ACUTE KIDNEY INJURY

DEFINISI

Gangguan ginjal akut adalah sindrom yang ditandai oleh penurunan laju filtrasi glomerulus

secara mendadak dan cepat (hitungan jam-minggu) yang mengakibatkan terjadinya retensi

produk sisa nitrogen seperti ureum dan kreatinin dan non-nitrogen, dengan atau tanpa disertai

oliguri.

EPIDEMIOLOGI

Acute Kidney Injury lebih sering terjadi tetapi insidennya tergantung dari defenisi yang

digunakan dan dalam penelitian populasi. Dalam suatu penelitian di Amerika, terdapat 172 kasus

acute kidney injury (konsentrasi serum kreatinin lebih dari 500 mikromol/L) dalam per juta

orang dewasa setiap tahun, dengan 22 kasus per juta yang mendapat dialisis akut. AKI lebih

sering terjadi pada umur tua. AKI prerenal dan nekrosis tubular akut iskemik terjadi bersamaan

sekitar 75% pada kasus AKI.

ETIOLOGI

Dahulu AKI dikategorikan sebagai anurik, oligurik, dan nonoligurik. Namun penggolongan yang

lebih praktis kini didasarkan pada lokasi yang menunjukkan lokasi abnormalitas, yaitu pra-renal,

renal/intrinsik, dan post-renal/ pasca renal. AKI pra-renal disebabkan oleh sebab-sebab sistemik,

seperti dehidrasi berat, perdarahan masif, dimana kedaan-keadaan ini sangat menurunkan aliran

darah ke ginjal dan tekanan perfusi kapiler glomerulus yang mengakibatkan penurunan laju

filtrasi glomerulus (GFR). AKI renal atau intrinsik terjadi apabila ada jejas pada parenkim ginjal,

sebagai contoh glomerulonefritis akut (GNA) atau nekrosis tubular akut (ATN).

1

AKI pascarenal disebabkan oleh uropatiobstruktif. Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan laboratoris dapat mengklasifikasi serta mendiagnos AKI. (5)

Prarenal  

I. Hipovolemia

Perdarahan, luka bakar, dehidrasi

Kehilangan cairan melalui gastrointestinal: muntah, drainase bedah, diare

Kehilangan cairan melaui ginjal: diuretik, diuresis osmotik (diabetes melitus),

insufisiensi adrenal

Pengumpulan pada ruang ekstravaskular; pankreatitis, peritonitis, trauma, luka bakar,

hipoalbuminemia berat.

II. Penurunan cardiac output

Penyakit miokardium, katup, dan pericardium: aritmia, tamponade

Lainnya; hipertensi pulmonal, embolus pulmoner masif. 

III. Gangguan rasio tahanan vaskular sistemik ginjal

2

Vasodilatasi  sistemik:  sepsis,  antihipertensi,  reduktor  afterload,  anestesi,  anafilaksis

Vasokonstriksi renal: hiperkalsemia, norepinefrin, epinefrin, siklosporin, tacolimus,

amfoterisin B

Sirosis dengan asites (sindrom hepatorenal)

IV. Hipoperfusi ginjal dengan gangguan respon autoregulasi ginjal

Inhibitor siklooksigenase, Angiotensin-converting enzyme inhibitor 

V. Sindrom Hiperviskositas (jarang)

Multiple Myeloma, makroglobulinemia, polisitemia

Renal/intrinsik    

I. Obstruksi renovaskular (bilateral atau unilateral)

Obstruksi arteri renalis: trombosis, embolus, vaskulitis

Obstruksi vena renalis: trombosis, kompresi

II. Penyakit glomerulus atau mikrovaskular ginjal

Glomerulonefritis dan vaskulitis

Sindrom hemolitik uremik, trombotik trombositopenik purpura, koagulasi intravascular

disseminata, lupus eritematosus sistemik (SLE), skleroderma

III. Nekrosis tubular akut

Iskemia

Untuk AKI prarenal (hipovolemia, curah jantung rendah, vasokonstriksi renal,

vasodilatasisistemik).

Toksin

1. Eksogen: radiokontras, siklosporin, antibiotik (aminoglikosida), kemoterapi (cisplatin),

3

pelarut organik (etilen glikol), asetaminofen.

2. Endogen: rhabdomiolisis, hemolisis, asam urat, oksalat, plasma cell dyscrasia (myeloma)

IV. Nefritis interstisial

Alergi; antibiotik (β-lactams, sulfonamid, trimetoprim, rifampisin), anti-inflamasi

nonsteroid, diuretika, kaptopril.

Infeksi bakterial (pyelonefritis akut, leptospirosis), viral (cytomegalovirus), fungal

(kandidiasis)

Infiltrasi: limfoma, leukemia, sarkoidosis

Idiopatik

Pascarenal (obstruktif)

I. Ureter

Kalkulus, bekuan darah, peluruhan papila, kanker, kompresi eksternal(fibrosis retroperitoneal)

II. Kandung kemih

Neurogenic bladder, hipertrofi prostat, kalkulus, kanker, bekuan darah

III. Uretra

  Striktur, katup kongenital, fimosis

PATOFISIOLOGI

PRA-RENAL

Karena berbagai sebab pra-renal, volume sirkulasi darah total atau efektif menurun, curah

jantung menurun, dengan akibat darah ke korteks ginjal menurun dan laju filtrasi glomerulus

menurun. Tetapi fungsi reabsorbsi tubulus terhadap air dan garam terus berlangsung. Oleh

karena itu pada prarenal AKI, ditemukan hasil pemeriksaan osmolalitas urin yang tinggi >300

4

mOsm/kg dan konsentrasi natrium urin yang rendah <20 mmol/L serta fraksi ekskresi natrium

(FENa) yang rendah (<1%). Sebaliknya bila telah terjadi nekrosis tubulus (AKI renal) maka daya

reabsorbsi tubulus tidak berfungsi lagi dan ditemukan kadar osmolalitas urin yang rendah <300

mOsm/kg sedangkan kadar natrium urin tinggi >20 mmol/L dan FENa urin juga tinggi (>1%).

Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk membedakan apakah pasien AKI prarenal yang terjadi

sudah menjadi renal. AKI renal terjadi apabila hipoperfusi prarenal tidak cepat ditanggulangi

sehingga terjadi kerusakan parenkim ginjal.

Beberapa  mekanisme  terjadi  pada  hipoperfusi.  Peningkatan  pelepasan  renin  dari  apparatus

jukstaglomerularis menyebabkan peningkatan produksi aldosteron, dimana terjadi peningkatan

resorbsi natrium di tubulus kolektivus. Sebagai tambahan, penurunan volume cairan ekstraseluler

menstimulasi pelepasan hormon antidiuretik (ADH), terjadilah peningkatan absorbsi air di

medulla. Hasil akhirnya adalah penurunan volume urin, penurunan kadar natrium urin, dimana

semua ini adalah karakteristik dari AKI prarenal.Pembedaan ini penting karena AKI prarenal

memberi respons diuresis pada pemberian cairanadekuat dengan atau tanpa diuretika. Sedangkan

pada AKI renal tidak.

RENAL

Berdasarkan etiologi penyakit, penyebab AKI renal dapat dibagi menjadi beberapa kelompok;

kelainan vaskular, glomerulus, tubulus, interstisial, dan anomali kongenital. Tubulus ginjal

karena merupakan tempat utama penggunaan energi pada ginjal, mudah mengalami kerusakan

bila terjadi iskemia atau oleh obat nefrotoksik . Oleh karena itu, kelainan tubulus berupa nekrosis

tubular akut adalah penyebab tersering dari AKI renal.

Kelainan tubulus (Nekrosis tubular akut)

5

Bentuk nekrosis tubulus ada 2 tipe. Tipe pertama terjadi akibat zat nefrotoksik misalnya

merkuriklorida;terjadi kerusakan sel-sel tubulus yang luas (tubulolisis) tetapi membran basal

tubulus tetap utuh. Sel-sel tubulus yang mengalami nekrosis masuk ke lumen tubulus dan dapat

menyumbat lumen. Tipe kedua akibat iskemia, kerusakan terjadi lebih distal dan setempat

dengan kerusakan fokal pada membran basal tubulus (tubuloreksis). NTA tipe iskemik

ditemukan akibat gastroenteritis dehidrasi, sindrom nefrotik, luka bakar, septikemia gram negatif

dan asfiksia perinatal. Sedangkan tipe nefrotoksik ditemukan akibat karbon tetraklorida,

hemoglobin, atau mioglobinuria, obat aminoglikosida. Mekanisme terjadinya gagal ginjal pada

NTA masih belum jelas. Beberapa mekanisme yang dianggap berperan adalah perubahan

hemodinamik intrarenal, obstruksi tubulus oleh sel dan jaringan yang rusak dan perembesan

pasif filtrate tubulus melalui dinding tubulus yang rusak masuk ke jaringan interstisial dan

peritubular. Beberapa mediator diduga berperan sebagai penyebab vasokonstriksi ginjal yaitu

angiotensin II, menurunnya vasodilator prostaglandin, stimulasi saraf simpatis, vasopressin dan

endotelin.

Kelainan vaskular 

 Kelainan vaskular sebagai penyebab AKI dapat berupa trombosis atau vaskulitis.

Kelainan glomerulus

AKI karena kelainan glomerulus dapat ditemukan pada

1. Glomerulonefritis akut pasca streptokok (GNAPS)

2. Glomerulonefritis membranoproliferatif tipe 2 (dense deposit)

3. Glomerulonefritis kresentik idiopatik 

4. Sindrom Goodpasture

6

Pada GNAPS terjadi pada <1% pasien dan disebabkan karena menyempitnya kapiler-

kapiler glomerulus, terhimpit oleh proliferasi sel mesangial dan sel endotel kapiler sendiri

Kelainan interstisial 

Ditemukan pada:

1. Nefritis interstisial akut misalnya pada pasien artritis reumatoid juvenil atau pemakaian obat-

obat

2. Pielonefritis akut. Lebih sering ditemukan pada neonatus dan sering disertai sepsis.

PASCA RENAL

Hambatan aliran urin dapat terjadi pada berbagai tingkat, dari pelvis renalis hingga uretra dan

dapat merupakan manifestasi dari malformasi kongenital, obstruksi intrinsik atau kompresi

ekstrinsik dari traktus urinarius, dan neurogenic bladder. Patofisiologi AKI pasca renal adalah

multifaktor, melibatkan peningkatan tekanan hidrostatik pada ruang Bowman, diikuti oleh

perubahan aliran darah kapiler. Hasil akhir adalah penururnan filtrasi glomerulus. Mirip dengan

AKI prarenal, kerusakan parenkim ginjal dapat minimal dan tergantung dari lamanya obstruksi

berlangsung. AKI pasca renal biasanya reversible apabila dikenali dan dikoreksi secara dini.

Adaptasi fungsional ginjal terhadap obstruksi terjadi sejalan dengan waktu. Pada stadium awal,

aliran darah ginjal biasanya meningkat walaupun GFR dan volume urin menurun. Osmolalitas

urin dapat tinggi dengan konsentrasi natrium urin yang rendah seperti yang terlihat pada AKI

prarenal. Stadium ini berlangsung cepat dan sering tidak dikenali. Stadium akhir ditandai dengan

penurunan aliran darah ke ginjal dan disfungsi tubular sehingga menghasilkan urin yang encer

dengan peningkatan konsentrasi natrium. Hilangnya obstruksi pada fase awal AKI dapat

mengakibatkan diuresis yang berlebihan, disini berperan faktor intrinsik dalam ginjal dan juga

7

akibat penumpukan cairan pada saat oligo/anuria. Makin lama obstruksi makin sedikit

kemungkinan GFR untuk pulih kembali. Obstruksi kurang dari 7 hari sangat mungkin dapat

mengalami perbaikan GFR secara penuh, tetapi lebih lama kemungkinan ini bertambah sedikit.

Bukti yang ada saat ini menunjukkan bahwa obstruksi jangka pendek (72 jam) ternyata sudah

menimbulkan kerusakan permanen pada nefron, dan pulihnya GFR kembali normal adalah akibat

dari hiperfiltrasi nefron yang masih sehat. Tergantung pada derajat dan durasi obstruksi,

pengeluaran urin dapat bervariasi dari tidak sama sekali sampai beberapa liter per hari. Tetapi

pengeluaran urin saja tidak dapat dipakai untuk membedakan AKI pascarenal dari AKI prarenal

dan renal/intrinsik. (5)

7.0 MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinis yang sering timbul pada gagal ginjal akut adalah jumlah volume urine berkurang

dalam bentuk oligouri bila produksi urine < 400 ml/hari, anuri bila produksi urin < 100 ml/hari,

jumlah urine > 1000 ml/hari tetapi kemampuan konsentrasi terganggu, dalam keadaan ini disebut

high output renal failure. Gejala lain yang timbul adalah uremia dimana BUN di atas 40 mmol/l,

edema paru terjadi pada penderita yang mendapat terapi cairan, asidosis metabolik dengan

manifestasi takipnea dan gejala klinik lain tergantung dari faktor penyebabnya.

DIAGNOSIS

Anamnesa

Pada AKI perlu diperhatikan banyaknya asupan cairan (input), kehilangan cairan (output)

melalui urin, muntah, diare, keringat yang berlebihan serta pencatatan berat badan pasien. Perlu

diperhatikan kemungkinan kehilangan cairan ke ekstravaskuler (redistribusi) seperti pada

peritonitis, asites, ileus paralitik, edema anasarka atau trauma luas (kerusakan otot atau crush

8

syndrome). Riwayat penyakit jantung, gangguan hemodinamik, adanya penyakit sirosis hati,

hipoalbuminemia, alergi yang mengakibatkan penurunan volume efektif perlu selalu ditanyakan.

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan kesadaran menurun sampai koma bila AKI telah

berlangsung lama. Pasien umumnya menunjukkan pernafasan yang cepat dan dalam (Kussmaul)

karena adanya asidosis metabolik. Pada pasien AKI berat dapat ditemukan sesak nafas yang

hebat karena menderita gagal jantung atau edema paru. Hipertensi sering ditemukan akibat

adanya overload cairan. Tanda-tanda dehidrasi perlu dicari karena merupakan penyebab AKI

prarenal. Bila ada pasien ditemukan oliguria, takikardia, mulut kering, hipotensi ortostatik

kemungkinan menyebabkan AKI prarenal. Pada pemeriksaan fisik perlu dicari tanda-tanda

penyakit sistemik multiorgan seperti lupus eritematosus sistemik yaitu dengan memeriksa kulit,

sendi, kelenjar getah bening. Pembesaran ginjal dapat ditemukan bila penyebabnya ginjal

polikistik atau multikistik displastik atau hidronefrosis (uropati obstruktif). Retensi urin dengan

gejala vesika urinaria yang teraba membesar menunjukkan adanya sumbatan dibawah vesika

urinaria.

Ada 3 hal penting yang harus di dapatkan pada pemeriksaan fisik pasien dengan AKI:

1. penentuan status volume sirkulasi

2. apakah ada tanda-tanda obstruksi saluran kemih

3. adakah tanda-tanda penyakit sistemik yang mungkin menyebabkan gagal ginjal

Tanda Klinis Deplesi Cairan:

1. tekanan vena jugular rendah

9

2. hipotensi; tekanan darah turun lebih dari 10 mmHg pada perubahan posisi (baring-duduk)

3. vena perifer kolaps dan perifer teraba dingin (hidung, jari-jari tangan, kaki)

Tanda Klinis Kelebihan Cairan:

1. tekanan vena jugularis tinggi

2. terdengar suara gallop

3. hipertensi, edema perifer, pembengkakan hati, ronki di paru

Pada pemeriksaan fisik perlu di lakukan palpasi, perkusi daerah suprasifisis mencari adanya

pembesaran kandung kemih, yang kemudian konfirmasi dengan pemasangan kateter.

Pemeriksaan Penunjang

1. Prerenal : Tanda vital, tanda perdarahan atau dehidrasi

2. Renal : Periksa urinalisis (silinder eritrosit, silinder leukosit, dismorfik eritrosit)

3. Postrenal : USG

Kriteria diagnosis

Diagnosis AKI menurut Acute Dialisis Quality Initiative (ADQI) berdasarkan kriteria RIFLE

dan diperbaiki sebagai kriteria AKIN. (6)

RIFLE Criteria for Acute Renal Dysfunction

Category

GFR Criteria Urine Output (UO) Criteria

 

Risk Increased creatinine x1.5 or GFR decrease > 25%

UO < 0.5ml/kg/h x 6 hr High Sensitivity

 

 

High Specificity

Injury Increased creatinine x2 or GFR decrease > 50%

UO < 0.5ml/kg/h x 12 hr

Failure Increase creatinine x3 or GFR decrease > 75%

UO < 0.3ml/kg/h x 24 hr or Anuria x 12 hrs

Loss Persistent ARF = complete loss of kidney function > 4  

10

weeksESKD End Stage Kidney Disease (> 3 months)  

GFR; Glomerular Filtration Rate ARF; Acute Renal Failure ESKD; End Stage Kidney Disease

PENATALAKSANAAN

Tujuan utama dari pengelolaan AKI adalah mencegah terjadinya kerusakan ginjal,

mempertahankan hemostasis, melakukan resusitasi, mencegah komplikasi metabolik dan infeksi,

serta mempertahankan pasien tetap hidup sampai faal ginjalnya sembuh secara spontan.

Penatalaksanaan gagal ginjal meliputi, perbaikan faktor prerenal dan post renal, evaluasi

pengobatan yang telah diberikan pada pasien, mengoptimalkan curah jantung dan aliran darah ke

ginjal, mengevaluasi jumlah urin, mengobati komplikasi akut pada gagal ginjal, asupan nutrisi

yang kuat, atasi infeksi, perawatan menyeluruh yang baik, memulai terapi dialisis sebelum

timbul komplikasi dan pemberian obat sesuai dengan GFR. (5)

Status volume pasien harus ditentukan dan dioptimalkan dengan pemantauan berat badan pasien

serta asupan dan keluaran cairan setiap hari. Pada pasien dengan kelebihan volume,

keseimbangan cairan dapat dipertahankan dengan menggunakan diuretika, Furosemid sampai

dengan 400 mg/hari. Dosis obat harus disesuaikan dengan tingkat fungsi ginjal, obat-obat yang

mengandung magnesium (laksatif dananatasida) harus dihentikan. Antibiotik bisa diberikan

untuk mencegah atau mengobati infeksi. Untuk dukungan gizi yang optimal pada AKI, penderita

dianjurkan menjalani diet kaya karbohidrat serta rendah protein, natrium dan kalium.

Dialisis diindikasikan pada AKI untuk mengobati gejala uremia, kelebihan volume, asidemia,

hiperkalemia, perikarditis uremia, dan hiponatremia.

Indikasi dilakukannya dialisa adalah:

1. Oligouria : produksi urine < 2000 ml in 12 h

11

2. Anuria : produksi urine < 50 ml in 12 h

3. Hiperkalemia : kadar potassium >6,5 mmol/L

4. Asidemia : pH < 7,0

5. Azotemia : kadar urea > 30 mmol/L

6. Ensefalopati uremikum

7. Neuropati/miopati uremikum

8. Perikarditis uremikum

9. Natrium abnormalitas plasma : Konsentrasi > 155 mmol/L atau < 120 mmol/L

10. Hipertermia

11. Keracunan obat

AKI post-renal memerlukan tindakan cepat bersama dengan ahli urologi misalnya tindakan

nefrostomi, mengatasi infeksi saluran kemih dan menghilangkan sumbatan yang dapat

disebabkan oleh batu, striktur uretra atau pembesaran prostate.

Pengobatan suportif pada AKI

Kelebihan volume intravaskuler: Batasi garam (1-2 g/hari) dan air (< 1L/hari), furosemid,

ultrafiltrasi atau dialysis

Hiponatremia : Batasi asupan air (< 1 L/hari), hindari infuse larutan hipotonik.

Hiperkalemia : Batasi asupan diit K (<40 mmol/hari), hindari diuretic hemat kalium

Asidosis metabolic : Natrium bikarbonat ( upayakan bikarbonat serum > 15 mmol/L,

pH >7.2 )

Hiperfosfatemia : Batasi asupan diit fosfat (<800 mg/hari)

: Obat pengikat fosfat (kalsium asetat, kalsium karbonat)

12

Hipokalsemia : Kalsium karbonat; kalsium glukonat ( 10-20 ml larutan 10%)

Nutrisi: Batasi asupan protein (0,8-1 g/kgBB/hari) jika tidak dalam kondisi katabolic

: Karbohidrat 100 g/hari

Indikasi hemodialisa pada gagal ginjal akut :

1. GGT ( klirens kreatinin < 5 ml/m)

2. AKI berkepanjangan ( > 5 hari)

3. AKI dengan:

a. keadaan umum yang buruk

b. K serum > 6 mEq/L

c. BUN > 200 mg%

d. pH darah < 7,1

e. Fluid overload

4. Intoksikasi obat yang gagal dengan terapi konservatif (5)

13

PROGNOSIS

Mortalitas akibat AKI bergantung keadaan klinik dan derajat gagal ginjal. Perlu diperhatikan

faktor usia, makin tua makin jelek prognosanya, adanya infeksi yang menyertai, perdarahan

gastrointestinal, penyebab yang berat akan memperburuk prognosa. Penyebab kematian tersering

adalah infeksi (30-50%), perdarahan terutama saluran cerna (10-20%), jantung (10-20%), gagal

nafas (15%), dan gagal multiorgan dengan kombinasi hipotensi, septikemia, dan sebagainya.

Pasien dengan AKI yang menjalani dialysis angka kematiannya sebesar 50-60%, karena itu

pencegahan, diagnosis dini, dan terapi dini perlu ditekankan.

KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi dari AKI di antaranya gagal ginjal kronik, infeksi dan sindrom

uremia. Untuk gagal ginjal kronik, terapi sesuai tatalaksana GGK pada umumnya, bila sudah

parah dilakukan dialysis dan transplantasi ginjal. Komplikasi infeksi sering merupakan penyebab

kematian pada AKI dan harus diberantas dengan antibiotika yang adekuat. Bila GFR menurun 5-

10% dari keadaan normal dan terus mendekati nol, maka pasien akan menderita sindrom uremik,

yaitu suatu kompleks gejala yang terjadi akibat atau berkaitan dengan retensi metabolit nitrogen

karena gagal ginjal. Sindrom uremia ditangani secara simptomatik. Pada oligurik dapat timbul

edema kaki, hipertensi dan edema paru yang dapat menimbulkan keadaan gawat.

14

Chronic Kidney Disease

DEFINISI

Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang

beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan umumnya berakhir

dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai

dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan

terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal. Dan ditandai

dengan adanya uremia ( retensi urea dan sampah nitrogen lainnya dalam darah). (2)

KRITERIA (2)

Kriteria Penyakit Ginjal Kronik (NKF-KDOQI, 2002)

15

1. Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan struktural atau

fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dengan

manifestasi:

- Kelainan patologis

- Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau

urin, atau kelainan dalam tes pencitraan (imaging tests)

2. Laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1,73m2 selama 3 bulan, dengan atau

tanpa kerusakan ginjal.

KLASIFIKASI (2)

Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Derajat Penyakit

Derajat Penjelasan LFG (ml/mn/1,73m2)

1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ≥ 90

2 Kerusakan ginjal dengan LFG ringan 60 – 89

3 Kerusakan ginjal dengan LFG sedang 30 – 59

4 Kerusakan ginjal dengan LFG berat 15 – 29

5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis

Klasifikasi atas dasar penyakit, dibuat atas dasar LFG, yang dihitung dengan

mempergunakan rumus Kockcroft – Gault sebagai berikut :

LFG (ml/mnt/1,73m2) = (140 – umur) X berat badan *)

72 X kreatinin plasma (mg/dl)

*) pada perempuan dikalikan 0,85

Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Diagnosis Etiologi

Penyakit Tipe mayor ( contoh )

Penyakit ginjal diabetes Diabetes tipe 1 dan 2

16

Penyakit ginjal non

diabetes

Penyakit glomerular (penyakit autoimun, infeksi sistemik,

obat, neoplasma)

Penyakit vaskular ( penyakit pembuluh darah besar,

hipertensi, mikroangiopathi)

Penyakit tubulointerstitial (pielonefritis kronik, batu,

obstruksi, keracunan obat)

Penyakit kistik (ginjal polikistik)

Penyakit pada

transplantasi

Rejeksi kronik

Keracunan obat (siklosporin / takrolimus)

Penyakit recurrent (glomerular)

Transplant glomerulopathy

ETIOLOGI (3)

Dua penyebab utama penyakit gagal ginjal kronis adalah diabetes melitus tipe 1

dan tipe 2 (44%) dan hipertensi (27%). Diabetes melitus adalah suatu keadaan dimana

terjadi peningkatan kadar glukosa dalam darah sehingga menyebabkan kerusakan pada

organ-organ vital tubuh seperti ginjal dan jantung serta pembuluh darah, saraf dan mata.

Sedangkan hipertensi merupakan keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah yang

jika tidak terkontrol akan menyebabkan serangan jantung, stroke, dan penyakit ginjal

kronik. Gagal ginjal kronik juga dapat menyebabkan hipertensi. Kondisi lain yang dapat

menyebabkan gangguan pada ginjal antara lain :

- Penyakit peradangan seperti glomerulonefritis (10%), dapat menyebabkan

inflamasi dan kerusakan pada unit filtrasi ginjal. Merupakan penyakit ketiga

tersering penyebab gagal ginjal kronik

17

- Penyakit keturunan seperti penyakit ginjal polikistik (3%) menyebabkan

pembesaran kista di ginjal dan merusak jaringan sekitar, dan asidosis tubulus.

- Malformasi yang didapatkan oleh bayi pada saat berada di dalam rahim si ibu.

Contohnya, penyempitan aliran urin normal sehingga terjadi aliran balik urin ke

ginjal. Hal ini menyebabkan infeksi dan kerusakan pada ginjal.

- Lupus dan penyakit lain yang memiliki efek pada sistem imun (2%)

- Penyakit ginjal obstruktif seperti batu saluran kemih, tumor, pembesaran glandula

prostat pada pria danrefluks ureter.

- Infeksi traktus urinarius berulang kali seperti pielonefritis kronik.

Penggunaan analgesik seperti acetaminophen (Tylenol) dan ibuprofen (Motrin, Advil)

untuk waktu yang lama dapat menyebabkan neuropati analgesik sehingga berakibat

pada kerusakan ginjal.

- Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis dan stenosis arteri renalis.

- Penyebab lainnya adalah infeksi HIV, penyakit sickle cell, penyalahgunaan

heroin, amyloidosis, gout, hiperparatiroidisme dan kanker.

FAKTOR RESIKO

Faktor resiko gagal ginjal kronik diantara lain : pasien dengan diabetes melitus

atau hipertensi, obesitas atau perokok, berusia lebih dari 50 tahun, individu dengan

riwayat diabetes melitus, hipertensi dan penyakit ginjal dalam keluarga serta kumpulan

populasi yang memiliki angka tinggi diabetes atau hipertensi seperti African Americans,

Hispanic Americans, Asian, Pacific Islanders, dan American Indians. (4)

EPIDEMIOLOGI (2)

Di Amerika Serikat, data tahun 1995 – 1999 menyatakan insiden penyakit ginjal

kronik diperkirakan 100 kasus perjuta penduduk pertahun, dan angka ini meningkat

sekitar 8% setiap tahunnya. Di Malaysia, dengan populasi 18 juta, diperkirakan terdapat

1800 kasus baru gagal ginjal pertahunnya. Di negara – negara berkembang lainnya,

insiden ini diperkirakan sekitar 40 – 60 kasus perjuta penduduk pertahun.

PATOFISIOLOGI

18

Patofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya tergantung pada penyakit yang

mendasari, tetapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih

sama. Pada gagal ginjal kronik terjadi pengurangan massa ginjal mengakibatkan

hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa. Hal ini mengakibatkan

terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah

glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat, akhirnya diikuti oleh proses

maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa. Proses ini akhirnya diikuti

dengan penurunan fungsi nefron yang progresif. Perubahan fungsi neuron yang tersisa

setelah kerusakan ginjal menyebabkan pembentukan jaringan ikat, sedangkan nefron

yang masih utuh akan mengalami peningkatan beban eksresi sehingga terjadi lingkaran

setan hiperfiltrasi dan peningkatan aliran darah glomerulus. Demikian seterusnya,

keadaan ini berlanjut menyerupai suatu siklus yang berakhir dengan Gagal Ginjal

Terminal (GGT) atau End Stage Renal Disease (ESRD). Adanya peningkatan aktivitas

aksis renin-angiotensin-aldosteron intrarenal, hipertensi sistemik, nefrotoksin dan

hipoperfusi ginjal, proteinuria, hiperlipidemia ikut memberikan kontribusi terhadap

terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis, dan progresifitas tersebut. (2)

Dengan adanya penurunan LFG maka akan terjadi : (5)

- Anemia

Gangguan pembentukan eritropoietin di ginjal menyebabkan penurunan produksi

eritropoietin sehingga tidak terjadi proses pembentukan eritrosit menimbulkan

anemia ditandai dengan penurunan jumlah eritrosit, penurunan kadar Hb dan

diikuti dengan penurunan kadar hematokrit darah. Selain itu GGK dapat

menyebabkan gangguan mukosa lambung (gastripati uremikum) yang sering

menyebabkan perdarahan saluran cerna. Adanya toksik uremik pada GGK akan

mempengaruhi masa paruh dari sel darah merah menjadi pendek, pada keadaan

normal 120 hari menjadi 70 – 80 hari dan toksik uremik ini dapat mempunya efek

inhibisi eritropoiesis

- Sesak nafas

Menurut saya disebabkan karena ada kerusakan pada unit filtrasi ginjal sehingga

menyebabkan penurunan perfusi ginjal akhirnya menjadi iskemik ginjal. Hal

tersebut menyebabkan terjadinya pelepasan renin yang terdapat di aparatus

19

juxtaglomerulus sehingga mengubah angiotensinogen menjadi angitensin I. Lalu

oleh converting enzyme, angiotensin I diubah menjadi angiotensin II. Angiotensin

II merangsang pelepasan aldosteron dan ADH ssehingga menyebabkan retensi

NaCl dan air volume ekstrasel meningkat (hipervolemia) volume cairan

berlebihan ventrikel kiri gagal memompa darah ke perifer LVH

peningkatan tekanan atrium kiri peningkatan tekanan vena pulmonalis

peningkatan tekanan di kapiler paru edema paru sesak nafas

- Asidosis

Pada gagal ginjal kronik, asidosis metabolik dapat terjadi akibat penurunan

kemampuan ginjal untuk mengeksresikan ion H+ disertai dengan penurunan kadar

bikarbonat (HCO3) dan pH plasma. Patogenesis asidosis metabolik pada gagal

ginjal kronik meliputi penurunan eksresi amonia karena kehilangan sejumlah

nefron, penurunan eksresi fosfat, kehilangan sejumlah bikarbonat melalui urin.

Derajat asidosis ditentukan oleh penurunan pH darah. Apabila penurunan pH

darah kurang dari 7,35 dapat dikatakan asidosis metabolik. Asidosis metabolik

dpaat menyebabkan gejala saluran cerna seperti mual, muntah, anoreksia dan

lelah. Salah satu gejala khas akibat asidosis metabolik adalah pernapasan

kussmaul yang timbul karena kebutuhan untuk meningkatkan eksresi karbon

dioksida untuk mengurangi keparahan asidosis

- Hipertensi

Disebabkan karena ada kerusakan pada unit filtrasi ginjal sehingga menyebabkan

penurunan perfusi ginjal akhirnya menjadi iskemik ginjal. Hal tersebut

menyebabkan terjadinya pelepasan renin yang terdapat di aparatus

juxtaglomerulus sehingga mengubah angiotensinogen menjadi angitensin I. Lalu

oleh converting enzyme, angiotensin I diubah menjadi angiotensin II. Angiotensin

II memiliki efek vasokonstriksi kuat sehingga meningkatkan tekanan darah.

- Hiperlipidemia

Penurunan GFR menyebabkan penurunan pemecahan asam lemak bebas oleh

ginjal sehingga menyebabkan hiperlipidemia.

- Hiperurikemia

20

Terjadi gangguan eksresi ginjal sehingga asam urat terakumulasi di dalam darah

(hiperurikemia). Kadar asam urat yang tinggi akan menyebabkan pengendapan

kristal urat dalam sendi, sehingga sendi akan terlihat membengkak, meradang dan

nyeri

- Hiponatremia

Peningkatan eksresi natrium dapat disebabkan oleh pengeluaran hormon peptida

natriuretik yang dapat menghambat reabsorpsi natrium pada tubulus ginjal. Bila

fungsi ginjal terus memburuk disertai dengan penurunan jumlah nefron,

natriuresis akan meningkat. Hiponatremia yang disertai dengan retensi air yang

berlebihan akan menyebabkan dilusi natrium di cairan ekstraseluler. Keadaan

hiponetremia ditandai dengan gangguan saluran pencernaan berupa kram, diare

dan muntah.

- Hiperfosfatemia

Penurunan fungsi ginjal mengakibatkan penurunan eksresi fosfat sehingga fosfat

banyak yang berada dalam sirkulasi darah. Jika kelarutannya terlampaui, fosfat

akan bergabung deng Ca2+ untuk membentuk kalsium fosfat yang sukar larut.

Kalsium fosfat yang terpresipitasi akan mengendap di sendi dan kulit ( berturut-

turut menyebabkan nyeri sendi dan pruritus)

- Hipokalsemia

Disebabkan karena Ca2+ membentuk kompleks dengan fosfat. Keadaan

hipokalsemia merangsang pelepasan PTH dari kelenjar paratiroid sehingga

memobilisasi kalsium fosfat dari tulang. Akibatnya terjadi demineralisasi tulang

(osteomalasia). Biasanya PTH mampu membuat konsentrasi fosfat di dalam

plasma tetap rendah dengan menghambat reabsorbsinya diginjal. Jadi meskipun

terjadi mobilisasi kalsium fosfat dari tulang, produksinya di plasma tidak

berlebihan dan konsentrasi Ca2+ dapat meningkat. Namun pada insufisiensi ginjal,

eksresinya melalui ginjal tidak dapat ditingkatkan sehingga konsentrasi fosfat di

plasma meningkat. Selanjutnya konsentrasi CaHPO4 terpresipitasi dan konsentrasi

Ca2+ di plasma tetap rendah. Oleh karena itu, rangsangan untuk pelepasan PTH

tetap berlangsung. Dalam keadaan perangsangan yang terus-menerus ini, kelenjar

paratiroid mengalami hipertrofi bahkan semakin melepaskan lebih banyak PTH.

21

Kelaina yang berkaitan dengan hipokalsemia adalah hiperfosfatemia, osteodistrofi

renal dan hiperparatiroidisme sekunder. Karena reseptor PTH selain terdapat di

ginjal dan tulang, juga terdapat di banyak organ lain ( sistem saraf, lambung, sel

darah dan gonad), diduga PTH berperan dalam terjadinya berbagai kelainan di

organ tersebut.

Pembentukan kalsitriol berkurang pada gahal ginjal juga berperan dalam

menyebabkan gangguan metabolisme mineral. Biasanya hormon ini merangsang

absorpsi kalsium dan fosfat di usus. Namun karena terjadi penurunan kalsitriol,

maka menyebabkan menurunnya absorpsi fosfat di usus, hal ini memperberat

keadaan hipokalsemia

- Hiperkalemia

Pada keadaan asidosis metabolik dimana konsentrasi ion H+ plasma meningkat,

maka ion hidrogen tersebut akan berdifusi ke dalam sel –sel ginjal sehingga

mengakibatkan kebocoran ion K+ ke dalam plasma. Peningkatan konsentrasi ion

H+ dalam sel ginjal akan menyebabkan peningkatan sekresi hidrogen, sedangkan

sekresi kalium di ginjal akan berkurang sehingga menyebabkan hiperkalemia.

Gambaran klinis dari kelainan kalium ini berkaitan dengan sistem saraf dan otot

jantung, rangka dan polos sehingga dapat menyebabkan kelemahan otot dan

hilangnya refleks tendon dalam, gangguan motilitas saluran cerna dan kelainan

mental.

- Proteinuria

Proteinuria merupakan penanda untuk mengetahui penyebab dari kerusakan ginjal

pada GGK seperti DM, glomerulonefritis dan hipertensi. Proteinuria glomerular

berkaitan dengan sejumlah penyakit ginjal yang melibatkan glomerulus. Beberapa

mekanisme menyebabkan kenaikan permeabilitas glomerulus dan memicu

terjadinya glomerulosklerosis. Sehingga molekul protein berukuran besar seperti

albumin dan immunoglobulin akan bebas melewati membran filtrasi. Pada

keadaan proteinuria berat akan terjadi pengeluaran 3,5 g protein atau lebih yang

disebu dengan sindrom nefrotik.

- Uremia

22

Kadar urea yang tinggi dalam darah disebut uremia. Penyebab dari uremia pada

GGK adalah akibat gangguan fungsi filtrasi pada ginjal sehingga dapat terjadi

akumulasi ureum dalam darah. Urea dalam urin dapat berdifusi ke aliran darah

dan menyebabkan toksisitas yang mempengaruhi glomerulus dan

mikrovaskularisasi ginjal atau tubulus ginjal. Bila filtrasi glomerulus kurang dari

10% dari normal, maka gejala klinis uremia mulai terlihat. Pasien akan

menunjukkan gejala iritasi traktus gastrointestinal, gangguan neurologis, nafas

seperti amonia (fetor uremikum), perikarditis uremia dan pneumonitis uremik.

Gangguan pada serebral adapat terjadi pada keadaan ureum yang sangat tinggi

dan menyebabkan koma uremikum.

DIAGNOSIS

GEJALA KLINIS

Pada gagal ginjal kronik, gejala – gejalanya berkembang secara perlahan. Pada

awalnya tidak ada gejala sama sekali, kelainan fungsi ginjal hanya dapat diketahui dari

pemeriksaan laboratorium. Sejalan dengan berkembangnya penyakit, maka lama

kelamaan akan terjadi peningkatan kadar ureum darah semakin tinggi (uremia). Pada

stadium ini, penderita menunjukkan gejala – gejala fisik yang melibatkan kelainan

berbagai organ seperti :

- Kelainan saluran cerna : nafsu makan menurun, mual, muntah dan fetor uremik

- Kelainan kulit : urea frost dan gatal di kulit

- Kelainan neuromuskular : tungkai lemah, parastesi, kram otot, daya konsentrasi

menurun, insomnia, gelisah

- Kelainan kardiovaskular : hipertensi, sesak nafas, nyeri dada, edema

- Gangguan kelamin : libido menurun, nokturia, oligouria

Pada stadium yang paling dini penyakit ginjal kronik, terjadi kehilangan daya cadang

ginjal, pada keadaan mana basal LFG masih normal atau malah meningkat. Kemudian

secara perlahan tapi pasti, akan terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif, yang

ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar

60 % pasien masih belum merasakan keluhan (asimptomatik), tapi sudah terjadi

peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 30 % mulai

terjadi keluhan pada seperti nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan kurang dan

23

penurunan berat badan. Sampai pada LFG kurang 30 % pasien memperlihatkan gejala

dan tanda uremia yang nyata seperti anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan

metabolisme fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah dan lain sebagainya. Pasien juga

mudah terkena infeksi seperti infeksi saluran kemih, infeksi saluran nafas, maupun

infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi gangguan keseimbangan air seperti hipo atau

hipervolumia, gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan kalium. Pada

LFG di bawah 15 % akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius dan pasien

sudah memerlukan terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy) antara lain dialisis

atau transplantasi ginjal. Pada keadaan ini pasien dikatakan sampai pada stadium gagal

ginjal. (2)

GAMBARAN LABORATORIUM

Gambaran laboratorium penyakit ginjal kronik meliputi :

a) Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya

b) Penurunan fungsi ginjal berupa peningakatan kadar ureum dan kreatinin serum, dan

penurunan LFG

c) Kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan kadar

asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia, hiper atau hipokloremia,

hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis metabolik

d) Kelainan urinalisis meliputi proteinuria, hematuria, leukosuria, cast, isostenuria

GAMBARAN RADIOLOGIS

Pemeriksaan radiologis penyakit ginjal kronik meliputi :

a) Foto polos abdomen, bisa tampak batu radio – opak

b) Pielografi intravena jarang dikerjakan karena kontras sering tidak bisa melewati filter

glomerulus, disamping kekhawatiran terjadinya pengaruh toksik oleh kontras

terhadap ginjal yang sudah mengalami kerusakan

c) Pielografi antegrad atau retrograd sesuai indikasi

d) Ultrasonografi ginjal bisa memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang

menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi

e) Pemeriksaan pemindaian ginjal atau renografi bila ada indikasi

24

BIOPSI DAN PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI GINJAL(2)

Dilakukan pada pasien dengan ukuran ginjal yang masih mendekati normal, dimana

diagnosis secara noninvasif tidak bisa ditegakkan dan bertujuan untuk mengetahui

etiologi, menetapkan terapi, prognosis dan mengevaluasi hasil terapi yang sudah

diberikan. Kontraindikasi pada ukuran ginjal yang mengecil, ginjal polikistik, hipertensi

yang tidak terkendali, infeksi perinefrik, gangguan pembekuan darah, gagal nafas, dan

obesitas.

KOMPLIKASI(2)

Gagal ginjal kronik dapat menyebabkan berbagai komplikasi sebagai berikut :

- Hiperkalemia

- Asidosis metabolik

- Komplikasi kardiovaskuler ( hipertensi dan CHF )

- Kelainan hematologi (anemia)

- Osteodistrofi renal

- Gangguan neurologi ( neuropati perifer dan ensefalopati)

- Tanpa pengobatan akan terjadi koma uremik

PENATALAKSANAAN(2)

Penatalaksanaan penyakit ginjal kronik meliputi :

1) Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya

Waktu yang tepat untuk terapi penyakit dasarnya adalah sebelum terjadinya

penurunan LFG. Bila LFG sudah menurun sampai 20-30% dari normal, terapi

terhadap penyakit dasar sudah tidak banyak bermanfaat.

2) Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid

Penting sekali untuk mengikuti dan mencatat kecepatan penurunan LFG untuk

mngetahui kondisi komorbid yang dapat memperburuk keadaan pasien.

3) Memperlambat perburukan fungsi ginjal

Faktor utama penyebab perburukan fungsi ginjal adalah terjadinya hiperfiltrasi

glomerulus. Cara untuk mengurangi hiperfiltrasi glomerulus adalah :

o Pembatasan asupan protein

Karena kelebihan protein tidak dapat disimpan didalam tubuh tetapi di

pecah menjadi urea dan substansi nitrogen lain, yang terutama

25

dieksresikan melalui ginjal selain itu makanan tinggi protein yang

mengandung ion hydrogen, posfat, sulfat, dan ion anorganik lainnya juga

dieksresikan melalui ginjal. Oleh karena itu, pemberian diet tinggi protein

pada penderita gagal ginjal kronik akan mengakibatkan penimbunan

substansi nitrogen dan ion anorganik lainnya dan mengakibatkan sindrom

uremia. Pembatasan asupan protein juga berkaitan dengan pembatasan

asupan fosfat, karena protein dan fosfat selalu berasal dari sumber yang

sama dan untuk mencegah terjadinya hiperfosfatemia

Pembatasan Asupan Protein dan Fosfat pada Penyakit Ginjal Kronik

LGF ml/menit Asupan protein g/kg/hari Fosfat g/kg/hari

>60 Tidak dianjurkan Tidak dibatasi

25 – 60 0,6 – 0,8/kg/hari, termasuk

> 0,35 gr/kg/hr nilai biologi

tinggi

< 10 g

5 -25 0,6 – 0,8/kg/hari, termasuk

> 0,35 gr/kg/hr protein nilai

biologi tinggi atau

tambahan 0,3 g asam

amino esensial atau asam

keton

< 10 g

<60(sind.nefrotik

)

0,8/kg/hari (+1 gr protein/

g proteinuria atau 0,3 g/kg

tambahan asam amino

esensial atau asam keton

< 9 g

o Terapi farmakologi

Untuk mengurangi hipertensi intraglomerulus. Pemakaian obat

antihipertensi (ACE inhibitor) disamping bermanfaat untuk memperkecil

resiko kardiovaskular juga sangat penting untuk memperlambat

perburukan kerusakan nefron dengan mengurangi hipertensi

intraglomerular dan hipertrofi glomerulus

26

4) Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular

Dengan cara pengendalian DM, pengendalian hipertensi, pengedalian

dislipidemia, pengedalian anemia, pengedalian hiperfosfatemia dan terapi

terhadap kelebihan cairan dan gangguan keseimbangan elektrolit.

5) Pencegahan dan terapi terhadap penyakit komplikasi

- Anemia

Evaluasi terhadap anemia dimulai saaat kadar hemoglobin < 10 g% atau

hematokrit < 30% meliputi evaluasi terhadap status besi ( kadar besi

serum/serum iron, kapasitas ikat besi total/ total iron binding capacity,

feritin serum), mencari sumber perdarahan morfologi eritrosit,

kemungkinan adanya hemolisis,dll. Pemberian eritropoitin (EPO)

merupakan hal yang dianjurkan. Sasaran hemoglobin adalah 11 – 12 g/dl.

- Osteodistrofi renal

Penatalaksaan osteodistrofi renal dapat dilakukan melalui :

i. Mengatasi hiperfosfatemia

Pembatasan asupan fosfat 600 – 800 mg/hari

Pemberian pengikat fosfat, seperti garam, kalsium, alluminium

hidroksida, garam magnesium. Diberikan secara oral untuk

menghambat absorpsi fosfat yang berasal dari makanan. Garam

kalsium yang banyak dipakai adalah kalsium karbonat (CaCO3)

dan calcium acetate

Pemberian bahan kalsium memetik, yang dapat menghambta

reseptor Ca pada kelenjar paratiroid, dengan nama sevelamer

hidrokhlorida.

ii. Pemberian kalsitriol

Pemakaian dibatasi pada pasien dengan kadar fosfat darah normal

dan kadar hormon paratiroid (PTH) > 2,5 kali normal karena dapat

meningkatkan absorpsi fosfat dan kaliun di saluran cerna sehingga

mengakibatkan penumpukan garam calcium carbonate di jaringan

yang disebut kalsifikasi metastatik, disamping itu juga dapat

27

mengakibatkan penekanan yang berlebihan terhadap kelenjar

paratiroid.

iii. Pembatasan cairan dan elektrolit

Pembatasan asupan cairan untuk mencegah terjadinya edema dan

kompikasi kardiovaskular sangat perlu dilakukan. Maka air yang

masuk dianjurkan 500 – 800 ml ditambah jumlah urin. Elektrolit

yang harus diawasi asuapannya adalah kalium dan natrium.

Pembatasan kalium dilakukan karena hiperkalemia dapat

mengakibatkan aritmia jantung yang fatal. Oleh karena itu,

pemberian obat – obat yang mengandung kalium dan makanan

yang tinggi kalium (seperti buah dan sayuran) harus dibatasi.

Kadar kalium darah dianjurkan 3,5 – 5,5 mEq/lt. Pembatasan

natrium dimaksudkan untuk mengendalikan hipertensi dan edema.

Jumlah garam natrium yang diberikan, disesuaikan dengan

tingginya tekanan darah dan derajat edema yang terjadi.

6) Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal

Dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5, yaitu pada LFG < 15 ml/mnt.

Berupa hemodialisis, peritoneal dialisis atau transplantasi ginjal.

PROGNOSIS

Penyakit GGK tidak dapat disembuhkan sehingga prognosis jangka panjangnya buruk,

kecuali dilakukan transplantasi ginjal. Penatalaksanaan yang dilakukan sekarang ini,

bertujuan hanya untuk mencegah progresifitas dari GGK itu sendiri. Selain itu, biasanya

GGK sering terjadi tanpa disadari sampai mencapai tingkat lanjut dan menimbulkan

gejala sehingga penanganannya seringkali terlambat. (3)

HIPERTENSI

A. Definisi

Hipertensi merupakan “silent killer” (pembunuh diam-diam) yang secara luas dikenal

sebagai penyakit kardiovaskular yang sangat umum. Dengan meningkatnya tekanan darah dan

28

gaya hidup yang tidak seimbang dapat meningkatkan faktor risiko munculnya berbagai

penyakit seperti arteri koroner, gagal jantung, stroke, dan gagal ginjal. Salah satu studi

menyatakan pasien yang menghentikan terapi anti hipertensi maka lima kali lebih besar

kemungkinannya terkena stroke.1

B. Etiologi

1. Hipertensi primer (essensial)

Lebih dari 90% pasien dengan hipertensi merupakan hipertensi essensial

(hipertensi primer). Literatur lain mengatakan, hipertensi essensial merupakan 95% dari

seluruh kasus hipertensi. Beberapa mekanisme yang mungkin berkontribusi untuk

terjadinya hipertensi ini telah diidentifikasi, namun belum satupun teori yang tegas

menyatakan patogenesis hipertensi primer tersebut. Hipertensi sering turun temurun

dalam suatu keluarga, hal ini setidaknya menunjukkan bahwa faktor genetik memegang

peranan penting pada patogenesis hipertensi primer. Menurut data, bila ditemukan

gambaran bentuk disregulasi tekanan darah yang monogenik dan poligenik mempunyai

kecenderungan timbulnya hipertensi essensial. Banyak karakteristik genetik dari gen-gen

ini yang mempengaruhi keseimbangan natrium, tetapi juga di dokumentasikan adanya

mutasi-mutasi genetik yang merubah ekskresi kallikrein urine, pelepasan nitric oxide,

ekskresi aldosteron, steroid adrenal, dan angiotensinogen.6

2. Hipertensi sekunder

Kurang dari 10% penderita hipertensi merupakan sekunder dari penyakit

komorbid atau obat-obat tertentu yang dapat meningkatkan tekanan darah (lihat tabel 1).

Pada kebanyakan kasus, disfungsi renal akibat penyakit ginjal kronis atau penyakit

renovaskular adalah penyebab sekunder yang paling sering.7 Obat-obat tertentu, baik

secara langsung ataupun tidak, dapat menyebabkan hipertensi atau memperberat

hipertensi dengan menaikkan tekanan darah. Obat-obat ini dapat dilihat pada tabel 1.

Apabila penyebab sekunder dapat diidentifikasi, maka dengan menghentikan obat yang

bersangkutan atau mengobati / mengoreksi kondisi komorbid yang menyertainya sudah

merupakan tahap pertama dalam penanganan hipertensi sekunder.5

Penyakit Obat Obat

1. penyakit ginjal kronis 1. Kortikosteroid, ACTH

2. Estrogen (biasanya pil KB dg

29

2. hiperaldosteronisme primer

3. penyakit renovaskular

4. sindroma Cushing

5. pheochromocytoma

6. koarktasi aorta

7. penyakit tiroid atau paratiroid

kadar estrogen tinggi)

3. NSAID, cox-2 inhibitor

4. Fenilpropanolamine dan analog

5. Cyclosporin dan tacrolimus

6. Eritropoetin

7. Sibutramin

8. Antidepresan (terutama

venlafaxine)

Tabel 1. Penyebab hipertensi yang dapat diidentifikasi.5

C. Klasifikasi Hipertensi

Ada beberapa klasifikasi dari hipertensi, diantaranya menurut The Seventh Report of

The Joint National Committee on Prevention, Detection, Eveluation, and Tretment of High

Blood Pressure (JNC7) klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi

kelompok normal, prahipertensi, hipertensi derajat 1 dan derajat 2 (dilihat tabel 2), menurut

World Health Organization (WHO) dan International Society Of Hypertension Working

Group (ISHWG) (dilihat tabel 3).2

Tabel 2. Klasifikasi Tekanan Darah Menurut JNC 7

Klasifikasi Tekanan Darah

TDS (mmHg) TDD (mmHg)

Normal < 120 Dan < 80

Prehipertensi 120 – 139 Atau 80 – 89

Hipertensi stadium 1 140 – 159 Atau 90 – 99

Hipertensi stadium 2 ≥ 160 Atau ≥ 100

TDS = Tekanan Darah Sistolik, TDD = Tekanan Darah Diastolik

Tabel 3. Klasifikasi Tekanan Darah World Health Organization (WHO) dan

International Society Of Hypertension Working Group (ISHWG)

Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)

Optimal < 120 Dan < 80

30

Normal < 130 Dan < 85

Normal tinggi /

pra hipertensi

130 – 139 Atau 85 – 89

Hipertensi derajat I 140 – 159 Atau 90 – 99

Hipertensi derajat II 160 – 179 Atau 100 – 109

Hipertensi derajat III ≥ 180 Atau ≥ 110

D. Faktor Risiko Hipertensi

1. Faktor yang tidak dapat diubah/dikontrol

a. Umur

b. Jenis Kelamin

c. Genetik

2. Faktor yang dapat diubah/dikontrol

a. Kebiasaan Merokok

b. Konsumsi Asin/Garam

c. Konsumsi Lemak Jenuh

d. Penggunaan Jelantah

e. Kebiasaan Konsumsi Minum Minuman Beralkohol

f. Obesitas

g. Olahraga

h. Stres

i. Penggunaan Estrogen

E. Patogenesis Hipertensi

31

Exces sodium intake

Genetic alteration

Reduce nephrone number

Endotelium derived factors

stress obesity

Gambar 1. Beberapa faktor yang mempengaruhi tekanan darah.11

F. Gejala Klinis Hipertensi

Menurut Elizabeth J. Corwin, sebagian besar tanpa disertai gejala yang mencolok dan

manifestasi klinis timbul setelah mengetahui hipertensi bertahun-tahun berupa:

1. Nyeri kepala saat terjaga, kadang-kadang disertai mual dan muntah, akibat tekanan darah

intrakranium.

2. Penglihatan kabur akibat kerusakan retina karena hipertensi.

3. Ayunan langkah tidak mantap karena kerusakan susunan syaraf.

4. Nokturia karena peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerolus.

5. Edema dependen akibat peningkatan tekanan kapiler.8

G. Diagnosis Hipertensi

Menurut Slamet Suyono, evaluasi pasien hipertensi mempunyai tiga tujuan:

32

Renal sodium retentio

Functionalconstriction

Cellmembranealteration

Renin -angiotensinexcess

Sympatheticnervousoveractivity

DecreasedFiltration surface

Fluidvolume

Hyperinsulinemia

Contractability Structuralhypertrophy

Autoregulation

BLOOD PRESURE = CARDIAC OUTPUTHypertension = Increased CO

Preload

Venousconstiction

PERIPHERAL RESISTANCEIncreased PR

XAnd/or

1. Mengidentifikasi penyebab hipertensi.

2. Menilai adanya kerusakan organ target dan penyakit kardiovaskuler, beratnya penyakit,

serta respon terhadap pengobatan.

3. Mengidentifikasi adanya faktor risiko kardiovaskuler yang lain atau penyakit penyerta,

yang ikut menentukan prognosis dan ikut menentukan panduan pengobatan.7

H. Penatalaksanaan Hipertensi

1. Penatalaksanaan Non Farmakologis

Pendekatan nonfarmakologis merupakan penanganan awal sebelum penambahan

obat-obatan hipertensi, disamping perlu diperhatikan oleh seorang yang sedang dalam

terapi obat. Sedangkan pasien hipertensi yang terkontrol, pendekatan nonfarmakologis ini

dapat membantu pengurangan dosis obat pada sebagian penderita. Oleh karena itu,

modifikasi gaya hidup merupakan hal yang penting diperhatikan, karena berperan dalam

keberhasilan penanganan hipertensi.11

Pendekatan nonfarmakologis dibedakan menjadi beberapa hal:

1. Menurunkan faktor risiko yang menyebabkan aterosklerosis.

Menurut Corwin berhenti merokok penting untuk mengurangi efek jangka

panjang hipertensi karena asap rokok diketahui menurunkan aliran darah ke berbagai

organ dan dapat meningkatkan beban kerja jantung. Selain itu pengurangan makanan

berlemak dapat menurunkan risiko aterosklerosis.8

Penderita hipertensi dianjurkan untuk berhenti merokok dan mengurangi asupan

alkohol. Berdasarkan hasil penelitian eksperimental, sampai pengurangan sekitar 10 kg

berat badan berhubungan langsung dengan penurunan tekanan darah rata-rata 2-3

mmHg per kg berat badan.11

2. Olahraga dan aktifitas fisik

Selain untuk menjaga berat badan tetap normal, olahraga dan aktifitas fisik

teratur bermanfaat untuk mengatur tekanan darah, dan menjaga kebugaran tubuh.

Olahraga seperti jogging, berenang baik dilakukan untuk penderita hipertensi.

Dianjurkan untuk olahraga teratur, minimal 3 kali seminggu, dengan demikian dapat

menurunkan tekanan darah walaupun berat badan belum tentu turun.11

Olahraga yang teratur dibuktikan dapat menurunkan tekanan perifer sehingga

dapat menurunkan tekanan darah. Olahraga dapat menimbulkan perasaan santai dan

33

mengurangi berat badan sehingga dapat menurunkan tekanan darah. Yang perlu diingat

adalah bahwa olahraga saja tidak dapat digunakan sebagai pengobatan hipertensi.13

Menurut Dede Kusmana, beberapa patokan berikut ini perlu dipenuhi sebelum

memutuskan berolahraga, antara lain:

a. Penderita hipertensi sebaiknya dikontrol atau dikendalikan tanpa atau dengan obat

terlebih dahulu tekanan darahnya, sehingga tekanan darah sistolik tidak melebihi 160

mmHg dan tekanan darah diastolik tidak melebihi 100 mmHg.

b. Alangkah tepat jika sebelum berolahraga terlebih dahulu mendapat informasi

mengenai penyebab hipertensi yang sedang diderita.

c. Sebelum melakukan latihan sebaiknya telah dilakukan uji latih jantung dengan beban

(treadmill/ergometer) agar dapat dinilai reaksi tekanan darah serta perubahan

aktifitas listrik jantung (EKG), sekaligus menilai tingkat kapasitas fisik.

d. Pada saat uji latih sebaiknya obat yang sedang diminum tetap diteruskan sehingga

dapat diketahui efektifitas obat terhadap kenaikan beban.

e. Latihan yang diberikan ditujukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh dan tidak

menambah peningkatan darah.

f. Olahraga yang bersifat kompetisi tidak diperbolehkan.

g. Olahraga peningkatan kekuatan tidak diperbolehkan.

h. Secara teratur memeriksakan tekanan darah sebelum dan sesudah latihan.

i. Salah satu dari olahraga hipertensi adalah timbulnya penurunan tekanan darah

sehingga olahraga dapat menjadi salah satu obat hipertensi.

j. Umumnya penderita hipertensi mempunyai kecenderungan ada kaitannya dengan

beban emosi (stres). Oleh karena itu disamping olahraga yang bersifat fisik dilakukan

pula olahraga pengendalian emosi, artinya berusaha mengatasi ketegangan emosional

yang ada.

k. Jika hasil latihan menunjukkan penurunan tekanan darah, maka dosis/takaran obat

yang sedang digunakan sebaiknya dilakukan penyesuaian (pengurangan).20

3. Perubahan pola makan

a. Mengurangi asupan garam

Pada hipertensi derajat I, pengurangan asupan garam dan upaya penurunan

berat badan dapat digunakan sebagai langkah awal pengobatan hipertensi. Nasihat

34

pengurangan asupan garam harus memperhatikan kebiasaan makan pasien, dengan

memperhitungkan jenis makanan tertentu yang banyak mengandung garam.

Pembatasan asupan garam sampai 60 mmol per hari, berarti tidak menambahkan

garam pada waktu makan, memasak tanpa garam, menghindari makanan yang sudah

diasinkan, dan menggunakan mentega yang bebas garam. Cara tersebut diatas akan

sulit dilaksanakan karena akan mengurangi asupan garam secara ketat dan akan

mengurangi kebiasaan makan pasien secara drastis.13,21

b. Diet rendah lemak jenuh

Lemak dalam diet meningkatkan risiko terjadinya aterosklerosis yang

berkaitan dengan kenaikan tekanan darah. Penurunan konsumsi lemak jenuh,

terutama lemak dalam makanan yang bersumber dari hewan dan peningkatan

konsumsi lemak tidak jenuh secukupnya yang berasal dari minyak sayuran, biji-

bijian dan makanan lain yang bersumber dari tanaman dapat menurunkan tekanan

darah.22

c. Memperbanyak konsumsi sayuran, buah-buahan dan susu rendah lemak.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa beberapa mineral bermanfaat

mengatasi hipertensi. Kalium dibuktikan erat kaitannya dengan penurunan tekanan

darah arteri dan mengurangi risiko terjadinya stroke. Selain itu, mengkonsumsi

kalsium dan magnesium bermanfaat dalam penurunan tekanan darah. Banyak

konsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan mengandung banyak mineral, seperti

seledri, kol, jamur (banyak mengandung kalium), kacang-kacangan (banyak

mengandung magnesium). Sedangkan susu dan produk susu mengandung banyak

kalsium.11,21

4. Menghilangkan stress

Stres menjadi masalah bila tuntutan dari lingkungan hampir atau bahkan sudah

melebihi kemampuan kita untuk mengatasinya. Cara untuk menghilangkan stres yaitu

perubahan pola hidup dengan membuat perubahan dalam kehidupan rutin sehari-hari

dapat meringankan beban stres. Perubahan-perubahan itu ialah:

a. Rencanakan semua dengan baik. Buatlah jadwal tertulis untuk kegiatan setiap hari

sehingga tidak akan terjadi bentrokan acara atau kita terpaksa harus terburu-buru

untuk tepat waktu memenuhi suatu janji atau aktifitas.

35

b. Sederhanakan jadwal. Cobalah bekerja dengan lebih santai.

c. Bebaskan diri dari stres yang berhubungan dengan pekerjaan.

d. Siapkan cadangan untuk keuangan

e. Berolahraga.

f. Makanlah yang benar.

g. Tidur yang cukup.

h. Ubahlah gaya. Amati sikap tubuh dan perilaku saat sedang dilanda stres.

i. Sediakan waktu untuk keluar dari kegiatan rutin.

j. Binalah hubungan sosial yang baik.

k. Ubalah pola pikir. Perhatikan pola pikir agar dapat menekan perasaan kritis atau

negatif terhadap diri sendiri.

l. Sediakan waktu untuk hal-hal yang memerlukan perhatian khusus.

m. Carilah humor.

n. Berserah diri pada Yang Maha Kuasa. 15

2. Penatalaksanaan Farmakologis

Jenis-jenis obat antihipertensi untuk terapi farmakologis hipertensi yang dianjurkan

oleh JNC 7:

a. Diuretic, terutama jenis Thiazide (Thiaz) Aldosteron Antagonist (Ald Ant)

b. Beta Blocker (BB)

c. Calcium channel blocker atau Calcium antagonist (CCB)

d. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI)

e. Angiotensin II Receptor Blocker atau AT1 Receptor angiotensint/ blocker (ARB).2

Tabel 4. Indikasi dan Kontraindikasi Kelas-kelas utama Obat Antihipertensi

Menurut ESH.

36

Kelas obat Indikasi Kontraindikasi

Mutlak Tidak mutlak

Diuretika

(Thiazide)

Gagal jantung

kongestif, usia

lanjut, isolated

systolic

hypertension,

ras afrika

gout Kehamilan

Diuretika (loop)

Diuretika (anti

aldosteron)

penyekat β

Insufisiensi

ginjal, gagal

jantung

kongestif

Gagal jantung

kongestif, pasca

infark

miokardium

Angina pectoris,

pasca infark

myocardium

gagal jantung

kongestif,

kehamilan,

takiaritmia

Gagal ginjal,

hiperkalemia

Asma,

penyakit paru

obstruktif

menahun, A-V

block

Penyakit

pembuluh darah

perifer,

intoleransi

glukosa, atlit atau

pasien yang aktif

secara fisik

Calcium

Antagonist

(dihydropiridine

)

Usia lanjut,

isolated systolic

hypertension,

angina pectoris,

penyakit

pembuluh darah

Takiaritmia,

gagal jantung

kongestif

37

Calcium

Antagonist

(verapamil,

diltiazem)

perifer,

aterosklerosis

karotis,

kehamilan

Angina pectoris,

aterosklerosis

karotis,

takikardia

supraventrikuler

A-V block,

gagal jantung

kongestif

Penghmbat ACE

Angiotensi II

reseptor

antagonist (AT1-

blocker)

Gagal jantung

kongestif,

disfungsi

ventrikel kiri,

pasca infark

myocardium,

non-diabetik

nefropati,

nefropati DM

tipe 1,

proteinuria

Nefropati DM

tipe 2,

mikroalbumiuria

diabetic,

proteinuria,

hipertrofi

ventrikel kiri,

batuk karena

ACEI

Kehamilan,

hiperkalimea,

stenosis arteri

renalis bilateral

Kehamilan,

hiperkalemia,

stenosis arteri

renalis bilateral

38

α-Blocker Hyperplasia

prostat (BPH),

hiperlipidemia

Hipotensi

ortostatis

Gagal jantung

kongestif

Indikasi dan Kontraindikasi Kelas-kelas utama Obat Antihipertensi.2

Adapun Tatalaksana hipertensi menurut menurut JNC7 dapat dilihat pada tebel 5

dibawah ini :

Tabel 5. Tatalaksana hipertensi menurut menurut JNC7

Klasifikasi Tekanan

Darah

TDS (mmHg)

TDD (mmHg)

Perbaikan Pola Hidup

Tanpa indikasi yang

memaksa

Dengan indikasi yang

memaksa

Normal < 120 Dan <80 Dianjurkan

Prehipertensi 120-139 atau

80-89

ya Tidak indikasi

obat

Obat-obatan

untuk indikasi

yang memaksa

Hipertensi

derajat 1

140-159 Atau

90-99

ya Diuretic jenis

Thiazide untuk

sebagian besar

kasus, dapat

dipertimbangka

n ACEI, ARB,

BB, CCB, atau

kombinasi

Obat-obatan

untuk indikasi

yang memaksa

Obat

antihipertensi

lain (diuretika,

ACEI, ARB,

BB, CCB)

sesuai

kebutuhan

Hipertensi

derajat 2

≥160 Atau

≥100

ya Kombinasi 2

obat untuk

sebagian besar

kasus

umumnya

diuretika jenis

Thiazide dan

ACEI atau

39

ARB atau BB

atau CCB

Tatalaksana hipertensi menurut menurut JNC7.2

Masing-masing obat antihipertensi memliki efektivitas dan keamanan dalam

pengobatan hipertensi, tetapi pemilihan obat antihipertensi juga dipengaruhi beberapa

faktor, yaitu :

a. Faktor sosio ekonomi

b. Profil factor resiko kardiovaskular

c. Ada tidaknya kerusakan organ target

d. Ada tidaknya penyakit penyerta

e. Variasi individu dari respon pasien terhadap obat antihipertensi

f. Kemungkinan adanya interaksi dengan obat yang digunakan pasien untuk penyakit lain

g. Bukti ilmiah kemampuan obat antihipertensi yang akan digunakan dalam menurunkan

resiko kardiovasskular.2

Indikasi yang memaksa meliputi:

a. Gagal jantung

b. Pasca infark miokardium

c. Resiko penyakit pembuluh darah koroner tinggi

d. Diabetes

e. Penyakit ginjal kronis

f. Pencegahan strok berulang.2

Keadaan khusus lainnya meliputi :

a. Populasi minoritas

b. Obesitas dan sindrom metabolic

c. Hipertrofi ventrikel kanan

d. Penyakit arteri perifer

e. Hipertensi pada usia lanjut

f. Hipotensi postural

g. Demensia

h. Hipertensi pada perempuan

i. Hipertensi pada anak dan dewasa muda

40

j. Hipertensi urgensi dan emergensi.2

Untuk sebagian besar pasien hipertensi, terapi dimulai secara bertahap, dan target

tekanan darah dicapai secara progresif dalam beberapa minggu. Dianjurkan untuk

menggunakan obat antihipertensi dengan masa kerja panjang atau yang memberikan

efikasi 24 jam dengan pemberian sekali sehari. Pilihan apakah memulai terapi dengan satu

jenis obat antihipertensi atau dengan kombinasi tergantung pada tekanan darah awal dan

ada tidaknya komplikasi. Jika terapi dimulai dengan satu jenis obat dan dalam dosis

rendah, dan kemudian darah belum mencapai target, maka langkah selanjutnya adalah

meningkatnya dosis obat tertentu, atau berpindah ke antihipertensi lain dengan rendah.

Efek samping umumnya bisa dihindari dengan menggunakan dosis rendah, baik tunggal

maupun kombinasi. Sebagian besar pasien memerlukan kombinasi obat antihipertensi

untuk mencapai target tekanan darah, tetapi kombinasi dapat meningkatkan biaya

pengobatan dan menurunkan kepatuhan pasien karena jumlah obat yang harus diminum

bertambah.2

Kombinasi yang telah terbukti efektif dan dapat ditoleransi pasien adalah :

a. dan ACEI atau ARB

b. CCB dan BB

c. CCB dan ACEI atau ARB

d. CCB dan diuretika

e. AB dan BB

f. Kadang diperlukan tiga atau empat kombinasi obat.2

Gambar 2. Kemungkinan kombinasi obat antihipertensi.2

41

Diuretika

CCB

ARBβ Bloker

α Bloker

ACEI

DAFTAR PUSTAKA

1. Sherwood, Lauralee. Sistem Kemih. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2.

Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran ECG ; 2001. p. 463 – 503.

2. Sudoyo, A. W dkk. Penyakit Ginjal Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II.

Edisi V. Jakarta : Pusat Penerbitan IPD FK UI ; 2009. p. 1035 – 1040.

3. Kamaludin Ameliana. 2010. Gagal Ginjal Kronik. Jakarta : Bagian Ilmu Penyakit Dalam

UPH.

4. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and

stratification, New York National Kidney Foundation, 2002.

5. Silbernagl, S dan Lang, F. Gagal Ginjal kronis. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi.

Cetakan I. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2007. p. 110 – 115.

42