Vital Sign

22
PENGUKURAN PENGUKURAN VITAL SIGN VITAL SIGN TRI AMIN LESTARI,SKep.,Ns TRI AMIN LESTARI,SKep.,Ns

Transcript of Vital Sign

Page 1: Vital Sign

PENGUKURANPENGUKURANVITAL SIGNVITAL SIGN

TRI AMIN LESTARI,SKep.,NsTRI AMIN LESTARI,SKep.,Ns

Page 2: Vital Sign

SUHU TUBUHSUHU TUBUH

Adl keseimbangan badan yg Adl keseimbangan badan yg diperoleh, diproduksi dan hilang dari diperoleh, diproduksi dan hilang dari tubuhtubuh

HipotalamusHipotalamusProduksi panas dari :Produksi panas dari : 1.Metabolisme makanan1.Metabolisme makanan 2. Aktifitas2. Aktifitas 3.Peningkatan produksi tiroksin3.Peningkatan produksi tiroksin 4. Termogenesis kimia4. Termogenesis kimia

Page 3: Vital Sign

Kehilangan panasKehilangan panas

1.1. RadiasiRadiasi

2.2. KonduksiKonduksi

3.3. KonveksiKonveksi

4.4. EvaporasiEvaporasi

PENGHITUNGAN SUHUPENGHITUNGAN SUHU

C = ( suhu F - 32 ) X 5/9C = ( suhu F - 32 ) X 5/9

F = ( suhu C x 9/5 ) + F = ( suhu C x 9/5 ) + 3232

Page 4: Vital Sign

Faktor yg Mempengaruhi SuhuFaktor yg Mempengaruhi Suhu

1. Usia1. Usia hipotermi usila ok : hipotermi usila ok : - udara lingk dingin- udara lingk dingin - diet tdk adequate- diet tdk adequate - hilang lemak sc- hilang lemak sc - kurang aktifitas- kurang aktifitas2. Emosi2. Emosi3. Latihan3. Latihan4. Lingkungan4. Lingkungan5. Makanan/cairan5. Makanan/cairan

6. Jenis kelamin6. Jenis kelamin progesteron progesteron

meningkatkan sd 0,5 C pd meningkatkan sd 0,5 C pd wanitawanita

7. Waktu/jam7. Waktu/jam -irama circadian 1,1 sd -irama circadian 1,1 sd

1,6C1,6C -suhu badan tertinggi j -suhu badan tertinggi j

16-2016-20 -suhu terendah j 04-06-suhu terendah j 04-06

Page 5: Vital Sign

Masalah suhuMasalah suhu

PYREXIA : kenaikan suhu yg N --- demamPYREXIA : kenaikan suhu yg N --- demam HIPERPYREXIA : demam tinggi HIPERPYREXIA : demam tinggi ( > 41 ) ( > 41 )

HIPOTERMI : suhu dibawah rata rataHIPOTERMI : suhu dibawah rata rata FEBRIS INTERMITEN : selang selingFEBRIS INTERMITEN : selang seling FEBRIS REMITEN : turun naikFEBRIS REMITEN : turun naik FEBRIS CONTINUE : demam terus menerusFEBRIS CONTINUE : demam terus menerus KRISIS : demam turun mendadak ke NKRISIS : demam turun mendadak ke N LYSIS : kembalinya suhu ke N scr bertahapLYSIS : kembalinya suhu ke N scr bertahap DEMAM REKRUDENSI : demam kambuhDEMAM REKRUDENSI : demam kambuh

Page 6: Vital Sign

CARA PENGUKURAN SUHUCARA PENGUKURAN SUHU

ORALORALIndikasi :Indikasi :- ps dewasaps dewasa- tdk dpt dilakukan mll tdk dpt dilakukan mll

rectalrectal /axilla/axilla

Kontra indikasi : Kontra indikasi : - bayi/anak < 6 th- bayi/anak < 6 th- Pembedahan mulut- Pembedahan mulut- Gg kesadaran- Gg kesadaran- Oksigen masker- Oksigen masker

RECTALRECTAL: 0,4 C lebih tinggi : 0,4 C lebih tinggi drpd oraldrpd oral

Indikasi : Indikasi : anak < 6 th, ps tdk sadaranak < 6 th, ps tdk sadar Kontra indikasi :Kontra indikasi : - penyakit rectal- penyakit rectal - AMI- AMI

AXILLAAXILLA : 0,6 C lebih : 0,6 C lebih rendah drpd oralrendah drpd oral

Indikasi : ps dewasaIndikasi : ps dewasa Kontra indikasi : sakit Kontra indikasi : sakit

aksila, org kurusaksila, org kurus

Page 7: Vital Sign

Cont..CARA PENGUKURAN SUHUCont..CARA PENGUKURAN SUHU

AXILLA : 0,6 C lebih rendah drpd oralAXILLA : 0,6 C lebih rendah drpd oral Indikasi : ps dewasaIndikasi : ps dewasaKontra indikasi : sakit aksila, org Kontra indikasi : sakit aksila, org

kuruskurus

Page 8: Vital Sign

PengkajianPengkajian Tanda klinik demam ;Tanda klinik demam ; a. tingkat permulaana. tingkat permulaan - peningkatan panas- peningkatan panas - nafas cepat dalam- nafas cepat dalam - menggigil- menggigil - kuku sianosis- kuku sianosis - bulu roma berdiri- bulu roma berdiri - berhentinya keringat- berhentinya keringat - kenaikan suhu- kenaikan suhu

b. tingkat lanjutb. tingkat lanjut - kulit terasa hangat- kulit terasa hangat - Mengeluh panas dingin- Mengeluh panas dingin

-Nadi dan respirasi cepat-Nadi dan respirasi cepat -Haus bertambah-Haus bertambah -Dehidrasi ringan – berat-Dehidrasi ringan – berat -Ngantuk gelisah delirium-Ngantuk gelisah delirium -Lesi kulit-Lesi kulit -Hilang nafsu makan-Hilang nafsu makan

c. Tingkat akhirc. Tingkat akhir - kulit panas- kulit panas - Berkeringat- Berkeringat - Menggigil berkurang- Menggigil berkurang - Mungkin dehidrasi- Mungkin dehidrasi

Page 9: Vital Sign

Tanda klinik abnormalTanda klinik abnormal

PucatPucat MenggigilMenggigil BradikardiBradikardi Kulit terasa dingin Kulit terasa dingin

jk disentuhjk disentuh Mengeluh merasa Mengeluh merasa

dingindingin IritabilitasIritabilitas

DIAGNOSA DIAGNOSA ::1.1. aktual/pot kurang aktual/pot kurang

vol cairan bd intake vol cairan bd intake <<

2.2. Perubahan fs Perubahan fs pernafasan bd pernafasan bd infeksi,anestesi, infeksi,anestesi, imobilisasiimobilisasi

3.3. Perub pola Perub pola eliminasi bd disuria, eliminasi bd disuria, incontinensiaincontinensia

Page 10: Vital Sign

Pengukuran NadiPengukuran Nadi

Ciri nadi :Ciri nadi :

1.1. KecepatanKecepatan

2.2. KualitasKualitas

bradikardi/takikardibradikardi/takikardi

3. Ritme3. Ritme

Page 11: Vital Sign

Tempat pengukuran NadiTempat pengukuran Nadi

TemporalTemporal FasialisFasialis CarotisCarotis BrakhialBrakhial ApicalApical

FemoralFemoral RadialRadial PoplitealPopliteal Tibiali posteriorTibiali posterior Dorsalis pedisDorsalis pedis

Page 12: Vital Sign

Kecepatan NadiKecepatan Nadi

UsiaUsia Jenis kelaminJenis kelamin LatihanLatihan EmosiEmosi PanasPanas Posisi tubuhPosisi tubuh

PENGKAJIANPENGKAJIAN

warna kulit dan warna kulit dan panaspanas

muka pucatmuka pucat

bibir dan kuku bibir dan kuku sianosissianosis

Page 13: Vital Sign

Menghitung pernafasanMenghitung pernafasan

Adl keg pernafasan dg memasukkan O2 Adl keg pernafasan dg memasukkan O2 dan mengeluarkan CO2dan mengeluarkan CO2

N : 16 – 20x/menitN : 16 – 20x/menit 1x bernafas = 4 denyut jantung1x bernafas = 4 denyut jantung Bertambah kecepatan bernafas : polypneaBertambah kecepatan bernafas : polypnea Bernafas semakin dalam : hiperpneaBernafas semakin dalam : hiperpnea Keadaan pernafasan ;adanya masa jeda Keadaan pernafasan ;adanya masa jeda

yg singkatyg singkat Pernafasan sulit ;dypsneaPernafasan sulit ;dypsnea

Page 14: Vital Sign

Inspirasi : pemasukkan udara kedalam Inspirasi : pemasukkan udara kedalam paruparu

Ekspirasi ; pengeluaran gas dari paruEkspirasi ; pengeluaran gas dari paruVentilasi :pergerakan udara kedlm dan Ventilasi :pergerakan udara kedlm dan

keluar parukeluar paruHiperventilasi ;pernaf cepat dan dalamHiperventilasi ;pernaf cepat dan dalamKusmaul :pernaf dlm dan cepatKusmaul :pernaf dlm dan cepatHipoventilasi ; pernafasan yg dangkalHipoventilasi ; pernafasan yg dangkal

Page 15: Vital Sign

Jenis pernafasanJenis pernafasan

Pernaf dada : Pernaf dada :

melibatkan otot otot intercostal melibatkan otot otot intercostal eksternal dan otot sterno clidomastoideksternal dan otot sterno clidomastoid

adanya gerakan dadaadanya gerakan dadaPernaf perut :Pernaf perut :

melibatkan kontraksi dan relaksasi melibatkan kontraksi dan relaksasi diafragmadiafragma

adanya kembang kempis perutadanya kembang kempis perut

Page 16: Vital Sign

Kecepatan pernafasan Kecepatan pernafasan Dipengaruhi :aktifitas, penyakit, usiaDipengaruhi :aktifitas, penyakit, usia Kedalaman pernafasan dalam dan dangkalKedalaman pernafasan dalam dan dangkal kapasitas paru tgt ; jenis kelamin,umur, kapasitas paru tgt ; jenis kelamin,umur,

postur, perkemb fisik,posisi tubuhpostur, perkemb fisik,posisi tubuh Irama pernafasan Irama pernafasan -Eupnea : N-Eupnea : N -Hiperpnea:pernaf dangkal dan keras-Hiperpnea:pernaf dangkal dan keras -Cheye stokes; irama pernaf makin -Cheye stokes; irama pernaf makin

memburukmemburuk sd apnoesd apnoe -Tachipnea:kecep > 24x-Tachipnea:kecep > 24x -Bradipnea: kecep < 10x-Bradipnea: kecep < 10x

Page 17: Vital Sign

Ciri pernafasanCiri pernafasan -wheezing ;ok kontriksi airway-wheezing ;ok kontriksi airway -stridor : suara pernaf kasar saat insp ok -stridor : suara pernaf kasar saat insp ok kontriksi trakheakontriksi trakhea -ronchi : suara respirasi yg bergelembung-ronchi : suara respirasi yg bergelembung PengkajianPengkajian 1. warna kulit1. warna kulit 2. kecepatan,kedalaman, irama,keadaan 2. kecepatan,kedalaman, irama,keadaan pernafasanpernafasan 3. posisi saat bernafas3. posisi saat bernafas 4. Pergerakan dada4. Pergerakan dada

Page 18: Vital Sign

TEKANAN DARAHTEKANAN DARAH

Faktor yg Faktor yg mengatur TD :mengatur TD :

1.1. Cardiac outputCardiac output

2.2. Volume darahVolume darah

3.3. Elastisitas dinding Elastisitas dinding arteriarteri

4.4. Ukuran arteri dan Ukuran arteri dan kapilerkapiler

Faktor yg Faktor yg mempengaruhi mempengaruhi TD :TD :

1. umur1. umur

2. Latihan2. Latihan

3. Stres fisik dan 3. Stres fisik dan

emosiemosi

Page 19: Vital Sign

Metode pengukuran TDMetode pengukuran TD

Pengukuran langsung/CVPPengukuran langsung/CVP

- cateter dimasukan dlm- cateter dimasukan dlm

arteri brachialis, radialis, arteri brachialis, radialis,

femoralis, jugularis, femoralis, jugularis,

subclavikulasubclavikula Pengukuran tdk langsungPengukuran tdk langsung

- dg stetoscop dan - dg stetoscop dan

spigmomanometerspigmomanometer

-tahap urutan suara : -tahap urutan suara : Korotkoff’s soundsKorotkoff’s sounds

1. ditandai bunyi 1. ditandai bunyi ketukan ketukan

redup pertam yg jelasredup pertam yg jelas

2. suara mjd berdesir2. suara mjd berdesir

3. Suara lebih singkt 3. Suara lebih singkt dan dan

kuatkuat

4. Suara mjd lembut4. Suara mjd lembut

5. Suara mjd hilang5. Suara mjd hilang

Page 20: Vital Sign

Pengkajian TDPengkajian TD

Dilakukan pada :Dilakukan pada :

Tanda klinik hipertensiTanda klinik hipertensi

Tanda klinik hipotensi — kecepatan Tanda klinik hipotensi — kecepatan denyut,kulit telapak dingin,Gg denyut,kulit telapak dingin,Gg mental dan pusingmental dan pusing

Kead fisik dan emosi yg tenangKead fisik dan emosi yg tenang

Page 21: Vital Sign

DiagnosaDiagnosa

Perub cardiac output bd Gg pernaf, Perub cardiac output bd Gg pernaf, ketdkseimbngan BC, operasi dllketdkseimbngan BC, operasi dll

Pot/actual kurang vol cairan bd Pot/actual kurang vol cairan bd berkurang intake, hilang cairan abNberkurang intake, hilang cairan abN

Perub perfusi jar bd Gg Perub perfusi jar bd Gg kardiovaskuler, Hipotensi, Gg ginjal, kardiovaskuler, Hipotensi, Gg ginjal, ImobilisasiImobilisasi

Page 22: Vital Sign

Thanks for your everything to Thanks for your everything to meme

[email protected][email protected]