BIODATA MAHASISWA BARU

MAHASISWA

Nama Lengkap : NIM : PRODI :

Tempat / Tgl. Lahir : /

Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2 Perempuan

Agama : 1 Islam 2 Kristen 3 Protestan 4 Hindu 5 Budha 6 Lainnya

Status : 1 Kawin 2 Tidak Kawin

Sumber Biaya : 1 Sendiri 2 Orang Tua

Asal Sekolah : 1 MA 2 SMA 3 SMK 4 Paket C 5 Pondok Pesantren

Alamat Rumah :

Alamat Pondok/Kost :

No. Telp/HP : Riwayat Pendidikan

JENJANGInstitusi/Lembaga Tahun

Nama Sekolah Alamat Sekolah Masuk LulusSD/MISMP/MTs/SederajatSMA/MA/SMK/SederajatD. II/D.III

Tanggal Registrasi :

ORANG TUA

Nama Ayah :

Alamat Rumah : No. Telp / Rumah :

Pendidikan Ayah : 1 SD/MI 2 SMP/MTs 3 SMA 4 MA 5 S-1 6 S-2

7 S-3 8 Lainnya

Pekerjaan Ayah : 1 Tidak Bekerja 2 Pensiunan/Alm 3 PNS 4 TNI/Polri 5 Guru/Dosen

6 Peg.Swasta 7 Wirausaha 8 Hakim 9 Seniman 10 Dokter/Bidan

11 Dagang 12 Pilot/Pramugari 13 Petani 14 Nelayan 15 Buruh

16 Sopir 17 Politikus 18 Lainnya

Penghasilan Ayah : Rp

Nama Ibu :

Alamat Rumah : No. Telp / Rumah :

Pendidikan Ibu : 1 SD/MI 2 SMP/MTs 3 SMA 4 MA 5 S-1 6 S-2

7 S-3 8 Lainnya

Pekerjaan Ibu : 1 Tidak Bekerja 2 Pensiunan/Alm 3 PNS 4 TNI/Polri 5 Guru/Dosen

6 Peg.Swasta 7 Wirausaha 8 Hakim 9 Seniman 10 Dokter/Bidan

11 Dagang 12 Pilot/Pramugari 13 Petani 14 Nelayan 15 Buruh

16 Sopir 17 Politikus 18 Lainnya

Penghasilan Ibu : Rp

Catatan:1. Isi Data Diri Anda dengen Sebenarnya2. Berilah √ pada kotak sesuai Data Anda

Purwokerto,…………………………

……………………………………………

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN DAN NORMA AKADEMIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………….

Fakultas/Prodi : ………………………………………………………………..

Asal Sekolah : ………………………………………………………………..

Alamat Rumah : ………………………………………………………………...

………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Bersedia mentaati segala Peraturan dan Norma Akademik yang berlaku di IAIN Purwokerto.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui,

Orang Tua/Wali

……………………………………..

Purwokerto, ……………………

Yang Menyatakan,

……………………………………..

Materai 6000

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN TINGGAL DI PESANTREN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………….

Fakultas/Prodi : ………………………………………………………………..

Asal Sekolah : ………………………………………………………………..

Alamat Rumah : ………………………………………………………………...

………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Bersedia untuk tinggal di Pesantren selama 1 (satu) tahun jika TIDAK LULUS UJIAN BTA – PPI.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui,

Orang Tua/Wali

……………………………………..

Purwokerto, ……………………

Yang Menyatakan,

……………………………………..

Materai 6000

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai calon mahasiswa baru IAIN Purwokerto Tahun Akademik 2019/2020 :

Nama :No. Pendaftaran :Fakultas :Program Studi :Alamat Orang Tua :

Dengan ini menyatakan bahwa :1. Informasi yang saya berikan pada saat pengisian borang UKT (Uang Kuliah Tunggal) Online

adalah sesuai dengan keadaan saya yang sebenarnya;2. Berkas-berkas yang saya serahkan kepada Panitia Verifikasi UKT IAIN Purwokerto adalah

sesuai dengan keadaan saya yang sebenarnya tanpa adanya rekayasa atau pemalsuan data;3. Apabila dikemudian hari Panitia Verifikasi UKT IAIN Purwokerto melakukan survei ke rumah

saya dan atau atas dasar laporan dari mahasiswa lainnya, dan saya terbukti memberikan informasi/berkas-berkas yang tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya/palsu/direkayasa maka saya bersedia dikeluarkan sebagai mahasiswa IAIN Purwokerto (drop out).

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani secara sadar, tanpa adanya tekanan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Orang Tua/Wali,

__________________________

Purwokerto, Calon Mahasiswa Baru

______________________

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai Ketua RT/Kepala Desa …………………… Kecamatan ………………………………..Kabupaten / Kota ………………………………….. Provinsi ………………………………………….. bahwa saya :

Nama : ……………………………………………………………..Nomor KTP : ……………………………………………………………..Jabatan : ……………………………………………………………..Nomor HP : ……………………………………………………………..Alamat Rumah : ……………………………………………………………..

……………………………………………………………..……………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwasanya foto rumah yang saya tanda tangani ini benar adanya rumah kediaman orang tua atau wali dari calon mahasiswa bernama ________________________________________, di mana rumah ini berstatus milik sendiri/menyewa/menumpang.*

Apabila dikemudian hari Panitia Verifikasi UKT IAIN Purwokerto melakukan survei ke rumah yang bersangkutan dan atau atas dasar laporan dari mahasiswa/orang lainnya, dan saya terbukti memberikan informasi/berkas-berkas yang tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya/palsu/direkayasa maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku di kemudian hari.

Demikianlah surat keterangan ini saya buat dan tandatangani secara sadar, tanpa adanya tekanan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kepala Desa/Lurah,

__________________________

Purwokerto, Ketua RT,

______________________