WONOKOYO GROUP 1

WONOKOYO GROUP Jl. Taman Bungkul no.1-3-5-7, Surabaya

Telp. (031) 2956000 Fax.: (031) 5679655

R A H A S I A CONFIDENTIAL

FFOORRMMUULLIIRR DDAATTAA KKAARRYYAAWWAANN EMPLOYEE DATA FORM

*) POSISI : Position

*) TGL : RCT: USR: PSY: CB: PRESD: JD:

Keterangan:

I. IDENTITAS PELAMAR Applicant Identity

Kewarganegaraan Nationality : ......................................

Nama lengkap Full name

: ……............…………………………………......................

(First name) ( Middle name)

Suku Bangsa Race

: …….…………………….

........................................................................................ (Surname)

Agama Religion

: ………................…….........

Nama panggilan Nick Name

: .......………………......………………............………......... Status Marital Status

: Bujangan Cerai Single Divorce

Tempat/tgl lahir/Usia Date of Birth/Age

: ……..…../……....…......../……...…........... ( .......... th) Date / Month / Year (years old)

Menikah Lain-lain Married Others

Alamat Tinggal Home Address

: …………………………………….........................…......... Jenis Kelamin Sex

: Laki – laki Perempuan Male Female

…………………………………….........................…......... No. KTP ID Card Number

: ......……………………..

...……………..................….... Kode Pos ….....………... Zip Code

SIM Driving License

:

Alamat sesuai KTP ID Address

: ……….............……………............…………………. .......

1. ..... No..........................................................

…………………………………….........................…......... 2. ..... No..........................................................

…………........…...….............. Kode Pos ……….....…... Zip Code

No. NPWP NPWP Number

: ............................................

No. Telp Phone Number

: (.............) ........................................................................ Area code

No.Jamsostek Jamsostek Number

: ............................................

H/P..................................................................................... Alamat email

Email Address

:

...................................................................

II. SUSUNAN KELUARGA ANDA ( Termasuk Anda Sendiri ) Family Details (Including your own)

HUBUNGAN Relationship

NAMA Name

L/P TGL LAHIR Date of Birth

ALAMAT Address

PENDIDIKAN TERAKHIR

Last Education

PEKERJAAN Occupation

M/BM T/TT

**) Ayah/Father L M

**) Ibu/ Mother P M

Saudara

Brother/Sister

Diisi jika telah Menikah

Istri / Suami Wife/Husband

M

Anak

Children

*) Diisi oleh HRD **) Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya.

Keterangan : M : Menikah T : Menjadi Tanggungan BM : Belum Menikah TT : Tidak Menjadi Tanggungan

FOTO

WONOKOYO GROUP 2

III. PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN Education and Skills

PENDIDIKAN Education

NAMA SEKOLAH Name of School / College

KOTA City

MASA PENDIDIKAN Education Period JURUSAN

Majoring

NEM / IPK GPA Dari

From Hingga

To

SD Elementary School

----- x ----- -- x --

SLTP Junior High School

----- x ----- -- x --

SLTA Senior High School

AKADEMI (D1/D2/D3) Academy

UNIVERSITAS (S1) University

UNIVERSITAS (S2) University

Judul Tugas Akhir (Pendidikan terakhir): Last Final Project Title ………………….....................……………………………………………….……………………………...........................................

JENIS KURSUS / PELATIHAN Courses/Training

NAMA LEMBAGA Institute Name

MASA KURSUS Course Period

KETERANGAN BERSERTIFIKAT / TIDAK

Explanation of Certification

DIBIAYAI OLEH

Financed by Dari From

Hingga To

1.

2.

PENGUASAAN BAHASA ASING & BAHASA DAERAH/ Languages

LISAN Spoken

TULISAN Written

KETRAMPILAN LAIN : Other Skills

AKTIF *) Active

PASIF*) Passive

AKTIF*) Active

PASIF*) Passive

Kemampuan Komputer: ............................................................................................................... Computer Literate

IV. RIWAYAT PEKERJAAN / PENGALAMAN (mulai dari pekerjaan yang terakhir) Employment History (Start with current/last employment)

LAMA BEKERJA Work Period NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN

Name and Address of Company

JENIS USAHA Nature of Business

JABATAN Position

DARI/From SAMPAI/Until

Alasan Keluar : Reason for leaving

LAMA BEKERJA Work Period NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN

Name and Address of Company

JENIS USAHA Nature of Business

JABATAN Position

DARI/From SAMPAI/Until

Alasan Keluar : Reason for leaving

LAMA BEKERJA Work Period NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN

Name and Address of Company

JENIS USAHA Nature of Business

JABATAN Position

DARI/From SAMPAI/Until

Alasan Keluar : Reason for leaving

*) Berikan tanda √ pada jawaban yang sesuai

WONOKOYO GROUP 3

URAIKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN ANDA YANG TERAKHIR (Diisi jika memiliki pengalaman kerja)

Give detail description of duties/ responsibilities in the last/current position (to be completed if you have working experience)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI ANDA DI TEMPAT ANDA TERAKHIR BEKERJA

(Diisi jika memiliki pengalaman kerja) Describe the Organizational Chart that show your position in the last/current employment (to be completed if you have working experience)

PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH : Best Performance/Accomplishment ever achieved

................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

KAPAN ANDA SIAP MASUK KERJA ? ……………………………………………………………………………………….. When will you be ready to join?

APAKAH ANDA MEMILIKI FAMILI / KENALAN / KELUARGA YANG BEKERJA DI WONOKOYO GROUP? Do you have any relatives working in Wonokoyo Group?

NAMA Name

ALAMAT DAN NO. TELEPON Address and Contact Number

JABATAN Position

HUBUNGAN DENGAN ANDA Relationship with you

REFERENSI / REKOMENDASI: Personal Reference

NAMA Name

ALAMAT DAN NO. TELEPON Address and Contact Number

JABATAN Position

HUBUNGAN DENGAN ANDA Relationship with you

WONOKOYO GROUP 4

V. KEGIATAN Activity

KEGEMARAN / HOBI : .............................................................................................................................................. Hobbies

ORGANISASI : Organization

NAMA ORGANISASI Organization Name

PERIODE Period

JABATAN Position

KETERANGAN Explanation

PENGALAMAN MEMIMPIN : Leadership experiences

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

VI. LAIN – LAIN Others

A. Apakah anda pernah melamar di Perusahaan ini sebelumnya? Have you ever applied to this company before?

Tidak No

Ya: Bulan :………….. Tahun : ……………….. Yes Month Year

Posisi / Jabatan : ………………………………………………………………. Position

B. Apakah Anda pernah mengikuti evaluasi Psikologi / Psikotes ? (jika lebih dari satu kali, sebutkan yang terakhir) Have you ever conducted a psychological test before? (if more than one, write the last one)

Tidak No

Ya: Yes

Bulan / Tahun : ……………………………………………………………… Month/Year

Tempat : ……………………………………………………………… Location

Keperluan : ……………………………………………………………… For what purpose

D. Berat Badan : ………………. kg. Weight

Tinggi Badan : ………………… cm. Height

E. Sebutkan penyakit serius, alergi, operasi, cacat atau kecelakaan yang pernah anda alami beserta tanggal kejadian Please state any serious illness, allergies, operations, disabilities or accidents, you had.Please also put the date of occurrence

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

G. Apakah anda pernah terlibat dalam kasus perdata atau pidana? Tolong jelaskan! Are you ever involved in any civil or criminal case? Please Clarify!

..................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang disebutkan diatas adalah benar dan akurat. Informasi dan keterangan yang tidak lengkap atau palsu dapat dijadikan alasan ditolaknya lamaran saya atau, jika sudah dipekerjakan tetapi masih dalam masa

percobaan maka saya bisa diberhentikan dengan segera, atau jika sudah dipekerjakan dan sudah melewati masa percobaan maka saya bisa diberikan sanksi.

I hereby declare that all information stated above is true and accurate. Information and statements that are incomplete or false can be used as an excuse rejectetion of my application,or if already employed but are still on probation so I can be dimissed immediately, or if already employed and have passed

probation so I could be given sanctions

Tanggal Tanda tangan Date Signature

WONOKOYO GROUP 5