Bengkalis, 02 September 2015

Kepada Yth :

Bapak Bupati Bengkalis

Lampiran: 1 (satu) Berkasc/q. Sekretariat Tim Seleksi Penyediaan

Perihal: Permohonan PenyediaanBiaya Pendidikan Bagian

Biaya PendidikanKesejahteraan Sekretariat Daerah

Kabupaten Bengkalis

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama: RUDI SALAM

Tempat/ Tgl.Lahir: Tanjung Kapal 02-Maret-1994

Nomor Induk Mahasiswa: 11281102577

Alamat: Jl. Rampang jaya, RT.12/RW.06

Kelurahan Tanjung Kapal, Kecamatan Rupat.

Program Studi: Ilmu Peternakan

Semester: VII (Tujuh)

Nama Perguruan Tinggi: Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Riau

Alamat Perguruan Tinggi : Jalan H.R Soebrantas No.115 KM.15 Pekanbaru

No Telepon/ HP: 0853 7567 7072

Biodata Orang Tua:

Nama Ayah: MISDI

Tempat/ Tgl.Lahir: Kudap, 02 September 1962

Pekerjaan: Petani

Alamat: Jl. Rampang jaya, RT.12/RW.06, Kel. Tanjung kapal

Nama Ibu: JULINA

Tempat/ Tgl.Lahir: Bengkalis 04 Juni 1972

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Alamat: Jl. Rampang jaya, RT.12/RW.06, Kel. Tanjung kapal

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk memberikan penyediaan biaya pendidikan kepada saya berupa Beasiswa Pemerintah Daerah Kabupaten Bengkalis. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir;

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir;

3. Fotocopy Akte Kelahiran yang dilegalisir;

4. Surat pernyataan tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil diketahui oleh Camat setempat;

5. Asli Surat Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi;

6. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang dilegalisir;

7. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS)/ Daftar Prestasi Akademik Mahasiswa dilegalisir;

8. Surat Pernyataan Kepemilikan Buku Rekening Mahasiswa;

9. Fotocopy Buku Rekening Bank Mahasiswa yang dilegalisir;

10. Surat pernyataan tidak menuntu hasil seleksi.

11. Surat keterangan Domisili

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, jika persyaratan yang saya ajukan tidak benar maka saya siap dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Hormat Saya,

(Materai3000)

(RUDI SALAM)

NIM. 11281102577