KasusStatus + pembahasan

KASUSSesi ISeorang wanita berumur 28 tahun dengan G2P1A0 dengan tekanan darah tinggi. Ny. D 28 tahun datang ke RS Trisakti untuk kontrol hamil pertama kali. Pasien datang atas rujukan puskesmas karena tekanan darah tinggi. pasien selama ini periksa hamil di bidan tidak teratur. Terakhir periksa 2 bulan yang lalu dikatakan kehamilan sudah tujuh bulan dan keadaan ibu dan janin baik.Hari pertama haid terakhir 7 September 2009, siklus haid teratur 28 hari. Merupakan kehamilan kedua. Saat ini pasien tidak ada keluhan, gerakan janin dirasakan akif oleh ibu.

Pada kehamilan pertama pasien mengalami tekanan darah tinggi juga dan harus disectio cesarea karena tekanan darah tidak dapat dikontrol. Bayi perempuan lahir sehat, cukup bulan, 2550 gram, saat ini usia 17 bulan. Setelah masa nifas tekanan darah kembali normal.Pada pemeriksaan didapatkan : TD 140/90 mmHg, Nadi 89x/menit, nafas 12x/menit, suhu afebris. Jantung/paru tidak ada kelainan. Abdomen membuncit sesuai kehamilan. Ekstremitas bawah edema. BB 68kg, TB 153cm.

Pada pemeriksaan Leopold didapatkan tinggi fundus 29cm, janin letak memanjang, punggung di kanan dengan presentasi kepala. Denyut jantung 148x/menit.Pada pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan darah dan urin. Didapatkan hasil pemeriksaan darah dalam batas normal dan pemeriksaan urin terdapat protein urin + 1

ANAMNESIS (Subyektif)

Riwayat penyakit keluarga(Perlu Anamnesis Lebih Lanjut)Riwayat penyakit dahulu(Riwayat kehamilan sebelumnya :Riwayat tekanan darah tinggi pada kehamilan sebelumnyaPersalinan dengan sectio cesarea karena tekanan darah tidak dapat dikontrol.Bayi perempuan lahir sehat, cukup bulan, 2550 gram, saat ini usia 17 bulanSetelah masa nifas tekanan darah kembali normal.

Keadaan umum & tanda-tanda vital termasuk status gizi :Keadaan umum: Compos Mentis.Tekanan darah: 140 / 90 mmHgFrek.Nadi: 89 x/menitTinggi badan: 153 cmFrek.Nafas: 12 x/menitSuhu: afebrisBerat Badan: 68 kgStatus gizi: .............. IMT : ........

Status generalis :Mata: -THT: -Paru: Dalam batas NormalJantung: Dalam Batas NormalAbdomen: Abdomen membuncit sesuai kehamilan.Punggung: -Ekstremitas bawah : oedema +/+Status Neurologis : -

Status Obstetrikus :Pada pemeriksaan Leopold didapatkan :Tinggi fundus 29 cm.Janin letak memanjang, punggung di kanan dengan presentasi kepala. Denyut jantung janin 148 x/menit.

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)Pencegahan non-medikal:Banyak istirahat, tetapi tidak harus mutlak selalu tirah baringDiet ditambah suplemen yang mengandung Minyak ikan kaya asam lemak tidak jenuhAntioksidan:vitamin C, vitamin E, carotenSink, magnesium, kalsiumPerawatan antenatal teratur dan telitiKontrol tekanan darahMenilai proteinuria setiap hari dengan dipstick urinPencegahan MedikalPemberian kalsium 1500-200 mg/hari untuk mencegah preeklampsia yang lebih beratZinc 200 mg/hariAntitrombotik: Aspirin

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSISikap kepada ibu:Rawat inapPemberian Obat anti kejang (MgSO4)Pemberian Obat antihipertensi (Nifedipin)Pemberian Glukokortikoid untuk pematangan paru janinSikap terhadap kehamilannya:Perawatan konservatifMempertahankan kehamilan bersamaan dengan pemberian pengobatan medikamentosa.

Pembahasan HPHT : 7 September 2009 dengan siklus haid 28 hariTaksiran tanggal kelahiran bayi 14 Juni 2010, usia kehamilan ibu pada tanggal 11 Mei 2010 adalah 35 minggu 1 hari.Berat Janin : Kepala sudah masuk PAP ( TFU 11 ) x 155Kepala masih diatas spina ischiadica ( TFU 12 ) x 155Berat janin sekarang 2, 635 Kg tetapi Normal : 2, 945 kgTinggi Fundus uterus : 29 cm 30 minggu, sehingga pada ibu ini usia kehamilan tidak sesuai dengan tinggi fundus uterus kemungkinan Pertumbuhan janin terhambat.

Kemungkinan ibu ini : obesitaskarena: BB : 68, TB 153 cm = BB Normal tanpa hamil seharusnya 43 Kgdengan kehamilan BB menjadi 58 kg dengan tambahan berat badan sekitar 15 kgFaktor resiko pada kasus ini adalah riwayat eklampsia/pre-eklampsia dan obesitas

Pemeriksaan Penunjang :Uji diagnostik dasarPengukuran tekanan darahAnalisis protein dalam urinPemeriksaan edemaPengukurunan tinggi fundus uteriPemeriksaan funduskopi ( untuk lihat arteri di retina)

Uji laboratorium dasarEvaluasi hematologik( ht, jumlah trombosit, morfologi eritrosit pada sediaan apus darah tepi)Pemeriksaan fungsi hati Pemeriksaan fungsi ginjalUSG melihat pertumbuhan janin

Sesi II (Lembar 1)Pasien direncanakan periksa hamil 1 minggu kemudian tetapi pasien tidak datang sesuai waktu yang ditetapkan. Pasien baru datang sekitar 3 minggu kemudian dengan keluhan sakit kepala dan muntah-muntah.

Data-data yang diperlukan lagi :Tanda vital. nadi, tekanan darah, pernafasan dan suhuPemeriksaan laboratorium.Tes Tes urin lengkap adanya proteinuria yang merupakan antara tanda utama preeklampsia. Tes darah lengkap adanya trombositopenia dan hemolisis (salah satu tanda dari sindroma HELLP) Tes faal hati adanya peningkatan enzim hati yang merupakan salah satu tanda dari sindroma HELLP.

Riwayat penyakit sekarang.Keluhan subyektif lain yang menyertai seperti nyeri epigastrium dan gangguan penglihatan. Anamnesis tambahan juga perlu dilakukan. Antara yang perlu ditanyakan adalah :Asupan gizi Perihal sakit kepalanya (waktu munculnya, nyeri pada bagian apa dan jenisnya).Perihal muntah-muntah (intensitasnya dan rasa muntah sama ada asam atau basa).Riwayat keluarga.Diabetes mellitusHipertensi Riwayat kontrasepsi.Ditanyakan penggunaan kontrasepsi. Jika ya, metode apa yang sedang digunakan sekarang.

Sesi II (Lembar 2)Pada pemeriksaan didapatkan TD 190/120mmHg, nadi 90x/menit. Jantung/paru dalam batas normal. Ekstremitas bawah edema +/+.Pada pemeriksaan luar obstetri didapatkan janin letak memanjang presentasi kepala dengan denyut jantung janin 175x/menit. Pemeriksaan dalam didapatkan seriks belum matang, portio masih tebal dan kenyal, arah belakang danbelum ada pembukaan.

Data PelayananANAMNESIS (Subyektif)dilakukan secara : autoanamnesisAlasan kedatangan / keluhan utamaKeluhan sakit kepalaMuntah-muntah

Keluhan lain / tambahan(Perlu Anamnesis Lebih Lanjut)

Riwayat perjalanan penyakit sekarang :Pasien selama ini periksa hamil di bidan tidak teratur, terakhir periksa 2 bulan yang lalu dikatakan kehamilan sudah tujuh bulan dan keadaan ibu dan janin baik.Hari pertama haid terakhir 7 September 2009, siklus haid teratur 28 hari.Merupakan kehamilan kedua.

D. Riwayat penyakit keluarga :(Perlu Anamnesis Lebih Lanjut)Riwayat penyakit dahulu(Riwayat kehamilan sebelumnya) :Riwayat tekanan darah tinggi pada kehamilan sebelumnyaPersalinan dengan sectio cesarea karena tekanan darah tidak dapat dikontrol.Bayi perempuan lahir sehat, cukup bulan, 2550 gram, saat ini usia 17 bulanSetelah masa nifas tekanan darah kembali normal.

Keadaan umum & tanda-tanda vital termasuk status gizi :Keadaan umum: Compos Mentis.Suhu: afebrisTekanan darah: 190 / 120 mmHgBerat Badan: 68 kgFrek.Nadi: 90 x/menitTinggi badan: 153 cmFrek.Nafas: 12 x/menitStatus gizi: .............. IMT : ........B.Status generalis :Mata: -THT: -Paru: Dalam batas NormalJantung: Dalam Batas NormalAbdomen: Abdomen membuncit sesuai kehamilan.Punggung: - Ekstremitasbawah : oedema +/+Status Neurologis : -

Status obstetrikus:Pemeriksaan Luar :Janin letak memanjang, presentasi kepala.Denyut Jantung Janin 175x/menit.Pemeriksaan Dalam :Serviks belum matang.Portio masih tebal dan kenyal.Arah belakang dan belum ada pembukaan.

DIAGNOSIS HOLISTIK Aspek personal : Rujukan puskesmas Aspek klinis: Wanita umur 28 tahun G1P0A0, usia kehamilan 38 minggu pre-eklamsia berat dengan impending eclampsia.Janin letak memanjang, persentasi kepala, hidup dengan IUGRAspek risiko internal : Riwayat tekanan darah tinggi pada kehamilan sebelumnya Aspek psikososial keluarga : Ketidak disiplinan Ibu dalam mengontrol kehamilannya- Derajat fungsional: 1 / 2 / 3 / 4 / 5

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)Pasien dirawat inap di Rumah Sakit hingga mencapai keadaan stabil dan kemudian segera diterminasi kehamilannya melalui Seksio Caesarea

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSITerapi medikamentosaPasien segera dirawat inap dengan tirah baring miring ke sisi kiri. Diberi magnesium sulfat (MgSO4) untuk mencegah kejang dalam infus dekstrosa 5% dengan kecepatan 15-20 tetes per menit. Syarat pemberian MgSO4 adalah reflex patella kuat, frekuensi pernafasan lebih daripada 16 kali per menit dan dieresis lebih daripada 100cc sebelumnya. Diberikan juga nifedipin (obat anti hipertensi) 3-4x10mg oral. Tekanan darah, nadi dan pernafasan diperiksa tiap jam. Jika pasien sudah stabil, baru diterminasi kehamilannya.

Sikap terhadap kehamilannyaPerawatan aktif (terminasi kehamilan)Dilakukan pada pasien ini karena :kehamilannya sudah lebih daripada 35 minggu, ada tanda-tanda impending eklampsia dan tanda gawat janin.Indikasi Terminasi:Ibu:Umur kehamilan 37 mingguAdanya tanda-tanda impending eklamsiaJanin:Adanya tanda-tanda fetal distress (DJJ 175 x/menit)Adanya tanda-tanda IUGR (tinggi fundus uteri 29 cm)

KBMengingat umurnya yang masih muda (28 tahun), mungkin boleh disarankan metode IUD atau implant.Metode IUD.Keuntungan kontrasepsi IUD adalah segera efektif, efek sampingnya sedikit, metode jangka panjang, tidak mengganggu proses sanggama, tidak mengganggu produksi ASI dan tidak mahal. Metode ini sangat sesuai untuk wanita usia reproduksi yang sedang memberikan ASI dan pelupa atau sulit mengingat untuk minum pil setiap hari.Metode implant.Dua kapsul tipis, fleksibel berisi levonorgestrel (LNG) yang disisipkan di bawah kulit lengan atas pasien. Sangat efektif dan kesuburan segera kembali setelah implan dicabut. Pasien hanya perlu kembali ke klinik bila ada keluhan dan dapat dicabut setiap saat sesuai dengan kebutuhan.

Sebelum dilakukan metode IUD atau implant, boleh dilakukan dulu metode laktasi amenorea (MLA). kita perlu edukasi kepada pasien ini tentang resiko yang akan didapat jika enggan menggunakan KB. Sewaktu dilakukan edukasi, dilibatkan juga suami si pasien. Resiko yang mungkin akan didapat adalah kehamilan yang ketiga bisa disertai dengan gejala yang lebih berat sehingga bisa menyebabkan kematian ibu atau janin atau keduanya. Sewaktu edukasi ini juga diterangkan tentang plihan metode kontrasepsi yang boleh dilakukan oleh si pasien.