1

SKENARIO 2

PUCAT

Seorang anak perempuan berusia 5 tahun dibawa ibunya ke RS YARSI dengan keluhan pucat sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan disertai dengan perut yang terlihat membuncit, pertumbuhan badan lambat, dan nafsu makan menurun. Pasien sudah beberapa kali dibawa berobat ke Puskesmas tapi belum ada perbaikan.

Pada pemeriksaan fisik terdapat facies Cooley, konjungtiva pucat, sklera ikterik. Pada pemeriksaan abdomen : hepar teraba 3 cm di bawah arkus costratum dan 4 cm di bawah prosesus xipoideus, limpa Schuffner II.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 7 g/dl, hematokrit 23 vol %, sediaan hapus darah tepi mikrositosis hipokromik, anisopoikilositosis, dan adanya sel target. Pada hasil analisis Hb, anak tersebut didiagnosis menderita thalassemia β, orangtua disarankan untuk melakukan pemeriksaan darah dan konsultasi genetik.

B5 | Skenario 2 - Pucat

2

HIPOTESIS

Thalassemia secara umum disebabkan oleh penurunan sintesis rantai globin. Ada thalassemia α, thalassemia β, thalassemia δβ, thalassemia δγβ, thalassemia αβ, dsb, dikelompokkan sesuai dengan rantai globin yang terganggu produksinya.

Pada thalassemia β terjadi mutasi kromosom nomor 11, menyebabkan terjadinya penurunan sintesis rantai β globin yang mengakibatkan presipitasi rantai α berlebihan yang tidak mendapatkan pasangan rantai β. Efeknya terjadi penurunan massa hidup eritrosit, sehingga menyebabkan anemia. Manifestasi klinisnya yang khas adalah facies Cooley.

B5 | Skenario 2 - Pucat

3

SASARAN BELAJAR

1. Memahami dan Menjelaskan sintesis hemoglobin rantai globin genetic pada kasus thalasemia

2. Memahami dan Menjelaskan Thalassemia2.1 Menjelaskan Definisi Thalassemia2.2 Menjelaskan Klasifikasi Thalassemia2.3 Menjelaskan Etiologi Thalassemia2.4 Menjelaskan Epidemiologi Thalassemia2.5 Menjelaskan Patofisiologi Thalassemia2.6 Menjelaskan Manifestasi Klinis Thalassemia2.7 Menjelaskan Pencegahan Penyakit Autoimun2.8 Menjelaskan Diagnosis Thalassemia2.9 Menjelaskan Diagnosis Banding Thalassemia2.10 Menjelaskan Penatalaksanaan Thalassemia2.11 Menjelaskan Prognosis Thalassemia2.12 Pencegahan

2. Memahami

B5 | Skenario 2 - Pucat

4

1. Memahami dan Menjelaskan Thalassemia1.1 Menjelaskan Definisi Thalassemia

Thalassemia adalah kelompok heterogen anemia hemolitik herediter yang secara umum terdapat penurunan kecepatan sintesis pada satu atau lebih rantai polipeptida hemoglobin dan diklasifikasikan menurut rantai yang terkena(α, β, γ), dua katagori utamanya adalah thalassemia α dan β.

(Dorland, 2007)

Thalasemia merupakan sindrom kelainan yang diwariskan (inherited) dan masuk ke dalam kelompok hemoglobinopati, yakni kelainan yang disebabkan oleh gangguan sintesis hemoglobin akibat mutasi di dalam atau dekat gen globin. Mutasi gen globin ini dapat menimbulkan dua perubahan rantai globin, yakni:

Perubahan struktur rangkaian asam amino (amino acid sequence) rantai globin tertentu, disebut hemoglobinopati struktural, atau

Perubahan kecepatan sintesis (rate of synthesis) atau kemampuan produksi rantai globin tertentu, disebut thalassemia.

Hemoglobinopati yang ditemukan secara klinis, baik pada anak atau orang dewasa disebabkan oleh mutasi gen globin α atau β. Sedangkan, mutasi berat gen globin ζ, ε, dan γ dapat menyebabkan kematian pada awal gestasi.

(Djumhana A, 2009)

1.2 Menjelaskan Klasifikasi ThalassemiaSecara klinis, thalassemia dikelompokkan menjadi 3 (tiga), yaitu : Thalasemia mayor, yang sangat tergantung pada transfusi, Thalasemia minor / karier, tanpa gejala (asimtomatik), dan Thalasemia intermedia.

(Bambang P, 2010)

Berdasarkan rantai asam amino yang terkena, thalassemia digolongkan menjadi 2 jenis utama, yaitu :

a) Thalassemia α (melibatkan rantai alfa) minimal membawa 1 gen)Seperti yang telah diketahui sebelumnya bahwa pada bayi yang baru lahir masih terdapat jumlah HbF(α2γ2) yang masih cukup tinggi. Pada usia 20 hari sesudah kelahiran, kadar HbF akan menurun dan setelah 6 bulan, kadarnya akan menjadi normal seperti orang dewasa. Selanjutnya pada masa tersebut akan terjadi konversi HbF menjadi HbA(α2β2) dan HbA2 (α2δ2).

Pada kasus thalassemia α, akan terjadi mutasi pada kromosom 16 yang menyebabkan produksi rantai globin α (memiliki 4 lokus genetik) menurun, yang menyebabkan adanya kelebihan rantai globin β pada orang dewasa dan kelebihan rantai γ pada newborn. Derajat thalassemia α

B5 | Skenario 2 - Pucat

5

berhubungan dengan jumlah lokus yang termutasi (semakin banyak lokus yang termutasi, derajat thalassemia semakin tinggi).Thalassemia α dibedakan menjadi :

Silent Carrier Thalassemia α (Thalassemia-2-α Trait)Delesi satu gen α (αα/αo). Tiga loki α globin cukup memungkinkan produksi Hb normal. Secara hematologis sehat, kadang-kadang indeks RBC (Red Blood Cell) rendah. Tidak ada anemia dan hypochromia pada orang ini. Diagnosis tidak dapat ditentukan dengan elektroforesis. Biasanya pada etnis populasi African American. CBC (Complete Blood Count) salah satu orangtua menunjukkan hypochromia dan microcytosis.

Thalassemia-1-α Trait Delesi pada 2 gen α, dapat berbentuk thalassemia-1a-α homozigot (αα/oo) atau thalassemia-2a-α heterozigot (αo/αo). Dua loki α globin memungkinkan erythropoiesis hampir normal, tetapi ada anemia hypochromic microcytic ringan dan indeks RBC rendah.

Thalassemia α Intermedia (Hb H disease)Delesi 3 gen α globin (αo/oo). Dua hemoglobin yang tidak stabil ada dalam darah, yaitu HbH (tetramer rantai β) & Hb Barts (tetramer rantai γ). Kedua Hb yang tidak stabil ini mempunyai afinitas yang tinggi terhadap O2 daripada Hb normal, sehingga pengiriman O2 ke jaringan rendah (hipoksia). Ada anemia hypochromic microcytic dengan sel-sel target dan “heinz bodies” (badan inklusi) pada preparat hapus darah tepi, juga ditemukan splenomegali. Kelainan ini nampak pd masa anak-anak atau pd awal kehidupan dewasa ketika anemia dan splenomegali terlihat.

Thalassemia α Major (Thalassemia α Homozigot)Delesi sempurna 4 gen α (oo/oo). Fetus tidak dapat hidup segera sesudah keluar dari uterus dan kehamilan mungkin tidak bertahan lama. Sebagian besar bayi ditemukan meninggal pada saat lahir dengan hydrops fetalis dan bayi yang lahir hidup akan segera meninggal setelah lahir, kecuali transfusi darah intrauterine diberikan. Bayi-bayi tersebut edema dan mempunyai sedikit Hb yang bersirkulasi, Hb yang ada semuanya tetramer rantai γ (Hb Barts) yang memiliki afinitas yang tinggi.

b) Thalasemia β (melibatkan rantai β)Beta thalassemia juga sering disebut Cooley’s anemia. Thalassemia β terjadi karena mutasi pada rantai globin β pada kromosom 11. Thalassemia ini diturunkan secara autosom resesif. Derajat penyakit tergantung pada sifat dasar mutasi. Mutasi diklasifikasikan sebagai (βo) jika mereka mencegah pembetukan rantai β dan (β+) jika mereka memungkinkan formasi beberapa rantai β terjadi. Produksi rantai β menurun atau tiadk diproduksi sama sekali, sehingga rantai α relatif berlebihan, tetapi tidak membentuk tetramer. Kumpulan rantai α yang berlebihan tersebut akan berikatan dengan membran sel darah merah, mengendap, dan

B5 | Skenario 2 - Pucat

6

menyebabkan kerusakan membran. Pada konsentrasi tinggi, kumpulan rantai α tersebut akan membentuk agregat toksik. Thalassemia β diklasifikasikan sebagai berikut :

Silent Carrier Thalassemia β (Thalassemia β Trait)Pada jenis ini penderita memiliki satu gen normal dan satu gen yang bermutasi. Penderita mungkin mengalami anemia ringan yang ditandai dengan sel darah merah yang mengecil (mikrositer). Fenotipnya asimtomatik, disebut juga sebagai thalassemia β minor.

Thalassemia β Intermedia Suatu kondisi tengah antara bentuk major dan minor. Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi tetapi masih bisa memproduksi sedikit rantai beta globin. Penderita dapat hidup normal, tetapi mungkin memerlukan transfusi sekali-sekali, misal pada saat sakit atau hamil, serta tergantung dari derajat mutasi gen yang terjadi.

Thalassemia β Associated with β Chain Structural VariantsSindrom thalassemia (Thalassemia β/ HbE).

Thalassemia Major (Cooley’s Anemia)Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi sehingga tidak dapat memproduksi rantai beta globin. Biasanya gejala muncul pada bayi ketika berumur 3 bulan berupa anemia yang berat.  

Berbeda dengan thalassemia minor (thalassemia trait/bawaan), penderita thalassemia mayor tidak dapat membentuk hemoglobin yang cukup di dalam darah mereka, sehingga hampir tidak ada oksigen yang dapat disalurkan ke seluruh tubuh, yang lama-lama akan menyebabkan hipoksia jaringan (kekurangan O2), edema, gagal jantung kongestif, maupun kematian. Oleh karena itu, penderita thalassemia mayor memerlukan transfusi darah yang sering dan perawatan medis demi kelangsungan hidupnya.

(Djumhana A dan Moedrik T, 2009)

1.3 Menjelaskan Etiologi ThalassemiaThalassemia merupakan akibat dari ketidakseimbangan pembuatan rantai asam amino yang membentuk hemoglobin yang dikandung oleh sel darah merah. Sel darah merah membawa oksigen ke seluruh tubuh dengan bantuan substansi yang disebut hemoglobin. Hemoglobin terbuat dari dua macam protein yang berbeda, yaitu globin α dan globin β. Protein globin tersebut dibuat oleh gen yang berlokasi di kromosom yang berbeda, globin α diproduksi oleh kromosom 16, sedangkan globin β oleh kromosom 11.  Apabila satu atau lebih gen yang memproduksi protein globin tidak normal atau hilang, maka akan terjadi penurunan produksi protein globin yang menyebabkan thalassemia. Mutasi gen pada globin alfa akan menyebabkan penyakit alfa- thalassemia dan jika itu terjadi pada globin beta maka akan menyebabkan penyakit beta-thalassemia.

(Yuki Yunanda, 2008)

B5 | Skenario 2 - Pucat

7

1.4 Menjelaskan Epidemiologi Thalassemia

Jenis Thalasemia Peta SebaranThalasemia β Kepulauan Mediterania, Timur Tengah, India, Pakistan, Asia

Tenggara, Rusia Selatan, China. Jarang di: Afrika kecuali Liberia dan beberapa bagian Afrika Utara sporadik pada semua ras.

Thalasemia α Terentang dari Afrika ke Mediterania, Timur Tengah, Asia Timur, dan Asia Tenggara. Hb Bart’s Hydrops Syndrome dan HbH disease sebagian besar terdapat di populasi Asia Tenggara dan Mediterania.

(Djumhara A, 2009)

1.5 Menjelaskan Patofisiologi Thalassemia

Patofisiologi Thalassemia-βPenurunan produksi rantai beta, menyebabkan produksi rantai alfa yang berlebihan. Produksi rantai globin γ pasca kelahiran masih tetap diproduksi, untuk mengkompensasi defisiensi α2β2 (HbA), namun tetap tidak mencukupi. Hal ini menunjukkan bahwa produksi rantai globin β dan dan rantai globin γ tidak pernah dapat mencukupi untuk mengikat rantai alfa yang berlebihan. Rantai alfa yang berlebihan ini merupakan ciri khas pada patogenesis thalassemia-β.

Rantai alfa yang berlebihan, yang tidak dapat berikatan dengan rantia globin lainnya, akan berpresipitasi pada prekrusor sel darah merah dalam sumsum tulang dan dalam sel progenitor darah tepi. Presipitasi ini akan menimbulkan gangguan pematangan prekusor eritrosit dan menyebabkan eritropoiesis tidak efektif (inefektif), sehingga umur eritrosit menjadi pendek. Akibatnya akan timbul anemia. Anemia ini lebih lanjut lagi akan menjadi pendorong proliferasi eritroid yang terus menerus dalam sumsum tulang yang inefektif, sehingga terjadi ekspansi sumsum tulang. Hal ini kemudian akan menyebabkan deformitas skeletal dan berbagai gangguan pertumbuhan dan metabolisme. Anemia kemudian akan ditimbulkan lagi dengan adanya hemodilusi akibat adanya hubungan langsung darah akibat sumsum tulang yang berekspansi dan juga oleh adanya splenomegali. Pada limpa yang membesar makin banyak sel darah merah abnormal yang terjebak, untuk kemudian dihancurkan oleh sistem fagosit. Hiperplasia sumsum tulang kemudian akan meningkatkan absorpsi dan muatan besi. Transfusi yang diberikan secara teratur juga menambah muatan besi, hal ini akan menyebabkan penimbunan besi yang progresif di jaringan berbagai organ, yang akan diikuti kerusakan organ dan diakhiri oleh kematian bila besi ini tidak segara dikeluarkan.

Secara ringkas berikut merupakan hal yang terjadi pada patofisiologi thalassemia beta dan manifestasinya:

1. Mutasi primer terhadap produksi globin : sintesis globin yang tidak seimbang.

2. Rantai globin yang berlebihan terhadap metabolisme dan ketahanan hidup eritrosit : anemia.

B5 | Skenario 2 - Pucat

8

3. Eritrosit abnormal terhadap fungsi organ : produksi eritropoetin dan ekspansi sumsum tulang, deformitas skeletal, gangguan metabolisme, dan perubahan adaptif fungsi kardiovaskular.

4. Metabolisme besi yang abnormal : muatan besi berlebih mengakibatkan kerusakan jaringan hati, endokrin, miokardium, dan kulit.

5. Sel ekskresi : peningkatan kadar HbF, heterogenitas populasi sel darah merah.

6. Modifiers genetik sekunder : variasi fenotip, variasi metabolisme bilirubin, besi, dan tulang.

7. Pengobatan : muatan besi berlebih, kelainan tulang, infeksi yang ditularkan lewat darah, toksisitas obat.

8. Riwayat evolusioner : variasi latar belakang genetik, respon terhadap infeksi.

9. Faktor ekologi dan etnologi.

Patofisiologi Thalassemia-αPatofisiologi thalassemia-α umumnya sama dengan yang dijumpai pada thalassemia-β, kecuali beberapa perbedaan utama akibat delesi (-) atau mutasi (T) rantai globin-α. Hilangnya gen globin-α tunggal (-α/αα atau αTα/αα) tidak berdampak pada fenotip. Sedangkan thalassemia-2a-α homozigot (-α/-α) atau thalassemia-1a-α heterozigot (αα/--) memberi fenotip seperti thalassemia-β carrier. Kehilangan 3 dari 4 gen globin α memberikan fenotip tingkat penyakit berat menengah, yang dikatakan sebagai HbH disease. Sedangkan thalassemia αo homozigot (--/--) tidak dapat bertahan hidup, disebut sebagai Hb Bart’s hydrops syndrome.

Kelainan dasar thalassemia-α sama dengan thalassemia-β, yakni ketidakseimbangan sintesis rantai globin. Namun ada perbedaan besar dalam hal patofisiologi kedua jenis thalassemia ini:

1. Rantai-α dimiliki bersama oleh hemoglobin fetus ataupun dewasa, maka thalassemia-alfa bermanifestasi pada masa fetus.

2. Sifat yang ditimbullkan akibat produksi berlebihan rantai globin a dan beta yang disebabkan oleh defek produksi rantai globin-alfa sangat berbeda dibandingkan dengan akibat produksi berlebih rantai α pada thalassemia β. Bila kelebihan rantai α tersebut menyebabkan presipitasi pada prekusor eritrosit, maka thalassemia α menimbulkan tetramer yang larut, yakni γ4 (Hb Bart’s) dan β4 (HbH).

B5 | Skenario 2 - Pucat

9

Perbedaan penting antara thalassemia α dan thalassemia β

Thalassemia α Thalassemia βMutasi Delesi gen umum terjadi Delesi gen umum jarang

terjadiSifat-sifat globin yang berlebihan

Tetramer γ4 atau β4 yang larut

Agregat rantai alfa yang tidak larut

Sel darah merah Hidrasi berlebihan; kaku; membran hiperstabil; p50 menurun

Dehidrasi; kaku; membran tidak stabil; p50 menurun

Anemia Terutama hemolitik Terutama diseritropoetikPerubahan tulang Jarang UmumBesi berlebih Jarang Umum

(Kumar, 2004 dan Djumhana A, 2009)

Mekanisme penurunan penyakit thalassemia :

Jika kedua orang tua tidak menderita Thalassemia trait/bawaan, maka tidak mungkin mereka menurunkan Thalassemia trait/bawaan atau Thalassemia mayor kepada anak-anak meraka. Semua anak-anak mereka akan mempunyai darah yang normal.

Apabila salah seorang dari orang tua menderita Thalassemia trait/ bawaan, sedangkan yang lainnya tidak maka satu dibanding dua (50%) kemungkinannya

B5 | Skenario 2 - Pucat

10

bahwa setiap anak-anak mereka akan menderita Thalassemia trait/bawaan, tetapi tidak seseorang diantara anak-anak mereka Thalassemia mayor.

Apabila kedua orang tua menderita Thalassemia trait/bawaan, maka anak-anak mereka mungkin akan menderita thalassemia trait/bawaan atau mungkin juga memiliki darah yang normal, atau mereka mungkin menderita Thalassemia mayor.

Dari skema diatas dapat dilihat bahwa kemungkinan anak dari pasangan pembawa sifat thalassemia beta adalah 25% normal, 50% pembawa sifat thalassemia beta, dan 25% thalassemia beta mayor (anemia berat).

B5 | Skenario 2 - Pucat

11

1.6 Menjelaskan Manifestasi Klinis ThalassemiaSemua thalassemia memiliki gejala yang mirip, tetapi beratnya bervariasi. Sebagian besar penderita mengalami anemia yang ringan, khusunya anemia hemolitik. Pada bentuk yang lebih berat, khususnya thalassemia β mayor, bisa terjadi sakit kuning (jaundice), luka terbuka di kulit (ulkus/ borok), batu empedu, serta pembesaran hati dan limpa. Sumsum tulang yang terlalu aktif bisa menyebabkan penebalan dan pembesaran tulang, terutama tulang kepala dan wajah. Tulang-tulang panjang menjadi lemah dan mudah patah. Anak-anak yang menderita thalassemia akan tumbuh lebih lambat dan mencapai masa pubertas lebih lambat dibandingkan anak lainnya yang normal. Karena penyerapan zat besi meningkat dan seringnya menjalani transfusi, maka kelebihan zat besi bisa terkumpul dan mengendap dalam otot jantung, yang pada akhirnya bisa menyebabkan gagal jantung.

(Moedrik T, 2009)

1. Thalassemia-βThalassemia β dibagi menjadi tiga sindrom klinik, yakni :- Thalassemia β minor (trait)/heterozigot : anemia hemolitik mikrositik

hipokrom.- Thalassemia β mayor/homozigot : anemia berat yang bergantung pada

transfusi darah.- Thalassemia β intermedia : gejala diantara thalassemia mayor dan

minor.

a. Thalasemia mayor (Thalasemia homozigot)Anemia berat menjadi nyata pada umur 3 – 6 bulan setelah lahir dan tidak dapat hidup tanpa ditransfusi.- Pembesaran hati dan limpa terjadi karena penghancuran sel

darah merah berlebihan, haemopoesis ekstra modular, dan kelebihan beban besi.

- Perubahan pada tulang karena hiperaktivitas sumsum merah berupa deformitas dan fraktur spontan, terutama kasus yang tidak atau kurang mendapat transfusi darah. Deformitas tulang, disamping mengakibatkan muka mongoloid, dapat menyebabkan pertumbuhan berlebihan tulang prontal dan zigomatin serta maksila. Pertumbuhan gigi biasanya buruk. Facies cooley adalah ciri khas thalasemia mayor, yakni batang hidung masuk ke dalam dan tulang pipi menonjol akibat sumsum tulang yang bekerja terlalu keras untuk mengatasi kekurangan hemoglobin.

- Gejala lain yang tampak ialah : anak lemah, pucat, perkembangan fisik tidak sesuai umur, berat badan kurang, perut membuncit. Jika pasien tidak sering mendapat transfusi darah kulit menjadi kelabu serupa dengan besi akibat penimbunan besi dalam jaringan kulit.

b. Thalasemia intermediaKeadaan klinisnya lebih baik dan gejala lebih ringan dari pada Thalasemia mayor, anemia sedang (hemoglobin 7 – 10,0 g/dl). Gejala deformitas tulang, hepatomegali dan splenomegali, eritropoesis ekstra

B5 | Skenario 2 - Pucat

12

medular dan gambaran kelebihan beban besi nampak pada masa dewasa.

c. Thalasemia minor atau trait ( pembawa sifat)Umumnya tidak dijumpai gejala klinis yang khas, ditandai oleh anemia mikrositik, bentuk heterozigot tetapi tanpa anemia atau anemia ringan.

(Djumhana A, 2009)2. Thalassemia-α

a. Hydrops Fetalis dengan Hb Bart’sHydrops fetalis dengan edema permagna, hepatosplenomegali, asites, serta kardiomegali. Kadar Hb 6-8 gr/dL, eritrosit hipokromik dan berinti. Sering disertai toksemia gravidarum, perdarahan postpartum, hipertrofi plasenta yang dapat membahayakan sang ibu.

b. HbH diseaseGejalanya adalah anemia hemolitik ringan-sedang, Hb 7-10 gr%, splenomegali, sumsum tulang hiperplasia eritroid, retardasi mental dapat terjadi bila lokus yang dekat dengan cluster gen-α pada kromosom 16 bermutasi/ co-delesi dengan cluster gen-α. Krisis hemolitik juga dapat terjadi bila penderita mengalami infeksi, hamil, atau terpapar dengan obat-obatan oksidatif.

c. Thalassemia α Trait/ MinorAnemia ringan dengan penambahan jumlah eritrosit yang mikrositik hipokrom.

d. Sindrom Silent Carrier ThalassemiaNormal, tidak ditemukan kelainan hematologis, harus dilakukan studi DNA/ gen.

(Djumhana A, 2009)

1.7 Menjelaskan Pencegahan ThalassemiaProgram pencegahan thalassemia terdiri dari beberapa strategi, yakni : (1) penapisan (skrining) pembawa sifat thalassemia, (2) konsultasi genetik (genetic counseling), dan (3) diagnosis prenatal. 

1) Skrining pembawa sifat dapat dilakukan secara :Prospektif, yaitu mencari secara aktif pembawa sifat thalassemia langsung dari populasi diberbagai wilayah.

Retrospektif, dengan menemukan pembawa sifat melalui penelusuran keluarga penderita thalassemia (family study). Kepada pembawa sifat ini diberikan informasi dan nasehat-nasehat tentang keadaannya dan masa depannya.

Suatu program pencegahan  yang baik untuk thalassemia seharusnya mencakup kedua pendekatan tersebut. Program yang optimal tidak selalu dapat dilaksanakan dengan baik terutama di negara-negara sedang

B5 | Skenario 2 - Pucat

13

berkembang, karena pendekatan prospektif memerlukan biaya yang tinggi. Atas dasar itu harus dibedakan antara usaha program pencegahan di negara berkembang dengan negara maju. Program pencegahan retrospektif akan lebih mudah dilaksanakan di negara berkembang daripada program prospektif.

2) Konsultasi genetik meliputi skrining pasangan yang akan kawin atau sudah kawin tetapi belum hamil. Pada pasangan yang berisiko tinggi diberikan informasi dan nasehat tentang keadaannya dan kemungkinan bila mempunyai anak.

3) Diagnosis prenatal, meliputi :Pendekatan retrospektif, berarti melakukan diagnosis prenatal pada pasangan yang telah mempunyai anak thalssemia, dan sekarang sementara hamil.

Pendekatan prospektif ditujukan kepada pasangan yang berisiko tinggi yaitu mereka keduanya pembawa sifat dan sementara baru hamil.

Diagnosis prenatal ini dilakukan pada masa kehamilan 8-10 minggu, dengan mengambil sampel darah dari villi khorialis (jaringan ari-ari) untuk keperluan analisis DNA.

Beberapa masalah pokok yang harus disampaikan kepada masyarakat, ialah : (1) bahwa pembawa sifat thalassemia itu tidak merupakan masalah baginya; (2) bentuk thalassemia mayor mempunyai dampak mediko-sosial yang besar, penanganannya sangat mahal dan sering diakhiri kematian; (3) kelahiran bayi thalassemia dapat dihindarkan.

Karena penyakit ini menurun, maka kemungkinan penderitanya akan terus bertambah dari tahun ke tahunnya. Oleh karena itu, pemeriksaan kesehatan sebelum menikah sangat penting dilakukan untuk mencegah bertambahnya penderita thalassemia ini. Sebaiknya semua orang Indonesia dalam masa usia subur diperiksa kemungkinan membawa sifat thalassemia. Pemeriksaaan akan sangat dianjurkan bila terdapat riwayat : (1) ada saudara sedarah yang menderita thalassemia, (2) kadar hemoglobin relatif rendah antara 10-12 g/dl walaupun sudah minum obat penambah darah seperti zat besi, (3) ukuran sel darah merah lebih kecil dari normal walaupun keadaan Hb normal. 

(www.rotary-cegah-thalassemia.com)

2. Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Penatalaksanaan Thalassemia2.1 Menjelaskan Diagnosis Thalassemia

a. Anamnesis Ditanyakan keluhan utama dan riwayat perkembangan penyakit pasien. Ditanyakan riwayat keluarga dan keturunan. Ditanyakan tentang masalah kesehatan lain yang dialami. Ditanyakan tentang test darah yang pernah diambil sebelumnya. Ditanyakan apakah nafsu makan berkurang

B5 | Skenario 2 - Pucat

14

b. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik pasien tampak pucat, lemas dan lemah. Pemeriksaan tanda vital heart rate Pada palpasi biasanya ditemu kan hepatosplenomegali pada pasien

c. Pemeriksaan LaboratoriumHasil tes mengungkapkan informasi penting, seperti jenis thalassemia.

Pengujian yang membantu menentukan diagnosis Thalassemia meliputi: 1. Hitung Darah Lengkap (CBC) dan SHDT

Sel darah diperiksa bentuknya (shape), warna (staining), jumlah, dan ukuran (size). Fitur-fitur ini membantu dokter mengetahui apakah Anda memiliki thalassemia dan jika iya, jenis apa. Tes darah yang mengukur jumlah besi dalam darah (tes tingkat zat besi dan feritin tes). Sebuah tes darah yang mengukur jumlah berbagai jenis hemoglobin (elektroforesis hemoglobin). Hitung darah lengkap (CBC) pada anggota lain dari keluarga (orang tua dan saudara kandung). Hasil menentukan apakah mereka telah thalassemia. Dokter sering mendiagnosa bentuk yang paling parah adalah thalassemia beta mayor atau anemia Cooley's. Kadar Hb adalah 7 ± 10 g/ dL. Pada sediaan hapus darah tepi ditemukan anemia hipokrom mikrositik, anisositosis, dan poikilositosis (target cell).

2. Elektroforesis HemoglobinElektroforesis hemoglobin adalah pengujian yang mengukur berbagai jenis protein pembawa oksigen (hemoglobin) dalam darah. Pada orang dewasa, molekul molekul hemoglobin membentuk persentase hemoglobin total seperti berikut :

HbA : 95% sampai 98% HbA2 : 2% hingga 3%HbF : 0,8% sampai 2%

HbS : 0%HbC : 0%

Pada kasus thalasemia beta intermedia, HbF dan HbA2 meningkat.

B5 | Skenario 2 - Pucat

15

Pemeriksaan pedigree: kedua orangtua pasien thalassemia mayor merupakan trait (carrier) dengan HbA2 meningkat (> 3,5% dari Hb total)Catatan: rentang nilai normal mungkin sedikit berbeda antara laboratorium yang satu dengan laboratorium lainnya.

3. Mean Corpuscular Values ( MCV)Pemeriksaan mean corpuscular values terdiri dari 3 jenis permeriksaan, yaitu Mean Corpuscular Volume (MCV), Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) dan Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC). Untuk pemeriksaan ini diperlukan data mengenai kadar Hb (g/dL), nilai hematokrit (%), dan hitung eritrosit (juta/uL).

4. Pemeriksaan RontgenFoto Ro tulang kepala, gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar dengan trabekula tegak lurus pada korteks.

(Gambaran hair on end)

Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang sehingga trabekula tampak jelas.

(http://repository.usu.ac.id)

2.2 Menjelaskan Diagnosis Banding Thalassemia

Thalasemia Anemia defisiensi besi

Splenomegali + -

Ikterus + -

Perubahan morfologi

eritrosit

Tak sebanding dengan

derajat anemia

Sebanding dengan derajat

anemia

Sel target ++ +/-

Resitensi osmotic ↑ N

Besi serum ↑ ↓

TIBC ↓ ↑

Cadangan besi ↑ Kosong

↓

B5 | Skenario 2 - Pucat

16

Feritin serum ↑

HbA2/HbF ↑ N

(I Made Bakta, 2009)

2.3 Menjelaskan Penatalaksanaan Thalassemiaa. Transfusi Darah

Transfusi yang dilakukan adalah transfusi sel darah merah. Terapi ini merupakan terapi utama bagi orang-orang yang menderita thalassemia sedang atau berat. Ttransfusi darah harus dilakukan secara teratur karena dalam waktu 120 hari sel darah merah akan mati dan untu mempertahankan kadar Hb selalu sama atau 12 g/dl. Khusus untuk penderita beta thalassemia intermedia, transfusi darah hanya dilakukan sesekali saja, tidak secara rutin. Sedangkan, untuk beta thalassemia mayor (Cooley’s Anemia) harus dilakukan secara teratur (2 atau 4 minggu sekali).

Efek samping transfusi darah adalah kelebihan zat besi dan terkena penyakit yang ditularkan melalui darah yang ditransfusikan. Setiap 250 ml darah yang ditransfusikan selalu membawa kira-kira 250 mg zat besi. Sedangkan kebutuhan normal manusia akan zat besi hanya 1 – 2 mg per hari. Pada penderita yang sudah sering mendapatkan transfusi kelebihan zat besi ini akan ditumpuk di jaringan-jaringan tubuh seperti hati, jantung, paru, otak, kulit dan lain-lain. Penumpukan zat besi ini akan mengganggu fungsi organ tubuh tersebut dan bahkan dapat menyebabkan kematian akibat kegagalan fungsi jantung atau hati.

b. Pemberian Obat Kelasi Besi Pemberian obat kelasi besi atau pengikat zat besi (nama dagangnya Desferal) secara teratur dan terus-menerus akan mengatasi masalah kelebihan zat besi. Obat kelasi besi (Desferal) yang saat ini tersedia di pasaran diberikan melalui jarum kecil ke bawah kulit (subkutan) dan obatnya dipompakan secara perlahan-lahan oleh alat yang disebut “syringe driver.” Pemakaian alat ini diperlukan karena kerja obat ini hanya efektif bila diberikan secara perlahan-lahan selama kurang lebih 10 jam per hari. Idealnya obat ini diberikan lima hari dalam seminggu seumur hidup.

c. Pemberian Asam FolatAsam folat adalah vitamin B yang dapat membantu pembangunan sel-sel darah merah yang sehat. Suplemen ini harus tetap diminum di samping melakukan transfusi darah ataupun terapi kelasi besi.

d. Cangkok Sumsum TulangBone Marrow Transplantation (BMT) sejak tahun 1900 telah dilakukan. Darah dan sumsum transplantasi sel induk normal akan menggantikan sel-

B5 | Skenario 2 - Pucat

17

sel induk yang rusak. Sel-sel induk adalah sel-sel di dalam sumsum tulang yang membuat sel-sel darah merah. Transplantasi sel induk adalah satu-satunya pengobatan yang dapat menyembuhkan thalassemia. Namun, memiliki kendala karena hanya sejumlah kecil orang yang dapat menemukan pasangan yang baik antara donor dan resipiennya serta donor harus dalam keadaan sehat.

e. SplenektomiLimpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita, menimbulkan peningkatan tekanan intra abdominal dan bahaya terjadinya ruptur. Jika disetujui pasien hal ini sebaiknya dilakukan setelah anak berumur di atas 5 tahun sehingga tidak terjadi penurunan drastis imunitas tubuh akibat splenektomi.

Splenektomi meningkatkan resiko sepsis yang parah sekali, oleh karena itu operasi dilakukan hanya untuk indikasi yang jelas dan harus ditunda selama mungkin. Indikasi utama splenektomi adalah meningkatnya kebutuhan transfusi yang menunjukan unsur hipersplenisme. Meningkatnya kebutuhan tranfusi yang melebihi 250ml/kgBB dalam 1 tahun terakhir. Imunisasi pada penderita ini dengan vaksin hepatitis B, vaksin H, influensa tipe B, dan vaksin polisakarida pneumokokus serta dianjurkan profilaksis penisilin.

(http://www.repository.usu.ac.id)

2.4 Menjelaskan Prognosis ThalassemiaTidak ada pengobatan untuk Hb Bart’s. Pada umumnya kasus penyakit HbH mempunyai prognosis baik, jarang memerlukan transfusi darah/ splenektomi dan dapat hidup biasa. Thalassemia alfa 1 dan thalassemia alfa 2 dengan fenotip yang normal pada umumnya juga mempunyai prognosis baik dan tidak memerlukan pengobatan khusus.

Transplantasi sumsum tulang alogenik adalah salah satu pengobatan alternative tetapi hingga saat ini belum mendapatkan penyesuaian hasil atau bermanfaat yang sama di antara berbagai penyelidik secara global.

Thalassemia β homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai usia decade ke 3, walaupun digunakan antibiotic untuk mencegah infeksi dan pemberian chelating agents (desferal) untuk mengurangi hemosiderosis (harga umumnya tidak terjangkau oleh penduduk Negara berkembang). Di Negara maju dengan fasilitas transfusi yang cukup dan perawatan dengan chelating agents yang baik, usia dapat mencapai decade ke 5 dan kualitas hidup juga lebih baik.

(Riri Julianti, 2008)

B5 | Skenario 2 - Pucat

18

KOMPLIKASI

*) Penyakit jantung dan hati

Transfusi darah secara teratur sebenarnya sangat dibutuhkan bagi penderita

thalasemia. Namun, terkadang dapat terjadi “overloading” besi akibat transfusi berlebihan. Besi semakin

banyak dibentuk dalam darah. Hal ini dapat mengakibatkan penyakit jantung yang menjadi salah satu

penyebab kematian penderita thalasemia. Penyakit jantung yang dimaksudkan di sini meliputi gagal jantung,

aritmia, dan serangan jantung.

 

*) Infeksi

 

Penderita thalasemia yang sudah mendapat terapi splenektomi umumnya mudah terkena infeksi. Sebab

mereka tidak lagi memiliki organ “infection-fighting”.

 

*) Osteoporosis

 

Kebanyakan pasien thalasemia memiliki masalah cacat tulang, termasuk osteoporosis.

LI.3. TATALAKSANA TRANSFUSI DARAH

0.6.3. Indikasi pemberian transfusi darah

Lima indikasi umum transfusi darah:

Kehilangan darah akut, bila 20–30% total volume darah hilang dan perdarahan masih terus terjadi.

Anemia berat Syok septik (jika cairan IV tidak mampu mengatasi gangguan sirkulasi darah dan sebagai

tambahan dari pemberian antibiotik) Memberikan plasma dan trombosit sebagai tambahan faktor pembekuan, karena

komponen darah spesifik yang lain tidak ada Transfusi tukar pada neonatus dengan ikterus berat.

10.6.4. Memberikan Transfusi Darah

Sebelum pemberian transfusi, periksa hal sebagai berikut:

B5 | Skenario 2 - Pucat

19

Golongan darah donor sama dengan golongan darah resipien dan nama anak serta nomornya tercantum pada label dan formulir (pada kasus gawat darurat, kurangi risiko terjadinya ketidakcocokan atau reaksi transfusi dengan melakukan uji silang golongan darah spesifik atau beri darah golongan O bila tersedia)

Kantung darah transfusi tidak bocor Kantung darah tidak berada di luar lemari es lebih dari 2 jam, warna plasma darah tidak

merah jambu atau bergumpal dan sel darah merah tidak terlihat keunguan atau hitam Tanda gagal jantung. Jika ada, beri furosemid 1mg/kgBB IV saat awal transfusi darah pada

anak yang sirkulasi darahnya normal. Jangan menyuntik ke dalam kantung darah.

Lakukan pencatatan awal tentang suhu badan, frekuensi napas dan denyut nadi anak.

Jumlah awal darah yang ditransfusikan harus sebanyak 20 ml/kgBB darah utuh, yang diberikan selama 3-4 jam.

Selama transfusi

Jika tersedia, gunakan alat infus yang dapat mengatur laju transfusi (lihat gambar) Periksa apakah darah mengalir pada laju yang tepat Lihat tanda reaksi transfusi (lihat di bawah), terutama pada 15 menit pertama transfusi Catat keadaan umum anak, suhu badan, denyut nadi dan frekuensi napas setiap 30 menit Catat waktu permulaan dan akhir transfusi dan berbagai reaksi yang timbul.

Setelah transfusi

Nilai kembali anak. Jika diperlukan tambahan darah, jumlah yang sama harus ditransfusikan dan dosis furosemid (jika diberikan) diulangi kembali.

10.6.5. Reaksi yang timbul setelah transfusi

Jika timbul reaksi karena transfusi, pertama periksa label kemasan darah dan identitas pasien. Jika terdapat perbedaan, hentikan transfusi segera dan hubungi bank darah.

Reaksi ringan (karena hipersensitivitas ringan)

Tanda dan gejala:

Ruam kulit yang gatal

Tatalaksana:

Lambatkan transfusi Beri klorfenamin 0.1 mg/kgBB IM, jika tersedia Teruskan transfusi dengan kecepatan normal jika tidak terjadi perburukan gejala setelah

30 menit Jika gejala menetap, tangani sebagai reaksi hipersensitivitas sedang (lihat bawah).

Reaksi sedang-berat (karena hipersensitivitas yang sedang, reaksi non-hemolitik, pirogen atau kontaminasi bakteri)

Tanda dan gejala:

Urtikaria berat Kulit kemerahan (flushing) Demam > 38°C (demam mungkin sudah timbul sebelum transfusi diberikan)

B5 | Skenario 2 - Pucat

20

Menggigil Gelisah Peningkatan detak jantung.

Tatalaksana:

Stop transfusi, tetapi biarkan jalur infus dengan memberikan garam normal Beri hidrokortison 200 mg IV, atau klorfenamin 0.25 mg/kgBB IM, jika tersedia Beri bronkodilator, jika terdapat wheezing (lihat halaman 100-102) Kirim ke bank darah: perlengkapan bekas transfusi darah, sampel darah dari tempat tusukan lain dan sampel urin yang terkumpul dalam waktu 24 jam Jika terjadi perbaikan, mulai kembali transfusi secara perlahan dengan darah baru dan amati dengan seksama Jika tidak terjadi perbaikan dalam waktu 15 menit, tangani sebagai reaksi yang mengancam jiwa (lihat bagian bawah) dan laporkan ke dokter jaga dan bank darah.

Reaksi yang mengancam jiwa (karena hemolisis, kontaminasi bakteri dan syok septik, kelebihan cairan atau anafilaksis)

Tanda dan gejala:

demam > 380 C (demam mungkin sudah timbul sebelum transfusi diberikan) menggigil gelisah peningkatan detak jantung napas cepat urin yang berwarna hitam/gelap (hemoglobinuria) perdarahan yang tidak jelas penyebabnya bingung gangguan kesadaran.

Catatan: pada anak yang tidak sadar, perdarahan yang tidak terkontrol atau syok mungkin merupakan tanda satu-satunya reaksi yang mengancan jiwa.

Tatalaksana

stop transfusi, tetapi biarkan jalur infus dengan memberikan garam normal jaga jalan napas anak dan beri oksigen (lihat bagan 2.1 dan bagan 2.2) beri epinefrin 0.01 mg/kgBB (setara dengan 0.1 ml dari 1 dalam larutan 10 000) tangani syok (lihat bagan 2.1 dan bagan 2.2) beri hidrokortison 200 mg IV, atau klorfeniramin 0.25 mg/kgBB IM, jika tersedia beri bronkodilator jika terjadi wheezing (lihat bagian 4.4.2) lapor kepada dokter jaga dan laboratorium sesegera mungkin jaga aliran darah ke ginjal dengan memberikan furosemid 1 mg/kgBB IV beri antibiotik untuk septisemia (lihat bagian 6.6).

http://www.ichrc.org/106-transfusi-darah

TRANSFUSI DARAH Oleh : Diana Kusumawati S.Kep.NsTERAPI DARAH DAN KOMPONEN DARAHA. Syarat-syarat pendonor darah :Berat badan harus lebih dari 50 Kg untuk donor standart 450 ml. donor yg berat badannya kurang dari 50 kg hanya boleh mendonorkan sesuai dgn berat badannya 

B5 | Skenario 2 - Pucat

21

Suhu tidak boleh melebihi 37,5 CDenyut nadi harus teratur antara 50 smp 100 x/ITekanan sistol harus diantara 90 -180 mmHgKadar Hb pd wanita paling tidak 12,5 gr/dl dan pria 13,5gr/dl Usia minimal 18 thn Karena pertimbangan kebutuhan besi yg tinggi pada akil balik . batas atas 65 thn karena meningkatnya insiden penyakit kardiovaskuler dan serebrovaskuler

DAFTAR PUSTAKA

Atmakusuma, Djumhana, dkk. 2009. DASAR-DASAR TALASEMIA: SALAH SATU JENIS HEMOGLOBINOPATI dalam Buku Ajar IPD Jilid II Edisi V. Jakarta : Interna Publishing.

Bakta, I Made, dkk. 2009. Hematologi Ringkas. Jakarta : EGC.

Permono, Bambang, dkk. 2010. HEMOGLOBIN ABNORMAL dalam Buku Ajar HEMATOLOGI – ONKOLOGI ANAK. Jakarta : ________

V, Kumar, dkk. 2004. Buku Ajar Patologi. Jakarta : EGC.

http://belibis-a17.com/2008/05/12/thalasemia/ (Julianti, Riri (2008). Thalassemia. Diunduh November 2011)

http://www.beltina.org/health-dictionary/blood-transfusion-procedure-reaction-side-effects-infections.html

http://www.beltina.org/health-dictionary/splenectomy-removal-of-spleen.html

http://www.phtdi.org/content/view/15/

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/7898/1/09E02705.pdf

http://www.rotary-cegah-thalassaemia.com/ (Tamam, Moedrik (2009). Thalassemia. Diunduh November 2011)

B5 | Skenario 2 - Pucat