Formulir-1

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk TKHI

Kepada ythKetua PPNI Kabupaten / Kota .............................................................................................................................

Dengan hormat,Yang bertanda tangan di bawah ini,Nama lengkap (termasuk gelar) :NIRA PPNI :Alamat :Tempat, tanggal lahir :Jenis kelamin : Lulus Pendidikan Perawat tahun : Nama Perguruan Tinggi :No anggota PPNI :No. SIP/STR :No.SIK dan SIPP (Bila ada) :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk Perawat TKHI.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :1. Pas Foto 3x4 berwarna 6 bulan terakhir (3 Lembar)2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI (atau sudah terdaftar secara Nasional) 3. Foto Copy Ijazah Perawat tertinggi (Ligalisir basah) 3 Lembar4. Foto Copy STR/SIP yang masih berlaku5. Foto Copy SIK/SIPP dari fasyankes (Bila ada)

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / ibu, saya ucapkan terima kasih.

...................,..............Pemohon

....................................

Tembusan :1. Yth PPNI Propinsi2. Pertinggal

Formulir-2

KOP PPNI KAB/KOTA

==============================================================================

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PELANGARAN KODE ETIK

Dengan hormat,Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :NIRA :Jabatan :Kab/Kota :Propinsi :

Dengan ini menyatakan bahwa:Nama lengkap (termasuk gelar) :NIRA PPNI :Alamat :Tempat, tanggal lahir :Jenis kelamin :No. SIP/STR :

Dengan ini menyatakan bahwa Perawat yang bersangkutan belum dan atau tidak pernah melakukan pelanggaran Kode Etik sebagai perawat selama melakukan kegiatan praktik keperawatan.

Demikian surat pernyataan ini disampaikan dan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................,..............Ketua Kab/Kota………………Propinsi…………………………

....................................

Tembusan :1. Pertinggal