PRESENTASI KASUS GERIATRI Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Panti Werdha Kristen HANA - Ciputat

PRESENTASI KASUS GERIATRIFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPanti Werdha Kristen HANA - Ciputat Pembimbing : dr. Noer Saelan Tadjudin Sp.KJ

Oleh : Widyasari 406148011

IDENTITAS PASIENNama: Oma IHJenis kelamin: PerempuanTempat tanggal lahir: Temanggung, 13 Juni 1935Usia: 80 tahunSuku bangsa: JawaAgama: Kristen ProtestanAlamat: Perumahan BintaroPendidikan: Sarjana Muda (B1) KeguruanPekerjaan terakhir: pengajar di sekolah keguruanStatus perkawinan: MenikahTanggal masuk PWK: 18 September 1999Tanggal anamnesa: 12 Agustus 2015-17 Agustus 2015

RIWAYAT MEDISAutoanamnesa tanggal 12 Agustus 2015 17 Agustus 2015

Keluhan Utama-Nyeri pinggang bawahKeluhan Tambahan-Gangguan Penglihatan mata kiri-nyeri perih di punggung kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGOma mengeluh nyeri pinggang bawah sejak 1 tahun yang lalu. Rasa nyeri tidak dirasakan terus menerus. Keluhan ini dirasakan jika oma jalan jauh, kegiatan lama dan mengambil barang dibawah. Nyeri dirasakan hilang timbul, membaik jika oma berhenti sebentar dan duduk atau berbaring. Nyeri tidak dirasakan menjalar.Bila berjalan oma kadang memakai tongkat standard cane, tapi kadang juga oma sanggup berjalan sendiri tanpa tongkat. Oma berjalan tidak ada keluhan dan Terlihat tulang belakang oma yang lebih menonjol sebelah kiri. Oma pernah di rontgen vertebra thoracolumbal (AP/Lat) tanggal 20/04/2013 dan didiagnosis skoliosis, spondylosis thoraclis/lumbalis dan tampak penyempitan celah diskus intervetebra lumbal 3/4 , suspect HNP

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGOma mengeluh merasakan nyeri pada punggung kanan hingga dada kanan. Nyeri dirasakan oma perih dan panas. Oma mengaku lokasinya tepat seperti dahulu dirasakan ditempat munculnya bisul ketika dahulu terkena herpes zoster (2006). Rasa nyeri yang dirasakan oma dari dahulu hingga sekarang tidak berubah. Oma mengaku sering kesulitan berpakaian karena rasa nyeri tersebut. Selain itu oma juga mengeluhkan penglihatan mata kirinya semakin buram. Pasien mengaku keluhan ini sudah terjadi lama. Pada tahun 1990 oma didiagnosa glaukoma oleh dokter spesialis mata. Sejak 1999 oma mengalami katarak pada mata kiri, penglihatan jauh semakin menurun dan memburuk.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien berobat ke dokter spesialis mata, dokter berkata bahwa jika melakukan tindakan operatif pada mata kiri sudah tidak akan mengubah hasil karena syaraf matanya sudah terganggu. Maka oma memutuskan untuk tidak melakukan tindakan operatif pada mata kiri dan menggunakan obat tetes saja yang diberikan oleh dokter spesialis mata tersebut. Dokter mata mengatakan bahwa penglihatan mata kiri oma sudah sisa 4%. Oleh dokter spesialis mata, oma diberikan obat Tarvatan 0.004% satu tetes per hari malam, Timol 0.5% dua kali satu tetes per hari pagi dan malam, dan hyaloph tiga kali satu tetes per hari pagi siang malam. Mata kanan oma sudah dilakukan operasi katarak pada tahun 2005. Sekarang penglihatan oma tergantung pada mata kanan saja. Oma selalu kontrol berobat ke dokter mata setiap 1 tahun sekali jika tidak ada keluhan

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUTahunPenyakit1990TBC paruGlaukoma Primer OS2000Dislipidemia2005Katarak Imatur ODS2006Herpes Zooster2007Post Herpetic Neuralgia2009Appendicitis appendektomiBMD Osteoporosis

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAPenyakitHubunganAsma-Kanker-Darah Tinggi-Diabetes Melitus-Penyakit JantungAyahPenyakit Ginjal-Penyakit Paru-

RIWAYAT MAKAN MINUM BAK BABRiwayat Makan dan MinumOma sehari makan tiga kali sehari (sesuai dengan jadwal makan asrama), tetapi oma hanya makan nasi dalam porsi sedikit. Oma kadang mengeluh makanan di asrama itu asin. Jika terasa asin, oma hanya makan sedikit lauk saja. Oma rutin mengkonsumsi salad buah setiap pagi.Riwayat BAKLancar, warna kuning jernih, darah (-), nyeri waktu kencing (-), jumlah cukup.Riwayat BAB1x/hari, lancar, tidak ada lendir, tidak ada darah, tidak ada nyeri saat defekasi.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIRiwayat prenatal, perinatal, masa kanak kanak dan remajaPada masa kecilnya, oma mengaku pendiam, karena selama di rumah tidak banyak bergaul dengan kakak-kakaknya. Hal ini dikarenakan oma dan kakak di atasnya berbeda sembilan tahun. Namun hubungannya dengan kakak-kakaknya baik-baik saja. Oma dibesarkan pada keluarga yang sangat disiplin. Ayah oma sosok orang yang tegas dan disiplin. Oma lebih sering berkomunikasi dengan ibu-nya dibandingkan dengan ayah.Setelah mulai sekolah, oma memiliki banyak teman, tetapi oma tetap saja tidak terlalu banyak bicara.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIRiwayat masa dewasaRiwayat pendidikanSetelah menyelesaikan pendidikan menengah pertama, Oma melanjutkan pendidikannya ke Sekolah Guru Atas, sesuai dengan cita-citanya. Selulusnya dari sana, oma melanjutkan pendidikannya ke Pendidikan Guru Sekolah Lanjutan Pertama selama setahun, dan mengambil gelar B1 jurusan Bahasa Indonesia selama dua tahun. Oma mengaku memiliki nilai yang memuaskan selama kuliah.Riwayat pekerjaanOma sudah mulai bekerja sebagai tenaga pengajar sebagai pengajar Bahasa Indonesia di tingkat SMP selagi masih berkuliah mengambil gelarnya.Setelah Oma lulus, Oma ditempatkan di Purworejo, Sorong, Jayapura, dan Solo. Di kesemua tempat itu, Oma tidak mengajar di SMP atau SMA, melainkan di sekolah guru. Oma sudah bekerja sebagai tenaga pengajar selama lebih dari 30 tahun. Oma pensiun saat berusia 55 tahun.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIRiwayat perkawinanOma menikah pada 6 Juni 1960. Oma berkenalan dengan pria tersebut pada saat sedang berkuliah mengambil gelarnya. Pria tersebut juga mengambil jurusan yang sama dengan Oma. Oma mengaku bahagia selama masa pernikahannya. Setelah ditinggal suaminya pada tahun 1985, Oma sedih, tetapi seiring berjalannya waktu, Oma sudah terbiasa dan Oma lebih berfokus untuk sekaligus berperan lebih, menggantikan figur ayah bagi anak-anak yang sudah tiada. Suami oma meninggal karena kanker otak.Riwayat keluargaOma adalah anak bungsu dari tujuh bersaudara. Semua kakak oma kini telah tiada; tinggal oma yang tersisa.Oma sendiri memiliki empat anak. Anak pertama, ketiga dan keempat tinggal dijakarta, masing-masing bekerja di bidang agrobisnis, staff BI, wiraswasta. Anak kedua tinggal di Solo sebagai dosen pengajar. Oma senang karena kini anaknya sudah meraih gelar S-2.Semua anak oma sudah berkeluarga. Oma kini memiliki sepuluh cucu.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIRiwayat kehidupan sosialOma memiliki hubungan yang baik dengan penghuni-penghuni panti lainnya. Oma sering menghabiskan waktu diluar kamar, membaca koran/ buku dan jika ada oma lain duduk diluar, oma selalu mengajak ngobrol.Anak-anak oma masih sering berjumpa dengan oma. Beberapa minggu sekali, oma dijemput oleh anaknya dan baru kembali ke panti beberapa hari kemudian. Oma mengaku senang jika pulang karena diajak jalan-jalan dan juga bisa bermain dengan cucu-cucunya. Oma juga sering ditelepon anak perempuan dan menantunya, yang bagi oma, sudah dekat seperti anak sendiri.Riwayat agamaOma adalah seorang Kristen yang taat. Oma rutin mengikuti kegiatan gereja dan membaca renungan. Bahkan salah satu pertimbangan oma untuk bergabung di panti adalah supaya lebih mudah ke gereja.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADISituasi kehidupan sekarangOma menempati sebuah kamar di asrama lama, dan dibiayai oleh anak-anaknya, sambil sering dijemput berakhir pekan oleh anak-anaknya.Untuk sehari-hari, oma mengikuti jadwal kegiatan yang ada di PWK Hana. Oma lebih sering menghabiskan waktunya dalam kamar untuk membaca, menonton TV, atau sekedar berbaring sambil dengarkan musik. Persepsi Oma tentang diri dan kehidupannyaBagi Oma, hidupnya kini bahagia. Rasanya seperti sudah melepaskan beban pekerjaan dan tanggung jawabnya terhadap anak-anaknya yang kini sudah berkeluarga. Oma sangat menikmati kehidupan di panti dan bahkan bingung mengapa orang-orang yang menganggap kehidupan panti sebagai kehidupan yang terbuang dan tak berguna. Oma juga menyarankan agar orang-orang tua masuk ke panti juga, karena kehidupan di panti itu membahagiakan.

STATUS INTERNISKeadaan umum: BaikKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 130/60 mmHgNadi: 84 x/menit, reguler, isi cukupPernafasan: 17 x, thoraco-abdominalBerat badan: 57 kgTinggi badan: 149 cmStatus gizi: BaikIMT: 25,67IMT berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik : obesitas grade IUnderweight: < 18,5Normoweight: 18,5 22,9BB lebih: > 23Dengan resiko: 23,00 - 24,9Obesitas grade I : 25 29,9Obesitas grade II: > 30

Status internisKulit: Kulit keriput, warna kulit cokelat, ikterus (-), sianosis (-), kering (+), pigmentasi(+).Kepala : bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut warna hitam-keputihan terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan kulit kepala.MATA

telinga

Hidung : bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada deviasi, mukosa tidak hiperemis, sekret -/-Mulut : bentuk simetris, perioral sianosis -, lidah kotor -, letak uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, tidak hiperemis, detritus -/-Leher: Trakhea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesarKelenjar Getah Bening : Preauricular, postauricular, submental,submandibula, cervical, supraclavicula, inguinal tidak teraba membesar.

ThoraxPulmoInspeksi: Simetris dalam statis dan dinamisPalpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuatPerkusi : Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, ronkhi -/-, wheezing -/-

CorInspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak tampakPalpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistraPerkusi : Redup Batas atas : ICS II parasternal line sinistraBatas kanan : ICS V sternal line dextraBatas kiri : ICS V midclavicula line sinistraAuskultasi : BJ I&II normal, reguler, murmur (-), gallop (-) AbdomenInspeksi: Datar, sikatriks (-), striae (-), gerakan usus (-).Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.Perkusi : Timpani, nyeri ketok ginjal (-)Auskultasi : Bising usus (+) Normal

PunggungInspeksi : deviasi (-), sikatris (-), benjolan (-)Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-)Perkusi : nyeri ketok (-) Ekstremitas

Gigi

Kesan : molar missing Kesimpulan : Pada pemeriksaan mata ditemukan: Arcus Senilis (+), VOD : 6/60, VOS : 1/Pada pemeriksaan telingga ditemukan : ditemukan sedikit serumen pada telinga kanan.Pada pemeriksaan gigi ditemukan : molar missingPemeriksaan kulit, kepala, hidung, mulut, leher, KGB, thorax, abdomen, dan ekstremitas, semua dalam batas normal, tidak ada kelainan. Status NeurologisKesadaran : Compos Mentis Rangsang meningeal: ( - )kaku kuduk: ( - )brudzinsky I: ( - )brudzinsky II: ( - )Laseque: ( - ) Kernig: ( - )Peningkatan TIK: ( - )Pupil: bulat, isokor, 3mm, reflek cahaya +/+Nn. Cranialis: baik

Motorik: baiktrofi (lengan, tungkai): normotrofitonus (lengan, tungkai): normotonikekuatan :

Sensorik ekseroseptif : baikraba halus: baikraba tajam : baikpropioseptif getar: baikposisi: baik

Sistem otonom: baikFungsi cerebellum & koordinasi: baiktelunjuk-hidung: baiktumit-lutut: baikFungsi luhur : baikReflek fisiologis : ( + )biceps: +/+triceps: +/+patella: +/+Achilles: +/+

Reflek patologis : ( - )hoffman tromner: ( - )babinski: ( - )chaddock: ( - )schaefer : ( - )Gordon: ( - )oppenheim : ( - ) klonus paha: ( - )klonus kaki: ( - )Tanda regresi & dementia: ( - )Kesimpulan : tidak terdapat gangguan neurologis.

STATUS MENTALDESKRIPSI UMUMPenampilanSeorang perempuan berusia 80 tahun, tampak sesuai usianya, nambak obesitas sentral, rambut agak terdiskolorisasi, berpakaian rapi dan bersih Perilaku dan aktifitas psikomotorOma mampu bersosialisasi dengan lingkungannya. Ia bergaul dengan siapa saja. Sebagian besar waktunya digunakan di dalam kamar untuk membaca buku dan menonton televisi. Pasien masih dapat berjalan sendiri; tanpa bantuan. Demikian pula untuk kegiatan hidup sehari-hari yang dapat dilakukan dengan mandiri.

STATUS MENTALDESKRIPSI UMUMPembicaraanOma berbicara dengan bahasa Indonesia, suara wajar, perkataan dan kalimat jelas. Tutur kata oma tertata rapi dan amat santun.Sikap terhadap pemeriksaOma sangat kooperatif dan aktif terhadap pemeriksa. Oma bersedia bercerita kepada pemeriksa tanpa didesak.Kontak fisik terhadap pemeriksaKontak fisik baik. Oma sangat senang mengungkapkan perasaannya pada pemeriksa.

STATUS MENTALKeadaan Mood, Afektif dan KeserasianMoodeutimikAfektifLuaskeserasiansesuai(c) Gangguan Perseptif dan AfektifHalusinasi auditoriktidak adaHalusinasi visualtidak adaIlusitidak adaDepersonalisasitidak adaApraksiatidak adaAgnosiatidak ada

STATUS MENTALPikiranArus pikirProduktivitas baikKontinuitas pikiranbaikHendaya dalam bahasaTidak adaBentuk pikirAsosiasi longgartidak adaAmbivalensitidak adaFlight of ideastidak adaInkoherensitidak adaVerbigerasitidak adaPersevarasitidak adaIsi pikirFobiatidak adaObsesitidak adaKompulsitidak adaIdeas of referancetidak adaWaham tidak ada

STATUS MENTALFungsi IntelektualTaraf pendidikansesuai dengan latar belakang pendidikanOrientasibaik (tempat, waktu, orang) Memori segerabaik, Oma dapat mengulang dengan benar 3 macam benda Memori jangka pendek baik, Oma ingat menu makan Memori jangka sedangbaik, Oma ingat kapan ia masuk ke PWK HanaMemori jangka panjangbaik, Oma ingat masa mudanyaDaya konsentrasi dan kalkulasibaik, Oma masih dapat berhitungKemampuan baca dan tulis Oma dapat membaca dan menulis Kemampuan visuospasialbaikBahasabaikAgnosiatidak ditemukanUji Daya Nilai Daya Nilai SosialDaya nilai sosial: baikDiscriminative Insight: baikDiscriminative Judgement: baikKesadaran: kompos mentis8. Tilikan: derajat 69. Realibilitas: secara umum dapat dipercayaKesimpulan: status mental baik.Pada pemeriksaan status mental, ditemukan mood eutimik, afek luas, appropriate affect, produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran baik, memori segera, jangka pendek, jangka sedang dan jangka panjang baik, daya konsentrasi dan kalkulasi baik. Tidak terdapat masalah pada pemeriksaan status mental.

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)NomorPertanyaanJawaban1Pada dasarnya puaskah anda dengan kehidupan anda?Ya/tidak2Apakah anda meninggalkan banyak kesenangan dan aktifitas-aktifitas anda?ya/Tidak3Apakah anda merasa kehidupan anda hampa?ya/Tidak4Apakah anda sering bosan?Ya/Tidak5Apakah anda bersemangat di sebagian besar waktu anda?Ya/tidak6Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?Ya/Tidak7Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar waktu anda?Ya/tidak8Apakah anda sering merasa tak berdaya?Ya/Tidak9Apakah anda memilih tinggal di rumah?Ya/Tidak10Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan dengan kebanyakan orang?Ya/Tidak11Apakah anda merasa kurang berharga?Ya/Tidak12Apakah anda merasa penuh energi?Ya/tidak13Apakah anda pikir sekarang adalah waktu yang indah untuk hidup?Ya/tidak14Apakah anda merasa situasi saat ini tidak ada harapan?Ya/Tidak15Apakah anda merasa kebanyakan orang lebih baik daripada anda?Ya/Tidak16Apakah anda penuh pengharapan akan masa depan anda?Ya/tidak17Apakah anda sering gelisah dan gugup?Ya/tidak18Apakah anda kerap kali khawatir terhadap masa depan anda?Ya/tidak19Apakah anda sering tawar hati dan merana?Ya/tidak20Apakah anda khawatir terhadap masa lalu?Ya/tidak21Apakah anda menemukan bahwa hidup ini sangat menggairahkan?Ya/tidak22Apakah anda merasa berat memulai proyek baru?Ya/tidak23Apakah anda merasa dalam keadaan penuh semangat?Ya/tidak24Apakah anda kerap kali menjadi kesal pada hal-hal sepele?Ya/tidak25Apakah anda kerap kali ingin menangis?Ya/tidak26Apakah anda sulit berkonsentrasi? Ya/tidak27Apakah anda menikmati tidur anda?Ya/tidak28Apakah anda memilih menghindar dari perkumpulan sosial?Ya/tidak29Apakah anda mudah untuk mengambil keputusan?Ya/tidak30Apakah pikiran anda jernih?Ya/tidakPenilaian GDSJawaban TIDAK untuk butir 1,5,7,9,15,19,21,27,29,30 mendapat skor 13Jawaban YA untuk butir 1,5,7,9,15,19,21,27,29,30 mendapat skor 00Butir-butir pertanyaan lainnya bila dijawab YA mendapat skor 1 dan bila TIDAK mendapat skor 06Nilai9Skor 0 - 9: tidak depresiSkor 10 - 19: kemungkinan besar depresiSkor 20 - 30: depresi

Kesan : dari pemeriksaan GDS, tidak mengalami depresi

12, 13, 16, 23?37SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER ( SPMSQ )PertanyaanJawabanTanggal berapa hari ini ?BenarHari apa sekarang ?BenarApa nama tempat ini ?BenarKapan anda lahir ?BenarDi mana tempat anda lahir ?BenarBerapa umur anda ?BenarBerapa saudara yang anda miliki ?BenarSiapa nama teman di sebelah kamar anda ? BenarSiapa nama kakak anda ?BenarKurangi 1 dari 10 dan seterusnya ?BenarKesimpulan : Benar semua Fungsi intelektual utuhPEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI (MMSE)Skor maksimumSkor respondenOrientasiSekarang (hari) (tanggal) (bulan) (tahun) berapa dan musim apa?Sekarang kita berada dimana?(jalan ) (no rumah) (kota) (kabupaten) (propinsi)5555Registrasi Pewawancara menyebutkan nama 3 benda, 1 detik untuk setiap benda. Kemudian mintalah lansia mengulang ketiga nama benda tersebut. Berikan 1 angka untuk tiap jawaban benar, bila masih salah ulanglah pertanyaan ketiga nama benda tersebut sampai ia dapat mengulangnya dengan benar. Jumlah percobaan 1 kali.33Atensi Dan kalkulasiHitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke bawah. Berilah 1 angka untuk jawaban benar. Berhenti setelah 5 hitungan (93,86,79,72,65) kemungkinan lain ejalah kata dunia dari awal ke akhir (a-i-n-u-d) Satu untuk tiap jawaban benar.53Mengingat Tanyalah kembali nama tiga benda yang disebutkan diatas.Berilah 1 angka untuk tiap jawaban benar.33Skor maksimumSkor respondenBahasa apakah nama benda benda ini? Perlihatkan pensil dan arloji (2 nilai )ulanglah kalimat berikut: ``Jika tidak dan atau tapi (1nilai)laksanakan 3 perintah ini :peganglah selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkan di lantai (3 nilai)bacalah dan laksanakan perintah berikut:``PEJAMKAN MATA ANDA (1 nilai)tulislah sebuah kalimat (1 nilai)tirulah gambar ini (1 nilai)2131

1

112131

1

11Jumlah nilai3030Kesan: Tidak terdapat gangguan mentalINDEKS ADL BARTHELFungsiNilaiKeterangan1. Mengontrol BAB012IncontinenceKadang incontinenceContinence teratur2. Mengontrol BAK012IncontinenceKadang incontinenceContinence teratur3. Membersihkan diri (lap muka, sisir rambut, sikat gigi)01Butuh pertolongan orang lainMandiri4. Toiletting012Tergantung orang lainPerlu pertolongan pada beberapa aktivitasMandiri 8. Berpakaian012Tergantung pertolongan orangSebagian dibantuMandiri9. Naik turun tangga012Tidak mampuButuh pertolonganMandiri10. Mandi01Tergantung pertolongan orang MandiriTotal Nilai20KESAN : MANDIRI5. Makan0123Tidak mampuButuh pertolongan orang lainBantuan minimal 2 orangMandiri6. Berpindah tempat dari kursi ke tempat tidur0123Tidak mampuButuh pertolongan orang lainBantuan minimal 2 orangMandiri7. Mobilisasi / berjalan0123Tidak mampuBisa berjalan dengan kursi rodaBerjalan dengan bantuan orangMandiriSkor ADLKesimpulan20Mandiri11 19ketergantungan ringan9 11ketergantungan sedang5 8 ketergantungan berat0 4 ketergantungan totalKesan: Activities Daily Living (ADL) total skor 20 (mandiri)

PEMERIKSAAN PENUNJANG21/6/2014cek kolesterol dengan alat panti 241 mg/dL6/8/2014cek kolesterol dengan alat panti 193 mg/dL4/2/2015cek kolesterol dengan alat panti 185 mg/dL2/6/2015cek kolesterol dengan alat panti 80 mg/dL5/8/2015 cek kolesterol dengan alat panti 294 mg/dLPemeriksaan lab 03/09/2014

BMD 4-Maret-2005

BMD 4-Maret-2005

Kesimpulan : Densitas lumbalis dan femur saat ini dibawah normal bila dibandingkan dengan usia sehingga dibutuhkan pengobatan terhadap osteoporosis yang terjadi.

BMD 28-Oktober-2008

BMD 28-Oktober-2008

Uraian : -Vertebra : T-Score rata-rata L2-L4 adalah 3.3 dan Z Score adalah -1,6 -BMD Collum femur sinistra : T-Score = - 2.6Kesan : Osteoporosis pada VL. 2, 3, 4, dan collum femur

LUMBAL 30-Januari-2012

LUMBAL 30-Januari-2012

LUMBAL 30-Januari-2012Uraian : Lumbosacral AP, LAT & Oblique : Tampak gambaran tulang osteoporotik corpus lumbalis intact Alignment lumbosacral baik. Tidak tampak listhesis, tampak scoliosis lumbalis ke kanan Tidak tampak penyempitan discus intervertebralis Fascies articularis kanan-kiri baik, tidak sclerotik Kesan : Osteoporosis dengan spondylosis lumbalis.

Pelvis: Tidak tampak kelainan tulang pelvis, kedudukan sendi sacro iliac dan sendi coxae kanan kiri baik, tidak tampak tanda dislokasi sela sendi. Kesan : Tidak tampak kelainan foto pelvis

RESUME Telah diperiksa seorang wanita, 80 thn, dengan keluhan nyeri pinggang bawah sejak 1 tahun yang lalu. Rasa nyeri tidak dirasakan terus menerus. Keluhan ini dirasakan jika oma jalan jauh, kegiatan lama dan mengambil barang dibawah. Nyeri dirasakan hilang timbul, membaik jika oma berhenti sebentar dan duduk atau berbaring. Nyeri tidak dirasakan menjalar.Oma mengeluh merasakan nyeri pada punggung kanan hingga dada kanan. Nyeri dirasakan oma perih dan panas. Oma mengaku lokasinya tepat seperti dahulu dirasakan ditempat munculnya bisul ketika dahulu terkena herpes zoster (2006). Rasa nyeri yang dirasakan oma dari dahulu hingga sekarang tidak berubah Selain itu oma juga mengeluhkan penglihatan mata kirinya semakin buram. Pasien mengaku keluhan ini sudah terjadi lama. Pada tahun 1990 oma didiagnosa glaukoma oleh dokter spesialis mata. Sejak 1999 oma mengalami katarak pada mata kiri, penglihatan jauh semakin menurun dan memburuk.

Saat ini obat yang dikonsumsi oleh oma:Simvastatin tab 10 mg 0-0-1Diltiazem (antagonis kalsium) tab 30 mg 1-0-1Hi-bone tab 0-1-0Genistein 15 mg, Kalsium Elemental 250 mg, Vitamin K1 0.1 mg, Vitamin D3 200 iu.Hyaloph tetes mata 0,1% 1-1-1, 1 gtt 1, OSNa hyaluronateNeurobion 5000 tab 0-1-0Vit B1 100mg, Vit B6 100 mg, Vit B12 5000 mcg

RESUME Riwayat Penyakit Terdahulu1990, didiagnosa Tuberculosis paru, dan berobat tuntas2 Februari 2005, didiagnosa spesialis mata dengan katarak Imatur ODS27 November 2006, Herpes zoster

Riwayat operasi2009, appendektomi

Riwayat Penyakit KeluargaPenyakit jantung: ayah

RESUMEStatus InternisKeadaan umum: BaikKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 130/60 mmHgNadi: 84 x/menit, reguler, isi cukupPernafasan: 17 x, thoraco-abdominalBerat badan: 57 kgTinggi badan: 149 cmStatus gizi: Baik IMT: 25,67 obesitas grade ITD: 130/60 hipertensi sistolik terisolasi

Kesan Status InternisPada pemeriksaan mata ditemukan: Arcus Senilis ODS (+), VOD : 6/60, VOS : 6/, luas pandang penglihatan menyempit. Pada pemeriksaan telinga ditemukan: serumen sedikit ODPada pemeriksaan gigi ditemukan : molar missingPemeriksaan kulit, kepala, telinga, hidung, mulut, leher, KGB, thorax, abdomen, dan ekstremitas, semua dalam batas normal, tidak ada kelainan.

Status mentalis : BaikShort Portable Mental Status Questioner (SPMSQ): 0 (Fungsi intelektual utuh)Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE): Skor 30 ( tidak ada gangguan kognitif )Geriatric Depression Scale (GDS): Skor 0 ( tidak depresi )Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) : Skor 20 ( mandiri)

Kesimpulan : Fungsi intelektual utuh, tidak ditemukan gangguan kognitif, tidak ditemukan depresi dan pasien mandiri

Permasalahan saat iniBiologis :Nyeri pada pinggang bawahNyeri pada Punggung KananGangguan penglihatan mata KiriPsikososial : tidak ada masalah Lingkungan: tidak ada masalah

DIAGNOSADiagnosa Utama :nyeri pinggang bawah (LBP)DD/ Spondylosis lumbalis, HNP, skoliosis vertebra thoraco lumbal, osteoporosis vertebra thoraco-lumbalDiagnosa Tambahan :hiperkolesterolemianyeri pada punggung kanan ec Post Herpetic NeuralgiaGlaukoma Kronis OS+ Katarak Imature OSHipertensi Sistolik Terisolasi terkontrol dengan obatObesitas grade IOsteoporosis lumbalScoliosis Vertebra thoraco-lumbal

Pemeriksaan yang dianjurkanPemeriksaan laboratorium setiap 6 bulanHematologi rutin: Hemoglobin, Eritrosit, Hematokrit, Trombosit, Leukosit, LED, Hitung JenisKimia darah: Asam Urat, SGOT, SGPT, GGT, GD2PP, GDP, Ureum, Kreatinin, ferin, transferinApusan Darah TepiProfil lipid: Kolestrol total, LDL, HDL, TrigliseridaUrin Rutin: Warna , Berat Jenis, pH, Nitrit Protein, Keton, Leukosit, Eritrosit, Glukosa, Urobilinogen, Bilirubin, Blood, Epitel, Silinder, Kristal, BakteriMRIKonsul ke dokter spesialis sarafKonsul ke dokter spesialis mata.

PenatalaksanaanSpondylosis lumbalis: Non Farmakologi:-Fisioterapi - hot therapy menggunakan botol air hangat, taruh ditmpt yg sakit pain reliefer -Hindarkan beban kerja terlalu berat, kurangi duduk lamaFarmakologi: -meloxicam tab 7.5 mg 0-1-0 PCusul: MRI, konsultasi ke dokter sarafHiperkolesterolemiaNon farmakologi: - Hindari makanan yang mengandung tinggi kolesterol (jeroan, kuning telor, daging merah,..)-Perbanyak makan buah dan sayuran-Olahraga ringan (jalan kaki 30 menit)Farmakologi : simvastatin tab 10 mg 0-0-1usul : cek lab profil lipid darah setiap 3 bulanNyeri punggung kanan post Herpetic Neuralgia:Non Farmakologi:-Hindari rangsangan daerah yang sensitive

PenatalaksanaanGlaukoma Kronis OS + Katarak Imature OS:Non Farmakologi:-Hindarkan pergerakan-pergerakan yang dapat meningkatkan tekanan intra okuler (jongkok, mengedan, mengangkat beban berat). - Farmakologi:-Timol (timolol) eye drop 0,5% 2 gtt 1 OS, 1-0-1-Travatan (Travoprost) eye drop 0,004% 1 gtt 1 OS, 0-0-1usul: Kontrol ke dokter mata 1 thn sekali jika tidak ada keluhanHipertensi Sistolik Terisolasi terkontrol dengan obat:Non Farmakologis:-Pertahankan tekanan darah