Visi,Misi,Motto,Tujuan ,Masalah

KESEHATAN DAERAH MILITER III/SILIWANGI RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA

NOTULEN

1. Pelaksanaan Kegiatan

Hari / tanggal : Senin, 10 Agustus 2009Pukul : 12.30 s/d selesaiTempat : Ruang Rapat RumkitPimpinan rapat : Karumkit Tk II 03.05.01 DustiraKegiatan : SOSIALISASI dan penerusan informasi Kejadian nyaris

cidera dan kejadian sentinel

2. Materi yang disampaikan :

Kejadian nyaris cidera dan kejadian sentinel Rumkit Tk.II 03.05.01 Dustira Semester I TA. 2009 untuk personil Askes telah terjadi 2 kali yaitu pada tanggal 4 Mei 2009 dan 25 Mei 2009

Keterangan :

a. Tanggal 4 Mei 2009

di R Pav Askes, Pemberian Injeksi Analgetik terjadi kesalahan personel karena nama yang hampir sama, setelah diberikan injeksi tersebut ( Inj Analgetik ) 30 menit kemudian pasien yang seharusnya mendapatkan suntikan yang dimaksudkan menanyakan suntikan

tersebut, setelah dilacak ternyanya injeksi analgetik tersebut diberikan kepada pasien yang mempunyai nama yang sama

Pada waktu yang sama pasien yang telah mendapatkan injeksi tersebut dikontrol, menyatakan agak gelisah setelah mendapatkan injeksi dan merasa jantungnya sedikit berdebar, di cek TD : 140/90 mgHg

10 menit kemudian pasien yang mendapatkan injeksi dikontrol TD dan KU nya sampai 2 jam ke depan, telah dilaporkan ke dokter jaga dan mendapat pemantauan, setelah 2 jam kondisi pasien stabil

b. Tanggal 25 Mei 2009

Di R. Pav Askes , kejadian yang nyaris terjadi cidera saat pemberian injeksi analgetik akan diberikan kepada pasien yang berbeda tetapi tidak dilanjutkan karena diketahui oleh kepala Ruangan ketika berpapasan dan menanyakan akan memberikan suntikan apa da kepada siapa

Kesalahan terjadi karena operan yang dilakukan oleh perawat dan yang mengoperkan salah dalam memberikan nama ( salah penyebutan )

Perawat ke dua melihat kepada status dan tidak mendapati indikasi pemberian obat yang dimaksud ataupun catatan untuk kegiatan tersebut, dengan asumsi belum ditulis perawat berikutnya menuliskan rencana pemberian injeksi, karena sewaktu kontrol ke ruangan pasien tersebut mengeluh sakit punggung, sehingga asumsi menjadi semakin kuat jika injeksi tersebut diberikan kepada pasien yang seharusnya tidak mendapatkan injeksi tersebut

Setelah diklarifikasi oleh kepala perawat ruangan maka pemberian injeksi analgetik yang nyaris keliru dapat di gagalkan dan diberikan kepada pasien yang membutuhkannya

3. Tanya Jawab :

a. Karu Pav

- Aapakah dapat dibuatkan protap untuk kejadian nyaris cidera ?

b. Karu 1

Apakah kejadian nyaris cidera dapat dilindungi secara hukum ?

c. Karu 7

- Apakah pelaporan kejadian nyaris cidera juga di tulis di status ?

4. Kesimpulan :

Hasil. Petugas kesehatan yang telah melakukan kejadian nyaris cidera untuk mendapatkan penyuluhan agar hal tersebut tidak terulang dan mengingat hal tersebut dapat terjadi sewaktui – waktu dimanapun di Rumkit Tk II Dustira maka dianjurkan untuk dilaksanakan pemaparan dan penerusan informasi ke bagian lain agar tidak mengulangi hal tersebut demi keselamatan pasien Hambatan. Nihil.

Upaya. Meneruskan informasi kejadian Nyaris cidera ke bagian lain untuk diketahui dan diwaspadai agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Pengawasan dan penyegaran/pengarahan (ilmu pengetahuan) kepada personel yang bertugas membuat sediaan farmasi sederhana dan petugas pelayanan agar produk semakin baik kualitasnya serta pelayanan semakin baik.

Monitoring dan pencatatan sediaan farmasi Selalu melakukan koordinasi dengan dokter jika meragukan penulisan resep

Cimahi Agustus 2009

Kepala Rumah Sakit

Dr. Sutrisno, MARS Letkol Ckm NRP.31433

RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA INSTALASI PENDIDIKAN

NOTA DINASNomor : B-ND / / VIII / 2009-09-15

Kepada Yth. : Karumkit Tk II 03.05.01 DusitraDari : Kainstaldik Perihal : Laporan hasil Sosialisasi Kejadian Nyaris cidera

dan Kejadian sentinel RS Tk II 03.05.01 Dustira

1. Dasar : Program kerja Instalasi Pendidikan TA 2009 dalam pelatihan dan pendidikan personel RS TK II Dustira

2. Sehubungan dengan butir 1 ( satu ) tersebut di atas kami laporkan kegiatan sosialisasi Sosialisasi Kejadian Nyaris cidera dan Kejadian sentinel telah dilaksanakan 2 tahap yaitu pada tanggal 10 Agustus 2009 dan 14 Agustus 2009 pemapar adalah Wakarumkit Tk II 03.05.01 Dustira

2. Demikian mohon menjadikan periksa

Cimahi, Agustus 2009 KAINSTALDIK

Susana Agustina Mayor Ckm ( K ) NRP 11950013570868

Tembusan :

1. Ketua Komite Medik RS Tk II 03.05.01 Dustira2. Kasituud RS Tk II 03.05.01 Dustira


Perihal : UNDANGANKepada

Yth. 1. Ketua Komite Medik2. Ketua Komite Keperawatan3. Para Kainstal4. Para Kasi5. Para Kepala Ruangan

di

Cimahi

Dengan hormat,

Untuk kegiatan SOSIALISASI dan penerusan informasi Kejadian nyaris cidera dan kejadian sentinel, kami mengundang Bapak / Ibu hadir pada :

Hari / tanggal : Kamis, 14 Agustus 2009Pukul : 12.30 s/d selesaiTempat : Ruang Rapat RumkitPemapar : WakarumkitKegiatan : SosialisasiI dan penerusan informasi Kejadian nyaris

cidera dan kejadian sentinel Rumkit Tk II 03.05.01 Dustira

Demikian mohon hadir 15 menit sebelum kegiatan dimulai, atas perhatiannya diucapkan terimakasih..

Cimahi, 13 Agustus 2009 KAINSTALDIK


Tembusan :

1. Karumkit Tk II 03.05.01 Dustira2. Ketua Komite Medik RS Tk II 03.05.01 Dustira3. Kasituud RS Tk II 03.05.01 Dustira


DAFTAR HADIR

Hari / tanggal : Senin , 10 Agustus 2009Pukul : 12.30 s/d selesaiTempat : Ruang Rapat RumkitKegiatan : SOSIALISASI dan penerusan informasi Kejadian nyaris


NO NAMA PANGKAT/ JABATAN TTD

Cimahi , Agustus 2009WAKARUMKIT

Dr. Danurrendra, Sp.BLetkol Ckm NRP. 31413


NOTULEN


Hari / tanggal : Jumat, 14 Agustus 2009Pukul : 12.30 s/d selesaiTempat : Ruang Rapat RumkitPimpinan rapat : Karumkit Tk II 03.05.01 DustiraKegiatan : SOSIALISASI dan penerusan informasi Kejadian nyaris


5. Materi yang disampaikan :

Kejadian nyaris cidera dan kejadian sentinel Rumkit Tk.II 03.05.01 Dustira Semester I TA. 2009 untuk personil AD telah terjadi 2 kali yaitu pada tanggal 4 Mei 2009 dan 25 Mei 2009

Keterangan :

a. Tanggal 1 Juni 2009

di bagian Farmasi telah terjadi pemberioan obet yang tidak sesuai kepada p[asien dengan sakit Sesak, hal tersebut diketahui ketika pasien konfirmasi obat yang harus diminumnya kepada dokter yang memberikan obet – obetan tersebut, ternyata tidak sesuai dengan pemberian dokter

Ditelusuri penyebab pemberian obat yang tidak sesuai tadi , petugas apotik salah membaca resep dokter yang tertulis dengan kurang jelas

Telah dilakukan klarifikasi kepada pasien yang mendapatkan obet tersebut dan permintaan maaf petugas , serta pimpinan terhadap kesalahan tersebut


Pasien di R 4 anak akan dilakukan pemberian infuse ( umur 5 tahun ), keluarga diberitahu , dan tindakan tersebut telah dilakukan

Anak meronta dan menangis dan ditenangkan oleh keluarga dan petugas kesehatan. Petugas kesehatan kemudian menyelesaikan tugas berikutnya dan anak dalam gendongan ibunya

Tiba – tiba sang ibu berteriak dan didapati jarum infus sudah terlepas dan darah mengalir tanpa diketahui sang ibu, dan sangat terkejut ketika melihat darah berceceran di lantai

Segera dilakukan pertolongan oleh perawat, pasien diupayakan tenang dahulu dan ditinggalkan sementara setelah tenang. Infus ditunda dulu sampai anak tenang

Pemberian infus 1 jam kemudian setelah anak tenang dan mendapat pengawasan dari petugas kesehatan dan keluarga pasien agar kejadian yang tidak diingini tersebut tidak terulang lagi

6. Tanya Jawab :

a. Kaintal RM

- Bagaimana penanggulangan kejadian nyaris cidera agar pasien dan keluaraga tidak komplain

b. Kasubinstalwatlan

Apakah ada dispensasi bagi pasien dan keluarga yang mengalami kejadian nyaris cidera

c. Karu 7

- Apakah sanksi bagi petugas yang melakukan kejadian nyaris cidera

7. Kesimpulan :

Hasil. Telah dilakukan pendekatan kepada keluarga dan petugas kesehatan yang telah melakukan kejadian nyaris cidera untuk mendapatkan penyuluhan agar hal tersebut tidak terulang dan mengingat hal tersebut dapat terjadi sewaktui – waktu dimanapun di Rumkit Tk II Dustira maka dianjurkan untuk dilaksanakan pemaparan dan penerusan informasi ke bagian lain agar tidak mengulangi hal tersebut demi keselamatan pasien

Hambatan.

Nihil

Upaya. Meneruskan informasi kejadian Nyaris cidera ke bagian lain untuk diketahui dan diwaspadai agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu



Cimahi Agustus 2009

Kepala Rumah Sakit



Nomor : B/ / VI/2009Lampiran : -Perihal : Laporan revisi Visi dan Misi Kepada

RS Tk II 03.05.01 DustiraYth. Kepala Kesehatan

Kodam III/Slw

di

Bandung

Dengan hormat,

Melaporkan bahwa pada :

Hari / tanggal : Jumat, 5 Juni 2009Pukul : 09.00 s/d selesaiTempat : Ruang Rapat RumkitPimpinan rapat : Karumkit Tk II 03.05.01 DustiraKegiatan : Pembahasan Visi dan misi

RS Tk II 03.05.01

Setelah dilakukan musyawarah maka visi dan misi RS Tk II 03.05.01 Dustira disarankan mengalami perubahan mengingat pada kepentingan satuan lebih tinggi yaitu AD pada umumnya dan Kodam III/ Slw pada khususnya, dan visi dan misi diharapkan dapat dibuat dengan mengacu kepada kepentingan tidak saja tenaga kesehatan tetapi seluruh tenaga yang ikut berkiprah di dalam RS. Misi yang ditentukan terbaru sebaiknya menginduk juga kepada kepentingan Depkes. Visi dan misi yang lama masih relevan , tetapi jika mau dirubah agar dimasukkan semboyan yang dapat membuat semangat para petugas di RS dan kepada para pasien serta pengunjungnya

Adapun saran kami perubahan visi dan misi yang terbaru adalah

sebagai berikut :

V I S I

MENJADI RUMAH SAKIT KEBANGAAN PRAJURIT,PNS DAN KELUARGANYA SERTA MASYARAKAT DI WILAYAH KODAM III/ SLW.

MISI

MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG PRIMA DAN DUKUNGAN KESEHATAN YANG HANDAL MENYELENGGARAKAN PENDIDIKAN DAN LATIHAN SERTA PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

TUJUAN

TERCAPAI DERAJAT KESEHATAN YANG OPTIMAL BAGI PRAJURIT, PNS DAN KELUARGANYA SERTA MASYARAKAT

MOTTO

SENYUM, SAPA, SALAM, SENTUH, SULUH, SEMBUH

FALSAFAH

VISI TANPA AKSI, HANYA MIMPIAKSI TANPA VISI, BUANG WAKTUVISI DENGAN AKSI, BANGUN PERUBAHAN

Cimahi Juni 2009 Kepala Rumah Sakit


RUMKIT TK.ll 03.05.01 DUSTIRA PAN VISI DAN MISI


Yth. 1. Ketua Komite Medik2. Ketua Komite Keperawatan3. Para Kainstal3. Para Kasi

di

Cimahi

Dengan hormat,

Untuk kegiatan evaluasi visi dan misi Rumah Sakit , kami mengundang Bapak / Ibu hadir pada :

Hari / tanggal : Jumat, 5 Juni 2009Pukul : 09.00 s/d selesaiTempat : Ruang Rapat RumkitPimpinan : KarumkitKegiatan : Pembahasan Visi dan misi RS Tk II 03.05.01


Cimahi, Juni 2009 KETUA PAN VISI DAN MISI



DAFTAR HADIR

Hari / tanggal : Jumat, 5 Juni 2009Pukul : 09.00 s/d selesaiTempat : Ruang Rapat RumkitKegiatan : Pembahasan Visi dan misi RS Tk II 03.05.01



Cimahi Juni 2009

Kepala Rumah Sakit



NOTULEN


Hari / tanggal : Jumat, 5 Juni 2009Pukul : 09.00 s/d selesaiTempat : Ruang Rapat RumkitPimpinan rapat : Karumkit Tk II 03.05.01 DustiraKegiatan : Pembahasan Visi dan misi RS Tk II 03.05.01

8. Materi yang disampaikan :a. Penyampaian Visi dan Misi yang lamab. Penyampaian hasil evaluasi visi dan misi yang lamac. Pengumpulan perencanaan saran pembentukan visi dan misi yang baru

9. Tanya Jawab :

a. Kainstalwatnap

- Apakah visi dan misi dapat dibuat dengan mengacu kepada kepentingan tidak saja tenaga kesehatan tetapi seluruh tenaga yang ikut berkiprak di dalam RS

b. Kaintal RM

- Misi yang ditentukan terbaru sebaiknya menginduk juga kepada kepentingan Depkes

c. Kasubinstalwatlan

- Visi dan misi yang lama masih relevan , tetapi jika mau di rubah agar dimasukkan semboyan yang dapat membuat semangat para petugas di RS dan kepada para pasien serta pengunjungnya

d. Ketua Komite Medik

- visi dan misi yang baru agar tidak menyimpang dari kepentingan pimpinan AD umumnya dan kepentingan Kodam III / Siliwangi pada Khuusunya

10. Kesimpulan :

- Setelah dilakukan musyawarah maka visi dan misi RS Tk II 03.05.01 Dustira disarankan mengalami perubahan mengingat pada kepentingan satuan lebih tinggi yaitu AD pada umumnya dan Kodam III/ Slw pada khususnya, dan Apakah visi dan misi dapat dibuat dengan mengacu kepada kepentingan tidak saja tenaga kesehatan tetapi seluruh tenaga yang ikut berkiprah di dalam RS. Misi yang ditentukan terbaru sebaiknya menginduk juga kepada kepentingan Depkes. Visi dan misi yang lama masih relevan , tetapi jika mau di rubah agar dimasukkan semboyan yang dapat membuat semangat para petugas di RS dan kepada para pasien serta pengunjungnya

V I S I


MISI

MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG PRIMA DAN DUKUNGAN KESEHATAN YANG HANDALMENYELENGGARAKAN PENDIDIKAN DAN LATIHAN SERTA PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

TUJUAN


MOTTO


FALSAFAH


Cimahi Juni 2009

Kepala Rumah Sakit



Nomor : B/ / VI/2009Lampiran : -Perihal : Visi dan Misi Kepada


Kodam III/Slw

di

Bandung

Dengan hormat,



RS Tk II 03.05.01



sebagai berikut :

V I S I


MISI


TUJUAN


MOTTO


FALSAFAH





NOTA DINASNomor : B-ND / / VI / 2009-09-15

Kepada Yth. : Karumkit Tk II 03.05.01 DusitraDari : KainstaldikPerihal : Laporan hasil Sosialisasi HBL

RS Tk II 03.05.01 Dustira

1. Dasar : Surat Perintah Karumkit Nomor : Sprin / 452 / VI / 2009 Tanggal 8 Juni 2009 Tentang Perintah Sosialisasi HBL dan Medical Staff Bylaw

3. Sehubungan dengan butir 1 ( satu ) tersebut di atas kami laporkan kegiatan sosialisasi HBL telah dilaksanakan 3 tahap yaitu pada tanggal 10 Juni 2009, 17 juni 2009 dan 24 Juni 2009 di Ruang Rapat Staff dengan pemapar adalah Wakarumkit Tk II 03.05.01 Dustira


Cimahi, Juni 2009 KAINSTALDIK


Tembusan :

Kasituud RS Tk II 03.05.01 Dustira


NOTA DINASNomor : B-ND / / VI / 2009

Kepada Yth. : Karumkit Tk II 03.05.01 DusitraDari : KainstaldikPerihal : Laporan hasil Sosialisasi Medical Staff Bylaw



5. Sehubungan dengan butir 1 ( satu ) tersebut di atas kami laporkan kegiatan sosialisasi Medical Staff Bylaw telah dilaksanakan 2 ( dua ) tahap yaitu pada tanggal 9 Juni 2009 dan 16 juni 2009 di Ruang Rapat Staff dengan pemapar adalah Wakarumkit Tk II 03.05.01 Dustira




Tembusan :

Kasituud RS Tk II 03.05.01 Dustira


NOTA DINASNomor : B-ND / / VI / 2009-09-15

Kepada Yth. : Karumkit Tk II 03.05.01 DusitraDari : KainstaldikPerihal : Laporan hasil Sosialisasi HBL



7. Sehubungan dengan butir 1 ( satu ) tersebut di atas kami laporkan kegiatan sosialisasi HBL telah dilaksanakan 3 tahap yaitu pada tanggal 10 Juni 2009, 17 juni 2009 dan 24 Juni 2009 di Ruang Rapat Staff dengan pemapar adalah Wakarumkit Tk II 03.05.01 Dustira




Tembusan :

1. Karumkit Tk II 03.05.01 Dustira2. Kasituud RS Tk II 03.05.01 Dustira




di

Cimahi

Dengan hormat,

Untuk kegiatan SOSIALISASI Medical Staff Bylaw tahap II , kami mengundang Bapak / Ibu hadir pada :

Hari / tanggal : Kamis, 16 Juni 2009Pukul : 07.30 s/d selesaiTempat : Ruang Rapat RumkitPemapar : WakarumkitKegiatan : Sosialisasi Medical Staff Bylaw tahap II

Rumkit Tk II 03.05.01Dustira




Tembusan :

1. Karumkit Tk II 03.05.01 Dustira2. Kasituud RS Tk II 03.05.01 Dustira


DAFTAR HADIR

Hari / tanggal : Kamis, 9 Juni 2009Pukul : 07.30 s/d selesaiTempat : Ruang Rapat RumkitKegiatan : Sosialisasi Medical Staff Bylaw tahap I

RS Tk II 03.05.01



Cimahi , Juni 2009

WAKARUMKIT

Dr. Danurrendra, Sp.BLetkol Ckm NRP. 31413


NOTULEN




12. Tanya Jawab :

a. Kainstalwatnap


b. Kaintal RM






13. Kesimpulan :


V I S I


MISI


TUJUAN


MOTTO


FALSAFAH


Cimahi Juni 2009

Kepala Rumah Sakit



Nomor : B/ / VI/2009Lampiran : -Perihal : Laporan revisi Visi dan Misi Kepada


Kodam III/Slw

di

Bandung

Dengan hormat,



RS Tk II 03.05.01



sebagai berikut :

V I S I


MISI


TUJUAN


MOTTO


FALSAFAH







di

Cimahi

Dengan hormat,

Untuk kegiatan evaluasi visi dan misi Rumah Sakit , kami mengundang Bapak / Ibu hadir pada :

Hari / tanggal : Jumat, 5 Juni 2009Pukul : 09.00 s/d selesaiTempat : Ruang Rapat RumkitPimpinan : KarumkitKegiatan : Pembahasan Visi dan misi RS Tk II 03.05.01


Cimahi, Juni 2009 KETUA PAN VISI DAN MISI



DAFTAR HADIR

Hari / tanggal : Jumat, 5 Juni 2009Pukul : 09.00 s/d selesaiTempat : Ruang Rapat RumkitKegiatan : Pembahasan Visi dan misi RS Tk II 03.05.01



Cimahi Juni 2009

Kepala Rumah Sakit



NOTULEN




15. Tanya Jawab :

a. Kainstalwatnap


b. Kaintal RM






16. Kesimpulan :


V I S I


MISI


TUJUAN


MOTTO


FALSAFAH


Cimahi Juni 2009

Kepala Rumah Sakit



Nomor : B/ / VI/2009Lampiran : -Perihal : Visi dan Misi Kepada


Kodam III/Slw

di

Bandung

Dengan hormat,



RS Tk II 03.05.01



sebagai berikut :

V I S I


MISI


TUJUAN


MOTTO


FALSAFAH




KESEHATAN DAERAH MILITER III / SILIWANGIRUMAH TK.II / 03.05.01 DUSTIRA

V I S I


MISI


TUJUAN


MOTTO


FALSAFAH

VISI TANPA AKSI, HANYA MIMPIAKSI TANPA VISI, BUANG WAKTU

VISI DENGAN AKSI, BANGUN PERUBAHAN

10. Asuransi Kesehatan (Askes).

a. Sasaran.

1) Pelayanan terhadap pasien askes dapat lebih cepat dan memuaskan.2) Pengiriman klaim tepat waktu dengan harapan pembayaran dari PT Askes lebih cepat.

b. Pelaksanaan.

1) Kegiatan.

Kejadian nyaris cidera dan kejadian sentinel Rumkit Tk.II 03.05.01 Dustira Semester I TA. 2009 untuk personil Askes telah terjadi 2 kali yaitu pada tanggal 4 Mei 2009 dan 25 Mei 2009

Keterangan :

a. Tanggal 4 Mei 2009

di R Pav Askes, Pemberian Injeksi Analgetik terjadi kesalahan personel karena nama yang hampir sama, setelah diberikan injeksi tersebut ( Inj Analgetik ) 30 menit kemudian pasien yang seharusnya mendapatkan suntikan yang dimaksudkan menanyakan suntikan

tersebut, setelah dilacak ternyanya injeksi analgetik tersebut diberikan kepada pasien yang mempunyai nama yang sama

Pada waktu yang sama pasien yang telah mendapatkan injeksi tersebut dikontrol, menyatakan agak gelisah setelah mendapatkan injeksi dan merasa jantungnya sedikit berdebar, di cek TD : 140/90 mgHg

10 menit kemudian pasien yang mendapatkan injeksi dikontrol TD dan KU nya sampai 2 jam ke depan, telah dilaporkan ke dokter jaga dan mendapat pemantauan, setelah 2 jam kondisi pasien stabil

c. Tanggal 25 Mei 2009

Di R. Pav Askes , kejadian yang nyaris terjadi cidera saat pemberian injeksi analgetik akan diberikan kepada pasien yang berbeda tetapi tidak dilanjutkan karena diketahui oleh kepala Ruangan ketika berpapasan dan menanyakan akan memberikan suntikan apa da kepada siapa

Kesalahan terjadi karena operan yang dilakukan oleh perawat dan yang mengoperkan salah dalam memberikan nama ( salah penyebutan )

Perawat ke dua melihat kepada status dan tidak mendapati indikasi pemberian obat yang dimaksud ataupun catatan untuk kegiatan tersebut, dengan asumsi belum ditulis perawat berikutnya menuliskan rencana pemberian injeksi, karena sewaktu kontrol ke ruangan pasien tersebut mengeluh sakit punggung, sehingga asumsi menjadi semakin kuat jika injeksi tersebut diberikan kepada pasien yang seharusnya tidak mendapatkan injeksi tersebut

Setelah diklarifikasi oleh kepala perawat ruangan maka pemberian injeksi analgetik yang nyaris keliru dapat di gagalkan dan diberikan kepada pasien yang membutuhkannya

2) Hasil. Petugas kesehatan yang telah melakukan kejadian nyaris cidera untuk mendapatkan penyuluhan agar hal tersebut tidak terulang dan mengingat hal tersebut dapat terjadi sewaktui – waktu dimanapun di Rumkit Tk II Dustira maka dianjurkan untuk dilaksanakan pemaparan dan penerusan informasi ke bagian lain agar tidak mengulangi hal tersebut demi keselamatan pasien

c. Hambatan. Nihil.

d. Upaya. Meneruskan informasi kejadian Nyaris cidera ke bagian lain untuk diketahui dan diwaspadai agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

11. Pasien Dinas

a. Sasaran.

Seluruh pasien dinas AD dan PNS serta keluarganya

b. Pelaksanaan.

1) Kegiatan.

Kejadian nyaris cidera dan kejadian sentinel Rumkit Tk.II 03.05.01 Dustira Semester I TA. 2009 untuk personil AD telah terjadi 2 kali yaitu pada tanggal 4 Mei 2009 dan 25 Mei 2009

Keterangan :

a. Tanggal 1 Juni 2009

di bagian Farmasi telah terjadi pemberioan obet yang tidak sesuai kepada p[asien dengan sakit Sesak, hal tersebut diketahui ketika pasien konfirmasi obat yang harus diminumnya kepada dokter yang memberikan obet – obetan tersebut, ternyata tidak sesuai dengan pemberian dokter

ditelusuri penyebab pemberian obat yang tidak sesuai tadi , petugas apotik salah membaca resep dokter yang tertulis dengan kurang jelas

telah dilakukan klarifikasi kepada pasien yang mendapatkan obet tersebut dan permintaan maaf petugas , serta pimpinan terhadap kesalahan tersebut


Pasien di R 4 anak akan dilakukan pemberian infuse ( umur 5 tahun ), keluarga diberitahu , dan tindakan tersebut telah dilakukan

Anak meronta dan menangis dan ditenangkan oleh keluarga dan petugas kesehatan. Petugas kesehatan kemudian

menyelesaikan tugas berikutnya dan anak dalam gendongan ibunya

Tiba – tiba sang ibu berteriak dan didapati jarum infus sudah terlepas dan darah mengalir tanpa diketahui sang ibu, dan sangat terkejut ketika melihat darah berceceran di lantai

Segera dilakukan pertolongan oleh perawat, pasien diupayakan tenang dahulu dan ditinggalkan sementara setelah tenang. Infus ditunda dulu sampai anak tenang

Pemberian infus 1 jam kemudian setelah anak tenang dan mendapat pengawasan dari petugas kesehatan dan keluarga pasien agar kejadian yang tidak diingini tersebut tidak terulang lagi

2) Hasil. Telah dilakukan pendekatan kepada keluarga dan petugas kesehatan yang telah melakukan kejadian nyaris cidera untuk mendapatkan penyuluhan agar hal tersebut tidak terulang dan mengingat hal tersebut dapat terjadi sewaktui – waktu dimanapun di Rumkit Tk II Dustira maka dianjurkan untuk dilaksanakan pemaparan dan penerusan informasi ke bagian lain agar tidak mengulangi hal tersebut demi keselamatan pasien

c. Hambatan.

Nihil

d Upaya. Meneruskan informasi kejadian Nyaris cidera ke bagian lain untuk diketahui dan diwaspadai agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu



Visi,Misi,Motto,Tujuan ,Masalah

Documents

Transcript of Visi,Misi,Motto,Tujuan ,Masalah