Weekly Report Efusi Pleura
description
Transcript of Weekly Report Efusi Pleura
![Page 1: Weekly Report Efusi Pleura](https://reader035.fdokumen.com/reader035/viewer/2022081515/5695d1731a28ab9b02969670/html5/thumbnails/1.jpg)
Weekly Report
![Page 2: Weekly Report Efusi Pleura](https://reader035.fdokumen.com/reader035/viewer/2022081515/5695d1731a28ab9b02969670/html5/thumbnails/2.jpg)
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. Lekianus• Umur : 49 Tahun• Jenis Kelamin : Laki-Laki• Tanggal masuk : 24 Oktober 2015• Ruangan : Bougenvile• Rumah Sakit : RSUD Undata
![Page 3: Weekly Report Efusi Pleura](https://reader035.fdokumen.com/reader035/viewer/2022081515/5695d1731a28ab9b02969670/html5/thumbnails/3.jpg)
ANAMNESIS
• Keluhan utama : Sesak nafas
• Riwayat penyakit sekarang :Pasien masuk dengan keluhan sesak nafas yang dialami sejak ± 1 bulan sebelum Masuk RS. Pasien merasa sesak terutama saat berbaring dan merasa lega bila berbaring ke arah kanan dan pada posisi duduk. Kadang Sesak disertai nyeri dada. Pasien sebelumnya ada batuk (+) berdahak, riwayat demam disangkal, namun pasien sering berkeringat malam. Pusing(-), sakit kepala (+). BAK dan BAB Biasa dan lancar.
![Page 4: Weekly Report Efusi Pleura](https://reader035.fdokumen.com/reader035/viewer/2022081515/5695d1731a28ab9b02969670/html5/thumbnails/4.jpg)
• Riwayat penyakit dahulu:Hipertensi (+)Diabetes melitus(-)
• Riwayat penyakit keluarga: tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama.
![Page 5: Weekly Report Efusi Pleura](https://reader035.fdokumen.com/reader035/viewer/2022081515/5695d1731a28ab9b02969670/html5/thumbnails/5.jpg)
Pemeriksaan Fisik
• Status Generalisata– Keadaan Umum : Sakit Sedang– Kesadaran : Composmentis
• Tanda-tanda vital– Tekanan darah : 130/90 mmHg– Nadi : 88 kali/menit– Respirasi : 28 kali/menit– Suhu : 36,8 ˚ C
![Page 6: Weekly Report Efusi Pleura](https://reader035.fdokumen.com/reader035/viewer/2022081515/5695d1731a28ab9b02969670/html5/thumbnails/6.jpg)
Continue.........Kepala:
Konjungtiva anemis (-/-)
Ikterik (-/-)
Leher :
Perbesaran KGB (-), Tiroid (-)
Thorax :• Paru-paru
Inspeksi : Normochest, simetris, retraksi (+) intercostal
Palpasi : Ekspansi simetris.
Perkusi : Pekak (+) pada basal pulmo dextra
Auskultasi : Bunyi vesikular, Rh(-/-), bunyi pernafasan hilang di basal paru terutama pulmo dextra
![Page 7: Weekly Report Efusi Pleura](https://reader035.fdokumen.com/reader035/viewer/2022081515/5695d1731a28ab9b02969670/html5/thumbnails/7.jpg)
•JantungInspeksi : Ictus Cordis tidak tampakPalpasi : Ictus Cordis teraba pada ICS 5Perkusi : Batas jantung dalm batas normalAuskultasi : BJ I/II murni reguler,
murmur (-), gallop (-)• Abdomen
Inspeksi : Kesan datarAuskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normalPerkusi : TimpaniPalpasi : Nyeri tekan (-), organomegali (-)
![Page 8: Weekly Report Efusi Pleura](https://reader035.fdokumen.com/reader035/viewer/2022081515/5695d1731a28ab9b02969670/html5/thumbnails/8.jpg)
• Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
• Ekstremitas : Superior : Akral hangat, Edema(-) Inferior : Akral hangat, Edema (-)
![Page 9: Weekly Report Efusi Pleura](https://reader035.fdokumen.com/reader035/viewer/2022081515/5695d1731a28ab9b02969670/html5/thumbnails/9.jpg)
Status Lokalis
Regio : thoraks
• Inspeksi :Retraksi intercostal (+)• Palpasi :Spacium intercostae melebar (+)• Auskultasi :Bunyi pernafasan hilang di kedua
basal paru terutama pulmo dextra.
![Page 10: Weekly Report Efusi Pleura](https://reader035.fdokumen.com/reader035/viewer/2022081515/5695d1731a28ab9b02969670/html5/thumbnails/10.jpg)
Kesan: efusi pleura dextra
![Page 11: Weekly Report Efusi Pleura](https://reader035.fdokumen.com/reader035/viewer/2022081515/5695d1731a28ab9b02969670/html5/thumbnails/11.jpg)
Laboratorium
Parameter Hasil Satuan Range Normal
RBC
Hemoglobin (Hb)
Hematokrit
WBC
PLT
LED
4, 65
11,7
36,4
4,0
299
67
106/mm3
gr/dl
%
103/mm3
103/mm3
1 jam
3,80-5,20
11,7-15,5
37,0-47,0
4,0-10,0
150-500
L: < 10
HbsAg Negatif
![Page 12: Weekly Report Efusi Pleura](https://reader035.fdokumen.com/reader035/viewer/2022081515/5695d1731a28ab9b02969670/html5/thumbnails/12.jpg)
Parameter hasil Range normal
SGOT
SGPT
Ureum
GDS
22
10
20,6
137
0 – 35 U/L
0 – 45 U/L
15 – 43,2 mg/dL
< 200 mg/dl
![Page 13: Weekly Report Efusi Pleura](https://reader035.fdokumen.com/reader035/viewer/2022081515/5695d1731a28ab9b02969670/html5/thumbnails/13.jpg)
• Pemeriksaan sputum 3 kali: pagi : negatif
sewaktu: negatifpagi : negatif
![Page 14: Weekly Report Efusi Pleura](https://reader035.fdokumen.com/reader035/viewer/2022081515/5695d1731a28ab9b02969670/html5/thumbnails/14.jpg)
RESUME
pasien laki-laki usia 49 tahun masuk dengan keluhan sesak nafas sejak ± 1 bulan yang lalu, riwayat batuk (+), demam (-), berkeringat malam hari (+).TD : 130/90 mmHg, R : 28, N : 88, S : 36,8 ˚ Cpada pemeriksan fisik ditemukan retraksi interostal, spasium intercostae melebar dan suara pernafasan pada basal kedua paru menghilang terutama pada basal pulmo dextra.
![Page 15: Weekly Report Efusi Pleura](https://reader035.fdokumen.com/reader035/viewer/2022081515/5695d1731a28ab9b02969670/html5/thumbnails/15.jpg)
• DIAGNOSISEffusi Pleura Dextra et Sinistra
• ANJURAN PEMERIKSAAN- usg abdomen- kultur
• PENATALAKSANAAN:- medikamentosa: -Ambroxol tab 3 X 1
- Ceftriaxon 2 x 1 gram IV - Amlodipin 3 x 5 ml
- WSD (WATER SEALED DRAINAGE)
![Page 16: Weekly Report Efusi Pleura](https://reader035.fdokumen.com/reader035/viewer/2022081515/5695d1731a28ab9b02969670/html5/thumbnails/16.jpg)
PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia ad bonam• Ad sanationam: dubia ad bonam• Ad functionam: dubia ad bonam
![Page 17: Weekly Report Efusi Pleura](https://reader035.fdokumen.com/reader035/viewer/2022081515/5695d1731a28ab9b02969670/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: Weekly Report Efusi Pleura](https://reader035.fdokumen.com/reader035/viewer/2022081515/5695d1731a28ab9b02969670/html5/thumbnails/18.jpg)
TERIMA KASIH