Contoh: Pengisian Form Verifikas Data Guru Belum UKG

Form Verifikasi Data Guru Belum Uji Kompetensi Guru

DINAS KAB. CILACAP CILACAP

1. N U P T K

2. Nama Lengkap

3. Status PNS

4. NIP

5. Golongan

6. SK Inpasing

7. TMT Pendidik

8. Jenis Kelamin

9. Tempat, Tgl Lahir

10. Pendidikan Terakhir, Prodi

Nama Perguruan Tinggi

Tahun Lulus

: 1234567891011122

: SRIYATI, S.Pd

: PNS

: 197605022009032004

: III/A

: -

: 01-01-2006

: Perempuan

: CILACAP, 04-07-1976

: S.1, Matematika

: Universitas Muhammadiyah Surakarta

: 2000

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMK

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas

13. Bidang Studi Sertifikasi

14. Beban Kerja

15. TMT Menjadi Guru

16. Tugas Tambahan

17. No. Telp/HP

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama

b. Alamat

c. Kecamatan

d. Telepon

e. N P S N

Kepala Sekolah

SMKN 1 BINANGUN

NIP.

: [ 180 ] Matematika____________________________________

: [ 180 ] _ Matematika ___________________________________

: 24 jam perminggu

: 01-04-2006

: Wakil Kepala Sekolah

: 081267891011

: SMKN 1 BINANGUN

: JL. LAPANGAN

: BINANGUN Kode Pos:53281

: 0282-5513264

: 20341224

Cilacap, 2012

Peserta,

Sriyati, S.Pd

NIP. 19760704 200601 2 005

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

**) Bidang Studi sertifikasi harus linier dg S1/D4

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Contoh: Pengisian Form Verifikasi Data Guru Calon PPGJ 2015 (Sudah UKG 2013-2014)

dan Guru Tidak lulus PLPG 2014

Form Verifikasi Data Guru Calon Peserta PPGJ/Tidak Lulus PLPG 2014

DINAS KAB. CILACAP

1. N U P T K

2. Nama Lengkap

3. Status PNS

4. NIP

5. Golongan

6. SK Inpasing

7. TMT Pendidik

8. Jenis Kelamin

9. Tempat, Tgl Lahir

10. Pendidikan Terakhir, Prodi

Nama Perguruan Tinggi

Tahun Lulus

: 5678910111234232

: MUKLISIN, S.Pd

: NON PNS

: -

: NON PNS

: -

: 01-07-2005

: Laki-laki

: CILACAP, 06-08-1970

: S1, PPKn

: Universitas Negeri Jakarta

: 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Mata Pelajaran / Guru Kelas

13. Bidang Studi Sertifikasi

14. Beban Kerja

15. TMT Pengawas, Status Pengawas

16. Tugas Tambahan

17. No. Telp/HP

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama

b. Alamat

c. Kecamatan

d. Telepon

e. N P S N

Kepala Sekolah

: [ 154 ] _PPKn__________________________________

: [ 154 ] _PPKn _

: 30 jam perminggu

: ___-___-______, (Sekolah / Guru)

:

: 0873932717837

: SMP PGRI 1 Cilacap

: Jl. WR. SUPRATMAN 01

: Cilacap Utara Kode Pos:53281

: 0282 (989679)

: 20360716

Cilacap, 2015

Peserta,

SMP PGRI 1 Cilacap

MUKLISIN, S.Pd

NIP.

NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

**) Bidang Studi sertifikasi harus linier dg S1/D4

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Contoh: Pengisian Form Pengajuan Data Guru yang akan UKG Ulang (Ganti Mapel)

Form Pengajuan Data Guru Yang akan UKG 2015 (Ganti Mapel)

DINAS KAB. CILACAP

1. N U P T K

2. Nama Lengkap

3. Status PNS

4. NIP

5. Golongan

6. SK Inpasing

7. TMT Pendidik

8. Jenis Kelamin

9. Tempat, Tgl Lahir

10. Pendidikan Terakhir, Prodi

Nama Perguruan Tinggi

Tahun Lulus

: 5678910111234232

: MUKLISIN, S.Pd

: NON PNS

: -

: NON PNS

: -

: 01-07-2005

: Laki-laki

: CILACAP, 06-08-1970

: S1, PPKn

: Universitas Negeri Jakarta

: 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Bidang Studi UKG yg telah diikuti

13. Bidang Studi UKG yg akan diikuti**

14. Beban Kerja

15. TMT Pengawas, Status Pengawas

16. Tugas Tambahan

17. No. Telp/HP.

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama

b. Alamat

c. Kecamatan

d. Telepon

e. N P S N

Kepala Sekolah

: [ 100 ] _IPS__________________________________

: [ 154 ] _PPKn _

: 30 jam perminggu

: ___-___-______, (Sekolah / Guru)

:

: 08567656711

: SMP PGRI 1 Cilacap

: Jl. WR. SUPRATMAN 01

: Cilacap Utara Kode Pos:53281

: 0282 (989679)

: 20360716

Cilacap, 2015

Peserta,

SMP PGRI 1 Cilacap

MUKLISIN, S.Pd

NIP.

NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

**) Bidang Studi UKG yg akan diikuti harus linier dg S1/D4

Form verifikasi sebagai konfirmasi kebenaran data

Contoh: Pengisian Form Pengajuan Data Guru yang akan UKG Ulang (Sertifikasi Kedua)

Form Pengajuan Data Guru Yang akan UKG 2015 (Sertifikasi Kedua)

DINAS KAB. CILACAP

1. N U P T K

2. Nama Lengkap

3. Status PNS

4. NIP

5. Golongan

6. SK Inpasing

7. TMT Pendidik

8. Jenis Kelamin

9. Tempat, Tgl Lahir

10. Pendidikan Terakhir, Prodi

Nama Perguruan Tinggi

Tahun Lulus

: 5678910111234232

: MUKLISIN, S.Pd

: NON PNS

: -

: NON PNS

: -

: 01-07-2005

: Laki-laki

: CILACAP, 06-08-1970

: S1, PPKn

: Universitas Negeri Jakarta

: 1995

11. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMP

12. Bidang Studi Sertifikasi telah diikuti

13. Bidang Studi Sertifikasi yg akan diikuti**

14. Beban Kerja

15. TMT Pengawas, Status Pengawas

16. Tugas Tambahan

17. No. Telp/HP.

18. Sekolah / Tempat Tugas

a. Nama

b. Alamat

c. Kecamatan

d. Telepon

e. N P S N

Kepala Sekolah

: [ 100 ] _IPS__________________________________

: [ 154 ] _PPKn _

:

30 jam perminggu

: ___-___-______, (Sekolah / Guru)

:

: 08567656711

: SMP PGRI 1 Cilacap

: Jl. WR. SUPRATMAN 01

: Cilacap Utara Kode Pos:53281

: 0282 (989679)

: 20360716

Cilacap, 2015

Peserta,

SMP PGRI 1 Cilacap

MUKLISIN, S.Pd

NIP.

NIP.

*) SK Inpasing wajib diisi bagi NON PNS yang mengisi Golongan

**) Bidang Studi Sertifikasi yg akan diikuti harus linier dg S1/D4