Laporan Kasus PBLPembimbing: dr. Dwi Astuti Candrakirana, SpKK

STATUS PASIENBAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAUPEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Shabrina Sari Medina NIM : 1108152069

NAMA PASIEN : Tn. B PENDIDIKAN : SMAUMUR/TGL LAHIR : 44 tahun AGAMA : IslamJENIS KELAMIN : Laki-laki SUKU : MelayuPEKERJAAN : Wiraswasta NO RM RSAA : -ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 12 Oktober 2015STATUS PERNIKAHAN : Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Bercak putih seperti kertas beberapa buah di punggung, perut, sekitar bibir, kepala dan jari-jari tangan kanan dan kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :- Sejak 3 tahun yang lalu, pasien mengeluhkan muncul bercak berwarna putih seperti

kertas pada punggung dan perut sebesar biji jagung, berbatas tegas, tidak gatal dan tidak kebas. Bercak ini dirasakan pasien semakin lama semakin membesar.

- Sejak 5 bulan yang lalu pasien mengeluhkan bercak putih semakin meluas pada perut, punggung, sekitar bibir, kepala dan jari-jari tangan kanan dan kiri. Bercak putih seperti kertas, berbatas tegas, tidak gatal, tidak kebas, permukaan halus, tidak bersisik, bentuk tidak teratur, dan ukurannya bervariasi antara antara 1-5 cm.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.

1

STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Tampak sehatKesadaran : KomposmentisKeadaan gizi : BaikPemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainanPemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )

- Lokasi :Regio vertebre, abdomen, perioral, scalp dan manus dextra et sinistra.- Efloresensi : Makula hipopigmentasi, sirkumskrip, skuama (-), soliter, oval,

anestesi (-)- Penyebaran : generalisata

PEMERIKSAAN SARAF TEPI :Nervus Aurikularis Magnus : Tidak ada penebalanNervus Ulnaris : Tidak ada penebalan

TES SENSIBILITAS KULIT : ( Raba- Nyeri – Suhu )

Raba : Tidak ada kelainanNyeri : Tidak ada kelainanSuhu : Tidak dilakukan

TES LAIN : Tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan

KELAINAN MATA : Tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE : Tidak ada pembesaran KGB( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :DARAH: - Rutin: Hb……….Leuko……… Eri............... LED............. Dift……….. - Khusus : tidak dilakukan URINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukanFAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan

2

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukanPewarnaan dengan KOH : tidak ditemukan hifa dan sporaPewarnaan GRAM : tidak ditemukan basil tahan asamPewarnaan GIEMSA : tidak dilakukanPewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukanTes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukanTes Serologi Lain : -

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan Histopatologi. Pemeriksaan Lampu Wood

RESUME :Tn. B, 44 tahun datang berobat ke Poliklinik kulit dan kelamin RSUD Arifin

Achmad dengan keluhan Bercak putih seperti kertas di punggung, perut, sekitar bibir, kepala dan jari-jari tangan kanan kiri.

Dari anamnesis pasien mengeluhkan muncul bercak berwarna putih seperti kertas pada punggung dan perut sebesar biji jagung sejak 3 tahun yang lalu. Bercak putih semakin meluas pada perut, punggung, sekitar bibir, kepala dan jari-jari tangan kanan kiri. Bercak putih seperti kertas, berbatas tegas, tidak gatal, tidak kebas, permukaan halus, tidak bersisik, bentuk tidak teratur, dan ukurannya bervariasi antara antara 1-5 cm

Dari pemeriksaan fisik didapatkan : makula hipopigmentasi, sirkumskrip, skuama (-), soliter, oval, anestesi (-).

Dari pemeriksaan laboratorium uji KOH 10% tidak ditemukan hifa atau spora. Pada pemeriksaan gram tidak ditemukan basil tahan asam.

DIAGNOSIS BANDING : Vitiligo Pitiriasis Alba Pitiriasis versikolor

DIAGNOSIS : Vitiligo

TERAPIUMUM :

Pasien harus sabar dan patuh untuk makan obat dalam jangka waktu lama dan teratur.

memberi tahu pasien bahwa pengobatan kadang kurang memuaskan. Pasien dianjurkan untuk menggunakan kamuflase agar kelainan tersebut tertutup

dengan cover mask.

3

KHUSUS :SISTEMIK : LOKAL : Betametason valerat krim 0,1%

TINDAKAN : Jika gagal dengan medikamentosa, pembedahan dengan tandur kulit.

PROGNOSIS :

QUO AD SANAM : Dubia QUO AD VITAM : Bonam QUO AD KOSMETIKUM : Dubia

4

Dokter : dr.Shabrina Sari Medina

SIP/STR : 12/X/2015

Alamat : Jl. Wonosari

No Hp : 081365329002

Pekanbaru, 12 Oktober 2015

R/ Betametasone valerate cream 0,1% 5 mg tube No. I

S u.e. 2dd applic part dol m.et.v

Pro : Tn. B

Umur : 44 tahun

5