jaringan duktus yang telah dipersiapkan estrogen dan mendorong sekresi payudara selama laktasi.

- Lainnya. Progesteron dosis besar menghambat sekresi LH dan meningkatkan efek inhibisi estrogen, yang mencegah ovulasi. Bersifat termogenik dan mungkin berperan meningkatkan suhu tubuh basal pada saat ovulasi.

Mekanisme Kerja

11

Page 12: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

Seperti steroid lain, melalui efek pada DNA, sehingga tercetus sintesis mRNA baru. Hormon tropic yang berperan dalam produksi estrogen dan progesterone.

- Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH), merupakan hormon yang diproduksi oleh hipotalamus di otak. GnRH akan merangsang pelepasan FSH (follicle stimulating hormone) dan LH (luitenizing hormone) di hipofisis anterior. Bila kadar estrogen tinggi, maka estrogen akan memberikan umpan balik ke hipotalamus sehingga kadar GnRH akan menjadi rendah, begitupun sebaliknya.

- FSH (follicle stimulating hormone) dan LH (luteinizing hormone)

Kedua hormon ini dinamakan gonadotropoin hormon yang diproduksi oleh hipofisis anterior akibat rangsangan dari GnRH. FSH akan mendorong pertumbuhan dan perkembangan folikel, serta merangsang sekresi estrogen. Sedangkan, LH akan merangsang ovulasi, perkembangan korpus luteum, dan merangsang sekresi estrogen.

Regulasi Hormonal pada Organ Reproduksi Wanita

12

Page 13: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

13

Page 14: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

3. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN SIKLUS MENSTRUASI

Siklus menstruasi normal dapat dibagi menjadi:

1. Siklus ovarium (Indung Telur)

a) Fase Folikel

- Awal

- Akhir

b) Fase Luteal Keduanya berjalan bersamaan

2. Siklus Endometrium

a) Fase menstruasi

b) Fase proliferasi

c) Fase sekresi

Pada setiap siklus menstruasi, FSH yang dikeluarkan oleh hipofisis merangsang perkembangan folikel-folikel di dalam ovarium (indung telur).Pada umumnya hanya 1 folikel yang terangsang namun dapat perkembangan dapat menjadi lebih dari 1, dan folikel tersebut berkembang menjadi folikel de graaf yang membuat estrogen.Estrogen ini menekan produksi FSH, sehingga hipofisis mengeluarkan hormon yang kedua yaitu LH.Produksi hormon LH maupun FSH berada di bawah pengaruh releasing hormones yang disalurkan hipotalamus ke hipofisis.

Penyaluran RH dipengaruhi oleh mekanisme umpan balik estrogen terhadap hipotalamus. Produksi hormon gonadotropin (FSH dan LH) yang baik akan menyebabkan pematangan dari folikel de graaf yang mengandung estrogen. Estrogen mempengaruhi pertumbuhan dari endometrium.Di bawah pengaruh LH, folikel de graaf menjadi matang sampai terjadi ovulasi. Setelah ovulasi terjadi, dibentuklah korpus rubrum yang akan menjadi korpus luteum, di bawah pengaruh hormon LH dan LTH (luteotrophic hormones, suatu hormon gonadotropik).

Korpus luteum menghasilkan progesteron yang dapat mempengaruhi pertumbuhan kelenjar endometrium. Bila tidak ada pembuahan maka korpus luteum berdegenerasi dan mengakibatkan penurunan kadar estrogen dan progesteron. Penurunan kadar hormon ini menyebabkan degenerasi, perdarahan, dan pelepasan dari endometrium. Proses ini disebut haid atau menstruasi. Apabila terdapat pembuahan dalam masa ovulasi, maka korpus luteum tersebut dipertahankan.

14

Page 15: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

Siklus endometrium

1) Masa menstruasi yang berlangsung selama 2-8 hari. Pada saat itu endometrium (selaput rahim) dilepaskan sehingga timbul perdarahan dan hormon-hormon ovarium berada dalam kadar paling rendah.

2) Masa proliferasi dari berhenti darah menstruasi sampai hari ke-14. Setelah menstruasi berakhir, dimulailah fase proliferasi dimana terjadi pertumbuhan dari desidua fungsionalis untuk mempersiapkan rahim untuk perlekatan janin. Pada fase ini endometrium tumbuh kembali. Antara hari ke-12 sampai 14 dapat terjadi pelepasan sel telur dari indung telur (disebut ovulasi).

3) Masa sekresi. Masa sekresi adalah masa sesudah terjadinya ovulasi. Hormon progesteron dikeluarkan dan mempengaruhi pertumbuhan endometrium untuk membuat kondisi rahim siap untuk implantasi (perlekatan janin ke rahim)

Siklus ovarium

Setelah pubertas dimulai, ovarium akan mengalami suatu siklus secara terus menerus yang terdiri dari dua fase, yaitu fase folikular (didominasi oleh folikel matang) dan fase luteal (ditandai oleh adanya korpus luteum). Dalam keadaan normal siklus ini hanya terinterupsi saat terjadi kehamilan dan akhirnya berakhir pada menopause. Siklus ini rata-rata berlangsung sekitar 28 hari, namun dapat bervariasi.

Fase folikular.

Sebagian dari folikel primer dengan lingkungan hormonal yang tepat mulai berkembang, sedangkan folikel lainnya yang tidak mendapat bantuan hormon mengalami atresia. Selama pembentukan folikel, terjadi perubahan penting di sel-sel yang mengelilingi oosit dalam persiapan untuk pembebasan sel telur dari ovarium.

Pertama, satu lapisan sel granulosa pada folikel primer → berproliferasi membentuk beberapa lapisan yang megelilingi oosit. Sel-sel granulosa ini mengeluarakn “kulit” kental mirip gel yang membungkus oosit dan memisahkannya dari jaringan granulosa sekitar. Membran penyekat ini dikenal sbg zona pelusida.

Pada saat yang sama ketika oosit sedang membesar dan sel-sel granulosa berproliferasi, sel-sel jaringan ikat ovarium khusus yang berkontak dengan sel granulosa berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi suatu lapisan luar sel teka. Sel teka dan sel granulosa secara kolektif disebut sebagai folikel, berfungsi sebagai satu kesatuan untuk mengeluarkan estrogen, estradiol merupakan estrogen ovarium utama.

Lingkungan hormon pada fase folikular → pembesaran dan pengembangan kemampuan sekresi sel-sel folikel, mengubah folikel primer menjadi folikel sekunder atau folikel antrum, yang mampu mengeluarkan estrogen. Selama tahap perkembangan folikel ini, terbentuk suatu rongga berisi cairan, antrum, di bagian tengah-tengah sel granulosa. Pada saat yang

15

Page 16: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

bersamaan dengan terbentuknya antrum, oosit telah mencapai ukuran penuh. Perubahan ke folikel antrum ini menyebabkan periode pertumbuhan folikel yang cepat, disebabkan oleh proliferasi berkelanjutan sel granulosa dan sel teka, namun sebagian besar disebabkan oleh pembesaran dramatic antrum. Seiring dengan tumbuhnya folikel, produksi estrogen juga meningkat.

Salah satu folikel biasanya akan tumbuh lebih cepat daripada yang lain dan berkembang menjadi folikel matang dalam waktu sekitar 14 hari setelah dimulainya pembentukan folikel. Pada folikel matang, antrum menempati sebagian besar ruang, menyebabkan oosit yang dikelilingi oleh zona pelusida dan satu lapis sel granulosa tergeser asimetris ke salah satu sisi folikel.

Folikel matang yang telah sangat membesar ini menonjol dari permukaan ovarium, menciptakan suatu daerah tipis yang kemudian pecah untuk membebaskan oosit saat ovulasi. Tepat sebelum ovulasi, oosit menyelesaikan pembelahan meiosis pertamanya. Ovum (oosit sekunder), masih dikelilingi oleh zona pelusida yang lekat dan sel-sel granulosa kini disebut korona radiate, tersapu keluar folikel yang pecah ke dalam rongga abdomen oleh cairan antrum yang bocor. Ovum yang dibebaskan ini akan cepat tertarik ke dalam tuba uterina, tepat fertilisasi terjadi. Sedangkan, folikel-folikel lain yang sedang berkembang namun gagal mencapai kematangan dan berovulasi akan mengalami degenerasi dan tidak pernah menjadi aktif kembali. Pecahnya folikel saat ovulasi, menandakan berakhirnya fase folikular dan dimulainya fase luteal.

Fase luteal.

Folikel yang pecah yang tertinggal di dalam ovarium segera mengalami perubahan. Sel-sel granulosa dan sel teka yang tertinggal di sisa folikel mula-mula kolaps ke dalam ruang antrum yang kosong yang telah terisi sebagian oleh bekuan darah. Sel-sel folikel ini lama-lama mengalami transformasi structural drastic membentuk korpus luteum. Sel-sel folikel yang berubah menjadi sel luteal ini membesar dan berubah menjadi jaringan yang sangat aktif menghasilkan hormon steroid. Banyaknya simpanan kolesterol dalam butir-butir lemak di dalam korpus luteum menyebabkan jaringan ini tampak kekuningan.

Korpus luteum mengalami vaskularisasi hebat seiring dengan masuknya pembbuluh darah dari daerah teka ke daerah granulosa yang mengalami luteinisasi. Perubahan ini sesuai untuk fungsi korpus luteum : mengeluarkan banyak progesterone dan sedikit estrogen ke dalam darah. Sekresi estrogen pada fase folikular diikuti oleh sekresi progesterone pada fase luteal penting untuk mempersiapkan unterus untuk implantasi ovum yang dibuahi. Korpus luteum berfungsi penuh dalam 4 hari setelah ovulasi. Jika ovum yang dibebaskan tidak dibuahi dan tidak terjadi implantasi, maka korpus luteum akan berdegenerasi dalam waktu sekitar 14 hari setelah pembentukannya. Sel-sel luteal berdegenerasi dan difagositosis, vaskularisasi berkurang, dan jaringan ikat segera masuk untuk untuk membentuk massa jaringan fibrosa yang dikenal sbg korpus albikans. Fase luteal kini usai dan satu siklus ovarium telah selesai.

16

Page 17: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

Siklus hormonal dan hubungannya dengan siklus ovarium serta uterus di dalam siklus menstruasi normal:

a) Setiap permulaan siklus menstruasi, kadar hormon gonadotropin (FSH, LH) berada pada level yang rendah dan sudah menurun sejak akhir dari fase luteal siklus sebelumnya.

17

Page 18: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

b) Hormon FSH dari hipotalamus perlahan mengalami peningkatan setelah akhir dari korpus luteum dan pertumbuhan folikel dimulai pada fase folikular. Hal ini merupakan pemicu untuk pertumbuhan lapisan endometrium.

c) Peningkatan level estrogen menyebabkan feedback negatif pada pengeluaran FSH hipofisis. Hormon LH kemudian menurun sebagai akibat dari peningkatan level estradiol, tetapi pada akhir dari fase folikular level hormon LH meningkat drastis (respon bifasik).

d) Pada akhir fase folikular, hormon FSH merangsang reseptor (penerima) hormon LH yang terdapat pada sel granulosa, dan dengan rangsangan dari hormon LH, keluarlah hormon progesterone.

Kontrol Fungsi Folikel

Tahap-tahap awal pembentukan folikel pra-antrum dan pematangan oosit tidak memerlukan rangsangan gonadotropik. Namun diperlukan dukungan hormon, untuk pembentukan antrum, perkembangan folikel, dan sekresi estrogen.

Baik FSH dan estrogen merangsang proliferasi sel-sel granulosa. FSH dan LH diperlukan untuk sintesis dan sekresi estrogen oleh folikel, tetapi kedua hormon ini bekerja pada sel yang berbeda. LH bekerja pada sel teka untuk merangsang produksi androgen, sementara FSH bekerja pada sel granulosa (mengandung enzim aromatase yang dapat mengubah androgen → estrogen) untuk meningkatkan konversi androgen teka menjadi estrogen. Kadar FSH yang rendah sudah memadai untuk mendorong konversi akhir menjadi estrogen, shg laju sekresi estrogen oleh folikel terutama bergantung pada kadar LH.

Sebagian dari estrogen yang dihasilkan dikeluarkan ke dalam darah dan menyebabkan kadar estrogen plasma meningkat selama fase folikular. Estrogen sisanya tetap berada di dalam antrum dan merangsang proliferasi sel granulosa. Estrogen yang dikeluarkan, selain bekerja pada jaringan spesifik seks (misal : uterus), juga menghambat hipotalamus dan hipofisis anterior secara umpan balik negative. Kadar estrogen yang meningkat sedang, akan menghambat sekresi GnRH sehingga pelepasan FSH dan LH terhambat, namun efek primer estrogen biasanya langsung pada hipofisis sendiri, dimana estrogen akan menurunkan kepekaan sel penghasil FSH terhadap GnRH. Selain itu, sekresi inhibin oleh sel-sel folikel juga akan menghambat sekresi FSH. Penurunan sekresi FSH menyebabkan atresia semua folikel yang sedang berkembang, kecuali satu folikel yang paling matang.

Berbeda dengan FSH, sekresi LH terus meningkat perlahan selama fase folikular meskipun terdapat inhibisi GnRH, hal ini disebabkan oleh kenyataan bahwa estrogen saja tidak dapat secara penuh menekan sekresi LH tonik dan untuk menghambat LH secara total maka diperlukan progesterone juga. Karena progesterone belum muncul sampai fase luteal siklus maka kadar basal LH dalam darah secara perlahan meningkat selama fase folikular dibawah inhibisi tak sempurna estrogen.

18

Page 19: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

Kontrol Ovulasi

Ovulasi dan luteinisasi folikel yang pecah dipicu oleh peningkatan sekresi LH yang mendadak dan besar. Lonjakan LH ini menyebabkan empat perubahan besar dalam folikel :

Menghentikan sintesis estrogen oleh sel folikel. Memulai kembali meiosis di oosit sekunder yang sedang berkembang, dengan

menghambat pelepasan suatu oocyte maturation-inhibiting substance yang dihasilkan oleh sel granulosa.

Memicu pembentukan prostlagandin kerja local, yang memicu ovulasi dengan mendorong perubahan vascular yang menyebabkan pembengkakan cepat folikel. Bersama-sama, berbagai efek ini menyebabkan pecahnya dinding yang menutupi tonjolan folikel.

Menyebabkan diferensiasi sel folikel menjadi sel luteal.

Lonjakan LH ini dipicu oleh efek umpan balik positif. Sementara kadar estrogen yang meningkat dan moderat pada awal fase folikular menghambat sekresi LH, kadar estrogen yang tinggi selama puncak sekresi estrogen pada akhir fase folikular merangsang sekresi LH dan memulai lonjakan LH.

Kontrol Korpus Luteum

LH “memelihara” korpus luteum → setelah memicu pembentukan korpus luteum, LH merangsang sekresi berkelanjutan hormon steroid. Di bawah pengaruh LH, korpus luteum mengeluarkan progesterone dan estrogen, dengan progesterone merupakan produk hormon yang paling banyak. Progesteron yang mendominasi pada fase luteal, dengan kuat menghambat sekresi LH dan FSH. Inhibisi ini ditujukan untuk mencegah pematangan folikel baru dan ovulasi selama fase luteal. Di bawah pengaruh progesteron, sistem reproduksi dipersiapkan untuk menunjang ovum yang baru saja dibebaskan, seandainya ovum tsb dibuahi.

Korpus luteum berfungsi selama ± 2 minggu, kemudia berdegenerasi jika tidka terjadi fertilisasi. Matinya korpus luteum mengakhiri fase luteal dan menyiapkan tahap baru untuk fasae folikular berikutnya. Sewaktu korpus luteum berdegenerasi, kadar progesterone dan estrogen dengan cepat menurun dalam plasma, karena kedua hormon ini tidak lagi diproduksi. Hilangnya efek inhibisi ini memungkinkan sekresi FSH dan LH tonik, shg folikel primer kembali diinduksi untuk matang seiring dengan dimulainya fase folikular baru.

a) Setelah perangsangan oleh hormon estrogen, hipofisis LH terpicu yang menyebabkan terjadinya ovulasi yang muncul 24-36 jam kemudian. Ovulasi adalah penanda fase transisi dari fase proliferasi ke sekresi, dari folikular ke luteal.

19

Page 20: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

b) Kadar estrogen menurun pada awal fase luteal dari sesaat sebelum ovulasi sampai fase pertengahan, dan kemudian meningkat kembali karena sekresi dari korpus luteum.

c) Progesteron meningkat setelah ovulasi dan dapat merupakan penanda bahwa sudah terjadi ovulasi.

d) Kedua hormon estrogen dan progesteron meningkat selama masa hidup korpus luteum dan kemudian menurun untuk mempersiapkan siklus berikutnya.

Pengaruh Estrogen dan Progesteron pada Uterus

Uterus terdiri dari 2 lapisan utama : Myometrium (lapisan otot polos luar) dan Endometrium (lapisan dalam yang mengandung banyak PD dan kelenjar). Estrogen merangsang pertumbuhan myometrium dan endometrium. Hormon ini juga menginduksi sintesis reseptor hormone progesterone di endometrium.

Progesteronn bekerja pada endometrium yang telah dipersiapkan oleh estrogen untuk mengubahnya menjadi lapisna ramah dan menunjang pertumbuhan ovum yang dibuahi, dimana jaringan ikat endometrium akan menjadi longgar dan edematosa akibat akumulasi elektrolit dan air, memfasilitasi implantasi ovum yang dibuahi, selain itu progesterone juga menyiapkan endometrium lebih lanjut untuk menampung mudigah dengan mendorong kelenjar endometrium mengeluarkan dan menyimpan glikogen dalam jumlah besar serta merangsang pertumbuhan besar-besaran pembuluh darah endometrium, serta mengurangi

20

Page 21: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

kontraktilitas uterus agar tercipta lingkungan yang tenang untuk implantasi dan pertumbuhan mudigah.

21

Page 22: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

4. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN KELAINAN MENSTRUASI

4.1 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN HIPERMENORRHEA/MENORRHAGIA

Definisi

Menorrhagia adalah pengeluaran darah haid yang terlalu banyak dan biasanya disertai dengan pada siklus yang teratur. Menorrhagia biasanya berhubungan dengan nocturrhagia yaitu suatu keadaan dimana menstruasi mempengaruhi pola tidur wanita dimana waita harus mengganti pembalut pada tengah malam. Menorrhagia juga berhubungan dengan kram selama haid yang tidak bisa dihilangkan dengan obat-obatan. Penderita juga sering merasakan kelemahan, pusing, muntah dan mual berulang selama haid.

Etiologi

Menorrhagia dikelompokan dalam 4 kategori yaitu,

1. Gangguan Pembekuan

Walaupun keadaan perdarahan tertentu seperti ITP dan penyakit von willebrands berhubungan dengan peningkatan menorrhagia, namun efek kelainan pembekuan terhadap individu bervariasi. Pada wanita dengan tromboitopenia kehilangan darah berhubungan dengan jumlah trombosit selama haid. Splenektomi terbukti menurunkan kehilangan darah.

2. Disfunctional Uterine Bleeding (DUB)

Pada dasarnya peluruhan saat haid bersifat self limited karena haid berlangsung secara simultan di seluruh endometrium serta jaringan endometrium yang terbentuk oleh estrogen dan progesterone normal bersifat stabil. Pada DUB, keadaan ini sering terganggu.

DUB dapat terjadi disertai ovulasi maupun anovulasi. Pada keadaan terjadinya ovulasi, perdarahan bersifat lebih banyak dan siklik hampir sesuai dengan siklus haid. Pada keadaan anovulasi, perdarahan bersifat namun dengan siklus yang tidak teratur sehingga sering disebut menometrorrhagia. DUB dapat disebabkan estrogen withdrawl bleeding, progesteron withdrawl bleeding, estrogen breakthrough bleeding, progesterone breakthrough bleeding. Estrogen withdrawl bleeding terjadi pada keadaan setelah ooparektomi bilateral, radiasi folikel yang matur atau penghentian tiba-tiba obat-obatan yang mengandung estrogen.

Estrogen breakthrough bleeding menyebabkan lapisan endometrium menjadi semakin menebal namun akhirnya runtuh karena kurang sempurnanya struktur endometrium karena tidak sebandingnya jumlah progesterone yang ada disbanding jumlah estrogen. Perdarahan biasanya bersifat spotting. Estrogen breakthrough bleeding yang berkelanjutan mengacu pada keadaan amenorrhea namun secara tiba-tiba dapat mengakibatkan perdarahan yang banyak.

Progesteron withdrawl bleeding terjadi bila korpus luteum dihilangkan. Progesteron withdrawl bleeding hanya akan terjadi bila diawali proliferasi endometrium yang diatur oleh estrogen. Namun bila kadar estrogen meningkat 10-20 kali lipat, progesteron withdrawl bleeding tidak akan terjadi.

22

Page 23: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

Progesterone breakthrough bleeding terjadi bila kadar progesterone melebihi keseimbangan dengan estrogen. Dinding endometrium yang menebal akan meluruh sedikit demi sedikit akibat struktur yang tidak kuat. Hal ini terjadi saat menggunakan pil kontrasepsi dalam jangka waktu lama.

Pada keadaan progesteron withdrawl bleeding dan estrogen breakthrough bleeding diberikan terapi progesteron sehingga tercapai keseimbangan jumlah progesterone-estrogen. Progesterone bersifat antiestrogen dimana menstimulasi perubahan estradiol menjadi estron sulfat yaitu bentuk tidak aktif estrogen. Progesterone juga menghambat pembentukan reseptor estrogen. Estrogen juga mencegah transkripsi onkogen yang dimediasi oleh estrogen.

Pada oligomenorrhea (estrogen breakthrough bleeding) preparat progesterone yang digunakan adalah medroxypogesteronaseta, 5-10 mg/hari selama 10 hari. Pada menorrhagia (estrogen breakthrough bleeding yang berlangsung lama dan progesteron withdrawl bleeding) progestin digunakan selama 10 hari hingga 2 minggu untuk menstabilkan dinding endometrium lalu dihentikan secara tiba-tiba dengan maksud mengikis semua dinding endometrium dan bersifat kuretase alami.

Terapi estrogen diberikan pada Estrogen withdrawl bleeding dan progesterone breakthrough bleeding untuk memperkuat stroma tempat kelenjar yang hiperplasia karena dirangsang progesterone. Pada keadaan ini diberikan 25 mg estrogen terkonjugasi secara intra vena tiap 4 jam hingga perdarahan berhenti atau selama 24 jam untuk menghindari terbentuknya trombus pada kapiler uterus. Semua terapi estrogen harus diikuti terapi progesteron dan withdrawl bleeding.

Dapat juga diberikan anti prostaglandin untuk vasokontriksi darah sehingga perdarahan dapat berhenti. Desmopresin asetat (analog sintetik dari arginin vasopresin) digunakan untuk mengobati DUB pada pasien gangguan pembekuan terutama pada penyakit von willebrand’s dan dapat diberikan intranasal maupun intravena. Pengobatan dapat meningkatkan kadar faktor VIII dan faktor von willebrands yang berlangsung sekitar 8 jam.

3. Gangguan pada organ dalam pelvis

Menorrrhagia biasanya berhubungan dengan fibroid pada uterus, adenommiosis, infeksi pelvis, polips endometrial, dan adanya benda asing seperti IUD. Wanita dengan perdarahan haid melebihi 200 cc 50% mengalami fibroid. 40% pasien dengan adenomiosis mengalami perdarahan haid melebihi 800cc. Menorrhagia pada retrofleksi disebabkan karena bendungan pada vena uterus sedangkan pada mioma uteri, menorrhagia disebabkan oleh kontraksi otot yang kurang kuat, permukaan endometrium yang luas dan bendungan vena uterus.

4. Gangguan medis lainnya

Gangguan medis lainnya yang dapat menyebabkan menorrhea diantaranya hipotiroid dan sindrom cushing, patifisiologi terjadinya belum diketahui dengan pasti. Dapat juga terjadi pada hipertensi, dekompsatio cordis dan infeksi dimana dapat menurunkan kualitas pembuluh darah. Menorrhagia dapat terjadi pada orang asthenia dan yang baru sembuh dari penyakit berat karena menyebabkan kualitas miometrium yang jelek.

23

Page 24: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

Terapi

Terapi menorrhagia sangat tergantung usia pasien, keinginan untuk memiliki anak, ukuran uterus keseluruhan, dan ada tidaknya fibroid atau polip. Spektrum pengobatannya sangat luas mulai dari pengawasan sederhana, terapi hormon, operasi invasif minimal seperti pengangkatan dinding endometrium (endomiometrial resection atau EMR), polip (polipektomi), atau fibroid (miomektomi) dan histerektomi (pada kasus yang refrakter).

Dapat juga digunakan herbal yarrow, nettle’s purse, agrimony, ramuan cina, ladies mantle, vervain dan raspbery merah yang diperkirakan dapat memperkuat uterus. Vitex juga dianjurkan untuk mengobati menorrhea dan sindrom pre-mentrual. Dianjurkan juga pemberian suplemen besi untuk mengganti besi yang hilang melalui perdarahan. Vitamin yang diberikan adalah vitamin A karena wanita dengan lehilangan darah hebat biasanya mengalami penurunan kadar vitamin A dan K yang dibutuhkan untuk pembekuan darah. Vitamin C, zinc dan bioflavinoids dibutuhkan untuk memperkuat vena dan kapiler.

Prognosis

Prognosis pada semua ketidakteraturan adalah baik bila diterapi dari awal.

4.2 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN HIPOMENORRHEA

Definisi

Hipomenorrhea adalah suatu keadan dimana jumlah darah haid sangat sedikit (<30cc), kadang-kadang hanya berupa spotting.Dapat disebabkan oleh stenosis pada himen, servik atau uterus.Pasien dengan obat kontrasepsi kadang memberikan keluhan ini.Hal ini juga dapat terjadi pada hipoplasia uteri dimana jaringan endometrium sedikit.

Suatu keadaan dimana perdarahan haid lebih pendek atau lebih kurang dari biasanya.Lama perdarahan : Secara normal haid sudah terhenti dalam 7 hari. Kalau haid lebih lama dari 7 hari maka daya regenerasi selaput lendir kurang.Misal pada endometritis, mioma.

Etiologi

1. Setelah dilakukan miomektomi/ gangguan endokrin.

2. Kesuburan endometrium kurang akibat dari kurang gizi, penyakit menahun maupun gangguan hormonal.

Patofisiologi

Dapat diakibatkan oleh Asherman’s syndrome, kekurangan lemak tubuh untuk membuat hormon steroid, dan faktor psikogenik.

Manifestasi klinis

Waktu haid singkat, jumlah darah haid sangat sedikit (<30cc), kadang-kadang hanya berupa spotting.

24

Page 25: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

4.3 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN POLIMENORRHEA

Definisi

Polimenorrhea adalah kelainan haid dimana siklus kurang dari 21 hari dan menurut literatur lain siklus lebih pendek dari 25 hari.

Etiologi

Bila siklus pendek namun teratur ada kemungkinan stadium proliferasi pendek atau stadium sekresi pendek atau kedua stadium memendek.Yang paling sering dijumpai adalah pemendekan stadium proliferasi.Bila siklus lebih pendek dari 21 hari kemungkinan melibatkan stadium sekresi juga dan hal ini menyebabkan infertilitas.

Siklus yang tadinya normal menjadi pendek biasanya disebabkan pemendekan stadium sekresi karena korpus luteum lekas mati.Hal ini sering terjadi pada disfungsi ovarium saat klimakterium, pubertas atau penyakit kronik seperti TBC.

Manifestasi klinis

Gejala berupa siklus kurang dari 21 hari (lebih pendek dari 25 hari).

Terapi

Keadaan ini dapat diperbaiki dengan menggunakan terapi hormonal.Stadium proliferasi dapat diperpanjang dengan estrogen dan stadium sekresi dapat diperpanjang dengan kombinasi estrogen-progesteron.

4.4 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN OLIGOMENORRHEA

Definisi

Oligomenorrhea disebut juga sebagai haid jarang atau siklus panjang.Oligomenorrhea terjadi bila siklus lebih dari 35 hari.Darah haid biasanya berkurang.

Etiologi

Oligomenorrhea biasanya berhubungan dengan anovulasi atau dapat juga disebabkan kelainan endokrin seperti kehamilan, gangguan hipofise-hipotalamus, dan menopouse atau sebab sistemik seperti kehilangan berat badan berlebih.Oligomenorrhea sering terdapat pada wanita astenis.Dapat juga terjadi pada wanita dengan sindrom ovarium polikistik dimana pada keadaan ini dihasilkan androgen yang lebih tinggi dari kadara pada wanita normal. Oligomenorrhea dapat juga terjadi pada stress fisik dan emosional, penyakit kronis, tumor yang mensekresikan estrogen dan nutrisi buruk. Oligomenorrhe dapat juga disebabkan ketidakseimbangan hormonal seperti pada awal pubertas.Oligomenorrhea yang menetap dapat terjadi akibat perpanjangan stadium folikular, perpanjangan stadium luteal, ataupun perpanjang kedua stadium tersebut.Bila siklus tiba-tiba memanjang maka dapat disebabkan oleh pengaruh psikis atau pengaruh penyakit.

Manifestasi klinis

Gejala oligomenorrhea terdiri dari periode menstruasi yang lebih panjang dari 35 hari dimana hanya didapatkan 4-9 periode dalam 1 tahun.Beberapa wanita dengan

25

Page 26: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

oligomenorrhea mungkin sulit hamil. Bila kadar estrogen yang menjadi penyebab, wanita tersebut mungkin mengalami osteoporosis dan penyakit kardiovaskular. Wanita tersebut juga memiliki resiko besar untuk mengalami kanker uterus.

Penatalaksanaan

Pengobatan oligomenorrhea tergantung dengan penyebab.Pada oligomenorrhea dengan anovulatoir serta pada remaja dan wanita yang mendekati menopouse tidak memerlukan terapi.Perbaikan status gizi pada penderita dengan gangguan nutrisi dapat memperbaiki keadaan oligomenorrhea.Oligomenorrhea sering diobati dengan pil KB untuk memperbaiki ketidakseimbangan hormonal.Pasien dengan sindrom ovarium polikistik juga sering diterapi dengan hormonal.Bila gejala terjadi akibat adanya tumor, operasi mungkin diperlukan.Pengobatan alternatif lainnya dapat menggunakan akupuntur atau ramuan herbal.

Komplikasi

Komplikasi yang paling menakutkan adalah terganggunya fertilitas dan stress emosional pada penderita sehingga dapat meperburuk terjadinya kelainan haid lebih lanjut. Prognosa akan buruk bila oligomenorrhea mengarah pada infertilitas atau tanda dari keganasan.

4.5 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN AMENORRHEA

Definisi

Amenorrhea bukan merupakan penyakit namun merupakan gejala. Amenorrhe dapat terjadi pada menopouse, sebelum pubertas, dalam kehamilan dan dalam masa laktasi. Bila tidak menyusukan, haid datang ± 3 bulan post partum namun bila menyusukan, haid datang pada bulan ke-66.

Amenorrhea dapat dibagi menjadi :

a. Amenorrhea primer berarti seorang perempuan belum mengalami haid2 setelah usia 16 tahun tetapi telah terdapat tanda-tanda seks sekunder atau tidak terjadi haid sampai 14 tahun tanpa adanya tanda-tanda seks sekunder. Amenorrhea biasanya terjadi pada gadis dengan underweight atau pada aktivitas berat dimana cadangan lemak mempengaruhi untuk memacu pelepasan hormon.

b. Amenorrhea sekunder berarti telah terjadi haid, tetapi haid terhenti untuk masa tiga siklus atau lebih dari enam bulan.

Etiologi

Penyebab tersering dari amenorea primer adalah:

- Pubertas terlambat.

- Kegagalan dari fungsi indung telur.

- Agenesis uterovaginal (tidak tumbuhnya organ rahim dan vagina).

- Gangguan pada susunan saraf pusat.

26

Page 27: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

- Himen imperforata yang menyebabkan sumbatan keluarnya darah menstruasi dapat dipikirkan apabila wanita memiliki rahim dan vagina normal.

Penyebab terbanyak dari amenorea sekunder adalah kehamilan, setelah kehamilan, menyusui, dan penggunaan metode kontrasepsi disingkirkan, maka penyebab lainnya adalah:

- Stress dan depresi.

- Nutrisi yang kurang, penurunan berat badan berlebihan, olahraga berlebihan, obesitas.

- Gangguan hipotalamus dan hipofisis.

- Gangguan indung telur.

- Obat-obatan.

- Penyakit kronik dan Sindrom Asherman.

Amenorrhea dapat terjadi akibat gangguan pada komponen yang berperan pada proses haid. Komponen tersebut digambarkan dalam bagan sebagai berikut :

Kelainan Kompartemen I: Kelainan saluran uterus

1. Sindrom Asherman

Pada sindrom ini terjadi amenorrhea sekunder. Keadaan ini terjadi akibat kuretase postpartum berlebihan sehingga terjadi sikatrik dan perlengketan. Endometrium mungkin memiliki tekanan yang begitu besar. Pasien dengan asherman sindrom dapat mengalamai keluhan lain seperti dismenorrhea dan hypomenorrhea.

Pada masa lalu, asherman sindorm diobati dengan dilatasi dan kuretase untuk menghancurkan sikatrik. Sekarang dapat digunakan histeroskopi dengan melisiskan adhesi dengan memotong dan membakar dengan hasil yang lebih baik dibanding kuretase yang tidak terarah. Setelah dilakukan histeroskopi, perlu dicegah terjadinya kembali perlengketan dengan memasang IUD. Dapat juga menggunakan folley kateter pediatrik dengan memasukan 3 cc dan baru dilepas setelah 7 hari.

2. Mullerian anomaly

Pada keadaan ini, vagina, servik dan uterus mungkin tidak ada. Atau pada keadaan lain, uterus mungkin ada namun tidak terdapat rongga, atau terdapatnya rongga namun endometrium sangat sedikit. Penanganan pada pasien ini dilakukannya operasi dengan menggunakan teknik vecchietti atau teknik Frank untuk membentuk saluran vagina buatan. Penundaan operasi dapat menyebabkan terjadinya inflamasi.

3. Insensitivitas Androgen (testicular feminization)

Insensitivitas androgen komplit didiagnosa bila didapatkan kanalis vagina namun tidak didapatkan uterus. Pasien ini berupa pria pseudohermaprodit dimana ketentuan pria ditentukan dari adanya kromosom XY dan pasien memilliki testes. Pseudohermaprodit berarti genitalia berlawanan dengan gonad. Sehingga pada pasien ini secara fenotip tampak seperti wanita tapi tidak ditemukannya rambut pubis dan rambut ketiak. Pada pasien ini terdapat testosteron darah yang normal atau sedikit meningkat dan kenaikan LH.

27

Page 28: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

Pada insensitivitas androgen inkomplit (1:10 dibandingkan yang komplit), individu mendapat sedikit pengaruh androgen. Individu ini mungkin memiliki pembesaran klitoris, dan phallus mungkin ada. Rambut pubis dan ketiak ada dan terdapat pertumbuhan payudara.

Kelainan Kompartemen II

1. Kelainan ovarium

Kelainan ovarium dapat menyebabkan amenorrhea primer maupun sekunder. 30-40% amenorrhea primer mengalami kelainan perkembangan ovarium (Gonadal disgenesis). Pasien ini dapat terdiri dari pasien dengan kariotip 45X (50%), mosaik (25%), 46XX (25%). Wanita dengan gonadal disgenesis diseratai amenorrhea sekunder berhubungan dengan kariotip 46xx, mosaik, 47 xxx ,dan 45x.

2. Sindrom Turner

Pada sindrom ini terjadi kehilangan satu X. Kromososm X aktif dalam oosit untuk menghindari percepatan kematian folikel. Karena pada pasien ini terjadi kekurangan folikel, terjadi kekurangan hormon sex gonadal saat pubertas sehingga terjadi amenorrhea primer.

3. Kegagalan ovarium premature

Sekitar 1% wanita akan mengalami hal ini sebelum usia 40 tahun. Hal ini juga terjadi pada wanita dengan amenorrhea. Kegagalan ovarium yang prematur dapat disebabkan kelainan genetik dengan peningkatan kematian folikel. Dapat juga merupakan proses autoimun dimana folikel dihancurkan.

4. Efek radiasi dan kemoterapi.

Efek radiasi tergantung dari umur dan dosis radiasi. Fungsi barium dapat kembali setelah bertahun-tahun kemudian. Di lain pihak kerusakan tidak akan muncul hingga terjadinya kegagalan ovarium prematur. Ketika radiasi diberikan di luar pelvis, radiasi tidak memberikan resiko terjadinya kegagalan ovarium prematur. Gonad tidak dalam keadaan bahaya ketika di dapur menggunakan oven microwave yang berdaya penetrasi rendah.

Kelainan Kompartemen III

Gangguan pada kompartemen ini dapat berupa gangguan pada hipofise anterior. Gangguan dapat berupa adanya tumor yang bersifat mendesak ataupun menghasilkan hormon yang membuat haid menjadi terganggu. Tumor mikroadenoma dapat diterapi dengan menggunakan agonis dopamin dimana dopamin dapat menghambat pelepasan prolaktin lebih lanjut sehingga pembesaran tumor hipofise dan prolaktinemia dapat dicegah. Operasi dapat dilakukan terutama bila tumor masih kecil. Namun angka rekurensi setelah operasi sangat besar lagipula struktur tumor sulit dibedakan dengan jaringan hipofise sehat sehingga operasi sering kali meninggalkan sisa. Pada makroadenoma dapat diberikan agonis dopamin terlebih dahulu untuk memperkecil ukuran tumor. Setelah operasi dapat dilanjutkan dengan pemberian radiasi namun radiasi ini dapat memicu terjadinya tumor di tempat lain pada otak.

28

Page 29: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

Kelainan Kompartemen IV

Gangguan pada pasien ini disebabkan oleh gangguan mental yang secara tidak langsung menyebabkan terjadinya pelepasan neurotransmiter seperti serotonin yang dapat menghambat lepasnya gonadotropin. Gangguan pada kompartemen ini dapat terjadi pada penderita anoreksia nervosa maupun atlet atau penari balet yang mengalami latihan dengan ketegangan. Amenorrhea dapat juga disebabkan oleh penyakit-penyakit lain seperti penyakit kronis (TBC), penyakit metabolik seperti penyakit tiroid, pankreas dan glandula suprarenalis, kelainan gizi (obesitas dan underweight), kelainan hepar dan ginjal.

Pengelolaan & prognosa

Pengelolaan pada pasien ini tergantung dengan penyebab. Bila penyebab adalah kelainan genetik, prognosa kesembuhan buruk. Menurut beberapa penelitian, dapat dilakukan terapi sulih hormon, namun fertilitas belum tentu dapat dipertahankan.

Komplikasi

Komplikasi yang paling ditakutkan dari amenorrhea adalah infertilitas. Komplikasi lainnya adalah tidak percaya dirinya penderita sehingga dapat menggangu kompartemen IV dan terjadilah lingkaran setan terjadinya amenorrhea. Komplikasi lainnya munculnya gejala-gejala lain akibat insufisiensi hormon seperti osteoporosis.

Langkah-langkah diagnosa bila ditemukan amenorrhea

Yang harus dilakukan adalah lakukan pemeriksaan TSH karena pada keadaan hipotroid terjadi penurunan dopamin sehingga merangsang pelepasan TRH. TRH merangsang hipofise anterior untuk menghasilkan prolaktin dimana prolaktin akan menghambat pelepasan GnRH. Namun pada satu waktu, saat hipofise anterior terangsang secara kronik, hipofise anterior dapat membesar sehingga meningkatkan sekresi GnRH dan menyebabkan terjadinya pematangan folikel yang terburu-buru sehingga terjadi kegagalan ovarium prematur. Sehingga harus diwaspadai bila terjadi suatu tanda-tanda hipotiroid, amenorrhea dan galaktorrhea.

Keadaan amenorrhea yang disertai keadaan galaktorrhea dapat juga terjadi pada sindrom chiari-Frommel yang terjadi setelah kehamilan dan merupakan amenorrhea laktasi yang berkepanjangan. Diduga keadaan ini disebabkan oleh inhibisi dari faktor imhibisi prolaktin dari hipofise. Pada sindrom Forbes-Albright terdapat adenoma chromopob dimana banyak dihasilkan prolaktin. Pada sindrom Ahoemada del-Costello tidak terdapat hubungan antara kehamilan dengan tumor hipofise. Sindrom ini diduga akibat obat-obatan seperti kontrasepsi dan fenotiazin. Pasien juga seharusnya dilakukan progesteron challenge. Bila dengan pemberian progesteron lalu dilakukan withdrawl terjadi haid, maka dipastikan amenorrhea disebabkan anovulasi. Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah pemberian progesterone. Perlu juga diberikan preparat estrogen bila dengan pemberian progesteron tidak menghasilkan haid untuk mencari apakah penyebab terjadinya amenorrhea akibat kurangnya estrogen. Bila dengan langkah-langkah di atas tidak didapatkan hasil yang memuaskan, lakukan pemeriksaan FSH dan LH untuk mencari apakah penyebab amenorrhea ada pada kompartemen III

Amenorrhea pada atlet dengan latihan berlebih. Saat dilakukan latihan berlebih, dibutuhkan kalori yang banyak sehingga cadangan kolesterol tubuh habis dan bahan untuk pembentukan hormon steroid seksual (estrogen & progesteron) tidak tercukupi. Pada keadaan tersebut juga terjadi pemecahan estrogen berlebih untuk mencukupi kebutuhan bahan bakar

29

Page 30: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

dan terjadilah defisiensi estrogen dan progeteron yang memicu terjadinya amenorrhea. Pada keadaan latihan berlebih banyak dihasilkan endorpin yang merupakan derifat morfin. Endorpin menyebabkan penurunan GnRH sehingga estrogen dan progesteron menurun. Pada keadaan stress berlebih, corticotropin releasing hormon dilepaskan, pada peningkatan CRH, terjadi peningkatan opoid yang dapat menekan pemebentukan GnRH.

4.6 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN METRORAGIA

Definisi

Adalah perdarahan yang tidak teratur dan tidak ada hubungannya dengan haid.

Klasifikasi

1. Metroragia oleh karena adanya kehamilan : abortus, kehamilan ektopik.

2. Metroragia diluar kehamilan.

Etiologi

- Metroragia diluar kehamilan dapat disebabkan oleh luka yang tidak sembuh;carcinoma corpus uteri, carcinoma cervicitis; peradangan dari haemorrhagis (sepertikolpitis haemorrhagia, endometritis haemorrhagia); hormonal.

- Perdarahan fungsional :

a) Perdarahan Anovulatoar; disebabkan oleh psikis, neurogen,hypofiser, ovarial (tumor atau ovarium yang polikistik) dan kelainan gizi, metabolik,penyakit akut maupun kronis.

b) Perdarahan Ovulatoar; akibat korpus luteumpersisten, kelainan pelepasan endometrium, hipertensi, kelainan darah dan penyakitakut ataupun kronis.

Manifestasi klinis

Adanya perdarahan tidak teratur dan tidak ada hubungannya dengan haid namun  keadaan ini sering dianggap oleh wanita sebagai haid walaupun berupa bercak.

Terapi

Kuretase dan hormonal.

4.7 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN DISMENORRHEA

Dismenorrhea adalah nyeri selama menstruasi yang disebabkan oleh kejang otot uterus. Hampir semua wanita mengalami rasa tidak enak di perut bawah sebelum dan selama masa haid, shg istilah dismenorea hanya dipakai jika nyeri haid sedemikian hebatnya, sehingga memaksa penderita untuk istirahat dan meninggalkan pekerjaan/ cara hidupnya sehari-hari untuk beberapa jam atau beberapa hari. Dibagi atas :

30

Page 31: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

Dismenorea Primer

Apabila tidak terdapat gangguan fisik yang menjadi penyebab dan hanya terjadi selama siklus-siklus ovulatorik. Penyebabnya adalah adanya jumlah prostaglandin yang berlebihan dalam darah menstruasi, yang merangsang hiperaktivitas uterus.

Gejala utamanya nyeri, dimulai saat awitan menstruasi. Nyerinya dapat tajam, tumpul, siklik, atau menetap, dapat berlangsung dalam beberapa jam – 1 hari. Kadang, gejalanya lebih dari 1 hari tapi jarang melebihi 72 jam. Gejala sistemik yang menyertai berupa mual, diare, sakit kepala, dan perubahan emosional.

Pengobatannya dengan agen-agen anti inflamasi non-steroid, yang meyekat sintesis prostaglandin melalui penghambatan enzim siklooksigenase. Terapi akan berhasil baik, jika dimulai sebelum awitan menstruasi dan diteruskan hingga gejala berkurang. Progesteron juga akan menghambat sintesis prostaglandin endometrium, sehingga pengobatan dengan menggunakan kontrasepsi oral juga efektif. Obat ini dapat mengurangi julah cairan menstruasi dan dengan demikian juga mengurangi konsentrasi prostaglandin.

Dismenorea Sekunder

Timbul karena adanya masalah fisik, seperti endometriosis, polip uteri, leiomyoma, stenosis serviks, atau penyakit radang panggul (PID). Dismenorea dapat disertai dengan menometroragia yang meningkat. Dibutuhkan evaluasi selanjutnya untuk menentukan diagnosis, evaluasi harus dilakukan secara hati-hati untuk mencari kelainan dalam kavum uteri atau pelvis yang dapat menimbulkan kedua gejala tsb. Dapat digunakan histeroskopi, histerosalpingogram (HSG), sonogram transvaginal (TSV), dan laparoscopy untuk evaluasi. Pengobatan ditujukan untuk memperbaiki keadaan yang mendasarinya.

4.8 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN SINDROM PRA MENSTRUASI

Adalah gabungan dari gejala-gejala fisik dan psikologis yang terjadi selama fase luteal siklus menstruasi dan menghilang setelah menstruasi dimulai. Gejalanya dapat sangat berat sehingga mengganggu kehidupan orang tsb. Sedikitnya ada 150 gejala yang telah dilaporkan dalam kasus ini, diantaranya adalah sbb.

Gejala-gejala Somatik Gejala-gejala Emosional dan Mental

Perut kembung, jerawat, intoleransi alcohol, payudara membesar dan lunak, kikuk, konstipasi atau diare, sakit kepala, edema perifer, BB bertambah

Kecemasan, perubahan libido, depresi, letih, terus ingin makan, permusuhan, tidak dapat berkonsentrasi, insomnia, mudah tersinggung, lelah, perasaan berubah-ubah, serangan panic, paranola, menarik diri dari orang lain

31

Page 32: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

Diagnosis

(1) Kompleks gejalanya sesuai dengan PMS,

(2) Gejala hanya muncul pada fase luteal siklus menstruasi ovulasi, dan

(3) Gejalanya cukup berat hingga mengganggu kehidupan perempuan tsb.

Diagnosis PMS paling baik ditegakkan setelah perempuan tsb mengalami gejala yang sama dalam kurun waktu 2-3 bulan. Perkiraan insidens gejala PMS berkisar dari 25-100% pada perempuan menstruasi. Bagi kebanyakan perempuan, gejalanya hanya menjengkalkan dan tidak mengganggu aktivitas mereka, namun bagi yang lain mungkin sekitar 5-10% dapat mengalami kesulitan yang serius. Gangguan psikologis, seperti depresi dan kecemasan, seringkali sulit dibedakan dengan PMS.

Penyebab

Tidak diketahui. Namun terdapat beberapa teori, seperti teori kekacauan jumlah produksi estrogen dan progesterone, perubahan produksi hormon ovarium lain, perubahan efek-efek steroid ovarium terhadap SSP, dan perubahan sintesis serotonin selama fasae luteal.

Pengobatan

Tujuan utama pengobatan adalah untuk sedapat mungkin meredakan gejala-gejala yang paling jelas. Intervensi yang sederhana, seperti latihan fisik, mengubah pola makan, menghindari gara, alcohol, dan kafein, dapat menyebabkan perbaikan yang dramatis. Merubah gaya hidup untuk memperbaiki stress juga dapat memperbaiki gejala. Namun, pengobatan utama untuk PMS adalah penggunaan agen-agen yang menekan fungsi ovarium, seperti dengan pil kontrasepsi oral. Alternatif lainnya untuk mengurangi gejala-gejala dapat digunakan agonis GnRH seperti medroksiprogesteron asetat untuk menekan ovulasi.

4.9 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN VICARIOUS MENSTRUATION

Terjadinya perdarahan ekstragenital dengan periodik yang sesuai dengan siklus haid. Tempat perdarahan sering dijumpai ialah pada mukosa hidung, berupa epistaksis.

Terjadi karena peningkatan kadar estrogen dapat menyebabkan kongesti pada alat alat lain diluar kongenital yang peka.

Vicarious menstruation dapat juga terjadi pada berbagai alat, seperti lambung, usus, paru paru, mamae, dan kulit.

Penanganan dapat dilakukan apabila pada alat yang berdarah ada kelainan yang dapat diangkat atau diobati.

4.10 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN MITTELSCHMERZ DAN PERDARAHAN OVULASI

Merupakan nyeri antara haid yang terjadi kira-kira sekitar pertengahan siklus haid, pada saat ovulasi. Rasa nyeri yng terjadi mungkin ringan, tetapi mungkin juga berat.rasa nyeri

32

Page 33: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

dapat disertai atau tidak disertai dengan perdarahan, yang kadang kadang sangat sedikit berupa getah berwarna coklat, sedangkan pada kasus lain dapat berupa perdarahan seperti haid biasa.

Diagnosis dibuat berdasarkan saat terjadinya peristiwa dan bahwa nyerinya tidak mengejang, tidak menjalar, dan tidak disertai mual atau muntah.

Penanganan umumnya terdiri atas penerangan pada wanita yang bersangkutan.

33

Page 34: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

5. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN DIAGNOSIS KELAINAN MENSTRUASI

AnamnesisPada anamnesis yang perlu ditanyakan antara lain :1. Jumlah pemakian pembalut dalam 1 hari. Normalnya 2-5 pembalut dalam 1 hari.2. Jadwal siklus menstruasi.3. Kehamilan4. Riwayat haid, perlu diketahui riwayat menarche, siklus haid teratur atau tidak,

banyaknya darah yang keluar, lamanya haid, disertai rasa nyeri atau tidak, dan menopause. Perlu ditanyakan haid terakhir yang masih normal.

5. Keluhan utama, keluhan yang dialami pasien sekarang.

Pemeriksaan fisik1. Pemeriksaan abdomen, terdiri dari :

a) Inspeksi - yaitu memperhatikan bentuk, pembesaran (mengarah pada kehamilan, tumor, maupun asites), pergerakan pernapasan, kondisi kulit (tebal, mengkilat, keriput, striae, pigmentasi)

b) Palpasi - sebelum pemeriksaan kandung kemih dan rectum sebaiknya dalam keadaan kosong. Untuk mengetahui besaar tumor, tinggi fundus uteri, permukaan tumor, adanya gerakan janin, tanda cairan bebas, apakah ada perabaan terasa sakit.

c) Perkusi - untuk mendengar gas dalam usus, menentukan pembesaran tumor, terdapat cairan bebas dalam kavum abdomen dan perasaan sakit saat diketok

d) Auskultasi – pemeriksaan bising usus, gerakan janin maupun denyut jantung janin.

2. Payudara, mempunyai arti penting sehubungan dengan diagnostic kelainan endokrin, kehamilan, dan karsinoma mammae. Hal yang diperiksa: ukuran, simetris, apakah ada pembengkakan, masa retraksi, jaringan parut/bekas luka, kondisi putting susu.

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Panggul (Pelvix Internal)

Pemeriksaan daerah panggul memungkinkan dokter atau dokter kandungan untuk mengetahui apakah ada pelebaran pada rahim. Dokter dapat memeriksa leher rahim Anda dengan memasukkan plastik atau logam yang disebut spekulum alat ke dalam vagina dan Pap (Pap Smear) dapat diambil pada waktu yang bersamaan. Swab dapat diambil dari leher rahim atau vagina untuk menguji ada tidaknya infeksi. Seorang perawat atau pendamping perempuan harus hadir saat Anda sedang diperiksa oleh dokter laki-laki.

Pemeriksaan Panggul sederhana (bagian Internal)

34

Page 35: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

2. Tes Darah

o TSH (Thyroid Stimulating Hormone)

TSH bertugas mengatur sintesis hormon tiroid. Pemeriksaan TSH berfungsi untuk mengetahui fungsi kelenjar tiroid. Hipotiroid yang biasa ditandai dengan meningkatnya TSH, menyebabkan haid tidak teratur termasuk amenorrhea. Gangguan fungsi tiroid ini dapat menyebabkan peningkatan produksi prolaktin.

o Prolaktin

Produksi prolaktin yang berlebihan atau disebut hiperprolaktinemia pada wanita dapat menyebabkan gangguan siklus haid.

o Luteinizing Hormone (LH) dan Folicle Stimulating Hormone (FSH)

Pemeriksaan LH dan FSH berguna untuk mengetahui keadaan hipergonadotropik hipogonadisme dan hipogonadotropik hipogonadisme. Hipergonadotropik hipogonadisme dapat menyebabkan gagal ovarium yang mengakibatkan menopause dini, sedangkan hipogonadotropik hipogonadisme dapat mengakibatkan amenorrhea hipotalamus yang disebabkan oleh gangguan poros hipotalamus-pituitari-ovarium.

o Progesteron

Pemeriksaan progesteron dapat mengetahui terjadinya defisiensi estrogen, lesi pada struktur endometrium dan sumbatan pada uterus yang menyebabkan amenorrhea. Amenorrhea dapat menyebabkan ketidaknyamanan, namun dengan pemeriksaan laboratorium dan konsultasi dokter dapat diketahui penyebabnya sehingga dapat dilakukan tindakan yang tepat untuk menormalkan kembali siklus haid.

3. USG

35

Page 36: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

Pemindaian USG adalah prosedur tes yang sederhana yang dapat dilakukan dengan cara memindahkan alat scan ke perut bagian bawah (scan abdomen) atau dengan menempatkannya di vagina bagian atas (transvaginal scan). Wanita lebih sering memilih metode transvaginal karena, selama pemeriksaan scan abdomen wanita harus menjaga kandung kemihnya agar tetap penuh.

Pilihan metode scanning akan sangat bervariasi sesuai dengan tujuan masing-masing. Jika dicurigai adanya fibroid atau kista ovarium, scan abdomen dapat memberikan informasi lebih lanjut, untuk menyelidiki kelainan menstruasi, transvaginal scan memberikan gambaran yang lebih jelas pada lapisan rahim (endometrium). Kadang-kadang kedua metode ini digunakan bersama-sama tetapi Anda akan diberikan kesempatan untuk mengosongkan kandung kemih Anda setelah scan abdomen dilakukan.

Di beberapa rumah sakit ada pemeriksaan khusus dari scanning transvaginal yaitu dengan menginjeksi sedikit cairan (saline) atau garam fisiologis ke dalam rahim melalui leher rahim untuk mengidentifikasi kemungkinan adanya fibroid atau polip di dalam rahim. Pemeriksaan vagina ini memerlukan penyisipan sebuah spekulum sebelum scan, tapi tidak terlalu mengganggu.

USG menghasilkan gambar gema menggunakan gelombang suara

4. Biopsi Eendometrium

Digunakan untuk screening keganasan, perdarahan yang tidak teratur, gangguan fertilitas, infeksi dan memonitor pengobatan. Biopsi endometrium melibatkan pengambilan sampel dari lapisan rahim Anda dengan terlebih dahulu memasukkan spekulum vagina dan kemudian melewati sebuah tabung halus melalui leher rahim Anda. Sampel tersebut kemudian dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan

36

Page 37: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

dibawah mikroskop. Hal ini mungkin diperlukan jika Anda mengalami perdarahan yang tidak teratur atau perdarahan tambahan di antara periode menstruasi. Biopsi dapat diambil di klinik atau rumah sakit dan hanya membutuhkan beberapa menit, selama waktu pengambilan Anda akan merasa sedikit tidak nyaman.

Cara Pengambilan Biopsi Endometrium

Digunakan Spekulum (alat yang digunakan untuk membuat vagina tetapa terbuka) lalu dimasukkan sampel selang tipis yang fleksibel ke dalam uterus. Setelah selang masuk dan diambil jaringan sekitar endometrium, selang ditarik untuk dilakukan biopsi.

5. Hysteroscopy

Histeroskopi adalah pemeriksaan dalam (rongga) rahim Anda dengan instrumen (hysteroscope) yang dilengkapi dengan sumber cahaya dan kamera sehingga pandangan dari rongga rahim dapat dilihat pada layar. Hysteroscope akan melewati leher rahim melalui vagina, dan gas atau cairan digunakan untuk memperluas rongga rahim anda. Setelah rongga telah diperiksa secara detail, biopsi endometrium biasanya diambil. Teknik ini dapat mendeteksi keberadaan polip dan fibroid dan jika fibroid atau polip berukuran kecil kadang-kadang dapat langsung dihilangkan pada waktu yang bersamaan. Histeroskopi biasanya dilakukan di klinik rawat jalan, tetapi dapat dilakukan sebagai prosedur untuk anestesi umum.

Cara melakukan pemeriksaan histereskopi

Dengan cara memasukkan histereskopi dan cahayanya melalui vagina ke dalam rahim. Rahim dapat diisi dengan gas untuk memungkinkan struktur untuk dilihat lebih jelas.

37

Page 38: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

6. Dilatasi dan Kuretase

Dilatasi dan kuretase (D & C) merupakan metode tradisional yang digunakan untuk menyelidiki masalah perdarahan, tetapi sekarang jarang digunakan karena harus dilakukan anestesi lokal. Ini melibatkan peregangan pertama membuka leher rahim (dilatasi) dan kemudian mengorek keluar dinding rahim (kuret). Hal ini masih dilakukan, dalam hubungannya dengan histeroskopi pada beberapa wanita untuk menyelidiki pendarahan setelah menopause.

Cara melakukan pemeriksaan Dilatasi dan Kuretase

7. Laparoscopy

Laparoskopi mungkin disarankan jika masalah utama anda adalah nyeri pada bagian abdomen yang dikarenakan menstruasi.Pemeriksaan permukaan eksternal dari rahim serta tuba falopii, ovarium dan struktur sekitarnya diperiksa melalui laparoskopi, dihubungkan oleh sebuah sumber cahaya serat optik dan kamera ke layar TV.

Laparoskopi melibatkan anestesi lokal, satu atau dua sayatan perut kecil dan perawatan singkat (satu hari) di rumah sakit biasanya dibagian bedah. Ini adalah cara yang paling dapat diandalkan untuk mendiagnosa endometriosis. Operasi laparoskopi dapat digunakan untuk mengobati kista ovarium kecil dan di daerah endometriosis

38

Page 39: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

8. Mengukur kehilangan darah menstruasi

Salah satu kesulitan menangani wanita dengan periode menstruasi berat adalah bahwa kita tidak memiliki informasi yang akurat tentang jumlah kehilangan darah seorang wanita setiap bulan. Beberapa rumah sakit mengukur kehilangan darah menstruasi dengan meminta perempuan untuk mengumpulkan semua pembalut yang mereka gunakan dan tampon. Ini bukan tugas yang menyenangkan tetapi tidak memberikan informasi berharga. Karena berbagai alasan ini tidak dilakukan secara rutin dan penggunaannya biasanya terbatas pada rumah sakit pendidikan untuk melakukan penelitian masalah menstruasi.

39

Page 40: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

6. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN HAID DAN ISTIHADHAH

Istihadhah

a. Makna Istihadhah 

Istihadhah ialah keluarnya darah terus menerus pada seorang wanita tanpa henti sama sekali atau berhenti sebentar sehari atau dua hari dalam sebulan.

b. Kondisi wanita mustahadhah

1. Sebelum mengalami istihadhah, dia mempunyai haid yang jelas waktunya. Dalam kodisi ini hendaklah dia berpedoman kepada jadwal haidnya yang telah diketahui sebelumnya. Maka pada masa itu dihitung sebagai haid dan berlaku baginya hukum-hukum haid. Adapun selain masa tersebut merupakan istihadhah yang berlaku baginya hukum-hukum istihadhah.Misalnya, seorang wanita biasanya haid selama enam hari pada setiap awal bulan, tiba-tiba mengalami istihadhah dan darahnya keluar terus menerus. Maka masa haidnya dihitung enam hari pada setiap awal bulan, sedang selainnya merupakan istihadhah. Berdasarkan hadits Aisyah bahwa Fatimah binti Abi Hubaisy bertanya kepada Nabi saw,

د�ع�ي : �ك�ن� و�ل ق� ع�ر� ذ�ل�ك� �ن� إ � ال ق�ال� ؟ �ة� الص�ال �د�ع� �ف�أ أ �ط�ه�ر

� أ � ف�ال ��ح�اض ت س�� أ )ي �ن إ الله� و�ل� �س ر� �ا ي

و�ص�ل)ي ل�ي �س� اغ�ت �م� ث �ه�ا ف�ي �ن� �ض�ي ي �ح� ت �ت� �ن ك �ي �ت ال �ام� �ي األ ق�د�ر� �ة� . الص�ال

“Ya Rasulullah, sungguh aku mengalami istihadhah maka tidak pernah suci, apakah aku meninggalkan shalat?” Nabi saw menjawab, “Tidak, itu adalah darah penyakit. Namun tinggalkanlah shalat sebanyak hari yang biasanya kamu haid sebelum itu, kemudian mandilah dan lakukan shalat.” (HR. Al-Bukhari).

2. Tidak mempunyai haid yang jelas waktunya sebelum mengalami istihadhah, karena istihadhah tersebut terus menerus terjadi padanya mulai dari saat pertama kali dia mendapatkan darah. Dalam kondisi ini hendaknya dia melakukan tamyiz (pembedaan), seperti jika darahnya berwarna hitam, atau kental, atau berbau maka yang terjadi adalah haid dan berlaku baginya hukum-hukum haid. Dan jika tidak demikian, yang terjadi adalah istihadhah dan berlaku baginya hukum-hukum istihadhah.Misalnya, seorang wanita pada saat pertama kali mendapat darah dan darah itu keluar terus menerus, akan tetapi ia dapati selama sepuluh hari dalam sebulan darahnya berwarna hitam kemudian setelah itu berwarna merah, atau ia dapati selama sepuluh hari dalam sebulan darahnya kental kemudian setelah itu encer, atau ia dapati selama sepuluh hari dalam sebulan berbau darah haid tetapi setelah itu tidak berbau. Maka haidnya yaitu darah yang berwarna hitam (pada kasus pertama), darah kental (pada kasus kedua) dan darah yang berbau (pada kasus ketiga). Sedangkan selain hal tersebut, dianggap sebagai darah istihadhah. Berdasarkan sabda Nabi saw kepada Fatimah binti Abu Hubaisy: 

40

Page 41: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

اآلخ�ر� �ان� ك �ذ�ا ف�إ �ة� الص�ال ع�ن� م�س�ك�ي� ف�أ �ك� ذ�ل �ان� ك �ذ�ا ف�إ �ف �ع�ر� ي �و�د س�

� أ ��ه �ن ف�إ �ض�ة� ي الح� �د�م �ان� ك �ذ�ا إق� ع�ر� ه�و� �م�ا �ن ف�إ و�ص�ل)ي �ي �و�ض�ئ  . ف�ت

“Darah haid yaitu apabila berwarna hitam yang dapat diketahui. Jika demikian maka tinggalkan shalat. Tetapi jika selainnya maka berwudhulah dan lakukan shalat karena itu darah penyakit.” (HR. Abu Dawud, an-Nasa`Abu dan dinyatakan shahih oleh Ibnu Hibban dan al-Hakim). 

Tidak mempunyai haid yang jelas waktunya dan tidak bisa dibedakan secara tepat darahnya. Seperti jika istihadhah yang dialaminya terjadi terus menerus mulai dari saat pertama kali melihat darah sementara darahnya memiliki satu sifat saja atau berubah-ubah dan tidak mungkin dianggap sebagai darah haid. Dalam kondisi ini, hendaklah ia mengambil kebiasaan kaum wanita pada umumnya. Maka masa haidnya adalah enam atau tujuh hari pada setiap bulan dihitung mulai dari saat pertama kali mendapati darah. Sedang selebihnya merupakan istihadhah.

Misalnya seorang wanita saat pertama kali melihat darah pada tanggal lima dan darah itu keluar terus menerus tanpa dapat dibedakan secara tepat mana yang darah haid baik melalui warna ataupun dengan cara lain. Maka haidnya pada setiap bulan dihitung selama enam hari atau tujuh hari dimulai dari tanggal lima tersebut.

Hal ini berdasarkan hadits Hamnah binti Jahsy bahwa ia berkata kepada Nabi saw,

“Ya Rasulullah, sungguh aku sedang mengalami istihadhah yang deras sekali. Lalu bagaimana pendapatmu tentangnya karena ia telah menghalangiku shalat dan berpuasa?” Beliau bersabda, “Aku beritahukan kepadamu (untuk menggunakan) kapas dengan meletakkannya pada farji, karena hal itu dapat menyerap darah.” Hamnah berkata, “Darahnya lebih banyak dari itu.” Nabi saw pun bersabda, “Ini hanyalah salah satu usikan setan. Maka hitunglah haidmu enam atau tujuh hari menurut ilmu Allah Taala, lalu mandilah sampai kamu merasa telah bersih dan suci, kemudian shalatlah selama 24 atau 23 hari, dan puasalah.” (HR. Ahmad, Abu Dawud dan at-Tirmidzi. Menurut Ahmad dan at-Tirmidzi hadits ini shahih, sedang menurut al-Bukhari hasan). 

c. Hukum-hukum istihadhah

Dari penjelasan terdahulu, dapat kita mengerti kapan darah itu sebagai darah haid dan kapan sebagai darah istihadhah. Jika yang terjadi adalah darah haid maka berlaku baginya hukum-hukum haid, sedangkan jika yang terjadi darah istihadhah maka yang berlaku pun hukum-hukum istihadhah. 

Hukum-hukum haid yang penting telah dijelaskan di muka. Adapun hukum-hukum istihadhah seperti halnya hukum-hukum keadaan suci. Tidak ada perbedaan antara wanita mustahdhah dan wanita suci, kecuali dalam hal-hal berikut:

41

Page 42: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

1. Wanita mustahdhah wajib berwudhu setiap kali hendak shalat. Berdasarkan sabda Nabi saw kepada Fatimah binti Abu Hubaisy. 

Hة� ص�ال �ل) �ك ل �ي �و�ض�ئ ت �م� . ث

“Kemudian berwudhulah kamu setiap kali hendak shalat.” (Hr. Al-Bukhari)

Hal itu memberikan pemahaman bahwa wanita mustahadhah tidak berwudhu untuk shalat yang telah tertentu waktunya kecuali jika telah masuk waktunya. Sedangkan shalat yang tidak tertentu waktunya, maka ia berwudhu pada saat hendak melakukannya.

2. Ketika hendak berwudhu, membersihkan sisa-sisa darah dan melekatkan kain dengan kapas (atau pembalut) pada farjinya untuk mencegah keluarnya darah. Berdasarkan sabda Nabi saw kepada Hamnah. “Aku beritahukan kepadamu (untuk menggunakan) kapas, karena hal itu dapat menyerap darah.” Hamnah berkata, “Darahnya lebih banyak dari itu.” Nabi bersabda, “Gunakan kain.” Kata Hamnah, “Darahnya masih banyak pula.” Nabi pun bersabda, “Maka pakailah penahan.”Kalaupun masih ada darah yang keluar setelah tindakan tersebut, maka tidak apa-apa hukumnya. Karena sabda Nabi saw kepada Fatimah binti Abu Hubaisy: 

ع�ل�ى �الد�م ق�ط�ر� �ن� و�إ ص�ل)ي �م� ث Hة� ص�ال �ل) �ك ل �ي �و�ض�ئ و�ت ل�ي �س� اغ�ت �م� ث Lض�ك� ي �ح� ت �ام� �ي أ �ة� الص�ال �ي �ب �ن ت �ج� ا

�ر�  . الح�ص�ي

“Tinggalkan shalat selama hari-hari haidmu, kemudian mandilah dan berwudhulah untuk setiap kali shalat, lalu shalatlah meskipun darah menetes di atas alas.” (HR. Ahmad dan Ibnu Majah).

3. Jima’ (senggama). Para ulama berbeda pendapat tentang kebolehannya pada kondisi bila ditinggalkan tidak dikhawatirkan menyebabkan zina. Yang benar adalah boleh secara mutlak. Karena ada banyak wanita, mencapai sepuluh atau lebih, mengalami istihadhah pada zaman nabi, sementara Allah dan rasulNya tidak melarang jima’ dengan mereka. FirmanNya,

“Hendaknya kamu menjauhkan diri dari wanita di waktu haid…” (Al-Baqarah: 222). 

Ayat ini menunjukkan bahwa di luar keadaan haid, suami tidak wajib menjauhkan diri dari sitri. Kalaupun shalat saja boleh dilakukan wanita mustahadhah maka jima’ pun tentu lebih boleh. Dan tidak benar jima’ wanita mustahadhah dikiaskan dengan jima’ wanita haid, karena keduanya tidak sama, bahkan menurut pendapat para ulama yang menyatakan haram. Sebab, mengkiaskan sesuatu dengan hal yang berbeda adalah tidak sah.

42

Page 43: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

(Rujukan: Darah kebiasaan wanita, Syaikh Muhammad bin Shaleh al-Utsaimin).

Haid (Menstruasi)

Yaitu darah yang keluar dari seorang wanita secara alami, tanpa suatu sebab dan pada waktu-waktu tertentu.

1. Usia wanita yang mengalami haid tidak tertentu, kapan seorang wanita melihat pada dirinya darah haid maka ia telah dianggap haid, walaupun belum berusia 9 tahun atau berusia di atas 50 tahun.

2. Batas minimal dan maksimal masa haid tidak tentu, kapan seorang wanita melihat darah kebiasaan tersebut bukan karena luka dan sebagainya maka darah itu adalah darah haid tanpa diukur dengan masa tertentu. Kecuali jika haid itu berlanjut dan tidak berhenti atau berhenti dalam waktu singkat itu disebut istihadhah.

3. Haid itu akan berhenti dengan keluarnya lender putih yaitu cairan wanita, maka terdapat dua kemungkinan ; bila itu terjadi dalam masa haid dan ia menganggapnya sebagai daraah haid yang ia kenal, maka itu berarti darah haid, dan bila terjadi diluar kebiasaan waktu haid dan ia tidak menganggapnya sebagai darah haid yang ia kenal, maka darah itu tidak ada hukumnya karena termasuk sesuatu yang sedikit (yang dimaafkan).

Tata Cara Bersuci Dari Haid Dan Junub

Cara mandi bagi wanita yang sudah selesai haidnya atau telah berjunub adalah sama dengan cara laki-laki mandi junub, hanya bagi wanita tidak wajib atasnya melepas ikatan atau kepangan (jalinan) rambutnya, sebagaimana dijelaskan dalam hadits Ummu Salamah ra. berikut ini: "Seorang wanita berkata kepada Rasulullah SAW: "Sesungguhnya aku adalah orang yang mengikat rambut kepalaku. Apakah aku (harus) membuka ikatan rambut ku untuk mandi janabat." Rasulullah menjawab: "Sungguh cukup bagimu menuang mengguyur) atas kepalamu tiga tuangan dengan air kemudian engkau siram seluruh badanmu, maka sungguh dengan berbuat demikian) engkau telah bersuci." {HR. Muslim, Ahmad, dan Tirmidzi dan dia berkata hadits ini adalah hasan shahih). Dalam riwayat lain hadits ini dari jalan Abdurrazaq dengan lafadz: "Apakah aku harus (harus) melepaskannya (ikatan rambutku) untuk mandi janabat?" disunahkan bagi wanita apabila mandi dari haid atau nifas memakai kapas yang ditaruh padanya minyak wangi lalu digunakan untuk membersihkan bekas darah agar tidak meninggalkan bau.

Tidaklah mandi haid atau junub dinamakan mandi syari, kecuali dengan dua hal:

1. Niat, karena dengan niat terbedakan dari kebiasan dengan ibadah, dalilnya hadits Umar bin Khaththab radhiallahu anhu: "bahwasanya Rasulullah shallallahu alaihi wasallam bersabda: "Sesungguhnya amalan itu tergantung dari niatnya."{HR. Al-Jamaah}

43

Page 44: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

Maknanya adalah bahwasanya sahnya amalan itu dengan niat, amal tanpa niat tidak dianggap syari. Yang perlu diingat bahwa niat adalah amalan hati bukan amalan lisan, jadi tidak perlu diucapkan.

2. Membersihkan seluruh anggota badan (mandi) dalam mengamalkan firman Allah SWT: "Dan apabila kalian junub maka mandilah. {Al-Maidah :6}

Dan juga firman Allah SWT: "Mereka bertanya kepadamu tentang haid , katakanlah haid itu kotoran yang menyakitkan) maka dari itu jauhkanlah diri kalian dari wanita (istri) yang sedang haiddan janganlah engkau mendekati mereka, sampai mereka bersuci (mandi)." {Al-Baqarah : 222}

Adapun tata cara mandi yang disunnahkan oleh Rasulullah SAW adalah :

1. Mencuci kedua tangan sekali, dua kali atau tiga kali.

2. Lalu mencuci kemaluan dengan tangan kiri, setelah itu tangan bekas menggsok kemaluan tersebut digosokan ke bumi.

3. Kemudian berwudhu seperti wudhunyaorang yang mau shalat. Boleh mengakhirkan kedua kaki (dalam berwudhu tidak mencuci kaki)sampai mandi selesaibaru kemudian mencuci kedua kaki.

4. Membasahi kepala sampai pangkal rambutdengan menyela-nyelanya dengan jari-jemari.

5. Setelah itu menuangkan air di atas kepala sebanyak tiga kali.

6. Kemudian menyiram seluruh tubuh, dimulai dengan bagian kanan tubuh lalu bagian kiri sambil membersihkan kedua ketiak, telinga bagian dalam, pusar dan jari jemari kaki serta menggosok bagian tubuh yang mungkin digosok.

7. Selesai mandi, mencuci kedua kaki bagi yang mengakhirkannya (tidak mencucinya tatkala berwudhu)

8. Membersihkan/mengeringkan air yang ada di badan dengan tangan (dan boleh dengan handuk atau lainnya)

44

Page 45: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

7. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN IBADAH YANG BOLEH DILAKUKAN SAAT ISTIHADHAH

Darah istihadhah juga bisa dikatakan darah penyakit karena darah ini darah yang keluar dengan secara tidak normal, oleh karena itu wanita yang sedang istihadhah boleh melakukan ibadah yang tidak boleh dilakukan saat haid dan nifas, misalnya: shalat, puasa, membaca al-quran, masuk mesjid dan boleh juga berjima dengan suaminya. Karena ada hadits nabi yang diriwaytkan oleh ikramah yang artinya :

“Dari ikramah ra. Ia berkata : “ummu habibah menderita istihadhah sedang suaminya tetap menyetubuhinya.”

45

Page 46: Wrap Up Menstruasi Tidak Teratur yarsi

DAFTAR PUSTAKA

Badziad, Ali. Dismenorea. Endokrinologi Ginekologi Edisi Kedua. Media Aesculapius FKUI. Jakarta 2003.

Bambang Widjanarko, 2011 : http://reproduksiumj.blogspot.com/2011/08/histologi-saluran-reproduksi-wanita.html

Ganong, W.F. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 22. Jakarta : EGC.

Hillegas, Kathleen Branson. 2012. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2 Edisi 6. Jakarta : EGC

Price Sylvia. Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi ke IV cetakan ke I. The McGraw Hill.co.inc. America; 2003

Sherwood, Lauralee. 2012. Sistem Reproduksi dalam Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 6. Jakarta : EGC.

Wiknjosastro, Hanifa. Fisiologi Haid. Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.1999.hal 45-51.

http://apbrwww5.apsu.edu/thompsonj/Anatomy%20&%20Physiology/2020/2020%20Exam%20Reviews/Exam%205/CH27%20Uterine%20Anatomy.htm

46