Lampiran A1. Kartu berobat

82

Lampiran A2. Kartu Kontrol

Bagian Depan

Bagian Belakang

83

Lampiran A3. Kartu Resep

84

Lampiran A4. Data Pasien

85

Lampiran A5. Data Pembayaran

86

Lampiran B1. Kwitansi

87

Lampiran B2. Laporan Data Pasien

88

Lampiran B3. Laporan Data Pembayaran

89

Lampiran C1. Kartu berobat

90

Bagian Depan

KLINIK SILVA AQSAJl. Karang Anyar No. 27 RT 02/01 Dusun Krajan Desa Kutajaya

Kec. Kutawaluya – KarawangTelp. 085719720014, 0267 481229

Bagian Belakang

KARTU BEROBAT

Kode Pasien : X9999999 Nama Pasien : XXXXXXXXXXXXXXXXXX Alamat : XXXXXXXXXXXXXXXXXX

Bawa Kartu ini Bila Berobat

Lampiran C2. Kartu Kontrol

Bagian Belakang

91

Bagian Depan

KLINIK SILVA AQSAJl. Karang Anyar No. 27 RT 02/01 Dusun Krajan Desa Kutajaya

Kec. Kutawaluya – KarawangTelp. 085719720014, 0267 481229

KARTU KONTROL

Kode Pasien : X9999999 Nama Pasien : XXXXXXXXXXXXXXXXX Alamat : XXXXXXXXXXXXXXXXX

Tanggal Pemeriksaan Terapi99-99-9999 XXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXX

Lampiran C3. Kartu Resep

92

Tanggal Pemeriksaan Terapi

KLINIK SILVA AQSAJl. Karang Anyar No. 27 RT 02/01 Dusun Krajan Desa Kutajaya

Kec. Kutawaluya – KarawangTelp. 085719720014, 0267 481229

Resep Dokter

R/

Nama : XXXXXXXXXXXXXX Umur : 99

Lampiran C4. File Data Pasien

93

KLINIK SILVA AQSAJl. Karang Anyar No. 27 RT 02/01 Dusun Krajan Desa Kutajaya

Kec. Kutawaluya – KarawangTelp. 085719720014, 0267 481229

FILE DATA PASIEN

No. Tanggal Kode Pasien

Nama Pasien Umur Jenis

Kelamin Alamat

99 99-99-9999 X99999999 XXXXXX 99 X XXXXXX

Lampiran C5. File Data Pembayaran

94

KLINIK SILVA AQSAJl. Karang Anyar No. 27 RT 02/01 Dusun Krajan Desa Kutajaya

Kec. Kutawaluya – KarawangTelp. 085719720014, 0267 481229

FILE DATA PEMBAYARAN

No. Tanggal Kode

PasienNama Pasien Alamat Total

99 99-99-9999 X99999999 XXXXX XXXXX Rp. 99.999,-

Lampiran D1. Kwitansi

95

KLINIK SILVA AQSAJl. Karang Anyar No. 27 RT 02/01 Dusun Krajan Desa Kutajaya

Kec. Kutawaluya – KarawangTelp. 085719720014, 0267 481229

KWITANSI

No. Transaksi : XX99999999 Tanggal : 99-99-9999Kode User : XXX99 Nama User : XXXXXX

Kode Pasien : X99999999Nama Pasien : XXXXX

No.

Kode Obat

Nama Obat Qty Harga Subtotal

9 XX999 XXXXX X Rp. 99.999,- Rp. 99.999,-

Biaya Administras : Rp. 99.999,- Biaya Dokter : Rp. 99.999,- Total : Rp. 99.999,- Uang Bayar : Rp. 99.999,- Uang Kembali : Rp. 99.999,-

96

Lampiran D2. Laporan Data Pasien

KLINIK SILVA AQSAJl. Karang Anyar No. 27 RT 02/01 Dusun Krajan Desa Kutajaya

Kec. Kutawaluya – KarawangTelp. 085719720014, 0267 481229

LAPORAN DATA PASIEN

Tanggal Jumlah Pasien99-99-9999 99

Dibuat Oleh Diketahui Oleh

(........................................) (........................................)

97

Lampiran D3. Laporan Data Pembayaran

Dibuat Oleh Diketahui Oleh

(........................................) (........................................)

98

KLINIK SILVA AQSAJl. Karang Anyar No. 27 RT 02/01 Dusun Krajan Desa Kutajaya

Kec. Kutawaluya – KarawangTelp. 085719720014, 0267 481229

LAPORAN DATA PEMBAYARAN

No. Transaksi Kode User Tanggal

Pembayaran Total

XX9999999 XXX99 99-99-9999 Rp. 99.999,-

Lampiran E1. Form Log In

99

Lampiran E2. Form Menu Utama

100

Lampiran E3. Form Data User

101

Lampiran E4. Form Data Pasien

102

Lampiran E5. Form Data Obat

103

Lampiran E6. Form Pembayaran

104

Lampiran E7. Form Laporan Data Pasien

105

Lampiran E8. Form Laporan Pembayaran

106