BAB I

PENDAHULUAN

Dasar asuhan persalinan normal adalah asuhan yang bersih dan aman selama persalinan dan setelah bayi lahir, serta upaya pencegahan komplikasi terutama perdarahan pasca persalinan, hipotermia, dan asfiksia bayi baru lahir. Sementara itu, fokus utamanya adalah mencegah terjadinya komplikasi. Hal ini merupakan suatu pergesaran paradigma dan sikap menunggu dan menangani komplikasi menjadi mencegah komplikasi yang mungkin terjadi.Pencegahan komplikasi selama persalinan dan setelah bayi lahir akan mengurangi kesakitan dan kematian ibu serta bayi baru lahir. Hal ini dikarenakan sebagian besar persalinan di Indonesia masih terjadi di tingkat pelayanan kesehatan primer dengan penguasaan keterampilan dan pengetahuan petugas kesehatan di fasilitas pelayanan tersebut masih belum memadai.Tujuan asuhan persalinan normal adalah mengupayakan kelangsungan hidup dan mencapai derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya, melalui berbagai upaya yang terintegrasi dan lengkap serta intervensi minimal sehingga prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat yang optimal.BAB II

PEMBAHASAN

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin+uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain.Pembagian Partus Berdasarkan Cara Persalinan : Partus biasa (Normal) disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi pada LBK dengan tenaga ibu sendiri tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Partus Luar Biasa (Abnormal) adalah persalinan pervaginam dengan bantuan alat-alat atau melalui dinding perut dengan operasi caesarea.Kala I PersalinanTanda dan gejala inpartu Penipisan dan pembukaan serviks Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit) Cairan lendir bercampur darah (show) melalui vaginaFase-Fase pada Kala I Persalinan Fase Laten pada Kala Satu Persalinan Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.

Fase Aktif pada Kala Satu Persalinan Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih) Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm perjam (nulipara atau primigravida) atau lebih dari 1cm hingga 2 cm (multipara) Terjadi penurunan bagian terbawah janin Pada fase ini berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase, yaitu : Periode akselerasi, berlangsung 2 jam pembukaan menjadi 4 cm Periode dilatasi maksimal (steady) : selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm Periode deselerasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan jadi 10 cm atau lengkap Manajemen Aktif kala I

Memantau Kontraksi Uterus Untuk memantau kontraksi uterus dengan cara letakan tangan penolong diatas uterus dan palpasi jumlah kontraksi yang terjadi dalam kurun waktu 10 menit, gunakan jarum detik pada jam. Memantau tiap jam sekali pada fase aktif. Menentukan Tinggi fundus UteriLakukan pengukuran pada saat uterus tidak berkontraksi menggunkan pita pengukur atau meteran pengukur. Ibu dengan posisi setengah duduk dan tempelkan ujung pita (posisi melebar) mulai dari tepi atas simpisis pubis, kemudian rentangkan pita mengikuti aksis/linea mediana dinding depan abdomen hingga ke puncak fundus. Jarak tepi atas simfisis pubis dan puncak fundus uteri adalah tinggi fundus. Memantau Denyut Jantung Janin Menentukan Presentasi Menentukan Penurunan Bagian Terbawah Janin Periksa Dalam Partograf pada kala 1 fase aktif (untuk menilai kemajuan persalinan) Kontrol tanda-tanda vital ibu tiap 4 jam Pemberian obat bila ada indikasi dan bila diperlukan Kala II Persalinan Gejala dan tanda pada kala II persalinan adalah :1. Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi2. Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rectum dan/atau vagina3. Perineum menonjol4. Vulva vagina dan sfingter ani membuka5. Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah

Tanda pasti kala dua ditentukan melalui periksa dalam yang hasilnya : Pembukaan serviks telah lengkap, atau Terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina.Pemantauan Selama Kala II

Nadi Ibu setiap 30 menit Frek dan lama kontraksi setiap 30 menit DJJ setiap selesai meneran atau setiap 5-10 menit sekali Penurunan Kepala Bayi setiap 30 menit melalui pemeriksaan (pemeriksaan luar) dan pemeriksaan dalam setiap 60 menit atau jika ada indikasi, hal ini dilakukan lebih cepat Warna cairan ketuban jika selaputnya sudah pecah (jernih atau bercampur mekonium atau darah) Apakah ada presentasi majemuk atau tali pusat di samping atau terkemuka Putaran paksi luar segera setelah kepala bayi lahir Kala III Persalinan

Kala III merupakan waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri, dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban.Tanda-tanda terlepasnya plasenta Perubahan bentuk dan tinggi fundus Semburan darah yang mendadak dan singkat Tali pusat memanjang Manajemen aktif kala III

Pemberian suntikan oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir Melakukan penegangan tali pusat terkendali Massase fundus Kala IV PersalinanPemantauan Pada Kala IV Massase uterus Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan anda secara melintang dengan pusat sebagai patokan. Memperkirakan kehilangan darah secara keseluruhan Dengan cara melihat volume darah yang terkumpul dan memperkirakan berapa banyak botol 500ml dapat menampung semua darah itu. Bisa juga dengan cara tidak langsung dengan cara melalui penampakan gejala dan tekanan darah Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laserasi atau episiotomi).Terdapat lima aspek dasar yang penting dan saling terkait dalam asuhan persalinan yang bersih dan aman. Aspek-aspek tersebut melekat pada setiap persalinan, baik normal maupun patologis. Aspek tersebut adalah sebagai berikut :3 Membuat Keputusan Klinik

Membuat keputusan klinik adalah proses pemecahan masalah yang akan digunakan untuk merencanakan asuhan bagi ibu dan bayi baru lahir. Hal ini merupakan suatu proses sistematik dalam mengumpulkan dan menganalisis informasi, membuat diagnosis kerja, membuat rencana tindakan yang sesuai dengan diagnosis, melaksanakan rencana tindakan dan akhirnya mengevaluasi hasil asuhan atau tindakan yang telah diberikan kepada ibu dan/atau bayi baru lahir.

Asuhan Sayang Ibu dan Sayang Bayi

Asuhan saying ibu adalah asuhan dengan prinsip saling menghargai budaya, kepercayaan dan keinginan sang ibu. Salah satu prinsip dasar asuhan saying ibu adalah dengan mengikutsertakan suami dan keluarga selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Banyak hasil penelitian menunjukkan bahwa jika para ibu diperhatikan dan diberi dukungan selama persalinan dan kelahiran bayi serta mengetahui dengan baik mengenai proses persalinan dan asuhan yang akan mereka terima, mereka akan mendapatkan rasa aman dan keluaran lebih baik. Antara lain, juga disebutkan bahwa asuhan tersebut dapat mengurangi jumlah persalinan dengan tindakan, seperti ekstravasasi vakum, forceps, dan seksio sesarea. Pencegahan Infeksi

Pencegahan infeksi adalah bagian esensial dari asuhan lengkap yang diberikan pada ibu dan bayi baru lahir dan harus dilaksanakan secara rutin pada saat menolong persalinan dan kelahiran, saat memberikan asuhan dasar selama kunjungan antenatal atau pasca persalinan/bayi baru lahir atau saat menatalaksana penyulit.

Pencatatan (Dokumentasi)

Catat semua asuhan yang telah diberikan kepada ibu dan/atau bayinya. Jika asuhan tidak dicatat dapat dianggap bahwa tidak pernah dilakukan asuhan yang dimaksud. Pencatatan adalah bagian penting dari proses membuat keputusan klinik karena memungkinkan penolong persalinan untuk terus menerus memperhatikan asuhan yang diberikan selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Mengkaji ulang catatan memungkinkan untuk menganalisis data yang telah dikumpulkan dan dapat lebih efektif dalam merumuskan suatu diagnosis serta membuat rencana asuhan atau perawatan bagi ibu atu bayinya.

Rujukan

Rujukan dalam kondisi optimal dan tepat waktu ke fasilitas kesehatan rujukan atau yang memiliki sarana lebih lengkap diharapkan mempu menyelamatkan jiwa para ibu dan bayi baru lahir. Meskipun sebagian besar ibu menjalani persalinan normal, sekitar 10-15% di antaranya akan mengalami masalah selama proses persalinan dan kelahiran sehingga perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan. Setiap tenaga penolong harus mengetahui lokasi fasilitas rujukan terdekat yang mampu untuk melayani kegawatdaruratan obstetric dan bayi baru lahir, seperti : Pembedahan

Transfusi darah

Persalinan menggunakan ekstraksi vakum atau forceps

Antibiotik

Resusitasi bayi baru lahir dan asuhan lanjutan bagi baru lahir.

60 Langkah Asuhan Persalinan NormalI. Melihat Tanda dan Gejala Kala Dua

1. Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua.

Ibu mempunyai keinginan untuk meneran.

Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan/atau vaginanya

Perineum menonjol

Vulva-vagina dan sfingter anal membuka

II. Menyiapkan Pertolongan Persalinan

2. Memastikan perlengkapan, bahan, dan obat-obatan esensial siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set.

3. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih

4. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai di bawah siku, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai/pribadi yang bersih.

5. Memakai sarung dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam.6. Mengisap oksitosin 10 unit kedalam tabung suntuk (dengan memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus set/wadah disinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa mengkontaminasi tabung suntik.III. Memastikan Pembukaan Lengkap dengan Janin Baik

7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air disinfeksi tingkat tinggi.

Jika mulut vagina, perineum atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersihkannya dengan seksama dengan cara menyeka dari depan ke belakang. Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar. Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (meletakkan kedua sarung tangan tersebut dengan benar di dalam larutan dekontaminasi, #langkah 9)

8. Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap.

Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan amniotomi.

9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan (seperti di atas).

10. Memeriksa Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (100 180 kali/menit)

Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal

Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.

IV. Menyiapkan Ibu dan Keluarga untuk Membantu Proses Pimpinan Meneran

11. Memberitahu Ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu Ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya.

Menunggu hingga Ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Melanjutkan pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan temuan-temuan.

Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai meneran.

12. Meminta bantuan kepada keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman).

13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran:

Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran.

Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran.

Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (tidak meminta ibu berbaring terlentang).

Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi.

Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu.

Menganjurkan asupan cairan per oral.

Menilai DJJ setiap lima menit.

Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera dalam waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu primipara atau 60/menit (1 jam) untuk ibu multipara, merujuk segera jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran.

Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang aman. Jika Ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, menganjurkan ibu untuk mulai menera pada puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan beristirahat di antara kontraksi. Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi setelah 60 menit meneran, merujuk ibu dengan segera.V. Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi

14. Jika bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, meletakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi.

15. Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu.

16. Membuka partus set.

17. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.VI. Menolong Kelahiran BayiLahirnya Kepala18. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pad akepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir.

Jika ada mekonium dalam cairan ketuban, segera hisap mulut dan hidung setelah kepala lahir menggunakan penghisap lendir DeLee disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau bola karet penghisap yang baru dan bersih.

19. Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang bersih.

20. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi :

Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi.

Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat , mengklemnya di dua tempat dan memotongnya.

21. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.Lahir Bahu22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkna kedua tangan di masing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu memeran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan kearah keluar hingga bahu arterior muncul di bawha arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan kearah luar untuk melahirkan bahu posterior.

23. Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di bagian bawah ke arah perineum tangan, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir.

24. Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas (anterior) dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung dari kaki lahir.

Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki.VII. Penanganan Bayi Baru Lahir

25. Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, meletakkan bayi di tempat yang memungkinkan).

26. Segera mengeringkan bayil, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian pusat.

27. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan oada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah ibu).28. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat di antara dua klem tersebut.

29. Mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan bernapas, mengambil tindakan yang sesuai.

30. Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya.

Oksitosin

31. Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua.

32. Memberi tahu kepada ibu bahwa ia akan disuntik.

33. Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, memberikan suntikan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha kanan atas ibu bagian luar, setelah mengasparasinya terlebih dahulu.Penegangan Tali Pusat Terkendali34. Memindahkan klem pada tali pusat.

35. Meletakkan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang pubis dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain.

36. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus ke arah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya inversio uteri, jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, menghentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai. Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga untuk melakukan rangsangan puting susu.Mengeluarkan Plasenta

37. Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurve jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus.

Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.

Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15 menit:

Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit IM.

Menilai kandung kemih dan mengkataterisasi kandung kemih dengan menggunakan teknik aseptik jika perlu.

Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan.

Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya.

Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam 39 menit sejak kelahiran bayi.38. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut.

Jika selaput ketuban tidak robek, memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forspes disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selaput yang tertinggalPemijatan Uterus

39. Segera setelah kedua plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras).VIII. Menilai Pendarahan

40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa selaput ketuban lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau tempat khusus.

Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan masase selama 15 detik mengambil tindakan yang sesuai.

41. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi yang mengalami pendarahan aktif.IX. Melakukan Prosedur Pasca Persalinan

42. Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik. Mengevaluasi pendarahan persalinan vagina.

43. Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, membilas kedua tangan yang masih bersarung tangan tersebut dengan air disinfeksi tingkat tinggi dan mengeringkannya dengan kain yang bersih dan kering.

44. Menempatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau mengikatkan tali disinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling tali pusat sekitar 1 cm dari pusat.

45. Mengikat satu lagi simpul mati dibagian pusat yang berseberangan dengan simpul mati yang pertama.

46. Melepaskan klem bedah dan meletakkannya kedalam larutan klorin 0,5%.

47. Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya. Memastikan handuk atau kainnya bersih atau kering.

48. Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI.

49. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam:

2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan

Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan

Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan

Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melaksanakan perawatan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri. Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan dengan anestesia lokal dan menggunakan teknik yang sesuai.50. Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaiama melakukan masase uterus dan memeriksa kontraksi uterus.

51. Mengevaluasi kehilangan darah52. Memeriksa tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.

Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pasca persalinan. Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.Kebersihan dan Keamanan

53. Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas peralatan setelah dekontamniasi.

54. Membuang bahan-bahan yang terkontamniasi ke dalam tempat sampah yang sesuai.

55. Membersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat tinggi. Membersihkan cairan ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.

56. Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI. Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang diinginkan.

57. Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih.58. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, membalikkan bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.

59. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.Dokumentasi

60. Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang)DISTOSIA

A. DEFINISI

Yang dimaksud dengan distosia adalah persalinan yang sulit yang ditandai adanya hambatan kemajuan dalam persalinan.

Persalinan yang normal (Eutocia) ialah persalinan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung spontan dalam 24 jam tanpa menimbulkan kerusakan yang berlebih pada ibu dan anak.

B. KLASIFIKASI

Penyebab distosia dapat dibagi dalam 3 golongan besar, yaitu :1. Distosia karena kekuatan yang mendorong anak tidak memadai, yaitu :

a. Kelainan his merupakan penyebab terpenting dan tersering dari distosia.

b. Kekuatan mengejan kurang kuat, misalnya kelainan dinding perut, seperti luka parut baru pada dinding perut, diastase muskulus rektus abdominis; atau kelainan keadaan umum ibu seperti sesak napas atau adanya kelelahan ibu.

2. Distosia karena adanya kelainan letak janin atau kelainan fisik janin, misalnya presentasi bahu, presentasi dahi, presentasi muka, presentasi bokong, anak besar, hidrosefal, dan monstrum.

3. Distosia karena adanya kelainan pada jalan lahir baik bagian keras (tulang), seperti adanya panggul sempit, kelainan bawaan pada panggul maupun bagian yang lunak seperti adanya tumor-tumor baik pada genitalia interna maupun pada visera lain di daerah panggul yang menghalangi jalan lahir.

C.DISTOSIA KARENA KEKUATAN YANG MENDORONG ANAK KE LUAR TIDAK MEMADAI

1. Distosia Karena Kelainan His

Baik tidaknya his dapat dinilai dari :

a. Kemajuan persalinan.

Dinilai dari kemajuan pembukaan serviks, kemajuan turunnya bagian terendah janin, dan bila janin sudah sampai di bidang hodge III atau lebih rendah dinilai dari ada atau tidaknya putaran paksi dalam.

b. Sifat-sifat his : frekuensi, kekuatan dan lamanya his. Kekuatan his dinilai dengan cara menekan dinding rahim pada puncak kontraksi (Acme).

Penilaian kekuatan his dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik, yakni menilai seecara manual sifat-sifat his dengan palpasi atau bantuan CTG (Cardio tocography).

Kekuatan his tidak boleh dinilai dari perasaan nyeri penderita. His dikatakan kurang kuat jika :

1) Terlalu lemah yang dinilai dengan palpasi pada puncak his.

2) Terlalu pendek yang dinilai dari lamanya kontraksi.

3) Terlalu jarang yang dipantau dari waktu sela antara 2 his.

Menurut WHO, his dinyatakan memadai bila terdapat his yang kuat sekurang-kurangnya 3 kali dalam kurun waktu 10 menit dan masing-masing lamanya >40 detik. His yang terjadi tanpa masa istirahat disebut tetania uteri

c. Besarnya caput succedaneum.

Inersia Uteri

Adalah pemanjangan fase laten atau fase aktif atau kedua-duanya dari kala pembukaan. Inersia uteri dapat disebabkan oleh penggunaan analgetik terlalu cepat, korioamnionitis, kesempitan panggul, letak defleksi, kelainan posisi, regangan dinding rahim (hidramnion, kehamilan ganda), dan perasaan takut dari ibu. Inersia uteri dapat meningkatkan kematian perinatal.

Inersia uteri dibagi menjadi :

1. Inersia uteri hipotonis

Kontraksi terkoordinasi, tetapi lemah (pada CTG terlihat tekanan kurang dari 15 mmHg). His dikatakan baik bila tekanan intrauterin 50-60 mmHg. Dengan palpasi, his jarang dan puncak komntraksi dinding rahim masih dapat ditekan ke dalam. Biasanya terjadi dalam fase aktif atau kala II. Oleh karena itu, dinamakan juga kelemahan his sekunder. Asfiksia anak jarang terjadi dan reaksi terhadap pitosin baik sekali.

2. Inersia Uteri hipertonis

Kontraksi tidak terkoordinasi, misalnya kontraksi segmen tengah lebih kuat dari segmen atas. Inersia uteri hipertonis terjadi dalam fase laten. Oleh karena itu boleh dinamakan inersia primer. Pasien biasanya sangat kesakitan. Tanda-tanda gawat janin cepat terjadi.

Jadi perbedaan secara ikhtisar antara inertia hipotonis dengan hipertonis adalah:

HipotonusHipertonus

Tingkat Persalinan

Nyeri

Foetal distress

Reaksi terhadap oxytocin

Pengaruh sedative Fase aktif

Tidak nyeri

Lambat terjadi

Baik

Sedikit Fase laten

Sangat nyeri

Cepat

Tidak baik

Besar

Sebab-sebab

Penggunaan analgesi terlalu cepat, kesempitan panggul, letak defleksi, kelainan posisi, regangan dinding rahim (hidramnon, gemelli, perasaan takut ibu).

Penyulit

1. Kematian atau kesakitan

2. Infeksi, yang juga meninggikan kematian anak

3. Kehabisan tenaga ibu dan dehidrasi: tanda-tandanya pols naik, suhu meninggi, asetonuria, nafas cepat, meterorismus dan turgor berkurang.

Persalinan tidak boleh berlangsung lebih lama dari 24 jam.

Terapi

1. Inersia uteri hipotonis

a. Dilakukan pemecahan ketuban jika masih positif (untuk keadaan yang penyebabnya bukan kelainan panggul dan atau kelainan janin)

b. Beri pitosin drip. Upayakan observasi ketat karena adanya risiko ruptur uteri. 2 IU oksitosin dilarutkan dalam 500 cc glukosa 5% dengan 10 tpm. Tetesan dapat dinaikan 10 tpm tiap 30 menit sampai didapatkan his yang adekuat.aximum kecepatan tetesan 60 tpm.

c. Seksio sesarea

2. Inersia uteri hipertonis

a. Petidin 50 mg atau tokolitik untuk meninbulakan relaksasi dengan harapan pasien bangun apabila his normal.

b. Oksitosin dalam larutan yang lemah

c. Seksio sesarea

2.Partus Presipitatus

Adalah persalinan yang lebih pendek dari 3 jam. Kadang-kadang pada multipara dan jarang sekali pada primigravida terjadi persalinan yang terlalu cepat sebagai akibat his yang kuat dan kurangnya tahanan dari jalan lahir. Bahaya bagi anak karena oksigenasi berkurang.

TerapiKurangi his dengan sedative.

3. Lingkaran Retraksi dan Lingkaran Konstriksi

a. Lingkaran Retraksi Patologis

Jika retraksi rahim berlebihan waktu persalinan, misalnya karena adanya rintangan pada jalan lahir maka terjadilah lingkaran retraksi patologis, juga terkenal dengan nama lingkaran Bandl.

Adanya lingkaran Bandl merupakan gejala ancaman robekan rahim. Lingkaran Bandl ini terjadi jika ketuban sudah pecah, pembukaan sudah lengkap dan bagian depan tidak dapat maju. Kejadian ini dapat terjadi pada :

1) Kesempitan panggul

2) Hidrosefalus

3) Kelainan presentasi atau posisi letak lintang dan letak dahi.

Gejala-gejala ancaman robekan rahim, yaitu :

1) Lingkaran retraksi naik sampai sedikit di bawah pusat atau lebih tinggi.

2) His kuat sampai tetania uteri.

3) Ligamentum rotundum tegang juga di luar his sehingga dapat teraba dari luar.

4) Nyeri spontan dan nyeri tekan di atas simfisis karena regangan segmen bawah rahim. Mula-mula terasa sewaktu his, namun kemudian juga terasa di luar his.

5) Pasien gelisah dan nadi cepat.

6) Terdapat darah dalam urine akibat tekanan kepala atau regangan berlebihan pada kandung kencing.Terapi

a) Lingkaran Bandl merupakan indikasi untuk segera menyelesaikan persalinan.

b) Lebih baik dengan seksio sesarea. Dapat juga diakhiri dengan prforasi dan dekapitasi

c) Singkirkan kemungkinan rupture uteri jika lahir per vaginum.

b. Lingkaran Konstriksi

Lingkaran Konstriksi adalah kekejangan melingkar dari sebagian otot rahim dan dapat terjadi pada kala I,II maupun III.

Pada letak kepala lingkaran ini menjepit anak antara kepala dan bahu. Lingkaran kontriksi menghalangi turunnya anak jadi menyebabkan distosia. Tempat lingkaran tidak berubah, berlaianan dengan lingkaran retraksi yang makin naik dengan majunya persalinan. Lingkaran ini tidak mengakibatkan ruptura uteri dan terjadi karena kontraksi rahim yang tidak terkoordinasi. Pada umumnya, hanya dapat diraba dengan pemeriksaan dalam walaupun ada kalanya dapat diraba luar.Terapi

1) Beri istirahat dengan sedatif jika pembukaan belum lengkap

2) Jika pembukaan lengkap, bius umum dan jika lingkaran kontriksi lenyap anak dilahirkan

3) Jika lingkaran kontriksi masih ada dilakuan seksio sesarea.

D.DISTOSIA KARENA KELAINAN PRESENTASI, POSISI ATAU KELAINAN JANIN

1. Positio Occipito Posterior Persistens (Kelainan Posisi)

Pada kebanyakan persalinan dengan posisi oksipito posterior, kepala akan mengalami putaran paksi sehingga anak lahir dengan oksiput di bawah simfisis, namun karena sudut pemutaran besar, kala II biasanya sedikit lebih lama.

Penyebab tidak terjadinya putaran paksi ialah panggul anthropoid, panggul android, kesempitan bidang tengah panggul, ketuban pecah sebelum waktunya, fleksi kepala kurang da inertia uteri.

Terapi

Dapat lahir spontan namun bila ada indikasi dapat dipilih ekstraksi forceps atau vakum

2. Letak Muka

Adalah letak kepala dengan defleksi maksimal, hingga occiput mengenai punggung dan muka terarah ke bawah. Punggung terdapat dalam lordose dan biasanya terdapat di belakang.

Diagnosis

Dalam Kehamilan

Letak muka kadang-kadang dapat dicurigai jika:

Tonjolan kepala teraba sepihak dengan punggung dan antara belakang kepala dan punggung teraba sudut yang runcing (sudut Fabre); tonjolan kepala ini juga bertentangan dengan pihak bagian-bagian kecil.

Bunyi jantung anak terdengar pada pihak bagian-bagian kecil.

Dalam Persalinan

Dengan pemeriksaan dalam pada pembukaan yang cukup besar teraba: orbita, hidung, tulang pipi, mulut dan dagu. Karena muka agak lunak harus dibedakan dari bokong.

Sebab

Sebab terpenting adalah panggul sempit dan anak yang besar. Sebab dibagi 2 golongan:

Letak muka primer yang disebabkan oleh kelainan anak dan tak dapat diperbaiki seperti:

Struma congenitalis

Kelainan tulang lehr

Lilitan tali pusat yang banyak

Meningokel

anencephal

Letak muka sekunder, dapat diperbaiki, anak normal

Panggul picak

Anak besar

Dinding perut kendor, hingga rahim jatuh ke depan

Bagian-bagian yang menumbung

Hidramnion

Mungkin juga letak defleksi dapat terjadi karea tonus otot-otot ekstensor anak lebih kuat dari tonus otot-otot fleksor.

Mekanisme persalinan

pada permulaan defleksi ringan saja, tetapi dengan turunnya kepala defleksi bertambah, hingga dagu menjadi bagian yang terendah. Ini disebabkan karena jarak dari foramen magnum ke dagu.

Distantia submentobragmatica bagian yang terendah dagulah yang paling dulu mengalami rintangan dari otot-otot dasar panggul hingga memutar ke depan ke arah simfisis. Putaran paksi ini baru terjadi pada dasar panggul. Dalam vulva terdahulu nampak mulut. Kepala lahir dengan gerakan fleksi dan tulang lidah menjadi hipomuchlion: berturut-turut lahirlah hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya tulang belakang kepala.

Vulva diregang oleh diameter submento-occipitalis (11 ), caput succedaneum terbentuk di daerah mulut hingga muka anak muncung.

Prognosa

Letak muka dapat lahir spontan. Pada umumnya partus lebih lama, yang meninggikan angka kematian janin. Kemungkinan ruptur perineum lebih besar.

Terapi

Kalau menemukan letak muka diperiksa tidak adakah kelainan panggul. Dalam kehamilan dapat dicoba perasat Schatz untuk memperbaiki letak defleksi:

a) Kepala anak dimobilisasi dan diletakkan pada fossa iliaca pada pihak punggung anak.

b) Penolong berdiri pada pihak perut anak, satu tangan menarik bokong sedangka satunya dikepalkan dan menarik dada anak.

c) Setelah lordose berkurang maka tangan yang tadinya menolak dada memegang daerah belakang kepala dan mendekatkannya dengan bokong.

Dalam persalinan asal tidak ada kelaina panggul, terapi bersifat konservatif mengingat bahwa letak muka dapat lahir spontan. Juga jika dagu terdapat sebelah belakang masih ada kemungkinan bahwa dagu memutar ke depan dan persalinan berlangsung spontan. Jika ada indiksi untuk menyelesaikan persalinan maka forceps hanya dipergunakan kalau:

Kepala sudah sampai di H IV

Dagu terdapat sebelah kanan

Jika syarat-syarat ini tidak terpenuhi sebaiknya dilakukan SC.

Kalau pada mutipara ketuban baru pecah pembukaan lengkap, kepala masih agak tinggi dan dagu terda[at di belakang bileh diusahakan koreksi manuilmenjadi letak belakang kepala dengan perasat Thorn. Perasat ini di RS besar tidak dilakukan lagi, biasanya diambil sikap konservatif dan kalau dagu tidak berputar ke depan dilakukan SC.

Caranya:

Kepala dibebaskan dulu

Occiput dipegang dengan tanpa dalam dan ditarik ke bawah supaya terjadi fleksi

Tangan luar menolak dada supaya terjadi kyphose.

Jika dagu tetap di belakang (positio mento posterior persistensi) maka persalinan tidak dapat berlangsung spontan. Sebabnya ialah karena untuk menyesuaikan diri dengan lengkung panggul anak harus menambahkan defleksinya. Hal ini tidak mungkin karena defleksinya sudah maksimal. Terapi keadaan ini ialah SC kalau anak masih hidup dan perforasi jika anak sudah mati.3. Letak Dahi

Adalah letak kepala dengan defleksi yang sedang hingga dahi menjadi bagian terendah. Biasanya bersifat sementara dan dengan majunya persalinan menjadi letak muka atau letak belakang kepala. Letak dahi yang menetap agak jarang terjadi. Sebab-sebab letak dahi kira-kira sama dengan sebab-sebab letak muka.

Diagnosa

Tonjolan kepala teraba pada pihak punggung anak (bertentangan dengan bagian-bagian kecil)

Kalau bunyi jantung anak dan bagian-bagian kecil anak sepihak

Didiagnosa waktu persalinan kalau pembukaan sudah cukup besar, teraba sutura frontalis, ubun-ubun besar, pinggir orbita dan pangkal hidung.

Mekanisme persalinan

Pada letak dahi ukuran terbesar keapla ialah diameter mento-occipitalis (13 cm) melalui jalan lahir yang lebih besar dari semua ukuran pintu atas panggul. Maka pada anak yang cukup besar kepala tidak dapat masuk ke dalam pintu atas panggul. Letak dahi merupakan presentasi yang paling buruk di antara letak kepala.

Pada anak yang agak kecil kepala dapat masuk dengan moulage yang kuat, kemudian putaran paksi sehingga dahi memutar ke depan ke arah simfisis. Dahi paling dulu nampakpada vulva dan tulang rahang atas menajdi hypomochlion.

Dengan fleksi lehirlah ubun-ubun besar dan belakang kepala dan setelah belakang kepala lahir, dengan gerakan defleksi berturut-turut lahirlah mulut dan dagu. Vulva diregang oleh diameter maxilo occipitalis. Caput succedaneum terjadi pada dahi.

Prognosa

Pada letak dahi yang bersifat sementara anak dapat lahir spontan sebagai letak belakang kepala atau letak muka. Kalau letak dahi menetap maka prognosa buruk, kecuali kalau anak kecil.

Terapi

Dalam kehamilan dapat dicoba perasat Schatz. Kalau pada persalinan tersapat letak dahi dilakukan SC, megingat bahaya-bahaya untuk ibu dan anak.

4. Letak Sungsang

Adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yag terendah (presentasi bokong). Kejadian sekitar 3%. Letak sungsang dibagi:

a. Letak bokong murni (Frank Breech)

b. Letak Bokong Kaki (complete breech)

c. Letak Lutut (incomplete breech)

d. Letak Kaki ( incomplete breech )

Etiologi

a. Bobot janin relatif rendah. Hal ini mengakibatkan janin bebas bergerak. Ketika menginjak usia 28-34 minggu kehamilan, berat janin makin membesar, sehingga tidak bebas lagi bergerak. Pada usia tersebut, umumnya janin sudah menetap pada satu posisi. Kalau posisinya salah, maka disebut sungsang.

b. Rahim yangsangat elastis. Hal ini biasanya terjadi karena ibu telah melahirkan beberapa anak sebelumnya, sehingga rahimsangat elastis dan membuat janin berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke-37 dan seterusnya.

c. Hamil kembar. Adanya lebih dari satu janin dalam rahim menyebabkan terjadinya perebutan tempat. Setiap janin berusaha mencari tempat yangnyaman, sehingga ada kemungkinan bagian tubuh yang lebih besar (yakni bokong janin) berada di bagian bawah rahim.

d. Hidramnion (kembar air).Volume air ketuban yang melebihi normal menyebabkan janin lebih leluasa bergerak walau sudah memasuki trimester ketiga.

e. Hidrosefalus. Besarnya ukuran kepala akibat kelebihan cairan (hidrosefalus) membuat janin mencari tempat yang lebih luas, yakni di bagian atas rahim.

f. Plasenta previa.Plasenta yang menutupi jalan lahir dapat mengurangi luas ruangan dalam rahim. Akibatnya, janin berusaha mencari tempat yang lebih luas yakni di bagian atas rahim.

g. Panggul sempit. Sempitnya ruang panggul mendorong janin mengubah posisinya menjadi sungsang.

h. Kelainan bawaan. Jika bagian bawah rahim lebih besar daripada bagian atasnya, maka janin cenderung mengubah posisinya menjadi sungsang.

Diagnosa

Anamnesis keluhan pasien

Melakukan perabaan perut bagian luar. Cara ini dilakukan oleh dokter atau bidan.Janin akan diduga sungsang bila bagian yang paling keras dan besar berada di kutub atas perut. Perlu diketahui bahwa kepala merupakan bagian terbesar dan terkeras dari janin.

1

2

3

4

Cara lain adalah dengan ultrasonografi (USG). Dilakukan usia kehamilan 32-34 minggu Mengetahui janin yang menyebabkan letak sungsang Kelainan diluar janin yang menyebabkan letak sungsang

Mekanisme

Bokong akan masuk rongga panggul dengan garis pangkal paha melintang / miring. Setelah menyentuh dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga di pintu bawah panggul garis panggul paha menempati diameter anteposterior dan tronchater depan berada di bawah simfisis. Kemudian terjadi fleksi lateral pada badan janin sehingga tronchater belakang melewati perineum dan lahirlah bokong serta kaki. Setelah itu terjadi putaran paksi luar dengan perut janin berada di posterior yang memungkinkan bahu melewati pintu atas panggul dengan garis terbesar bahu melintang / miring. Terjadi putaran paksi dalam pada bahu sehingga bahu depan ada dibawah simfisis melewati perineum. Kepala masuk ke dalam rongga panggul dengan sutura sagitalis melintang. Dalam rongga panggul terjadi putaran paksi dalam. Kepala serta muka berputar ke posterior dan oksiput ke simfisis. Dagu, mulut, hidung, dahi, dan kepala lahir berturut turut lewat perineum.

Prognosis

Mortalitas pada sungsang lebih besar dibandingkan dengan letak normal. Penyebab kematian perinatal yaitu prematuritas & penanganan persalinan yang kurang sempurna dengan akibat perdarahan tengkorak, terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu masuk rongga panggul. Asfiksia terjadi bila janin bernapas sebelum mulut dan hidung lahir, sedangkan perdarahan tengkorak terjadi akibat kompresi dan dekompresi yang cepat tanpa ada penyesuain sebelumnya.

Penanganan dalam Kehamilan

Karena berbahaya, sebaiknya persalinan pada sungsang di hindari. Kalau pada waktu ante natal sudah mengetahui posisi sungsang diusahakan versi luar jadi presentasi kepala. Sebaiknya melakukan versi luar antara 34 38. Kalau < 34 minggu belum perlu dilakukan versi luar karena masih ada kemungkinan berputar sendiri janinnya. Sedangkan kalau > 38 minggu sudah sulit karena janin bertambah besar dan air ketuban mulai berkurang. Versi luar : diagnosis letak janin pasti, denyut jantung janin baik. Kalau bokong sudah masuk pintu atas panggul harus dikeluarkan dahulu. Pakai jari jari tangan untuk mengangkat bokong. Setelah itu bokong di tahan memakai 1 tangan, tangan yang lainnya membuat fleksi terus menerus. Kedua tangan harus bekerja sama

sehingga presentasi menjadi kepala. Dorong kepala masuk pintu atas panggul, kemudian cek denyut jantung janin. Dianjurkan untuk versi luar memakai kekuatan ringan bukan paksaan.

Sistem Skoring Untuk Menentukan Keberhasilan VERSI LUAR :

Newman dkk (1993) mengembangkan scoring untuk meramalkan keberhasilan tindakan versi luar. Pada score < 2 keberhasilan 0% dan pada score > 9 keberhasilan mencapai 100%.

Kontra indikasinya adalah

1) Panggul sempit, sehingga harus dilakukan seksio sesar.

2) Perdarahan ante partum, sehingga bisa menyebabkan terlepasnya plasenta.

3) Hipertensi, bisa menyebabkan solusio plasenta.

4) Bayi kembar, bisa menyebabkan lilitan tali pusat

5) Plasenta previa

Penanganan dalam Persalinan

Kalau tidak ada masalah tidak dianjurkan mempercepat kelahiran. Tentukan apakah ada indikasi seksio sesar ( CPD, PP, tumor ), awasi kemajuan pembukaan dan penurunan bokong. Kalau bokong lahir jangan melakukan tarikan pada bokong karena dapat mengakibatkan kedua lengan menjungkit ke atas dan kepala terdorong turun di antara lengan sehingga kelahiran lengan bahu sulit.

Saat kepala masuk dalam pintu atas panggul tali pusat tertekan antara kepala janin dan panggul ibu. Maka kelahiran seluruhnya harus 8 menit setelah umbilicus lahir. Setelah umbilicus lahir tali pusat ditarik sedikit sampai kendor supaya tidak teregang dan tidak terjepit antara kepala dan panggul. Kriteria untuk menentukan persalinan :

Metode lain untuk menentukan cara persalinan adalah dengan menggunakan Zahtuni Andros Breech Scoring seperti terlihat pada tabel dibawah :

Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila skoring antara 0 4. Untuk melahirkan bahu dan kepala dapat dipilih beberapa tindakan :

PERASAT BRACHT

Bokong dan pangkal paha yang telah lahir di pegang dengan 2 tangan, kemudian di hiperlordosis tubuh janin kearah perut ibu, sehingga lama kelamaan bagian janin dapat dilahirkan. Penolong sama sekali tidak melakukan tarikan, hanya bantu proses persalinan sesuai dengan letak sungsang. Tidak semua bagian berhasil dilahirkan.

Persalinan sungsang pervaginam secara spontan (sungsang Bracht) dapat dibagi menjadi 3 tahap :1. Fase Lambat Pertama Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilicus. Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal yang membahayakan jalannya persalinan. Pada fase ini, penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan.

2. Fase CepatTahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut. Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu < 8 menit ( 1 2 kali kontraksi uterus ) fase ini harus sudah berakhir. Pada fase ini, tali pusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin.

3. Fase lambat KeduaTahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala. Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan terjadinya dekompresi kepala sehingga dapat menyebabkan perdarahan intrakranial.

Sebab kematian anak:1) Talipusat terjepit saat fase cepat.

2) Perdarahan intrakranial akibat dekompresi mendadak waktu melahirkan kepala anak pada fase lambat kedua.

3) Trauma collumna vertebralis.

4) Prolapsus talipusat.

Persalinan Bahu dan Lengan

1) Pegangan pada panggul anak sedemikian rupa sehingga ibu jari penolong berdampingan pada os sacrum dengan kedua jari telunjuk pada krista iliaka anterior superior ; ibu jari pada sakrum sedangkan jari-jari lain berada didepan pangkal paha (gambar 3).

2) Dilakukan traksi curam kebawah sampai menemui rintangan (hambatan) jalan lahir.

3) Selanjutnya bahu dapat dilahirkan dengan menggunakan salah satu dari cara-cara berikut:

a) Klasik

b) Mller

c) Lovset.

a) PERASAT KLASIK

Disebut pula sebagai tehnik DEVENTER. Melahirkan lengan belakang dahulu dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah simfisis. Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul.

PrinsipMelahirkanlengan belakanglebih dulu (oleh karena ruangan panggul sebelah belakang/sacrum relatif lebih luas didepan ruang panggul sebelah depan) dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah arcus pubis.Keuntungan : Umumnya selalu dapat dikerjakan pada persalinan bahu.

Kerugian : Masuknya tangan kedalam jalan lahir meningkatkan resiko infeksi

Dasarnya adalah lengan kiri janin ditolong oleh lengan kiri penolong begitu pula sebaliknya. Bokong dan pangkal paha yang telah lahir dipegang dengan 2 tangan, badan ditarik kebawah sampai ujung bawah scapula dimana kelihatan dibawah simfisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan yang bertentangan dengan lengan yang akan dilahirkan, tubuh janin ditarik keatas, sehingga perut janin ke arah perut ibu. Tangan penolong yang satu dimasukan kedalam jalan lahir dengan menelusuri punggung janin menuju ke lengan belakang sampai fossa kubiti. 2 jari tangan tersebut ditempatkan sejajar dengan humerus dan lengan belakang janin dikeluarkan dengan bimbingan jari jari tersebut. Untuk melahirkan lengan depan, dada dan punggung janin dipengang dengan kedua tangan, tubuh janin diputar unutk mengubah lengan depan supaya berada di belakang dengan arah putaran sedemikian rupa sehingga punggung janin melewati simfisis, kemudian lengan yang sudah berada dibelakang tersebut dilahirkan dengan cara yang sama. Cara klasik terutama dilakukan bila lengan depan menjungkit ke atas / berada di belakang leher janin. Karena memutar tubuh dapat membahayakan janin, maka bila lengan depan letaknya normal, cara klasik dilakukan tanpa memutar tubuh janin, sehingga lengan kedua tetep dilahirkan sebagai lengan depan. Kedua kaki dipengang dengan tangan yang bertentangan dengan lengan depan untuk menarik tuuh janin ke bawah sehingga punggung janin mengarah ke bokong.

b) PERASAT MUELLER

Dengan kedua tangan pada bokong dan pangkal paha, tubuh janin ditarik ke bawah sampai bahu depan berada di bawah simfisis, kemudian lengan depan dikeluarkan dengan cara yang kurang lebih sama dengan cara yang telah diuraikan di depan, sesudah itu baru lengan belakang di lahirkan.

Gambar kiri : Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila perlu dibantu dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depan.

Gambar kanan : Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas dengan telunjuk jari tangan kiri penolong).

c) PERASAT LOVSET

Dasarnya adalah bahu belakang janin selalu berada lebih rendah daripada bahu depan karena lengkungan jalan lahir, sehingga bila bahu belakang di putar ke depan dengan sendirinya akan lahir di bawah simfisis. Setelah sumbu bahu janin terletak dalam ukuran muka belakang, dengan kedua tangan pada bokong, tubuh janin ditarik kebawah sampai ujung bawah scapula depan terlihat di bawah simfisis, kemudian tubuh janin diputar dengan cara memegang dada dan punggung oleh kedua tangan sampai bahu belakang terdapat di depan dan tampak di bawah simfisis, dengan demikian lengan depan dapat dikeluarkan dengan mudah. Bahu yang lain yang sekarang jadi bahu belakang, dilahirkan dengan memutar kembali tubuh janin kearah berlawanan, sehingga bahu belakang jadi bahu depan dan lengan dapat dilahirkan dengan mudah.

PrinsipMemutar badan janin setengah lingkaran (1800) searah dan berlawanan arah jarum jam sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu yang semula dibelakang akan lahir didepan (dibawah simfsis).

Hal tersebut dapat terjadi oleh karena :

Adanya inklinasi panggul (sudut antara pintu atas panggul dengan sumbu panggul)

Adanya lengkungan jalan lahir dimana dinding sebelah depan lebih panjang dibanding lengkungan dinding sacrum disebelah belakang, sehingga setiap saat bahu posterior akan berada pada posisi lebih rendah dibandingkan posisi bahu anterior.

Tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik. Dilakukan pemutaran 1800sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Sambil dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 1800kearah yang berlawanan sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan.

Tubuh janin diputar kembali 1800kearah yang berlawanan sehingga bahu belakang kembali menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan.

Keuntungan persalinan bahu dengan caraLovset:

1) Tehnik sederhana.

2) Hampir selalu dapat dikerjakan tanpa melihat posisi lengan janin.

3) Kemungkinan infeksi intrauterin minimal.

PERSALINAN KEPALA ~ After Coming Head

Pertolongan untuk melahirkan kepala pada presentasi sungsang dapat dilakukan dengan berbagai cara : MOURICEAU atau PRAGUETERBALIKa) PERASAT MAURICEAU

Badan janin dengan perut kebawah diletakkan pada lengan kiri penolong. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut janin sedangkan jari telunjuk dan jari manis pada maxilla untuk mempertahankan kepala agar tetap flexi. Tangan kanan memegang bahu janin dari belakang dengan jari telunjuk dan jari tengah berada di sebelah kiri dan kanan leher. Janin ditarik ke bawah dengan tangan kanan sampai suboksiput / batas rambut dibawah simfisi. Tubuh janin digerakkan ke atas sedangkan tangan kiri tetep mempertahankan fleksi kepala, sehingga muka lahir melewati perineum dan disusul oleh bagian lain. Tangan kiri tidak boleh ikut menarik janin, karena dapat menyebabkan perlukaan pada mulut dan muka janin.

b) CaraPRAGUETERBALIKDilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin menghadap simfisis. Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan punggung anak diletakkan diatas telapak tangan tersebut. Tangan penolong lain memegang pergelangan kaki dan kemudian di elevasi keatas sambil melakukan traksi pada bahu janin sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati perut ibu. Dengan larynx sebagai hypomochlion kepala anak dilahirkan.

EKSTRAKSI PARSIAL PADA PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM =manual aidTerdiri dari 3 tahapan :

1. Bokong sampai umbilikus lahir secara spontan (pada frank breech).

2. Persalinan bahu dan lengan dibantu oleh penolong.

3. Persalinan kepala dibantu oleh penolong.

CUNAM PIPER

Kedua kaki janin dipegan pleh seorang pembantu dan diangkat ke atas, kemudian cunam dipasang melintang terhadap kepala dan melintang terhadap panggul. Cunam ditarik curam kebawah sampai batas rambut dan suboksiput berada dibawah simfisis, dengan suboksiput sebagai titik pemutaran , cunam berangsur diarahkan mendatar dan keatas, sehingga muka janin dilahirkan melewati perineum, disusul oleh bagian kepala yang lain.

Komplikasi

Komplikasi ibu1) Perdarahan

2) Trauma jalan lahir

3) Infeksi

Komplikasi anak Aspirasi. Bila sebagian besar tubuh janin sudah lahir, terjadi pengecilan rongga uterus yang menyebabkan gangguan sirkulasi dan menimbulkan anoksia. Keadaan ini merangsang janin untuk bernafas dalam jalan lahir sehingga menyebabkan terjadinya aspirasi.

Asfiksia. Selain hal diatas, anoksia juga disebabkan oleh terjepitnya talipusat pada fase cepat

Trauma intrakranial. Terjadi sebagai akibat :

Panggul sempit

Dilatasi servik belum maksimal (after coming head)

Persalinan kepala terlalu cepat (fase lambat kedua terlalu cepat)

Fraktura / dislokasi. Terjadi akibat persalinan sungsang secara operatif

Fraktura tulang kepala

Fraktura humerus

Fraktura klavikula

Fraktura femur

Dislokasi bahu

Paralisa nervus brachialis. Menyebabkan paralisa lengan terjadi akibat tekanan pada pleksus brachialis oleh jari-jari penolong saat melakukan traksi dan juga akibat regangan pada leher saat membebaskan lengan.

5. Letak Lintang

Pada letak lintang sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus pada sumbu panjang ibu. Pada letak lintang bahu menjadi bagian terendah, yang disebut presentasi bahu atau presentasi akromion. Jika punggung terdapat di sebelah depan disebut dorsoanterior dan jika di belakang disebut dorsoposterior.

Penyebab yang terpenting ialah :

1. Dinding perut yang kendur, seperti pada multiparitas.

2. Kesempitan panggul.

3. Plasenta previa.

4. Prematuritas.

5. Kelainan bentuk rahim, seperti uterus arkuatus.

6. Mioma uteri

7. Kehamilan ganda

Diagnosa

Inspeksi: nampak perut melebar ke samping dan fundus uteri rendah dari biasa, hanya beberapa jari di atas pusat pada kehamilan cukup bulan.

Palpasi: fundus uteri maupun bagian bawah rahim kosong, bagian besar (kepala & bokong) teraba di samping di atas fossa iliaca.

Pemeriksaan dalam: dapat diraba sisi thorax sebagai susunan tulang-tulang yang sejajar dan kalau pembukaan sudah besar teraba scapula dan pada piha bertentangan clavicula. Arah menutupnya tidak menunjukkan arah kepala.

Jalannya Persalinan

Ada kalanya anak yang pada permulaan dalam letak lintang, berputar sendiri menjadi letak memanjang. Kejadian ini disebut versio spontanea, hanya mungkin jika ketuban masih utuh. Yang paling dulu nampak dalam vulva ialah daerah dada di bawah bahu; kepala dan thorax melalui rongga panggul bersamaan.

Cara lain kelahiran spontan dalam letak lintang adalah evalutio spontanea, walaupun jarang terjadi. Ada 2 variasi yaitu mekanisme dari Douglas dan dari Denman.

Prognosa

Tergantung pada saat pecahnya ketuban. Supaya ketuban selama mugkin utuh, sebaiknya:

Melarang pasien mengejan

Pasien dengan anak yang melintang tidak dibenarkan berjalan-jalan

Tidak diberi obat his

Toucher harus hati-hati jangan sampai memecahkan ketuban (sebaiknya tidak dilakukan)

Setelah ketuban pecah, bahaya bertambah karena:

Dapat terjadi letak lintang kasip kalau pembukaan sudah lengkap

Anak dapat mengalami asfiksia karena peredaran darah plasenta berkurang

Tali pusat dapat menumbung

Bahaya infeksi bertambah

Terapi

a. Diusahakan versi luar dalam kehamilan atau minimal menjadi versi sungsang pada saat diagnose ditegakan

b. Versi luar dapat dilakukan saat partus bermula dan pembukaan kurang 3cm dan ketuban utuh

d. Jika usaha tidak berhasil dilakukan Seksio sesarea

6. Letak Majemuk

Yang dimaksud dengan letak majemuk ialah jika disamping bagian terendah teraba anggota badan. Tangan yang menumbung pada letak bahu tidak disebut letak majemuk, begitu pula adanya kaki di samping bokong pada letak sungsang tidak termasuk letak majemuk.

Pada letak kepala dapat terjadi :

a) Tangan yang menumbung.

b) Lengan yang menumbung

c) Kaki yang menumbung.

Pada tangan menumbung hanya teraba jari dan telapak tangan samping kepala, tidak teraba pergelangan tangan. Jika juga pergelangan tangan ataubagian lebih proksimal teraba, disebut lengan menumbung. Tangan menumbung prognosisnya lebih baik dari pada lengan yang menumbung karena tangan yang ceper bentuknya tidak banyak mengambil tempat dibanding dengan lengan. Tangan yang menumbung pada letak kepala tidak menghalangi turunya kepala, hanya mungkin menggangu putaran paksi. Sebaliknya, lengan menumbung dapat menghalangi turunya kepala.

Kaki yang menumbung di samping kepala jarang terjadi pada anak hidup yang cukup besar, kemungkinan anak yang sudah mengalami maserasi. Pada montrum dan anak kecil, juga dapat terjadi pada kehamilan kembar yang di samping kepala anak I menumbunng kaki anak ke II dalam letak sungsang. Pada letak sungsang jarang tangan teraba di samping bokong dan keadaan ini tidak menimbulkan kesukaran.

Pada letak majemuk sering juga tali pusat menumbung dan hal ini mempengaruhi prognosis. Keadaan ini tidak selalu terdiagnosis dengan pemeriksaan dalam, terutama tali pusat disamping kepala (occult prolapse), pemantauan persalinan dengan CTG kompresi pada tali pusat akan memberikan gambaran deselerasi variabel yang berarti adanya gawat janin.

Penyebab

Letak majemuk terjadi jika pintu atas panggul tidak tertutup dengan baik oleh bagian depan anak, seperti pada:

1) Multipara karena kepala sering masih tinggi pada permulaan persalinan

2) Disproporsi sefalopelvik

3) Anak yang prematur.

4) Hidramnion.

Terapi

a) Jika tanagn menunbung tidak menghalang, prsalinan spontan di laksanakan

b) Ekstarksi forsipal jika ada ganguan putaran paksi

c) Jika lengan menumbung direposisi bila pembukaan lengkap. Jika kepala sudah masuk jauh ke bawah reposisi menjadi mustahil dan dilakukan ekstraksi forceps.

d) Jika reposisi dan forceps gagal dilakukan seksio sesarea

e) Jika kaki menumbung dilakukan reposisi

7. Tali Pusat Menumbung (Prolapsus Foeniculi)

Jika tali pusat teraba disamping atau lebih rendah dari bagian depan, sedangkan ketuban sudah pecah maka dikatakan tali pusat menumbung. Jika hal ini terjadi pada ketuban yang masih utuh disebut tali pusat terkemuka.

Penyebab

Segala keadaan yang menyebabkan pintu atas panggul kurang tertutup oleh bagian depan dapat menimbulkan prolapsus foeniculi, seperti pada sisproporsi sefalopelvik, letak kaki, kehamilan ganda, letak majemuk, dan hidroamnion. Kejadian ini sering terjadi jika tali pusat panjang dan jika plasentarendah letaknya. Tali pusat menumbung lebih sering terjadi pada multipara dari pada primipara. Prolapsus foeniculi tidak mempengaruhi ibu tetapi keadaan anak karena tali pusat tertekan antara bagian depan anak dan dinding panggul yang akhirnya timbul asfiksia.

Diagnosis

Jika pada pemeriksaan dalam teraba benda seperti tali yang berdenyut atau jika tali pusat tampak keluar dari vagina, namun adakalanya hal ini tidak teraba pada pemeriksaan dalam yang disebut occult prolaps.

Terapi

a) Lakukan pemantauan CTG dan jika ada deselerasi variebal maka terjadi penumbungan

b) Jika pembukaan belum lengkap dilakukan sectio caesariae, resusotasi intrauterine bila perlu dan ibu dalam posisi trendelenburg

c) Jika pembukaan lengkap lakukan ekstarksi forceps dan vakum jika ada indikasi dan seksio sesarea jika kepala masih tinggi.

8. Janin yang Besar

Yang dikatakan anak besar ialah anak yang lebih berat dari 4000 g. Menurut kepustakaan barat, anak yang besar baru dapat menimbulka distosia jika beratnya melebihi 4500 g.

Penyebab anak besar, yaitu:

1) Diabetes mellitus

2) Keturunan

3) Multipara

Kesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan karena besarnya kepala atau besarnya bahu.

Terapi

Pada ibu dengan panggul normal diusahakan persalinan per vaginum

9. Distosia Bahu

Merupakan penyulit yang berat karena sering kali baru diketahui saat kepala sudah lahir dan tali pusat sudah terjepit antara panggul dan badan anak.

Etiologi

Umumnya terjadi pada makrosomia, yakni suatu keadaan yang ditandainya ukuran badan bayi yang lebih besar dari ukuran kepalanya dan bukan semata-mata berat badan bayi >4000 grm. Kemungkinan makrosomia perlu dipikirkan bila dalam kehamilan penyulit-penyulit obesitas, diabetes melitus, atau kehamilan lewat waktu, tau bila dalam persalinan terdapat perpanjangan kala II.

Pendugaan dan Pencegahan Distosia Bahu

Elliot dan kawan-kawan menggemukakan bahwa adanya distosia bahu dapat diduga bila pada pemeriksaan USG didapatkan diameter transtorakal pada bayi dari ibu yang diabetes mellitus 1,4 cm lebih besar dari diameter biparetal. Lebih jauh lagi mengemukakan diameter torak- diameter kepala 1,6cm dan atau selisih diameter bahu-diameter kepala 4,8cm kemungkinan besar terjadi distosia bahu. Mengigat prognosis janin sangat buruk bila terjadi distosia bahu , mereka menganjurkan untuk melakukan secsio sesaria bila ditemukan hal diatas.

Prognosis Angka morbiditas dan mortalitas pada anak yang cukup tinggi dapat terjadi pada fraktura humeri, klavikula, dan juga Erb,s palsy, serta kematian janin. Bagi ibu penyulit paling sering adalah perdarahan pascapersalinan sebagai akibat atonia uteri walaupun dapat sebagai akibat robekan vagina atau serviks.

10. Hydrocephalus

Pada hidrosefalus terdapat kebanyakan cairan otak di dalam ventrikel otak sehingga kepala (tengkorak) membesar. Hidrosefalus sering disertai dengan cacat bawaan lain, seperti spina bifida. Hidrosefalus sering pula menimbulkan distosia bahkan ruptur utri dan anak lahir letak sungsang karena kepala terlalu besar untuk masuk kedalam panggul.

Diagnosis

Tulang tengkorak tipis sehingga bila ditekan terasa seperti menekan bola pingpong. Bunyi jantung anak terdengar pada tempat yang lebih tinggi dari biasa. Pada foto rontgen tampak kepala yang besar dan garis batas tengkorak sangat tipis dan kurang jelas. Pada letak sungsang, diagnosis jauh lebih sulit dan sering baru diketahui jika badan anak sudah lahir serta kepala tidak dapat dilahirkan.

Kemungkinan hidrosefalus jika :

a) Kepala tetap tinggi walaupun panggul baik dan his kuat dalam persalinan

b) Kepala tetap dapat digoyangkan dan sutura sangat lebar pada perabaan akhir kehamilan primipara.

c) Tampak ada spina bifida pada tubuh yang sudah lahir pada letak sungsang

d) Pada USG tampak gambaran ventrikulomegali atau perubahan pleksuskoroidales

Penyebab

Belum jelas, tetapi salah satu diantaranya toksoplasmosis

Prognosis

Bahaya yang terbesar adalah ruptur uteri.

Terapi

Pada anak hidup dilakukan pungsi setelah pembukaan cukup besar (pembukaan 2 jari) untuk memperkecil volume kepala dengan menggunakan jarum yang panjang dan besar. Pada anak mati dilakukan perforsi dan setelah lahir lakukan eksplorasi kavum uteri.

E.DISTOSIA KARENA KELAINAN JALAN LAHIR

Distosia karena panggul sempit

Yang penting dalam obstetri bukan panggul sempit secara anatomis tetapi panggul sempit secara fungsional, yang artinya perbandingan antara kepala dan panggul yang tidak serasi.

Kesempatan panggul dibagi menjadi :

1. Kesempitan pintu atas panggul

2. Kesempitan bidang tengah panggul.

3. Kesempitan pintu bawah panggul.

4. Kombinasi kesempitan pintu atas panggul, bidang tengah, dan pintu bawah panggul.

1. Kesempitan Pintu Atas Panggul.

Pintu atas panggul dianggap sempit jika konjugata vera 10 cm atau jika diameter transversa < 12 cm. konjugata vera dilalui oleh diameter biparietalis yang 9 cm dan kadang-kadang mencapai 10 cm. oleh karena itu, sudah jelas bahwa konjugatavera yang kurang dari 10 cm dapat menimbulkan kesulitan dan kesukaran bertambah lagi jika kedua ukuran pintu atas panggul, yaitu diameter antero posterior maupun diameter transversa sempit.

Penyebab kelainan panggul dapat dibagi;

a. Kelainan kerana gangguan pertumbuhana. Panggul sempit seluruhnya: semua ukuran panggul kecil

b. Panggul picak: ukuran muka belakang sempit, ukuran melintang normal

c. Panggul sempit picak: semua ukuran kecil tetapi ukuran muka belakang lebih sempit

d. Panggul corong: pintu atas panggul biasa, pintu bawah panggul sempit

e. Panggul belah: simfisis terbuka

b. Kelainan kerana penyakit tulang panggul atau sendinyaa. Panggul rakhitis: panggul picak, panggul sempit, panggul sempit picak dan lain-lain

b. Panggul osteomalasia: panggul sempit melintang

c. Radang artikulasi sakroiliaka: panggul sempit melintang

c. Kelainan panggul akibat tulang belakanga. Kifosis daerah tulang pinggang meyebabkan panggul corong

b. Skoliosis di daerah tulang punggung menyebabkan panggul sempit miring

d. Kelaianan panggul akibat kelianan anggota bawaha. Koksitis

b. Luksasi

c. Atrofi

Kelainan panggul mungkin juga terjadi karena eksostosis ataau fraktur tulang panggul.

Panggul sempit mempunyai pengaruh terhadap kehamilan

a. Menimbulkan retrofexio uteri gravid incarcerateb. Menimbulkan sesak nafas atau gangguan peredaran darah terutama pada primigravida karena tinggi fundus yang lebih dari biasa

c. Perut menggantung karena fundus menonjol ke depan dan pada primigravida merupakan tanda panggul sempit (abdomen pendulum)

d. Kepala tidak turun ke rongga panggul pada bulan terakhir

e. Menibulkan letak muka, sungsang dan lintang

f. Ukuran bayi yang lebih kecil dari rata-rata

Panggul sempit mempunyai pengaruh terhadap persalinan

a. Persalinan lebih lama karena gannguan pembukaan karena ketuban pecah sebelum waktu karena bahagian depan kurang menutup pintu atas panggul. Selanjutnya ketuban pecah kepala tidak menekan serviks karenan tertahan pintu atas panggul

b. Kelainan presentasi. Pada panggul picak terjadi defleksi supaya diameter bitemporalis yang lebih kecil dari biparietal dapat melewati konjugata vera yang sempit. Asinklitismus juga sering terjadi dan diterangkan dengan knopfloch mechanismus. Bila panggul sempit kepala anak mengadakan hiperfleksi supaya ukuran kepala yang melalui jalan lahir sekecil-kecilnya. Pada panggul melintang sutura sagitalis akan masuk pintu atas panggul dalam jurusan muka belakang pintu atas panggul.

c. Terjadi rupture uteri apabila his menjdai terlalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan akibat panggul sempit.

d. Infeksi intraprtum akibat otot rahim yang kelelahan.

e. Terjadinya fistel yaitu tekanan lama pada jaringan yang menimbulkan iskemi dan akhirnya nekrosis. Nekrosis ini mengakibatakan fistula vesikovaginalis atau rektovaginalis

f. Rupture simfisis terjadi dan pasien mengeluh nyeri di daerah simfisis dan tungkai tidak terangkat.

g. Paresis kaki karena tekanan dari kepala bayi pada urat saraf di rongga panggul

Pengaruh pada anak

a. Kematian perinatal meningkat

b. Prolaps funikuli

c. Moulage yang kuat meningkatkan pendarahan intracranial terutaa jika diameter biparetal berkurang lebih dari 0,5cm

Persangkaan panggul sempit jika.

a. Pada primigravida kepala belum turun setelah minggu ke-36

b. Pada primigravida ada perut menggantung

c. Kelainan letak pada hamil tua

d. Kelainan bentuk badan ibu

e. Tanda Osborn positif

Prognosis

Prognosis persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai faktor dan bisa ditarik kesimpulan prognosis lebih baik jika konjugata vera antara 8,5cm-10cm dan prognosis buruk jika kurang dari 8,5cm

a. Bentuk panggul

b. Ukuran panggul

c. Kemungkinan pergerakan sendi-sendi panggul

d. Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala

e. Presentasi dan posisi kepala

f. His

Terapi

Dilakukan partus percobaan bila memungkinkan dan seksio sesarea sebagai alternative akhir

2. Kesempitan bidang tengah panggul

Bidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah simfisis dan spina os ischii dan memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sacral ke-4 dan ke-5. Ukuran yang penting adalah :

a. Diameter transversa iaitu antara kedua spina-10,5cm

b. Diameter anteroposterior dari pinggir bawah simfisis ke pertemuan ruas sacral ke-4 dan ke-5-11,5cm

c. Diameter sagitalis posterior dari pertengahan garis antara kedua spina ke pertemuan sacral ke-4 dan ke-5-5cm

Bidang panggul tengah sempit jika

a. Jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5cm atau kurang.

b. Diameter antar spina kurang dari 9cm

Ukuran-ukran tersebut hanya dapat diperoleh secara rontgenologis tetapi dapat diduga jika :

a. Spina isiadika sangat menonjol

b. Dinding samping panggul konvergen

c. Diameter antara tuber ischii kurang dari 8,5cm

Prognosis

Kesempitan bidang panggul tengah menimbulkan gannguan putaran paksi jika diameter antara kedua spina kurang 9cm

Terapi

Ekstraksi vakum percobaan. Ekstarksi foreps memberikan hasil kurang memuaskan.

3. Kesempitan pintu bawah panggul

Pintu bawah panggul terdiri atas 2 segitiga dengan jarak antarkedua tuber isiadika sebagai dasar kesatuan. Ukuran yang penting adalah:

a. Diameter transversa-11cm

b. Diameter anteroposterior dari pinggir bawah simfisis ke hujung os sacrum-11,5cm

c. Diameter sagitalis posterior dari pertengahan diameter antarkedua tuber isiadika ke hujung os sacrum-7,5cm

Pintu bawah panggul dikatakan sempit jika jarak antara tuber os ischii kurang 8cm. jika jarak ini berkurang, arkus pubis juga berkurang dan ini digunakan untuk mnentukan kesempitan panggul. Distosia biasanya terjadi jika jumlah ukuran antar kedua tuber ischii dan diameter sagitalis posterior kurang 15cm. kesempitan panggul bawah biasanya dapat diselesaikan dengan forceps dan episiotomy yang cukup luas.

F.DISTOSIA KARENA KELAINAN ALAT KANDUNGAN

1. Vulva. Atresia vulva (tertutupnya vulva) dapat bawaan ataupun didapat misalnya karena radang atau trauma. Tentu atresia yang sempurna menyebabkan kemandulan dan yang menyebabkan distosia hanya atresia yang inkomplit.

2. Vagina. Pada vagina dapat terjadi : atresia, adanya sekat dan tumor vagina.

3. Cervix. Kelainan yang penting berhubung dengan persalinan adalah atresia, conglutinatio orificii externi (portio mendatar dan menjadi tipis sekali tetapi orificium externum tetap kecil dengan pinggir yang tipis), sikatriks pada cervikx dapat terjadi karena operasi atau infeksi, cervix yang kaku terdapat pada primitua sebagai akibat infeksi atau operasi dan pada elangatio colli.

4. Uterus.

Retroflexio uteri gravidi yang tetap, menimbulkan atoni retroflexio uteri gravidi incarcerata. Jarang sekali kehamilan pada uterus dalam retroflexio mencapai umur cukup bulan. Jika ini terjadi, maka pada partus dapat terjadi ruptura uteri.

Prolapsus uteri. Biasanya yang inkomplit berkurang karena setelah bulan ke IV uterus naik dan keluar dari rongga panggul kecil.5. Tumor-tumor alat kandungan seperti ginjal ektopik dan abtu kandung kencing.BAB III

PENUTUP

3.1 KesimpulanFokus utama dari persalinan normal adalah mencegah terjadinya komplikasi. Pencegahan komplikasi selama persalinan dan setelah bayi lahir akan mengurangi kesakitan dan kematian ibu serta bayi baru lahir. Hal ini dikarenakan sebagian besar persalinan di Indonesia masih terjadi di tingkat pelayanan kesehatan primer dengan penguasaan keterampilan dan pengetahuan petugas kesehatan di fasilitas pelayanan tersebut masih belum memadai.3.2 Saran

Penyusun menyadari bahwa refreshing ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu, saran kritik yang membangun sangat dibutuhkan untuk membuat refreshing yang lebih baik di masa yang akan datang.

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo, Pror. Dr. dr. Sarwono, Sp.OG. Ilmu Kebidanan Ed. 4, Cet. 1. PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2008. hal.334-347.2. Sinopsis Obstetri, Jilid I Edisi 2. Jakarta : ECG, 1998.

3. Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi. Jakarta. Oktober 2002.2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

13

55