Web viewFoto copy SK pembagian jam mengajar beserta jadwalnya dilegalisasi oleh Kepala Madrasah
10
Click here to load reader
Transcript of Web viewFoto copy SK pembagian jam mengajar beserta jadwalnya dilegalisasi oleh Kepala Madrasah
FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN/BERKAS
GURU RA/MADRASAH TPG TAHUN 2016
No
Jenis Dokumen
Pengawas
1
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT)
2
Foto copy SK pembagian jam mengajar beserta jadwalnya dilegalisasi oleh Kepala Madrasah.
3
Foto copy surat keterangan tugas tambahan bagi yang mempunyai tugas tambahan
4
Foto copy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi oleh LPTK yang menerbitkannya
5
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ( SPMT )
6
Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ( SPMJ )
7
Foto copy SK Inpasing ( bagi Non PNS )
8
Surat Pernyataan Penerimaan Pembayaran / Bantuan Tunjangan Profesi
9
Surat Pernyataan verifikasi berkas pemenuhan JTM oleh Kepala Madrasah
10
Surat Pernyataan verifikasi berkas pemenuhan JTM oleh Pengawas
11
Foto copy SK Dirjen Pendis sebagai Guru Profesional
12
Foto copy buku rekening Bank
PARAF
Catatan :
Beri tanda jika dokumen/berkas lengkap kemudian petugas verifikasi membubuhkan paraf
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap:
NIP:
Jabatan: ...
Nama Sekolah:
Alamat Sekolah: ...
...
Jumlah siswa seluruhnya: ...
Jumlah total guru yang lulus sertifikasi: ...
Status sekolah: Pangkalan / Tambahan
Telepon / HP: ...
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Guru atas nama ... lahir di . Pada tanggal .. aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran ..
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) diatas pada Semester Genap Tahun Pelajaran 2015-2016 Periode Januari - Juni Tahun 2016 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak .. ( .. ).
Jam Tatap Muka (JTM) yang terdiri dari :
a. Tugas utama sebagai guru, mengajar : JTM dan
b. Tugas tambahan lainnya, sebagai : 1. ; .. JTM.
c. Tugas tambahan lainnya, sebagai: 2. ; .. JTM
d. Tugas tambahan lainnya, sebagai: 3 ; .. JTM.
Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :.., ..
Pengawas Madrasah Kepala Madrasah.
(Materai 6000)
.
SKMT dibuat 1 (satu) semester = Januari sd Juni 2016
Tanggal pembuatan sesuai dengan pembuatan kapan surat / berkas dibuat.
Kop Madrasah / Lembaga
SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN (SPMJ)
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a:
N I P:
Pangkat/Golongan Ruang:
Jabatan:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
N a m a:
N I P:
Pangkat/Golongan Ruang:
J a b a t a n:
Berdasarkan surat keputusan Yayasan : .( sk pengangkatan sebagai guru ) Nomor : tanggal . dan pada tanggal 01 Januari 2016 masih menduduki jabatan tersebut.
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jendral Pendidikan Islam Nomor : .(SK DIRJEN/ NRG)... tanggal telah nyata melaksanakan tugas dan masih menduduki jabatan pada tanggal 1 Januari 31 Maret 2016 sebagai Guru .. ( MAPEL/GURU KELAS ). pada RA/MI/MTs/MA .. dan diberi bantuan tunjangan profesi guru sebesar Rp. 1.500.000,- ( satu juta lima ratus ribu rupiah ) setiap bulan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan, apabila dikemudian hari isi surat ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Gresik,
Pejabat yang membuat pernyataan,
______________________________
Kop Madrasah / Lembaga
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SPMT )
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a:
N I P:
Pangkat/Golongan Ruang:
Jabatan:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
N a m a:
N I P:
Pangkat/Golongan Ruang:
J a b a t a n:
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jendral Pendidikan Islam Nomor : ( SK DIRJEN / NRG ) tanggal . tentang Penetapan Guru Profesional Dalam Binaan Direktorat Pendidikan Madrasah, terhitung mulai tanggal 1 Januari 31 Maret 2016 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Guru ( MAPEL / GURU KELAS ), pada satuan kerja RA/MI/MTs/MA .. dan diberi bantuan tunjangan profesi guru sebesar Rp. 1.500.000,- ( satu juta lima ratus ribu rupiah ) setiap bulan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan, apabila dikemudian hari isi surat ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Gresik,
Pejabat yang membuat pernyataan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama: ............................................................................................................
NIP: .
Pangkat / Gol: .
Tempat TugasUtama: ............................................................................................................
Alamat Tugas Utama: ............................................................................................................
Alamat Rumah: ............................................................................................................
No. Telp / HP: ............................................................................................................
Mapel/Guru Kelas : . (sesuai sertifikat pendidik)
Lulus Tahun: ............................................................................................................
Nomor Sertifikat: ............................................................................................................
Nomor NRG: ............................................................................................................
Nomor NUPTK: ............................................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat temuan/kesalahan pencairan Tunjangan Profesi Guru, Pengawas / bantuan tunjangan profesi Guru yang telah saya terima sebagian atau seluruhnya karena tidak sesuai dengan peraturan yang ada, maka saya bersedia mengembalikan dana tunjangan profesi Guru, Pengawas / bantuan tunjangan profesi Guru untuk disetorkan kembali ke rekening Kas Negara.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dan untuk digunakan sebagaimana perlunya.
Gresik, ( sesuai dg tgl pembuatan )
(Materai 6000)
.
NIP.
KOP MADRASAH / LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP:
Pangkat/Golongan Ruang:
Jabatan: Kepala Madrasah .
Alamat Madrasah: ...
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a:
N I P:
Pangkat/Golongan Ruang:
J a b a t a n / Mapel: Guru . (sesuai sertifikat)
Alamat Madrasah:
Sesuai dengan hasil verifikasi, bawa guru tersebut telah memenuhi ( sesuai SKMT ).. jam tatap muka per minggu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab, jika dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh pejabat yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.
Gresik,
Kepala Madrasah
(Materai 6000)
.
NIP.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP:
Pangkat/Golongan Ruang:
Jabatan: Pengawas Tingkat Dasar/Menengah
Kecamatan: ...
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a:
N I P:
Pangkat/Golongan Ruang:
J a b a t a n / Mapel: Guru . (sesuai sertifikat)
Alamat Madrasah:
Sesuai dengan hasil verifikasi, bawa guru tersebut telah memenuhi .... jam tatap muka per minggu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab, jika dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh pejabat yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.
Gresik,
Pengawas
(Materai 6000)
.
NIP.
