Vivi Anggelia405138108

PEMBIMBING :Dr. Lia Sasdesi Mangiri, Sp. RadNIP : 19731208 200604 2 002

Tujuan Mengetahui dan memahami anatomi dan fisiologi traktus urinarius Mengetahui dan memahami faktor-faktor resiko serta etiologi yang diduga dapat menyebabkan hidronefrosis, nefrolitiasis serta retensio urine, sehingga dapat dilakukan intervensi yang sesuai.

Mengetahui dan memahami mekanisme dan patofisiologi terjadinya hidronefrosis, nefrolitiasis serta retensio urine, sehingga pendekatan diagnostik yang tepat dapat dicapai.Mengetahui pemeriksaan penunjang mana yang diperlukan untuk menunjang diagnostik pada hidronefrosis, nefrolitiasis serta retensio urine terutama secara radiologi (BNO-IVP).Mengetahui penatalaksanaan dari hidronefrosis, nefrolitiasis serta retensio urine.

ManfaatDengan penulisan laporan kasus ini diharapkan dapat dijadikan sebagai media belajar bagi mahasiswa klinik sehingga dapat mendiagnosis terutama secara radiologis dan mengelola pasien dengan permasalahan seperti pada pasien ini secara komprehensif.

Anatomi Ginjal

Anatomi UreterUreter berfungsi untuk menyalurkan urine dari ginjal ke kandung kemih.

Gerakan peristaltik mendorong urine yang diekskresikan oleh ginjal melalui ureter dan disemprotkan dalam bentuk pancaran, melalui ostium ureteralis masuk ke dalam kandung kemih.

Uretropelvic junctionPelvic brim

Vesikouretro junction

Anatomi Vesica Urinaria

Anatomi Urethra

Anatomi Urethra

BATU SALURAN KEMIH

EpidemiologiPrevalensi penyakit batu diperkirakan sebesar 13% pada laki-laki dewasa dan 7% pada perempuan dewasa. Prevalensi batu ginjal di Amerika bervariasi tergantung pada ras, jenis kelamin dan lokasi geografis. Empat dari lima pasien adalah laki-laki, sedangkan usia puncak adalah dekade ketiga sampai keempat. Angka kejadian batu ginjal di Indonesia tahun 2002 berdasarkan data yang dikumpulkan dari rumah sakit di seluruh Indonesia adalah sebesar 37.636 kasus baru, dengan jumlah kunjungan sebesar 58.959 orang. Sedangkan jumlah pasien yang dirawat adalah sebesar 19.018 orang, dengan jumlah kematian adalah sebesar 378 orang.Beban ekonomi akibat batu saluran kemih sangat besar. Pada tahun 2000, biaya total untuk pengobatan urolitiasis di Amerika Serikat diperkirakan 2,1 milyar dolar, yang meliputi 971 juta dolar untuk pasien rawat inap, 607 juta dolar untuk pasien rawat jalan dan kunjungan praktik dokter, serta 490 juta dolar untuk pelayanan gawat darurat. Angka-angka tersebut menggambarkan kenaikan sebesar 50% dari biaya pengobatan urolitiasis sebesar 1,34 milyar dolar pada tahun 1994. Di Indonesia belum ada data mengenai beban biaya kesehatan untuk batu saluran kemih

FAKTOR RESIKOFaktor intrinsik :HerediterUmurJenis kelamin

Faktor ekstrinsik:GeografiIklim dan temperaturAsupan airDietPekerjaan

Teori Pembentukan BatuTeori nukleasiTeori matriksPenghambat kristalisasi

JENIS-JENIS BSKBatu KalsiumHiperkalsiuriaHiperoksaluriaHiperurikosuriaHipositraturiaHipomagnesiuria

Batu StruvitBatu Urat

MANIFESTASI KLINISBisa asimtomatik.Kandung kemih nyeri perut bagian bawahUreter, pelvis renalis, tubulus renalis nyeri punggung atau kolik renalis.Mual dan muntahPerut menggelembungDemamMenggigilDarah di dalam air kemih.

DIAGNOSISKeluhan yang disampaikan pasienPemeriksaan fisikPemeriksaan sedimen urine Pemeriksaan kultur urinePemeriksaan faal ginjal Pemeriksaan kadar elektrolitPembuatan foto polos abdomen

DIAGNOSISPemeriksaan pieolografi intra vena (IVP)UltrasonografiPemeriksaan Retrograde Pyelogram

Foto Polos Abdomen Batu Opaque

PENATALAKSANAANSecara konservatif dilakukan pada:batu berukuran 5mmtidak ada obstruksitidak ada episode bakteriemia atau urosepsiskolik tidak mengganggu penderita.

Penatalaksanaan secara konservatif berupa:Hidrasi, olahraga, diet rendah garam, purin, kalsium, oksalatAnalgetik AntibiotikaObat-obatCa Chanel BlockerSpasmolitik BlokerAllopurinol untuk batu asam urat

Tindakan bedah yang cepat perlu dilakukan pada pasien yang hanya mempunyai satu ginjal, nyeri yang sangat hebat, atau adanya ginjal terinfeksi yang pada akhirnya dapat menyebabkan kematian (bakteriemia atau urosepsis).

Algoritma Tindakan Batu Saluran KemihBatu 5 mm bila 2 minggu tetap tidak keluar, tindakan tergantung lokasi: Batu kaliks, pielum, ureter 1/3 proximal : ESWL / URS / PNL /terbuka Batu ureter 1/3 tengah: URS/terbuka Batu ureter 1/3 distal: ESWL/URS/terbukaPENATALAKSANAAN

Pencegahan Batu Saluran KemihMinum banyak air putihDiet rendah protein, purin dan garamHindari vitamin C dan kalsium berlebihKonsumsi obat

PROGNOSISPrognosis baik bila tidak timbul komplikasi.Angka kekambuhan: 7% dalam 1 tahun50% dalam 10 tahun

HIDRONEFROSISHidronefrosis adalah dilatasi pelvis renalis dan kalix ginjal, serta atrofi progresif pada parenkim ginjal dan pembesaran kistik ginjal, dapat juga disertai pelebaran ureter (hidroureter).EtiologiKongenitalDidapat:Benda asingTumorRadangNeurogenikHamil normal

GRADE HIDRONEFROSIS1: Dilatasi pelvis renalis tanpa dilatasi kaliks. Kaliks berbentukblunting (tumpul).2: Dilatasi pelvis renalis dan kaliks mayor. Kaliksberbentukflattening (mendatar).3: Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan kaliks minor, tanpa adanya penipisan korteks. Kaliks berbentukclubbing (menonjol).4: Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan kaliks minor, serta adanya penipisan korteks. Kaliks berbentukballooning (menggembung).

USGMilddilatasi ringan pelvis dan kaliks ginjal

moderateUSG ini menunjukkan dilatasi moderat pelvis dan kaliks ginjal kanan.Parenkim ginjal masih baik.

severeDilatasi nyata dan jelas dari pelviokalix ginjal dengan penipisan parah dari parenkim ginjalDapat terlihat absen totalnya jaringan ginjal normal (kortex)

USGmild: antero-posterior renal pelvic diameter (APRPD) terukur 4-5mmmoderate / severe: APRPD diukur 7mm atau jika ada dilatasi kalixpersistenthydronephrosis: 10mm

CT-Scan Abdomen

PENATALAKSANAANTujuan penatalaksanaan adalah untuk mengidentifikasi dan memperbaiki penyebab obstruksi, menangani infeksi dan mempertahankan serta melindungi fungsi renal.

PROGNOSISPembedahan pada hidronefrosis akut biasanya berhasil jika infeksi dapat dikendalikan dan ginjal berfungsi dengan baik.

RETENSIO URINERetensio urine adalah tertahannya urine di dalam kandung kemih, dapat terjadi secara akut maupun kronis.Retensio urine adalah ketidakmampuan untuk melakukan urinasi meskipun terdapat keinginan atau dorongan terhadap hal tersebut.Etiologi Retensio Urinea. Supra vesikalb. Vesikalc. Intravesikald. Beberapa obat

Diawali dengan urine mengalir lambatPoliuriaDistensi abdomen akibat dilatasi VUTerasa ada tekanan, kadang terasa nyeri dan merasa ingin BAK.

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan spesimen urine SistoskopiIVP

Penatalaksanaana. Kateterisasi urethrab. Dilatasi urethra dengan bougiec. Drainage suprapubikd. Cari penyebab dan terapi sesuai penyebabnya

USG

KelebihanTidak ada kontraindikasiDapat melihat semua jenis batu beserta ukurannyaRelatif murahDapat digunakan oleh pasien hamil atau alergi kontrasDapat menentukan hidronefrosis sebagai akibat dari obstruksi batuKekuranganOperator dependantTidak dapat menilai batu di ureterTidak dapat membedakan batu radiopak atau radiolusenSulit menunjukkan batu yang ukurannya sangat kecilPersiapanPuasa minimal 6 Jam.Satu jam sebelum pemeriksaan minum air putih 3 gelas dan menahan kencing

RPGRPG adalah visualisasi imagine dari ureter dan pelviokaliks sistem secara retrogade, melalui sistoskopi dimasukkan ureter kateter ke dalam muara ureter, kalau perlu sampai pelviokaliks sistem dan diikuti penyuntikan kontra

KelebihanDapat mendiagnosis adanya suatu obstruksi mekanik pada ginjal yang sudah tidak berfungsiKekuranganTidak boleh diusulkan pada pasien dengan uretritis maupun striktur uretraPersiapanSama seperti persiapan pada pemeriksaan BNO-IVP, yakni :Kadar ureum dan kreatinin darah harus normalMalam sebelumnya diberi laksansia (12 jam sebelum pemeriksaan)Makan rendah serat dan tekstur lunak selama 3 hari sebelum pemeriksaanTidak minum sejak jam 22.00 untuk mendapatkan kondisi dehidrasi ringanMengurangi bicara dan merokokMemastikan tidak alergi kontras dengan melakukan skin testSebelum pemeriksaan pasien disuruh berkemih untuk memastikan pengosongan traktur urinarius

BNO - IVP

BNO-IVPIndikasi IVP- Kecurigaan adanya batu di saluran kemih.- Kecurigaan tumor/keganasan traktus urinarius.- Gross hematuria.- Infeksi traktus urinarius yang berulang setelah terapi antibiotik yang adekuat.- Trauma dengan jejas di punggung dengan riwayat syok, dan syok telah stabil. - Menilai/evaluasi/follow up tindakan urologis sebelumnya.

Kontra Indikasi IVP- Alergi media kontras- Pasien riwayat /dalam serangan jantung- Multiple myeloma- Neonatus- Diabetes mellitus tidak terkontrol/parah- Pasien yang sedang dalam keadaan kolik- Hasil ureum dan creatinin tidak normal

PERSIAPANTujuan persiapan sebelum foto IVP adalah untuk membersihkan usus (gastro intestinal) dari udara dan faeces yang dapat mengganggu visualisasi dari foto IVP atau menutupi gambaran ginjal dan saluran-salurannya. Pemeriksaan yang tidak baik terlihat dari bayangan lusen di usus karena udara dan faeces.

BNO

KelebihanRelatif murahCepatDapat menentukan posisi batuMemberikan gambaran abdomen dan pelvis secara lengkapKekuranganTidak dapat mendeteksi batu radiolusenTidak dapat membedakan batu radiopak atau kalsifikasiPersiapanMengurangi bicara dan merokokMinum laksansia saat malam sebelum pemeriksaanPuasa minimal 8 jam sebelum pemeriksaanMakan rendah serat 3 hari sebelum pemeriksaanTelah BAB di rumah pagi sebelum pemeriksaan

Prosedur Pemeriksaan BNO-IVP1. Lakukan pemeriksaan BNO posisi AP2. IV test / skin test dan tensi3. Penyuntikkan bahan kontras dilakukkan secara perlahan.4. Lakukan foto 5 menit post injeksi5. Foto 15 menit post injeksi6. Foto 30 menit post injeksi7. Yang terakhir lakukan foto post voiding dengan posisi AP supine atau erect untuk melihat kelainan kecil yang mungkin terjadi di daerah bladder.

Aliran KontrasKelebihan1. IVP memberikan gambaran dan informasi yang jelas, sehingga dokter dapat mendiagnosa dan memberikan pengobatan yang tepat tanpa harus melakukan pembedahan.2. Relatif aman.3. Bersifat minimal invasif.

Kekurangan1. Selalu ada kemungkinan terjadinya kanker akibat paparan radiasi yang diperoleh. 2. Penggunaan media kontras dalam IVP dapat menyebabkan efek alergi pada pasien3. Tidak dapat dilakukan pada wanita hamil.

EFEK SAMPINGRingan: mual, gatal-gatal, kulit menjadi merah dan bentol-bentolSedang: edema dimuka/pangkal tenggorokanBerat: shock, pingsan, gagal jantung.

Tindakan pencegahanMelakukan skin test. Melakukan tes intravena setelah skin test dinyatakan aman. Memberikan obat anti alergi

Perbedaan mendasar antara foto BNO dan foto polos abdomenBNO diawali dengan persiapanBNO berusaha untuk menampilkan traktus urinarius dari ginjal hingga kandung kencing, maka luas eksposure harus mencakup itu semua, dengan menggunakan tulang sebagai skeletopi (penanda). Foto rontgen adalah foto 2 dimensi maka pengetahuan anatomi haruslah baik. Jaringan sisi depan akan tumpang tindih dengan jaringan sisi belakang. Contohnya batu kandung empedu mungkin dikira sebagai batu ginjal.

RADIOLOGI SALURAN KEMIH NORMALBNO

IVP MENIT KE-5; KE-15

IVP MENIT KE-45; POST MIKSI

USG

CT SCAN

MRI

KesimpulanBatu di dalam saluran kemih (Urinary Calculi) adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi. Faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih yang dibedakan sebagai faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik. Batu ginjal dapat menyebabkaninfeksi, pielonefritis, ureritis, sistitis, hidronefrosis, hidroureter, pionefrosis, atau urosepsis.Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur: kalsium oksalat, kalsium fosfat, asam urat, MAP, xanthin dan sistin. Pemeriksaan faal ginjal bertujuan untuk mencari kemungkinan terjadinya penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersipkan pasien menjalani pemeriksaan foto IVP. Pemeriksaan BNO-IVP ialah salah satu pemeriksaan radiografi menggunakan bahan kontras positif yang disuntikan secara intravenake dalam tubuh pasien.

SARANSetelah batu dikeluarkan, tindak lanjut yang tidak kalah pentingnya adalah upaya mencegah timbulnya kekambuhan.

LAPORAN KASUSNama: Tn. HNo. RM: 084581Jenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 54 TahunAlamat: Sendang guwo raya 06/10Tanggal masuk: 13 September 2014

Anamnesa (Autoanamnesa 16 September 2014 jam 14.00)Keluhan UtamaNyeri pinggang sebelah kanan

Riwayat Penyakit SekarangTelah datang pasien Tn. H, 54 tahun, ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri pada pinggang kanannya. Nyeri pinggang sudah dirasakan 5 hari SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul sepanjang hari, nyeri dirasakan seperti ditusuk benda tajam. Nyeri berkurang dengan istirahat.

Didapatkan keluhan tambah nyeri suprabubik (+) ,mual (+) muntah (-), 2 hari SMRS pasien merasakan badan lemas (+) demam (+) . BAK seperti cucian daging (+) darah (+) batu/pasir (-) nyeri (+) tersendat (+) rasa tidak selesai (+) sejak 1 SMRS. BAK diakui pasien cukup sering. BAB lancar seperti biasa, tidak nyeri ataupun mengeluarkan darah.

Perjalanan Penyakit

AnamnesaRPDPasien pernah mengalami keluhan yang serupa sebanyak 2 kali pada tahun 2004 dan 2012, namun tidak disertai kencing berwarna merah seperti cucian daging dan tidak disertai demam. Keluhan dirasakan menghilang setelah pasien banyak minum air. Riwayat berobat (-). HT (+), DM (-), asam urat (+), Cholesterol (-).Riwayat Stroke RPKTidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang serupa.

Riwayat KebiasaanPasien makan 3 kali sehari, dan pasien mengaku jarang minum sebelum mengalami keluhan tersebut. Dalam sehari pasien biasa minum 4 gelas air ukuran kecil. Aktivitas sehari-hari pasien di rumah. Pasien jarang berolahraga.Riwayat Sosial Ekonomi Pasien tidak bekerja tinggal bersama 2 anak yang sudah bekerja. Biaya pengobatan dengan menggunakan BPJS PBI.Kesan Sosial Ekonomi : Cukup

Pemeriksaan Fisik ( 16 sept 2014)Kesadaran: CM (E4 M6 V5)KU: TSRStatus gizi: BB 62, TB 165, IMT 22,77TTVTD: 130/ 80 mmHgNadi: 84 x/ menitFrekuensi pernafasan: 18 x/menitSuhu : 36, 7 0 CMata: CA -/-, SI -/-Telinga: Normotia, sekret -/-Hidung: Simetris, sekret -/-, septum deviasi -/-Tenggorokan: arkus faring simetris, tidak hiperemis, tonsil T1/T1Gigi dan Mulut: mukosa bibir sianosis (-), oral hygiene baikLeher: JVP 52 cm H2O, tidak ada pembesaran KGB

Paru-paruJantungAbdomenInspeksiHemithorax D = S, ICS normal, diameter AP < LL, retraksi otot-otot bantu napas (-), retraksi costa (-)Iktus kordis tak tampaksimetris D = S, sikatrik (-), striae (-), pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), spider nevi (-)PalpasiNyeri tekan (-), tumor (-), pelebaran ICS (-), stem fremitus D = SIktus kordis teraba di ICS 5 line mid clavicular sinistra 2 cm ke arah medial, thrill (-), lift (-)Hepar, lien tidak teraba, Ginjal tidak teraba, balotemen +/-, massa abdomen (-), nyeri abdomen (-) PerkusiSonor D = SRedupTimpani, nyeri ketok CVA -/-AuskultasiSuara napas vesikuler (+)Rh-/-, Wh -/-BJ I dan II reguler, tidak ada suara tambahanBising usus (+) normal

EkstremitasSuperiorInferiorOedem- / -- / -Akral dingin- / -- / -Sianosis-/--/-Petekhie-/--/-Turgor kulitCukupCukup

Pemeriksaan penunjang laboratorium

pemeriksaan13/9/201414/9/201415/9/2014Hemoglobin14.5 g/dL13.7 g/dLHematokrit40. 80 %38.60 %Jumlah leukosit21.4 /uL9.3 /uLJumlah trombosit303 103 /uL303 103 /uLGDS68 mg/dL109 mg/dLUreum76.7 mg/dL66.6 mg/dL42.2 mg/dLCreatinin4.4 mg/dL2.3 mg/dL2.0 mg/dLSGOT19 U/L23SGPT13 U/L 17Natrium 135 mmolKalium3.60 mmolCalsium1.52 mmolHbsAgnegatif

BNO 13/9/2014

Pemeriksaan Penunjang X-foto abdomen 13/9/2014Preperitoneal fat line normalPsoas line normalKontur ginjal kanan dan kiri normalTampak lesi opague di setinggi VL 3-4 dx dan cav. PelvisDistribusi udara usus normal, dilatasi (-), fekal material (-), tak tampak air fluid level, tak tampak free air.Tak tampak gambaran grouns glass app di cavum abdomenTampak osteofit di corpus VL

Kesan : susp nefrolithiasis dx dan vesicolithiasisSpondilosis lumbalis

Fase nefrogram

FASE PIELOGRAM

FASE SISTOGRAM

FASE PENGOSONGAN VU

BNOTanggal 16/09/2014

Pemeriksaan BNO-IVP (16 -9- 2014)FOTO POLOS tampak lesi opak bentuk tidak teratur ukuran terbesar 1,5 cm, pada paravertebra kanan setinggi L3 (dalam bayangan kontur ginjal kanan)GINJAL KANAN ukuran, letak dan bentuk normal, kontras sudah tampak pada menit ke 5, PCS melebar, tak tampak filling defect maupun distorsi kaliksURETER KANAN, melebar ringan sampai ke distal, tak tampak kinking, tak tampak pelebaran maupun bendunganGINJAL KIRI ukuran, letak dan bentuk normal, kontras sudah tampak pada menit ke 5, PCS melebar, tak tampak filling defect maupun distorsi kaliks.URETER KIRI, tak melebar, tak tampak kinking, tak tampak pelebaran maupun bendunganVESIKA URINARIA dinding reguler tak tampak filling defect, additional shadow, maupunPOST MIKSI, tampak sisa urin sedikit

KESAN :Fungsi kedua ginjal baikClubbing hidronefrosis kanan e.c nefrolithiasis multiptl ( ukuran batu terbesar 1,5 cm) dan hidroureter ringan sampai distal e.c dd stenosis distal, batu lusenFlattening hifronefrosis kiri e.c curiga batu lusenTak tampak obstruksi pada ginjal kiri dan vesicae urinaria

RESUMETelah datang pasien Tn. H, 54 tahun, dengan keluhan nyeri pada pinggang kanannya. Nyeri pinggang sudah dirasakan 5 hari SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul sepanjang hari, nyeri dirasakan seperti ditusuk benda tajam. Nyeri berkurang dengan istirahat. Keluhan disertai nyeri suprabubik (+) ,mual (+), 2 hari SMRS pasien merasakan badan lemas (+) demam (+) . BAK seperti cucian daging (+) darah (+), nyeri (+) tersendat (+) rasa tidak selesai (+) sejak 1 SMRS. BAK diakui pasien cukup sering.Pasien pernah mengalami keluhan yang serupa sebanyak 2 kali pada tahun 2004 dan 2012, namun tidak disertai kencing berwarna merah seperti cucian daging dan tidak disertai demam. Keluhan dirasakan menghilang setelah pasien banyak minum air. Pasien memiliki riwayat asam urat tinggi dan hipertensi

Resume Pasien makan 3 kali sehari, dan pasien mengaku jarang minum sebelum mengalami keluhan tersebut. Dalam sehari pasien biasa minum 4 gelas air ukuran kecil. Aktivitas sehari-hari pasien di rumah. Pasien jarang berolahraga.Pemeriksaan fisik dalam batas normal, kecuali pada pemeriksaan abdomen balotement ginjal kanan positif. Pemeriksaan laboratorium didapatkanpeningkatan kadar ureum dan kreatinin. Pemeriksaan x-foto abdomen pada tanggal 13 september dengan susp nefrolithiasis dx dan vesicolithiasis , Spondilosis lumbalis. Fungsi kedua ginjal baik. Pada pemeriksaan BNO-IVP 16 september dengan hasil : Clubbing hidronefrosis kanan e.c nefrolithiasis multiptl ( ukuran batu terbesar 1,5 cm) dan hidroureter ringan sampai distal e.c dd stenosis distal, batu lusen, Flattening hifronefrosis kiri e.c curiga batu lusen, Tak tampak obstruksi pada ginjal kiri dan vesicae urinaria.

Diagnosis Hidronefrosis grade 3 dxHidronefrosis grade 2 snHidroureter dxUrolithiasisAcute renal failure

Usulan pemeriksaanCheck kadar asam uratUrin rutinKultur urinEKG

KIE : Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang dialami serta penatalaksanaannya (Informed consent)Minum obat secara teratur, kontrol secara teraturHindari makanan tinggi asam urat (jeroan, melinjo, kerang, bayam, kacang)Minum cukup (1.5 2 liter per hari)Perbanyak aktivitas fisik, hindari duduk dalam jangka waktu lama

Farmakologi : - Allopurinol 1 x 100 mg - Urinter 1x1- cefotaxim 3x1 gr injeksi - ketorolac 1 x 1amp injeksi (p.r.n)

Operatif : konsul ke spesialis bedah urologi

PENATALAKSANAAN

PROGNOSISAd vitam : dubia ad bonamAd functionam: dubia ad bonamAd sanationam: dubia ad malam

Datar PustakaNetter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th ed. US: Saunders; 2006: 92-101. Scanlon VC, Sanders T. Essential of anatomy and physiology. 5th ed. US: FA Davis Company; 2007: 146-52. Van de Graaf KM. Human anatomy. 6th ed. US: The McGraw-Hill Companies; 2001: 322-5.Guyton., Hall. Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.2000: 247-50.Price A. Sylvia, Wilson M. Lorraine. Clinical Concepts of Disease Processes. Volume 2. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005: 145-50.Silbernagl S, Lang F. Color Atlas of Pathophysiology. New York: Thieme; 2000: 172-3.Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2010: 2254-62.Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th Edition. New York: McGraw-Hill; 2008: 551-62.Sjamsuhidajat R, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah, ed 2. Jakarta: EGC. 2005: 230-235.Holmes JH, Heimbach DM. Schwartz Manual of Surgery. 8th Ed. New York: McGraw-Hill; 2006.Sumardi R, et al. Guidelines Penatalaksanaan Penyakit Batu Saluran Kemih 2007. Ikatan Ahli Urologi Indonesia. 2007.Rasad S. Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2008: 340-52.Siregar, Harris, dkk. Sistem Urogenitalia Fisiologi Ginjal. Edisi ketiga. Bagian Ilmu Fisiologi Fakultas kedokteran Universitas Hasanuddin. Makassar. 1995: 121-5.http://www.highlands.edu/academics/divisions/scipe/biology/faculty/harnden/2122/notes/urinary.htmhttp://web.uniplovdiv.bg/stu1104541018/docs/res/skandalakis'%20surgical%20anatomy%20-%202004/Chapter%2023_%20Kidneys%20and%20Ureters.htmSyabani , M. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga. BalaiPenerbit FK UI. Jakarta.2001:377-385.Patel PR. Lecture note radiologi. 2nd ed. Erlangga. Jakarta:2005Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging vol. 1. 7th ed. Churchill Livingstone.2002

*This must be differentiated from mild dilatation of the renal pelvis alone (called splitting of the pelvis), which is physiological and transient; this means that on emptying of the urinary bladder, this appearance should disappear.*