SURAT PERNYATAAN KEBENARAN/KEVALIDAN DATAUSULAN CALON PENERIMA PROGRAM INDONESIA PINTAR PERIODE JANUARI -

JUNI 2016

Nama Madrasah :NSM :Alamat Madrasah :Kabupaten/Kota : TubanProvinsi : Jawa Timur

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : [Nama Kepala Madrasah)Jabatan : Kepala MadrasahNomor Telepon/HP : [No. Telp/HP Kepala Madrasah]

Menyatakan bertanggungjawab atas kebenaran data siswa yang telah kami usulkan

menerima Program Indonesia Pintar Periode Januari – Juni 2016 sebanyak ............ (...............)

siswa.

Apabila dikemudian hari terdapat bukti ketidak benaran data tersebut, kami bersedia

mengembalikan ke Rekening Kas Negara serta menanggung kerugian Negara dan dituntut

dihadapan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana

mestinya

Tuban,

MengetahuiKetua Komite Madrasah Yang menyatakan……………….. Kepala Madrasah …………..

Materai 6.000

……………………………… ………………………..