WRAP UP DISKUSI TUTORIALSKENARIO 3

PERUT KEMBUNG

Kelompok: B-15

Ketua : Tony Fadjerin (1102013287)

Sekretaris : Syafira Kusuma Wardhanie (1102012287)

Anggota : Rumi Aulia (1102012257)

Ranty Rizky P (1102012226)

Miftahuddin Alif Sugeng (1102013168)

Mutiara Adysti (1102013190)

Pradita Wahyu Purwandani (1102013221)

Seno Pamungkas (1102013267)

Yosfikriansyah (1102013313)

Tri Andini Ayu Lestari (1102011284)

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS YARSI

2014/2015

SKENARIO 3

PERUT KEMBUNG

Seorang pria, 40 tahun, datang ke dokter dengan keluhan perut kembung di sertai dengan muntah, nyeri perut, tidak bisa buang angin dan tidak bisa buang air besar sejak 1 hari yang lalu.

Pada pemeriksaan fisik terlihat distensi abdomen, pemeriksaan colok dubur di dapatkan tonus spincter ani baik, ampula kolaps, serta tidak di temukannya feses, lendir dan darah. Untuk memastikan diagnosis dilakukan pemeriksaan radiologi foto polos abdomen dan BNO 3 posisi. Kemudian dokter merencanakan untuk melakukan tindakan operasi. pasien bersedia dilakukan tindakan operasi karena tidak bertentangan dengan ajaran islam.

KATA- KATA SULIT

1. Ampula kolaps : Tidak berfungsinya ampula2. Distensi abdomen : Pelebaran abdomen

PERTANYAAN

1. Kenapa pasien merasa kembung tapi tidak dapat buang air besar?2. Apa saja yang dapat menyebabkan obstrusi?3. Apa yang menyebabkan distensi abdomen?4. Pemeriksaan lain selain foto polos dan BNO 3 posisi untuk menegakan

diagnosis?5. Gambaran radiologi yang di harapkan untuk menegakan diagnosis?6. Apakah ada tindakan lain yang dapat di lakukan selain operasi?7. Apa yang membuat dokter merencanakan operasi?8. Bila pada colok dubur di temukan darah, terjadi dimanakah penyumbatannya?9. Operasi seperti apa yang bertentangan dengan ajaran islam?10. Mengapa pasien muntah dan nyeri perut?11. Mengapa ampula kolaps?12. Apa tatalaksana pertama yang dapat di lakukan?13. Teknik operasi apa yang akan dilakukan?

JAWABAN

1. Karena terdapat distensi yang menyumbat lumen usus sehingga sistem pencernaan terganggu.

1

2. Cacing ascaris, tumor, adesi, introsepsi, volvulus, hernia inkaserasi. 3. Distensi di sebabkan karena adanya sumbatan, yang menyebabkan lumen usus

bersis cairan dan gas. 4. Enteroclysis, MRI, CT-Scan, USG 5. Pelebaran diameter usus dan step ledder sign 6. Pemasangan NGT yang dapat menurunkan tekanan dalam rongga abdomen 7. Karena terdapat obstruksi dan termasuk cito (yang harus dilakukan operasi

segera) 8. Letak obstruksi di bawah : terdapat darah, letak obstruksi di atas : tidak

terdapat darah 9. Operasi transgender, operasi plastik 10. Muntah : karena rangsangan dari n.vagus, gangguan elektrolit, nyeri perut :

meningkatnya tekanan intra lumen 11. Karena ampula tidak terisi feses 12. Pemasangan NGT : mengurangi distensi abdomen, pemberian cairan dan

pemberian anakgetik sebelum operasi 13. koreksi sederhana, by pass, reseksi usus, laparotomi explorasi

HIPOTESIS

Cacing ascaris, tumor, adesi, introsepsi, volvulus, hernia inkaserasi dapat menyebabkan ileus obstruksi pada abdomen. Ileus obstruksi menyebabkan lumen usus menyempit, meningkatkan tekanan intra lumen, muntah, nyeri perut dan penatalaksaan pertama yang dilakukan adalah pemasangan NGT, colok dubur, pemberian cairan, dan analgetik untuk persiapan operasi laparomi explorasi. Pemeriksaan penunjang yang dapat di lakukan adalah pemeriksaan radiologi, BNO 3 posisi, enteroclysis, MRI, CT-Scan dan USG.

SASARAN BELAJAR

LI.1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ANATOMI SALURAN PENCERNAAN BAGIAN BAWAH

2

LO.1.1. Makroskopik saluran pencernaan bagian bawah.

LO.1.2. Mikroskopik saluran penceraan bagian bawah

LI.2. MEMAHAMI DAN MENJESKAN FISIOLOGI SALURAN PENCERNAAN BAGIAN BAWAH

LI.3. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ILEUS

LO.3.1. Definisi

LO.3.2. Etiologi

LO.3.3. Epidemiologi

LO.3.4. Klasifikasi

LO.3.5. Patofisiologi

LO.3.6. Manifestasi klinis

LO.3.7. Diagnosis dan diagnosis banding

LO.3.8. Penatalaksanaan

LO.3.9. Komplikasi

LO.3.10. Pencegahan

LO.3.11. Prognosis

LI.4. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN PEMERIKSAAN COLOK DUBUR

LO.5. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN PANDANGAN ISLAM TENTANG OPERASI

LI.1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ANATOMI SALURAN PENCERNAAN BAGIAN BAWAH

LO.1.1. Makroskopik saluran pencernaan bagian bawah.

3

Intestinum Tenue (usus halus)Asal kata : intestinum = usus; Tenue = halus

Terdiri dari

Doudenum (usus duabelas jari; doudenos = duabelas kali)Panjang duodenum 12 jari atau 25cm, melengkung seperti huruf C sehingga dapat dibedakan

Pars superior duodeni Pars descendens duodeni Pars inferior duodeni, dapat dibedakan :

o Pars horizontaliso Pars ascendens

Pada Duodenum bermuara Ductus pacreaticus accessories / minor (Sartorini, tidak selalu ada) Ductus pancreaticus major (Wirsungi), serta ductus choledochus.

Didalam dinding papilla doudeni major terdapat suatu rongga disebut ampulla yang dindingnya terdapat suatu otot yaitu m.spinchter Oddi, yang melingkar. Bila berkonstraksi dapat menutup muara bersama ductus tersebut

Vaskularisasi Duodenum

Vaskularisasi duodenum baik arteri maupun vena nya terbagi menjadi 2. Dari duodenum pars superior sampai duodenum pars descendens diatas papilla duodeni major (muara ductus pancreticus major), divaskularisasi oleh R. superior a. pancrearicoduodenalis cabang dr a. gastroduodenalis, cabang dr a. hepatica communis, cabang dr triple hallery yg dicabangkan dr aorta setinggi Vertebae Thoracal XII – Vertebrae Lumbal I. dan aliran vena nya lgsg bermuara ke system portae. Sedangkan dibawah papilla duodeni major, duodenum divaskularisasi oleh R. duodenalis a. mesenterica superior yg dicabangkan dr aorta setinggi Vertebrae Lumbal I. Sedangkan aliran vena nya bermuara ke v. mesenterica superior.

Innervasi Duodenum

Duodenum di innervasi oleh persarafan simpatis oleh truncus sympaticus segmen thoracal VI-XII, sdgkn persarafan parasimpatis nya oleh n. vagus (n. X)

Intestinum jejunum & Intestinum ileum Intestinum jejunum : usus kosong; jejunus = kosong Intestinum ileum : usus berkelok-kelok; ilien = memutar Panjangnya sekitar 6 meter Selain duodenum, 2/5 proximal usus intestinum tenue merupakan bagian

jejunum, 3/5 distal sisanya merupakan ileum

4

Dalam intestinum ileum terdapat kumpulan noduli solitarii sehingga terbentuk laminae disebut noduli agregat atau plaques peyeri, disini tidak ada villi dan letaknya berhadapan dengan alat penggantung ileum.

Kadang-kadang satu meter dari akhir ileum terdapat suatu tonjolan sisa ductus omphaloenterius disebut diverticulum ilie, yaitu saluran yang menghubungkan umbilicus dengan ileum. Bila setelah lahir masih ada disebut fistula umbilicalis.

Diameter jejunum cenderung lebih besar daripada ileum Mesentrium jejunum cenderung lebih tebal dari pada ileum Arteriae : berasal dari A.mesentrica superior, cabang –cabangnya membentuk

anyaman yaitu arcade jejunalis da ilei A.ileocolica menuju bagian bawah ileum

Vena : senama dengan arteri Inervasi : simpatis dan parasimpatis berasal dari N. Vagus dari plexus

mesentricus superior.

Vaskularisasi Jejunum Ileum

Jejunum divaskularisasi oleh vasa. Jejunales dan ileum divaskularisasi oleh vasa recta. Dimana a. jejunales dan a. ileales sama2 merupakan cabang dr a. mesenterica superior yg dicabangkn dr aorta setinggi Vertebrae Lumbal I. Sedangkan v. jejunales dan v. ileales jg sama2 bermuara ke v. mesenterica superior.

Innervasi Jejunum Ileum

Jejunum dan ileum memiliki innervasi yg sama yaitu parasimpatis oleh n. vagus dan simpatis oleh plexus mesenterica superior dr medulla spinalis segmen thoracal VI – XII

Intestinum Crassum (Usus Besar)

Intestinum Crassum (crasum = tebal) , dibagi dalam colon dan intestinum rectumColon dapat dibagi dalam :

Colon ascendens, dimulai dari caecum. Pada ujujng caecum berbuara bagunan kecil berupa pipa menyerupai cacing disebut appendix vermiformis

Colon transversum

5

Colon descendens Colon sigmoideuim

Caecum

Seperti kantong dengan ujung buntu menonjol kebwah Terletak pada region ileaca dextra Dibagian bawah terdapat juncture ileocolica tempat bermuaranya ileum Panjangnya sekitar 6cm Pada sisi media bawah caecum terdapat appendix vermiformis:

o Bentuk seperti cacing dengan panjang 8-13 cmo Pada orang mati dapat ditemukan beberapa tipe:

Post caecalis (65%), terletak dibelakang caecum Diescending = pelvic type (31%), terletak dibawah ileum Subcaecalis (2,6%), terletak dibawah caecum Ante ilei (1,0%), terletak didepan ileum Post ilei (0,4%) terletak di belakang ileum

o Letak diregio iliacao Pada orang hidup dapat ditemukan semua type, karena caecum

selalu berkontraksi sehingga ujung appendix berubah-ubah, sedangkan pada orang mati tetap

o Pada orang hidup dapat ditemukan 2 type: Mobile type, bias berubah-ubah dapat ditemukan pada

semua type Fixed type, tetap dapat ditemukan bila ujung appendix pada

peritoneum dan type retrocaecalo Appendix punya penutp peritoneum yang lengkap pada bagian

bawah usus halus diesbut mesiappendixo Cara pemeriksaan appendix verniformis dengan sepertiga titick

MC. Burney

6

o Letak taenia pada colon transversum :

Perlekatan alat penggantung dibelakang disebut taenia mesocolica

Perletakatan omentum majus dimuka disebut taenia omentalis

Diding caudal tidak ada alat yang melekat disebut taenia libera

o Taenia ini, berkas longitudinale, karena lebih pendek dari stratum circulare, mengakibatkan stratum circulare melipat-lipat. Lipatan keluar disebut haustra dan lipatan kedalam disebut plica semilunaris.

o Lekuk diantara haustra disebut incisurao Pada caecum dilengkapi valvula ileocolica (valvula ileocaecalis)

yang terdiri dari labium superios dan labium inferior. Labium ini dibentuk oleng lipatan stratum circular eke ventral dan dorsal membentuk frenulum

LO.1.2. Mikroskopik saluran penceraan bagian bawah

LI.2. MEMAHAMI DAN MENJESKAN FISIOLOGI SALURAN PENCERNAAN BAGIAN BAWAH

Intestinum tenue

Pada usus halus terdapat metode motilitas utama yaitu mencampur dan mendorong perlahan kimus dari lambung yang disebut Segmentasi dan metode penyapu bersih yang disebut Kompeks Motilitas Migratif

1. Proses SegmentasiKimus mulai memasuki intestinehormon gastrin (refleks gastroileum) & aktifitas saraf ekstrinsik (parasimpatis) menghasilkan irama listrik dasar (BER) Kontraksi berbentuk cincin di sepanjang usus halus segmen yang berkontraksi melemas dalam jeda singkat daerah yang sebelumnya melemas sekarang berkontraksi memicu kontraksi dua arah kedepan dan belakang (propulsif) terjadi proses pencampuran (kimus + getah pencernaan) dan memajankan kimus ke permukaan absorbtif usus

7

Kontraksi Segmentasi makin ke distal semakin menurun hal ini disebabkan untuk mencegah kembalinnya sejumlah besar kimus ke belakang . Contoh : duodenum kontraksi segmentasinya 12xmenit sedangkan di ileum terminal 9x/menit.

2. Proses Kompleks Motilitas Migratif Terjadi diantara waktu makan yang merupakan geombang-gelombang

peristaltik repetitif lambat yang berjalan ke arah distal usus. Berfungsi untuk menyapu sisa makanan+debris mukosa +bakteri ke arah

kolon Memerlukan waktu 100-150 menit

Isi usus membutuhkan waktu 3-5 jam untuk melintasi seluruh panjang usus halus Metode propulsi pada usus halus yang lama meningkatkan penyerapan dan

pencernaan

Intestinum Crassum Dalam normal colon menerima sekitar 500 mL kimus dari usus halus per hari Gerakan usus besar berlangsung lambat dan tidak propulsif Kontraksi Haustra : metode motilitas utama di colon

o Prinsipnya sama dengan proses segmentasi usus halus tetapi jauh lebih jarang dan bersifat nonpropulsif

o Refleks gastroileum Kimus dari usus halus (mengandung residu yang tidak dicerna eg: selulosa,sisa cairan) kolon mengekstraksi H2O dan garam di isi lumen Refleks gastrokolon (gastrin lambung + saraf otonom ekstrinsik) kontraksi haustra (mengaduk kolon dengan gerakan maju mundur) feses terdorong sampai 1/3 – 3/4 panjang kolon

Refleks defekasifeses di rektum peregangan rektum reseptor regang refleks defekasi sfingter ani internus melemas (involunter) colon dan sigmoid berkontraksi rasa ingin buang air sfingter ani eksternus melemas (volunter) disertai dengan gerakan mengejan (kontraksi otot abdomen + ekspirasi paksa peningkatan tekanan intra abdomen feses keluar

o Karena gerakannya lambat memungkinkan bakteri menumpuk dan tumbuh di colon

LI.3. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ILEUS

LO.3.1. Definisi

Ileus adalah suatu keadaan dimana perjalanan pencernaan makanan terhenti atau terhambat.

Ileus (Ileus Paralitik, Ileus Adinamik) adalah suatu keadaan dimana pergerakan kontraksi normal dinding usus untuk sementara waktu berhenti. Seperti halnya penyumbatan mekanis, ileus juga menghalangi jalannya isi usus, tetapi ileus jarang menyebabkan perforasi.

8

1. Ileus adalah hilangnya pasase isi usus.

2. Ileus Obstruktif adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik.

3. Ileus Paralitik adalah hilangnya peristaltic usus sementara.

LO.3.2. Etiologi

1. Adhesi

Adhesi umumnya berasal dari rangsangan peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum, atau pasca operasi. Adhesi dapat berupa perlengketan dalam bentuk tunggal maupun multiple dan dapat setempat maupun luas. Sering juga ditemukan adhesi yang berbentuk pita. Pada operasi perlengketan dilepaskan dan pita dipotong agar pasase usus pulih kembal.

Adhesi yang kambuh mungkin akan menjadi masalah besar. Setelah berulang 3x, resiko kambuhnya menjadi 50%. Pada kasus seperti ini diadakan pendekatan konservatif karena walaupun pembedahan akan memperbaiki pasase, obtruksi kemungkinan beasar akan kambuh lagi dalam waktu singkat.

2. Hernia inkarserataObstruksi akibat hernia inkarserata pada anak dapat di kelola secara

konseratif dengan posisi tidur Trendelenburg. Jika tidak berhasil dalam waktu 8 jam, harus dilakukan herniotomi segera. Bila terdapat suatu defek pada dinding rongga perut, maka akibat tekanan intraabdominal yang meninggi, suatu alat tubuh dapat terdorong keluar melalui defek itu. Misalnya : sebagian lambung dapat terdesak keluar ke rongga perut melalui suatu defek pada diafragma masuk ke dalam rongga dada. Hernia yang tidak tampak dari luar disebut “internal hernia”. Ditemukan lebih banyak “ekterna hernia”, yaitu yang tampak dari luar seperti hernia umbilical, hernia inguinal, dan hernia femoral.

Jika liang hernia cukup besar maka isi usus dapat didorong masuk lagi dan disebut reponibel, jika tidak dapat masuk lagi disebut incarcerata. Pada keadaan ini terjadi bendungan pembuluh-pembuluh darah yang disebut dengan strangulasi. Akibat gangguan sirkulasi darah akan terjadi kematian jaringan setempat yang disebut infark. Hernia yang menunjukkan strangulasi pembuluh darah dan tanda-tanda incarcerata akan menimbulkan gejala-gejala ileus.

3. Askariasis Kebanyakan cacing askariasis hidup diusus halus bagian yeyenum,

jumlahnya biasanya mencapai puluhan hingga ratusan ekor. Obstruksi dapat terjadi di berbagai tempat diusus halus, tetapi biasanya diileum terminal yang lumennya paling sempit. Cacing menyebabkan terjadinya

9

kontraksi local dinding usus yang disertai dengan reaksi radang setempat yang tampak dipermukaan peritoneum.

Obstruksi usus oleh cacing askaris paling sering ditemukan pada anak karena hygiene kurang sehingga infestasi cacing terjadi berulang. Lumen usus halus anak lebih sempit disbanding usus halus orang dewasa, sedangkan ukuran cacing sama besar. Obstruksi umumnya disebabkan oleh gumpalan padat yang terdiri atas sisa makanan dan puluhan ekor cacing yang mati atau hampir mati akibat pemberian obat cacing.

Anak dapat menderita serangan kolik tanpa henti jika obstruksinya total. Terjadi muntah sewaktu kolik, dan kadang keluar cacing dari mulut atau anus. Perut kembung, dan peristaltis terlihat sewaktu kolik. Umumnya mengalami demam.

Pada pemeriksaan perut dapat diraba masa tumor yang berupa gumpalan cacing, masa tidak berbatas jelas dan mungkin dapat digerakkan. Kadang, masa teraba seperti kantong nelayang yang penuh cacing. Penderita biasanya mengeluh nyeri perut apa bila ditekan.

Parsial Lengkap

Penyebab Masa terdiri atas gumpalan cacing yang dikompresi oleh spasme usus, masih dapat dilalui oleh gas dan cairan

Masa terdiri atas cacing yang mati dan makanan, tidak dapat dilalui oleh gas dan cairan

Keadaan umum Baik Sakit berat

Nyeri Kolik hilang timbul “kolik cacing”

Kolik terus menerus

Muntah Pada permulaan Terus menerus

Pemeriksaan perut Masa diperut berubah tempat, bentuk dan gerakan seperti cacing, nyeri sedikit

Gembung, peristaltic terlihat, massa sukar diraba, mungkin nyeri setempat jelas

Foto RO Cacing mungkin kelihatan sedikit gambaran obstruksi dengan batas cairan

Gambaran obstruksi dengan batas cairan banyak, cacing jarang terlihat

4. Invaginasi Invaginasi atau intususepsi sering ditemukan pada anak dan agak

jarang pada orang muda dan dewasa. Invaginasi pada anak biasanya bersifat idiopatik. Kebanyakan ditemukan pada usia 2-12 bulan, dan lebih banyak pada anak laki-laki. Serangan rhinitis atau infeksi saluran nafas sering kali mendahului terjadinya invaginasi. Invaginasi umumnya berupa intususepsi ileosekal yang masuk dan naik kekolon asendens serta mungkin sampai keluar dari rectum. Invaginasi dapat menyebabkan

10

nekrosis iskemik pada bagian usus yang masuk dengan komplikasi perforasi dari peritonitis. Anamnesis memberikan gambaran yang cukup mencurigakan bila bayi yang sehat dan eutrofis sekonyong-konyong mendapat serangan nyeri perut. Anak tampak gelisah dan tidak dapat ditenangkan, sedangkan di antara serangan biasanya anak tidur tenang karena sudah capai sekali.

Serangan klasik terdiri atas nyeri perut, gelisah sewaktu serangan kolik, biasanya keluar lender campur darah per anum yang berasal dari intususeptum yang tertekan, terbendung, atau mungkin sudah mengalami strangulasi. Anak biasanya muntah sewaktu serangan, dan pada pemeriksaan perut dapat teraba masa yg biasanya memanjang dengan batas jelas seperti sosis.

Invaginatum yang masuk jauh dapat ditemukan pada pemeriksaan colok dubur, ujung invaginatum teraba seperti porsio uterus pada pemeriksaan vaginal sehingga dinamai “pseudoporsio” atau porsio semu. Jarang ditemukan invaginatum yang sampai keluar dari rektum. Keadaan tersebut harus dibedakan dari prolapsus mukosa rektum, pada invaginasi didapatkan invaginatum bebas dari dinding anus, sedangkan prolapsus berhubungan secara sirkuler dengan dinding anus.

Disebut juga “intussusceptio”. Biasanya pada anak, bagian oral (proksimal) usus menerobos masuk ke dalam rongga bagian anal (distal) seperti suatu teleskop. Ada beberapa jenis bergantung pada lokasinya : enterika : usus halus masuk ke dalam usus halus entero-colics : ileum masuk ke dalam coecum atau colon, jenis ini

paling sering ditemukan colica : usus besar masuk ke dalam usus besar prolapsus ani : rektum keluar melalui anus

Bagian dalam disebut intussusceptium, sedang bagian luar yang melingkarinya intussusceptum. Mesentrium yang mengandung pembuluh darah intussusceptium akan ikut tertarik dan pembuluh darah akan terjepit hingga terjadi gejala-gejala ileus. Penyebab terjadinya pada anak-anak adalah ketidakseimbangan kontraksi otot usus-usus, adanya jaringan limfoid yang berlebihan (terutama sekitar perbatasan bagian ileo-cekal) dan antiperistaltik kolon melawan peristaltik ileum. Pada orang dewasa disebabkan karena adanya dinding tumor yang menonjol/bertangkai (polip) dan oleh gerakan peristaltik didorong ke bagian distal dan dalam gerakan ini dinding usus ikut tertarik.

5. Volvulus Kebanyakan volvulus dibagian ileum, didarahi arteri ileosekalis dan

mudah mengalai strangulasi. Gambaran klinis merupakan gambaran ileus obstruksi tinggi dengan atau tanpa gejals dan tanda stangulasi.

Volvulus di usus halus agak jarang ditemukan. Disebut pula dengan torsi dan merupakan pemutaran usus dengan mesenterium sebagai poros. Usus melilit/memutar sampai 180-360 derajat. Volvulus dapat disebabkan oleh mesentrium yang terlalu panjang, yang merupakan kelainan kongenital pada usus halus, pada obstisipasi yang menahun, terutama pada sigmoid, pada hernia inkarcerata, usus dalam kantong hernia menunjukkan tanda-tanda torsi; pada tumor dalam dinding usus atau tumor dalam

11

mesentrium. Akibat volvulus terjadi gejala-gejala strangulasi pembuluh darah dengan infark dan gejala-gejala ileus.

6. Kelainan congenitalKelainan kongenital dapat berbetuk stenosis dan atresia. Setiap cacat

bawaan sebagian saluran cerna akan menyebabkan obstruksi setelah bayi mulai menyusui. Kelainan-kelainan ini disebabkan oleh tidak sempurnanya kanalisasi saluran pencernaan dalam perkembangan embrional dan keadaan ini dapat terjadi pada usus dimana saja.

Stenosis juga dapat terjadi akibat penekanan, misalnya oleh pankreas anulare atau oleh atresia jenis membran dengan lubang ditengahnya.

Atresia ialah buntu sama sekali dengan tanda-tanda obstruksi total sedangkan stenosis hanya merupakan penyempitan dengan gejala-gejala obstruksi yang tidak total. Atresia adalah gangguan pasase usus yang kongenital dapat berbentuk stenosis dan atresia, yang dapat disebabkan oleh kegagalan rekanalisasi pada waktu janin berusia 6-7 minggu. Kelainan bawaan ini dapat juga disebabkan oleh gangguan aliran darah lokal pada sebahagian dinding usus akibat desakan, invaginasi, volvulus, jepitan, atau perforasi usus masa janin. Daerah usus yang tersering mengalaminya adalah usus halus.

Pankreas anulare menyebabkan obstruksi usus halus diduodenum bagian kedua. Gejala dan tanda seperti itu juga ditemukan pada atresia atau malrotasi usus. Bayi yang mengalami gangguan pasase lambung akibat kelainan bawaan memiliki perut buncit, tetapi buncit ini tidak tegang, kecuali bila ada perforasi.

7. Radang kronik Setiap radang kronik, terutama morbus Crohn, dapat menyebabkan

obstruksi karena udem, hipertrofi, dan fibrosis yang biasanya terjadi pada penyakit kronik.

8. Tumor Proses keganasan terutama karsinoma ovarium, dan kolon dapat

menyebabkan obstruksi usus. Obstruksi ini terutama disebabkan oleh kumpulan metastasis diperitoneum atau di mesenterium yang menekan usus.

9. Tumpukan sisa makanan Ditemukan pada orang yang pernah mengalami gasterektomi, biasanya

terjadi pada daerah anastomosis. Dapat terjadi setelah makan banyak sekali buah-buahan yang mengandung banyak serat sehingga terjadi obstruksi ileum terminal.

10. Kompresi duodenum oleh arteri Arteri mesenterika superior dapat mengempa bagian ketiga duodenum

atau pars horizontalis. Duodenum dapat terjepit dalam sudut antara arteria tersebut dengan aorta.

11. Pankreas Annulare

12

Pankreas anulare menyebabkan obstruksi usus halus di duodenum bagian kedua. Gejala dan tanda sama seperti pada atresia atau malrotasi usus. Pankreas anulare merupakan kelainan kongenital yang jarang ditemukan. Penyakit ini disebabkan oleh kelainan pada perkembangan bakal pankreas sehingga tonjolan dorsal dan ventral melingkari duodenum bagian kedua akibat tidak lengkapnya pergeseran bagian ventral. Keadaan ini menyebabkan obstruksi duodenum dan kadang disertai atresia juga. Penyakit ini pada awalnya sering tidak ditemukan gejala dan baru ditemukan pada saat dewasa.

12. Batu empedu yang masuk ke ileusInflamasi yang berat dari kantong empedu menyebabkan fistul dari

saluran empedu ke duodenum atau usus halus yang menyebabkan batu empedu masuk ke traktus gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada bagian ileum terminal atau katup ileocaecal yang menyebabkan obstruksi

LO.3.3. Epidemiologi

Setiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus. Di Amerika diperkirakan sekitar 300.000-400.000 menderita ileus setiap tahunnya. Di Indonesia tercatat ada 7.059 kasus ileus paralitik dan obstruktif tanpa hernia yang dirawat inap dan 7.024 pasien rawat jalan pada tahun 2004 menurut Bank data Departemen Kesehatan Indonesia.

LO.3.4. Klasifikasi

Ileus obstruksi di klasifikasikan menjadi:1. ILEUS MEKANIK

a. Berdasarkan Lokasi Obstruksi Letak Tinggi: Bila mengenai usus halus (dari gaster sampai ke

ileum terminal) Letak Rendah: Bila mengenai usus besar (dari ileum terminal

sampai anus)b. Berdasarkan sifat sumbatan

Partial obstruction: Terjadi sumbatan sebagian lumen. Simple obstruction: terjadi sumbatan total yang tidak disertai

terjepitnya pembuluh darah. Biasanya terjadi pada obstruksi usus yang disebabkan oleh tumor atau askaris.

Strangulated obstruction: Terjadi jepitan pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren. Biasanya terjadi pada obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi, dan volvulus.

c. Berdasarkan kecepatan timbul (speed of onset): Akut: dalam hitungan jam Kronik: dalam hitungan minggu

13

Kronik dengan serangan akut

2. ILEUS NEUROGENIK a. Adinamik/Ileus Paralitik: Ileus timbul karena adanya lesi saraf

(terjepit, peritonitis umum) sehingga terjadi paralisis yang berakibat ileus paralitik.

b. Dinamik/Ileus Spastika: Ileus terjadi karena rangsangan saraf, keracunan, histeri, neurasteni, sehingga timbul kenaikan rangsang terlalu kuat saraf parasimpatik di tunika muskularis yang berkontraksi bersamaan dimana normalnya bergantian yang berakibat spasme dan makanan tidak bisa menuju distal.

3. ILEUS VASCULARIleus yang berhubungan dengan penyakit jantung, karena adanya thrombus/embolus pada pembuluh darah sehingga timbul iskemik, gangren, nekrosis, bisa juga perforasi.

Berdasarkan penyebabnya ileus obstruktif dibedakan menjadi tiga kelompok:a. Lesi-lesi intraluminal, misalnya fekalit, benda asing, bezoar, batu empedu.b. Lesi-lesi intramural, misalnya malignansi atau inflamasi.c. Lesi-lesi ekstramural, misalnya adhesi, hernia, volvulus atau intususepsi.

Ileus paralitik:Obstruksi usus karena kelumpuhan otot-otot usus. Kelumpuhan tidak

perlu lengkap menyebabkan ileus, tapi otot-otot usus harus begitu tidak aktif bahwa mencegah lewatnya makanan dan menyebabkan penyumbatan fungsional usus. Ileus umum berikut beberapa jenis operasi, terutama operasi perut. Hal ini juga dapat hasil dari obat-obatan tertentu, cedera tulang belakang, radang mana saja dalam perut yang menyentuh usus, dan penyakit otot usus sendiri. Terlepas dari penyebabnya, ileus menyebabkan sembelit, distensi perut, dan mual dan muntah. Pada mendengarkan perut dengan stetoskop, sedikit atau tidak ada bising usus terdengar (karena usus tidak aktif). Juga disebut ileus paralitik. Juga hanya disebut ileus

LO.3.5. Patofisiologi

Obstruksi usus

Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah

sama, tanpa memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab

mekanik atau fungsional. Perbedaan utama adalah obstruksi paralitik di mana

peristaltik dihambat dari permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanik

peristaltik mula-mula diperkuat, kemudian intermitten, dan akhirnya hilang.

Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan

dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen,

yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena

sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak

14

adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat.

Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber

kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah

penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok-hipotensi,

pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis

metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran

setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus.

Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan

permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam

rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.

Obstruksi Mekanik Simple.

Pada obstruksi simple, hambatan pasase muncul tanpa disertai

gangguan vaskuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang ditelan, sekresi

usus, dan udara terkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya

komplit. Bagian usus proksimal distensi, dan bagian distal kolaps. Fungsi

sekresi dan absorpsi membran mukosa usus menurun, dan dinding usus

menjadi edema dan kongesti. Distensi intestinal yang berat, dengan sendirinya

secara terus menerus dan progresif akan mengacaukan peristaltik dan fungsi

sekresi mukosa dan meningkatkan resiko dehidrasi, iskemia, nekrosis,

perforasi, peritonitis, dan kematian.

Obstruksi Strangulata.

Pada obstruksi strangulata, kematian jaringan usus umumnya

dihubungkan dengan hernia inkarserata, volvulus, intususepsi, dan oklusi

vaskuler. Strangulasi biasanya berawal dari obstruksi vena, yang kemudian

diikuti oleh oklusi arteri, menyebabkan iskemia yang cepat pada dinding usus.

Usus menjadi edema dan nekrosis, memacu usus menjadi gangrene dan

perforasi.

Intususepsi

Pada intinya, etiologi intususepsi adalah gangguan motilitas usus

terdiri dari 2 kkomponen yaitu satu bagian usus yang bergerak bebas dan satu

bagian yang terfiksir/kurang bebas dibandingkan bagian lainnya. Karena rah

peristaltik adalah dari oral ke anal sehingga bagian yang masuk ke lumen usus

adalah yang arah oral atau proksimal. Keadaan lainnya karena suatu disritmik

peristaltik usus. Pada keadaan khusus dapat terjadi sebaliknya yang disebut

15

retrogad intususepsi pada pasien pasca gatrojejunostomi. Akibat adanya

segmen usus yang masuk ke segmen usus yang lainnya akan menyebabkan

dinding usus terjepit sehingga mengakibatkan aliran darah menurun dan

keadaan akhir adalah akan menyebabkan nekrosis dinding usus.

Perubahan patologi yang diakibatkan intususepsi terutama mengenai

intususeptum. Intususepient biasanya tidak mengalami kerusakan. Perubahan

pada intususeptum ditimbulkan oleh penekanan bagian ini oleh karena

kontraksi dari intususipient, dan juga karena terganggunya aliran darah

sebagai akibat penekanan dan tertariknya mesentrium. Edema dan

pembengkakan dapat terjadi. Pembengkakan dapat terjadi sedemikian

besarnya sehingga menghambat reduksi. Adanya bendungan menimbulkan

perembesan (ozing) lendir dan darah ke dalam lumen usus. Ulserasi pada usus

dapat terjadi. Sebagai akibat strangulasi tidak jarang terjadi gangren. Gangren

dapat berakibat lepasnya bagian yang mengalami prolaps. Pembengkakan dari

intususeptum umumnya menutup lumen usus. Akan tetapi tidak jarang pula

lumen tetap patent, sehingga obstruksi komplit kadang-kadang tidak terjadi

pada intususepsi.

Invaginasi akan menimbulkan gangguan pasase usus (obstruksi) baik

partial maupun total dan strangulasi. Hiperperisaltik usus bagian proksimal

yang lebih mobil menyebabkan usus tersbut masuk ke lumen usus distal. Usus

bagian distal yang menerima ini kemudian berkonstraksi, terjadi edema.

Akibatnya terjadi perlekatan yang tidak dapat kembali normal sehingga terjadi

invaginasi.

Berak berdarah lendir

Bagian atas usus, intususeptum, berinvaginasi ke dalam usus di

bawahnya, intususipiens sambil menarik mesentrium bersamanya ke dalam

ansa usus pembungkusnya. Pada mulanya terdapat suatu konstriksi

mesentrium sehingga menghalangi aliran darah balik. Penyumbatan

intususeptium terjadi akibat edema dan perdarahan mukosa yang

menghasilkan tinja berdarah, kadang-kadang mengandung lendir.

16

Muntah cairan hijau

Muntahan berasal dari duodenum, terjadi karena empedu yang dikeluarkan oleh hati terhambat dibagian usus yang terjadi obstruksi sehingga akan terjadi aliran balik empedu ke lambung yang kemudian akan dimuntahkan.

LO.3.6. MObstruksi sederhana

Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya disertai dengan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus bagian oral dari obstruksi, maupun oleh muntah. Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai kembung. Pada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak, yang jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri bisa berat dan menetap. Nyeri abdomen sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas. Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen.

Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal

17

sampai demam. Distensi abdomen dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Bising usus yang meningkat dan “metallic sound” dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.

Obstruksi disertai proses strangulasi

Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengan nyeri hebat. Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya skar bekas operasi atau hernia. Bila dijumpai tanda-tanda strangulasi berupa nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat hebat, menetap dan tidak menyurut, maka dilakukan tindakan operasi segerauntuk mencegah terjadinya nekrosis usus

Obstruksi mekanis di kolon timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat sumbatan biasanya terasa di epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus menerus menunjukkan adanya iskemia atau peritonitis. Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi adalah gambaran umum obstruksi komplit. Muntah lebih sering terjadi pada penyumbatan usus besar. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup ileosekal mampu mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke dalam usus halus, akan tampak gangguan pada usus halus. Muntah fekal akan terjadi kemudian. Pada keadaan valvula Bauchini yang paten, terjadi distensi hebat dan sering mengakibatkan perforasi sekum karena tekanannya paling tinggi dan dindingnya yang lebih tipis. Pada pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani, gerakan usus akan tampak pada pasien yang kurus, dan akan terdengar metallic sound pada auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya massa menunjukkan adanya strangulasi.

Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif (Winslet, 2002; Sabiston, 1995) :

1. Nyeri abdomen2. Muntah3. Distensi4. Kegagalan buang air besar atau gas(konstipasi)

18

LO.3.7. Diagnosis dan diagnosis banding

Anamnesis

Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukan penyebabnya, misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi sebelumnya atau terdapat hernia. Pada ileus obstruksi usus halus kolik dirasakan di sekitar umbilkus, sedangkan pada ileus obstruksi usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik. Muntah pada ileus obstruksi usus halus berwarna kehijaun dan pada ileus obstruktif usus besar onset muntah lama

Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup

kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Terkadang dapat dilihat gerakan peristaltik usus (Gambar 2.4) yang bisa bekorelasi dengan mulainya nyeri kolik yang disertai mual dan muntah. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik (Sabiston, 1995; Sabara, 2007)2. Palpasi

Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang mencakup ‘defance musculair’ involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal.3. Auskultasi

Pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodik gemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun parah. Tidak adanya nyeri usus bisa juga ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus obstruksi strangulata.

PEMERIKSAAN LABORATORIUMTes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis, tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan.

19

Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi hanya terjadi pada 38% - 50% obstruksi strangulasi dibandingkan 27% - 44% pada obstruksi non strangulata.

Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi.

Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit.

Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda - tanda shock, dehidrasi dan ketosis.

PEMERIKSAAN ENDOSKOPIEndoskop adalah alat yang digunakan dalam pemeriksaan endoskopi. Alat ini berbentuk pipa kecil panjang yang dapat dimasukkan ke dalam tubuh, misalnya ke lambung, ke dalam sendi, atau ke rongga tubuh lainnya. Di dalam pipa tersebut terdapat dua buah serat optik. Satu untuk menghasilkan cahaya agar bagian tubuh di depan ujung endoskop terlihat jelas, sedangkan serat lainnya berfungsi sebagai penghantar gambar yang ditangkap oleh kamera. Di samping kedua serat optik tersebut, terdapat satu buah bagian lagi yang bisa digunakan sebagai saluran untuk pemberian obat dan untuk memasukkan atau menghisap cairan. Selain itu, bagian tersebut juga dapat dipasangi alat-alat medis seperti gunting kecil, sikat kecil, dll.

Endoskopi dilakukan pada keadaan:

1.keluhan saluran cerna yang berulang(kronis atau berat).dilakukan tindakan gastroskopi

2.pendarahan saluran cerna atas(muntah darah dan buang air besar berwarna hitam) dilakukan tindakan gastroskopi

3.pendarahan saluran cerna bawah.dilakukan kolonoskopi

4.adanya perubahan kebiasaan pada waktu buang air besar.dilakukan tindakan kolonoskopi.

5.pengobatan varices(pelebaran) pembuluh darah pada tenggorokan.dilakukan tindakan gastroskopi.

Endoskop biasanya digunakan bersama layar monitor sehingga gambaran organ yang diperiksa tidak hanya dilihat sendiri oleh operator, tetapi juga oleh orang lain di sekitarnya. Gambar yang diperoleh selama pemeriksaan biasanya direkam untuk dokumentasi atau evaluasi lebih lanjut.

Endoskopi juga sangat berperan dalam menentukan penyebab pendarahan saluran cerna yang sulit ditentukan berdasarkan pemeriksaan radiologis. Beberapa lesi (terlihat putih atau pucat) yang tak terlihat pada

20

pemeriksaan radiologis dapat diketahui dengan pemeriksaan endoskopi. Berdasarkan fungsinya endoskopi terbagi dua yakni endoskopi diagnostik dan endoskopi terapeutik. Endoskopi diagnostik berperan dalam menentukan penyebab pendarahan dan lokasi lesi yang terjadi, sedangkan endoskopi terapeutik berperan untuk menghentikan pendarahan yang terjadi. “Endoskopi pada saluran cerna dibagi menjadi dua bagian besar, yakni endoskopi saluran cerna atas (esofagoduodenoskopi ) dan saluran cerna bawah (kolonoskopi). Disusul sekarang ada kapsul endoskop.

Endoskopi tidak hanya berfungsi sebagai alat periksa tetapi juga untuk melakukan tindakan medis seperti pengangkatan polip, penjahitan, dan lain-lain. Selain itu, endoskopi juga dapat digunakan untuk mengambil sampel jaringan jika dicurigai jaringan tersebut terkena kanker atau gangguan lainnya. Beberapa jenis gangguan yang dapat dilihat dengan endoskopi antara lain : abses, sirosis biliaris, perdarahan, bronkhitis, kanker, kista, batu empedu, tumor, polip, tukak, dan lain-lain.

Prosedur medis yang menggunakan endoskopi mempunyai berbagai macam nama, tergantung jenis dan organ yang diperiksa. Berikut beberapa contohnya :

1. Thorakoskopi, pemeriksaan pleura, rongga pleura, mediastinum dan perikardium (bagian-bagian paru-paru dan jantung).

2. Proktoskopi (sigmoidoskopi dan proktosigmoidoskopi), untuk memeriksa rektum dan kolon sigmoid.

3. Laringoskopi, untuk memeriksa laring (salah satu bagian saluran napas).

4. Laparoskopi, untuk melihat lambung, hati, dan organ-organ lain di dalam rongga perut.

5. Gastroskopi, untuk melihat dinding dalam esofagus, lambung, dan usus halus.

6. Sistoskopi, untuk melihat saluran kencing, kandung kencing dan prostat.

7. Kolposkopi, untuk memeriksa vagina dan mulut rahim.8. Kolonoskopi, untuk memeriksa usus besar.

21

9. Bronkhoskopi, untuk melihat trachea dan cabang-cabang bronkhus (bagian dari saluran napas)

10. Arthroskopi, untuk melihat sendi

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

a. Foto polos abdomen (foto posisi supine, posisi tegak abdomen atau posisi dekubitus) dan posisi tegak thoraks

Temuan spesifik untuk obstruksi usus halus ialah dilatasi usus halus ( diameter > 3 cm ), adanya air-fluid level pada posisi foto abdomen tegak, dan kurangnya gambaran udara di kolon. Sensitifitas foto abdomen untuk mendeteksi adanya obstruksi usus halus mencapai 70-80% namun spesifisitasnya rendah. Pada foto abdomen dapat ditemukan beberapa gambaran, antara lain:

1) Distensi usus bagian proksimal obstruksi

2) Kolaps pada usus bagian distal obstruksi

3) Posisi tegak atau dekubitus: Air-fluid levels

4) Posisi supine dapat ditemukan :

a) distensi usus

b) step-ladder sign

5) String of pearls sign, gambaran beberapa kantung gas kecil yang berderet

6) Coffee-bean sign, gambaran gelung usus yang distensi dan terisi udara dan gelung usus yang berbentuk U yang dibedakan dari dinding usus yang oedem.

7) Pseudotumor Sign, gelung usus terisi oleh cairan.(Moses, 2008)

Ileus paralitik dan obstruksi kolon dapat memberikan gambaran serupa dengan obstruksi usus halus. Temuan negatif palsu dapat ditemukan pada pemeriksaan radiologis ketika letak obstruksi berada di proksimal usus halus dan ketika lumen usus dipenuhi oleh cairan saja dengan tidak ada udara. Dengan demikian menghalangi tampaknya air-fluid level atau distensi usus. Keadaan selanjutnya berhubungan dengan obstruksi gelung tertutup. Meskipun terdapat kekurangan tersebut, foto abdomen tetap merupakan pemeriksaan yang penting pada pasien dengan obstruksi usus halus karena kegunaannya yang luas namun memakan biaya yang sedikit.

Tabel 2.4 Perbedaan Radiologi obstruksi intestinal dan ileus

22

Temuan Radiologis Osbtruksi Mekanik Ileus

Air-fluid Level Present proximal to obstruction

Prominent throughout

Gas in small intestine Large bowel shape loops; stepladder pattern

Gas present diffusely; moveable

gas ini colon Absent or diminished Increase throughout

Thickened bowel wall Present if chronic or strangulation

Present with inflamation

Intraabdominal fluid Rare Often present

Diapraghm Slightly elevated; normal motion

Elevated; decrease motion

Gastrointestinal contrast media

Rapid progression to point of obstruction

Slow progression to colon

Gambar 2.6 Dilatasi usus (Nobie, 2009) Gambar 2.7 Multipel air fluid level dan

“string of pearls” sign (Nobie, 2009)

23

Gambar 2.8 Herring bone appearance Gambar 2.9 Coffee bean appearance

Gambar 2.10 Step ledder sign (Nobie, 2009)

b. EnteroclysisEnteroclysis berfungsi untuk mendeteksi adanya obstruksi dan

juga untuk membedakan obstruksi parsial dan total. Cara ini berguna jika pada foto polos abdomen memperlihatkan gambaran normal namun dengan klinis menunjukkan adanya obstruksi atau jika penemuan foto polos abdomen tidak spesifik. Pada pemeriksaan ini juga dapat membedakan adhesi oleh karena metastase, tumor rekuren dan kerusakan akibat radiasi. Enteroclysis memberikan nilai prediksi negative yang tinggi dan dapat dilakukan dengan dua kontras. Barium merupakan kontras yang sering digunakan. Barium sangat berguna dan aman untuk mendiagnosa obstruksi dimana tidak terjadi iskemia usus maupun perforasi. Namun, penggunaan barium berhubungan dengan terjadinya peritonitis dan penggunaannya harus dihindari bila dicurigai terjadi perforasi. (Nobie, 2009)

24

Gambar 2.11 Intususepsi (coiled-spring appearance).(Khan,2009)

c. CT-ScanCT-Scan berfungsi untuk menentukan diagnosa dini atau obstruksi strangulate dan menyingkirkan penyebab akut abdomen lain terutama jika klinis dan temuan radiologis lain tidak jelas. CT-scan juga dapat membedakan penyebab obstruksi intestinal, seperti adhesi, hernia karena penyebab ekstrinsik dari neoplasma dan penyakit Chron karena penyebab intrinsik. Obstruksi ditandai dengan diametes usus halus sekitar 2,5 cm pada bagian proksimal menjadi bagian yang kolaps dengan diameter sekitar 1 cm. (Nobie, 2009)

Tingkat sensitifitas CT scan sekitar 80-90% sedangkan tingkat spesifisitasnya sekitar 70-905 untuk mendeteksi adanya obstruksi intestinal. Temuan berupa zona transisi dengan dilatasi usus proksimal, dekompresi usus bagian distal, kontras intralumen yang tak dapat melewati bagian obstruksi dan kolon yang mengandung sedikit cairan dan gas. CT scan juga dapat memberikan gambaran adanya strangulasi dan obstruksi gelung tertutup. Obstruksi Gelung tertutup diketahui melalui gambaran dilatasi bentuk U atau bentuk C akibat distribusi radial vasa mesenteric yang berpusat pada tempat puntiran. Strangulasi ditandai dengan penebalan dinding usus, intestinal pneumatosis (udara didinding usus), gas pada vena portal dan kurangnya uptake kontras intravena ke dalam dinding dari bowel yang affected. CT scan juga digunakan untuk evaluasi menyeluruh dari abdomen dan pada akhirnya mengetahui etiologi dari obstruksi.

Keterbatasan CT scan ini terletak pada tingkat sensitivitasnya yang rendah (<50%) untuk mendeteksi grade ringan atau obstruksi usus halus parsial. Zona transisi yang tipis akan sulit untuk diidentifikasi. (Nobie, 2009)

25

Gambar 2.12 CT Scan Ileus Obstruktif akibat tumor mesenterium

Gambar 2.13 CT Scan Ileus Obstruksi Akibat Intususepsi : tampak distensi usus halus yang tidak diikuti dengan distensi kolon (Vriesman dan Robin, 2005)

d. CT enterography (CT enteroclysis)

Pemeriksaan ini menggantikan enteroclysis pada penggunaan klinis. Pemeriksaan ini merupakan pilihan pada ileus obstruksi intermiten atau pada pasien dengan riwayat komplikasi pembedahan (seperti tumor, operasi besar). Pada pemeriksaan ini memperlihatkan seluruh penebalan dinding usus dan dapat dilakukan evaluasi pada mesenterium dan lemak perinerfon. Pemeriksaan ini menggunakan teknologi CT-scan dan disertai dengan penggunaan kontras dalam jumlah besar. CT enteroclysis lebih akurat disbanding dengan pemeriksaan CT biasa dalam menentukan penyebab obstruksi (89% vs 50%), dan juga lokasi obstruksi (100% vs 94%).(Nobie, 2009)

e. MRI

Keakuratan MRI hampir sama dengan CT-scan dalam mendeteksi adanya obstruksi. MRI juga efektif untuk menentukan lokasi dan etiologi dari obstruksi. Namun, MRI memiliki keterbatasan

26

antara lain kurang terjangkau dalam hal transport pasien dan kurang dapat menggambarkan massa dan inflamasi. (Nobie, 2009)

Gambar 2.14 Kehamilan dengan ileus obstruktif

f. USG

Ultrasonografi dapat menberikan gambaran dan penyebab dari obstruksi dengan melihat pergerakan dari usus halus. Pada pasien dengan ilues obtruksi, USG dapat dengan jelas memperlihatkan usus yang distensi. USG dapat dengan akurat menunjukkan lokasi dari usus yang distensi. Tidak seperti teknik radiologi yang lain, USG dapat memperlihatkan peristaltic, hal ini dapat membantu membedakan obstruksi mekanik dari ileus paralitik. Pemeriksaan USG lebih murah dan mudah jika dibandingkan dengan CT-scan, dan spesifitasnya dilaporkan mencapai 100%. (Nobie, 2009)

Gambar 2.15 USG Abdomen tumor dinding epigastrium (Khan, 2009)

27

Gambar 2.16 USG Longitudinal dari abdomen bagian bawah menunjukkan distensi multiple dari usus halus akibat invaginasi (Hagen-Ansert, 2010)

Diagnosis Banding

Ileus dapat disebabkan oleh adanya proses dalam intraabdominal dan retroperitoneal, termasuk iskemik usus, kolik ureter, fraktur pelvis dan setelah operasi abdomen. Jika terjadi ileus paralitik, nyeri biasanya tidak terlalu berat dan lebih konstan.

Obstipasi dan distensi abdomen menunjukkan adanya obstruksi usus besar. Muntah jarang terjadi dan nyeri tidak bersifat kolik. Diagnosa dapat ditegakkan berdasarkan adanya hasil foto roentgen yang menunjukkan adanya obstruksi dilatasi kolon bagian proksimal.

Obstruksi usus halus dapat dikacaukan dengan gastroenteritis akut, apendisitis akut dan pankreatitis akut. Obstruksi strangulasi mempunyai keluhan yang mirip dengan pankreatitis akut, enteritis iskemik atau penyumbatan vaskular mesenterika yang berhubungan dengan trombosis vena. Ileus obstruksi harus dibedakan dengan ileus paralitik.

LO.3.8. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan ileus obstruktif telah menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. Hal ini disebabkan telah dipahaminya dengan tepat patogenesis penyakit serta perubahan homeostasis sebagai akibat obstruksi usus.

Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab ileus obstruksi adalah tujuan

28

kedua. Kadang-kadang suatu penyumbatan sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan, terutama jika disebabkan oleh perlengketan.

Pada umumnya penderita mengikuti prosedur penatalaksanaan dalam aturan yang tetap, yaitu :

Persiapan penderita. Persiapan penderita berjalan bersama dengan usaha menegakkan diagnosa obstruksi ileus secara lengkap dan tepat. Sering dengan persiapan penderita yang baik, obstruksinya berkurang atau hilang sama sekali. Persiapan penderita meliputi :

1. Dekompressi usus, untuk menghilangkan peregangan dan muntah.2. Koreksi elektrolit dan keseimbangan asam basa.3. Atasi dehidrasi.4. Mengatur peristaltik usus yang efisien berlangsung selama 4-24 jam

sampai saatnya penderita siap untuk operasi.

Dekompresi pipa bagi traktus gastrointestinal diindikasikan untuk dua alasan :

1. Untuk dekompres lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi isi usus.

2. Membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan, sehingga mengurangi distensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan kemungkinan ancaman vaskular.

Pipa yang digunakan untuk tujuan demikian dibagi dalam dua kelompok :

1. Pendek, hanya untuk lambung.2. Panjang, untuk intubasi keseluruhan usus halus.

Pasien dipuasakan, kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum. Setelah keadaan optimum tercapai barulah dilakukan laparatom.

Pemberian antibiotika spektrum lebar di dalam gelung usus yang terkena obstruksi strangulasi terbukti meningkatkan kelangsungan hidup. Tetapi, karena tidak selalu mudah membedakan antara ileus obstruksi strangulata dan sederhana, maka antibiotika harus diberikan pada semua pasien ileus obstruksi.

Operatif. Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila :

1. Strangulasi2. Obstruksi lengkap3. Hernia inkarserata

29

4. Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (denganpemasangan NGT, infus, oksigen dan kateter)

Bila telah diputuskan untuk tindakan operasi, ada 3 hal yang perlu diperhatikan yaitu :

a. Berapa lama obstruksinya sudah berlangsung.b. Bagaimana keadaan/fungsi organ vital lainnya, baik sebagai akibat

obstruksinya maupun kondisi sebelum sakit.c. Apakah ada risiko strangulasi.

Kewaspadaan akan resiko strangulasi sangat penting. Pada obstruksi ileus yang ditolong dengan cara operatif pada saat yang tepat, angka kematiannya adalah 1% pada 24 jam pertama, sedangkan pada strangulasi angka kematian tersebut 31%.

Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder. Operasi dilakukan dengan mengingat beberapa kondisi atau pertimbangan. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparotomi.

Tindakan bedah yang dilakukan pada ileus obstruktif adalah sbb :

1. Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.

2. Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang “melewati” bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.

3. Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.

4. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, lalu dilakukan reseksi usus dan anastomosis.

Pasca bedah. Suatu problematik yang sulit pada keadaan pasca bedah adalah distensi usus yang masih ada. Pada tindakan operatif dekompresi usus, gas dan cairan yang terkumpul dalam lumen usus tidak boleh dibersihkan sama sekali oleh karena mengandung banyak bahan-bahan digestif yang sangat diperlukan. Pasca bedah tidak dapat diharapkan fisiologi usus kembali normal, walaupun terdengar bising usus. Hal tersebut bukan berarti peristaltik

30

usus telah berfungsi dengan efisien, sementara ekskresi meninggi dan absorpsi sama sekali belum baik.

Sering didapati penderita dalam keadaan masih distensi dan disertai diare pasca bedah. Tindakan dekompressi usus dan koreksi air dan elektrolit serta menjaga keseimbangan asam basa darah dalam batas normal tetap dilaksanakan pada pasca bedahnya. Pada obstruksi yang lanjut, apalagi bila telah terjadi strangulasi, monitoring pasca bedah yang teliti diperlukan sampai selama 6 – 7 hari pasca bedah. Bahaya lain pada masa pasca bedah adalah toksinemia dan sepsis. Gambaran kliniknya biasanya mulai nampak pada hari ke 4-5 pasca bedah. Pemberian antibiotika dengan spektrum luas dan disesuaikan dengan hasil kultur kuman sangatlah penting.

Beberapa tindakan bedah tergantung dari etiologi masing-masing :

1. AdhesiPada operasi, perlengketan dilepaskan dan pita dipotong agar pasase usus pulih kembali.

2. Hernia InkarserataDapat dilakukan Herniotomi untuk membebaskan usus dari jepitan.

3. NeoplasmaOperasi berupa pengangkatan tumor. Pada tumor jinak pasase usus harus dipulihkan kembali, sedangkan pada tumor ganas sedapat mungkin dilakukan reseksi radikal.

4. AskariasisJika terdapat obstruksi lengkap, atau jika pengobatan konservatif tidak berhasil dapat dilakukan operasi dengan jalan enterotomi untuk mengeluarkan cacing, tapi apabila usus sudah robek, atau mengalami ganggren dilakukan reseksi bagian usus yang bersangkutan.

5. Carsinoma ColonOperasi dengan jalan reseksi luas pada lesi dan limfatik regionalnya. Apabila obstruksi mekanik jelas terjadi, maka diperlukan persiapan Colostomi atau Sekostomi.

6. DivertikelReseksi bagian colon yang mengandung divertikel dapat dikerjakan secara elektif setelah divertikulitis menyembuh. Dapat dianjurkan untuk menempatkan colostomy serendah mungkin, lebih disukai dalam colon desendens, atau colon sigmoideum. Untuk memungkinkan evaluasi melalui colostomy dan mencegah peradangan lebih lanjut pada tempat abses.

31

Reseksi sigmoid biasanya dilakukan dengan cara Hartman dengan colostomy sementara. Cara ini, dipilih untuk menghindari resiko tinggi gangguan penyembuhan luka anastomosis yang dibuat primer dilingkungan radang. Prosedur Hartman jauh lebih aman karena anastomosis baru dikerjakan setelah rongga perut dan lapangan bedah bebas kontaminasi dan randang.

7. VolvulusPada volvulus sekum dilakukan tindakan operatif yaitu melepaskan volvulus yang terpelintir dengan melakukan dekompresi dengan sekostomi temporer, yang juga berefek fiksasi terhadap sekum dengan cara adhesi. Jika sekum dapat hidup dan tidak terdistensi tegang, maka detorsi dan fiksasi sekum di qudran bawah bisa dicapai.

Pada volvulus sigmoid jika tidak terdapat strangulasi, dapat dilakukan reposisi sigmoidoskopi. Cara ini sering meniadakan volvulus dini yang diikuti oleh keluarnya flatus. Reposisi sigmoidodkopi yang berhasil pada volvulus dapat dicapai sekitar 80% pasien. Jika strangulasi ditemukan saat laparatomi, maka reseksi gelung sigmoideum yang gangrenous yang disertai dengan colostomi double barrel atau coloctomi ujung bersama penutup tunggal rectum (kantong Hartman) harus dilakukan.

8. IntusussepsiSebelum dilakukan tindakan operasi, dilakukan terlebih dahulu dengan reduksi barium enema, jika tidak ada tanda obstruksi lanjut atau perforasi usus halus.

Bila reduksi dengan enema tidak dapat dilaksanakan maka dilakukan operasi berupa eksplorai abdomen melalui suatu insisi transversal pada quadran kanan bawah. Intusussepsi tersebut kemudian direduksi dengan kompressi retrograde dari intusussepsi secara hati-hati. Reseksi usus diindikasikan bila usus tersebut tidak dapat direduksi atau usus tersebut ganggren.

LO.3.9. Komplikasi

Pada obstruksi kolon dapat terjadi dilatasi progresif pada sekum yang berakhir dengan perforasi sekum sehingga terjadi pencemaran rongga perut dengan akibat peritonitis umum.

Komplikasi dari ileus obstruktif antara lain terjadinya nekrosis usus, perforasi usus, Sepsis, Syok-dehidrasi, Abses Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi, Pneumonia aspirasi dari proses muntah, gangguan elektrolit, meninggal.

LO.3.10. Pencegahan

32

a) Bergaya hidup sehat dengan cara menjaga diri dan lingkungannya b) Dengan meningkatkan asupan makanan bergizi yang meningkatkan daya

tahan tubuh c) Diet Serat. Berbagai penelitian telah melaporkan hubungan antara

konsumsi serat dan insidens timbulnya berbagai macam penyakit. Hasil penelitian membuktikan bahwa diet tinggi serat mempunyai efek proteksi untuk kejadian penyakit saluran pencernaan.

Untuk mencegah hernia, hindari angkat berat, yang meningkatkan tekanan didalam perut dan mungkin memaksa satu bagian dari usus untuk menonjol melalui daerah rentan dinding perut

LO.3.11. Prognosis

Obstruksi yang tak mengakibatkan strangulasi mempunyai angka kematian sekitar 5%. Kebanyakan yang meninggal adalah pasien yang sudah lanjut usia. Obstruksi yang disertai dengan strangulasi mempunyai angka kematian 8%. Kalau operasi dilakukan dalam jangka waktu 36 jam sesudah timbulnya gejala yang bersangkutan.

LI.4. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN PEMERIKSAAN COLOK DUBUR

Pemeriksaan colok dubur atau digital rectal examination adalah pemeriksaan rektum bagian bawah. Dokter menggunakan jari dalam sarung tangan yang dilumasi untuk memeriksa adanya kelainan.

Beberapa penyakit yang dapat diketahui melalui pemeriksaan colok dubur :

1. Wasir (haemorrhoid). Ada yang di luar (eksterna) dan di dalam (interna). Bila diluar, langsung keliatan tanpa perlu memasukkan jari ke anus, sedangkan yang interna, perlu memasukkan jari ke anus.

2. Tumor dubur. Dapat langsung terlihat saat pasien mengedan sebelum memasukkan tangan, tapi apabila tumornya di dalam dan tidak terlihat, perlu memasukkan tangan juga.

3. Trauma usus. Biasanya ada darah saat kita memasukkan jari ke anus. Tentu saja sebelumnya pasien harus ada riwayat trauma pada daerah dada atau daerah perut. Tapi belum diketahui traumanya disebabkan oleh usus atau otot saja. Bila di sarung tangan kita ada darah, hampir pasti kalo pasien tsb juga mengalami trauma pada ususnya, sehingga ususnya berdarah.

4. Gangguan prostat. Pembesaran prostat/ tumor prostat juga bisa ditegakkan tanpa perlu periksa PSA (Prostat Spesific Antigen). Kalo periksa PSA ini perlu pake lab (lebih mahal). Tapi untuk prostat perlu jari yang panjang dan agak menjorok masuk, karena letak prostat di dalam.

5. Kalo didapatkan feces saat pemeriksaan, langsung fecesnya bisa diperiksa lebih lanjut. Kalo terlihat feces berwarna hitam (melena) atau merah (hematokhezia), kemungkinan ada perdarahan di saluran pencernaan.

33

Masih banyak penyakit-penyakit lain yg dpt diketahui, bahkan sampai penyakit kelamin pun bisa diketahui.

Bagaimana cara melakukan pemeriksaan ? (singkat)

Pertama, buka lipatan pantat sampai ketemu lubang anusnya, lalu minta pasien untuk mengedan. Dari mengedan bisa ketahuan, kalo ada wasir atau tumor di luar. Kalo ditemukan wasir atau tumor, jangan masukkan jari lagi karena merupakan suatu kontraindikasi.

Selanjutnya, minta pasien tarik nafas panjang > masukkan jari telunjuk ke anus > rasakan kekuatan otot anus (kalo meningkat atau menurun berarti ada kelainan), raba sekeliling ototnya (jari muter) mencari ada benjolan atau sesuatu yg abnormal, lalu masuk ke ampula rekti (kalo kolaps berarti ada kelainan), dan raba lebih jauh ke prostatnya. Kalo udah, keluarkan jari dan lihat di sarung tangan, ada darah, feces, atau nanah tidak. Kalo ada, oleskan pada kaca preparat untuk pemeriksaan lebih lanjut.

Apabila pada rectal toucher didapatkan hasil sbb, maka dicurigai :

- Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease- Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma- Feses yang mengeras : skibala- Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi- Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi- Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis

LO.5. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN PANDANGAN ISLAM TENTANG OPERASI

Terkadang seorang muslim diuji oleh Allah dengan suatu penyakit, dia ingin sembuh dari penyakit tersebut, dia mengetahui bahwa berobat dianjurkan, akan tetapi penyakit di mana dia diuji oleh Allah dengannya, jalan menuju kepada kesembuhannya menurut para dokter adalah operasi. Pertanyaannya bagaimana pandangan syariat terhadap operasi medis yang umumnya adalah tindakan pembedahan?

Dalil-dalil dari al-Qur`an dan sunnah menetapkan dibolehkannya operasi medis dengan syarat-syaratnya, dan bahwa tidak ada dosa atas seorang muslim melakukannya untuk meraih kesembuhan dari penyakit yang Allah ujikan kepadanya dengan izin Allah. Adapun dalil-dalil tersebut maka ia sebagai berikut:

Firman Allah, “Dan barangsiapa yang memelihara kehidupan seorang manusia, maka seolah-olah dia telah memelihara kehidupan manusia semuanya.” (Al-Maidah: 32).

34

Dalam ayat ini Allah memuji orang yang berusaha menghidupkan dan menyelamatkan jiwa dari kematian dan sudah dimaklumi bahwa dalam banyak kasus operasi medis menjadi sebab terselamatkannya jiwa dari kematian yang hampir dipastikan.

Tidak sedikit penyakit di mana kesembuhannya tergantung setelah Allah kepada operasi medis, tanpa operasi penyakit penderita akan memburuk dan membahayakannya, jika tim medis melakukannya dan penderita sembuh dengan izin Allah berarti mereka telah menyelamatkannya. Tanpa ragu ini termasuk perbuatan yang dipuji oleh ayat di atas.

Adapun dari sunnah maka ada beberapa hadits yang bisa dijadikan pijakan dalam menetapkan dibolehkannya operasi medis, di antaranya

1. Hadits hijamah (berbekam)Dari Ibnu Abbas bahwa Nabi saw berbekam di kepalanya. (HR. Al-Bukhari). Dari Jabir bahwa dia menjenguk orang sakit. Dia berkata, “Aku tidak meninggalkan tempat ini sebelum kamu berbekam karena aku mendengar Rasulullah saw bersabda, ‘Padanya terdapat kesembuhan”. (HR. Al-Bukhari).

Hadits tersebut menetapkannya disyariatkannya hijamah dan sudah dimaklumi bahwa hijamah dilakukan dengan membedah atau menyayat tempat tertentu pada tubuh untuk menyedot darah kotor dan membuangnya. Jadi disyariatkannya hijamah merupakan dasar dibolehkannya membedah tubuh untuk membuang penyakit atau penyebab penyakit.

2. Hadits Jabir bin AbdullahJabir bin Abdullah berkata, “Rasulullah SAW mengirim seorang tabib kepada Ubay bin Kaab maka tabib tersebut memotong pembuluh darahnya dan menempelnya dengan besi panas”. (HR. Muslim).Dalam hadits ini Nabi SAW menyetujui apa yang dilakukan oleh tabib tersebut terhadap Ubay bin Kaab, dan apa yang dilakukan oleh tabib tersebut adalah salah satu bentuk operasi medis yaitu pemotongan terhadap anggota tertentu.

Kemudian dari sisi pertimbangan kebutuhan penderita kepada operasi yang tidak lepas dari dua kemungkinan yaitu menyelamatkan hidup dan menjaga kesehatan, pertimbangan yang dalam kondisi tertentu bisa mencapai tingkat dharurat maka tidak ada alasan yang rajih menolak operasi medis.

35

DAFTAR PUSTAKA

Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi vol.2 . Ed. 7. Jakarta : EGC. 648-649

Price, SA ., Wilson, LM . 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Vol 1. Ed. 6. Jakarta : EGC.

Guyton & Hall, (1996), Textbook of medical physiology. 9th Ed. Pennsylvania. W.B. Saunders Company.

Sherwood. L, (2004), Human Physiology: From Cells to System. 5th ed. Singapore. West. International Thomson Publishing

Ganong.W.F, (2001), Review of Medical Physiology. 20th Ed The McGraw-Hill Companies.

Junquiera L.C., Carneiro J, (2007), Histologi Dasar, Text dan Atlas, edisi 10, Penerbit buku kedokteran EGC

Siti Boedina Kresno,(2005), Imunologi, Diagnosis dan Prosedur Laboratorim ed FKUI

Sjamsuhidajat r, De Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC,2003.

Snell, R S. (1997), Clinical Anatomi for Medical Student, 3th edition Indonesia, EGC, Jakarta.

Ganiswara, SG, Setiabudy, R, Suyatna, FD, dkk, (2006), Farmakologi Dan Terapi, Edisi 5, Gaya Baru, Jakarta.

36

37