STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIENNama : An. NPUmur : 7 tahun 9 bulan 12 hariJenis kelamin : PerempuanAlamat : Jalan Kartini X no.1, Jakarta Pusat.Agama : IslamSuku bangsa : JawaTanggal masuk RS : 4 mei 2015

II. IDENTITAS ORANG TUA Ayah IbuNama : Tn. S M Nama : Ny. LUmur : 30 tahun Umur : 26 tahunPendidikan : SMA Pendidikan : SMAPekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Ibu rumah tangga

III. ANAMNESISAloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 4 Mei 2015 jam 23.15 WIB

Keluhan Utama : Sesak nafas 4 jam SMRS.

Keluhan Tambahan : Batuk dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluh sesak nafas 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh batuk dengan sputum kental berwarna bening disertai dengan adanya muntah. Muntah pasien tidak mengandung darah dan lendir. Pagi harinya pasien sempat mencabut gigi depan bagian atas. Buang air besar dan buang air kecil pasien normal, dan tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu :Kejang, epilepsi, sakit paru, dan alergi obat disangkal.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :KehamilanPerawatan antenatal : TeraturPenyakit kehamilan : Tidak ada

KelahiranTempat kelahiran : Rumah bersalinPenolong persalinan : BidanCara persalinan : SpontanMasa gestasi : 9 bulan (Cukup bulan)Keadaan bayi :

Berat badan lahir : 3200 gramPanjang badan lahir : 48 cm Lingkar kepala : Ibu pasien lupaLangsung menangis : YaPucat : ( - )

1

Sianosis : ( - )Ikterik : ( - )Kejang : ( - )Nilai APGAR : Ibu pasien tidak tahuKelainan bawaan : Tidak ada

Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :Pertumbuhan gigi pertama : 7 bulan

Psikomotor :Tengkurap : 4 bulanDuduk : 7 bulanMerangkak : 8 bulanBerdiri : 10 bulanBerjalan : 18 bulanBerlari : Ibu pasien lupaBerbicara : Ibu pasien lupaMembaca dan menulis : Ibu pasien lupa

Perkembangan pubertas :Rambut pubis : Belum adaPerubahan suara : Belum ada

Gangguan perkembangan mental / emosi : Tidak ada

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai usianya.

Riwayat Imunisasi :No. Vaksin Dasar (Usia) Ulangan (Usia)1 BCG 2 bulan      2 Hepatitis B 1 bulan 2 bulan 7 bulan      3 Polio 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 2 tahun    4 DPT 3 bulan 4 bulan 5 bulan      5 Campak 9 bulan   6 tahun    6 Hib              7 MMR          8 Tifoid          9 Hepatitis A          

10 Varisela              

Kesan : Imunisasi dasar lengkap, booster tidak dilakukan karena rumah pasien jauh dari Puskesmas.

Imunisasi tambahan tidak dilakukan.

Riwayat Makanan :

Usia kurang dari 1 tahunUsia (bulan) ASI / PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

0 – 2 ASI      2 – 4 ASI      4 – 6 ASI Buah (1x) , Milna (1x)    

2

6 – 8 ASI Buah (1x) , Milna (1x) 2 x  8 – 10 Susu SGM 2 (2 x 3 sdt/200 cc) Buah (2x)   2 x

10 – 12 Susu SGM 2 (3 x 3 sdt/200 cc) Buah (2x)   3 x

Usia lebih dari 1 tahunSejak usia 1 tahun sampai dengan sekarang, pasien mengkonsumsi nasi.

Menu makanan sesuai dengan menu keluarga (sayur sop, 1 potong ikan / ayam, 1 potong tahu / tempe, 1 telur dadar), 3 kali sehari, sebanyak kira-kira 1 piring nasi dihabiskan ; ditambah dengan 1 potong buah (pepaya / semangka) dan susu Dancow coklat 2 kali sehari (3 sendok makan per 150 cc air). Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan cukup.

Riwayat Keluarga :

Corak ReproduksiAnak Usia Jenis Kelamin Lahir Keterangan Kesehatan

I 6 tahun Perempuan Hidup Sehat

II 4 tahun Laki-laki Hidup Sedang sakit

Data Keluarga  Ayah Ibu

Perkawinan ke- 1 1Usia saat menikah 23 tahun 19 tahun

Konsanguinitas Tidak ada Tidak adaKeadaan kesehatan Sehat Sehat

Riwayat penyakit dalam keluarga :Anggota keluarga lainnya pernah menderita sakit malaria, tetapi sempat

dirawat dan sembuh. Saat ini anggota keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini. Riwayat penyakit epilepsi tidak didapatkan di dalam keluarga.

Data perumahanKepemilikan rumah : Rumah milik sendiri

Keadaan rumah : Satu rumah ditinggali oleh 4 orang. Luas bangunan 9 m x 15 m dengan 4 kamar tidur. Cahaya matahari dapat masuk langsung ke dalam ruang tamu dan sebagian kecil kamar tidur. Ventilasinya terdiri dari 3 jendela di setiap ruangan. Rumah memiliki 1 buah pintu masuk. Penerangan rumah terdiri dari 7 buah lampu Philips. Atap rumah terbuat dari asbes.

Keadaan lingkungan : Saluran air (selokan) di depan rumah tertutup, tidak berbau, alirannya lancar, dan sering dibersihkan.

IV. PEMERIKSAAN FISISTanggal 29 Mei 2006 jam 13:20 WIB

Status Generalis Keadaan umum : Tampak sakit berat

3

Kesadaran : Apatis Tanda vital : - Tekanan darah : 100/70 mmHg

- Frekuensi nadi : 114 x / menit - Suhu aksila : 36,5 0C - Frekuensi napas : 30 x / menit

Data Antropometri Berat badan : 25 kg Panjang badan : 102 cm Lingkar kepala : 50 cm Lingkar dada : 55 cm Lingkar lengan atas : 15 cm

- Berdasarkan kurva NCHS, perbandingan usia dengan berat badan terletak pada persentil 25.

- Berdasarkan kurva NCHS, perbandingan usia dengan panjang badan terletak pada persentil 25.

Kesan : Status gizi cukup.Pemeriksaan Sistematis

Kepala : Bentuk normal ; rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak mudah patah. Mata : Bentuk normal, palpebra superior et inferior tidak cekung,

kedudukan bola mata dan alis mata simetris, konjungtiva tidak pucat,

sklera tidak ikterik, kornea jernih ; pupil bulat dan isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya +/+.

Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret tidak ada, membran timpani utuh. Hidung : Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, sekret -/-. Mulut : Bentuk normal, lidah kotor, bibir tidak kering, perioral cyanosis

tidak ada, tonsil dan faring sulit dinilai. Gigi-geligi : V IV III II I I II III IV V

V IV III II I I II III IV V Leher : Bentuk normal, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, kaku kuduk tidak ada. Toraks :

Paru-paru- Inspeksi : Tampak simetris dalam keadaan diam dan pergerakan napas.- Palpasi : tidak ada nyeri, tidak ada massa yang teraba- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.- Auskultasi : ronki -/-, wheezing +/+.

Jantung- Inspeksi : Tampak pulsasi iktus kordis- Palpasi : Teraba pulsasi iktus kordis di sela iga V garis midklavikula kiri- Perkusi : Redup- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

4

- Inspeksi : Tampak datar.- Palpasi : hepar teraba ½-½, tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan rata ; lien teraba S I ; ginjal ballotement (-).- Perkusi : Timpani, shifting dullness (-).- Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Genitalia eksterna : Perempuan, tidak ada kelainan genitalia eksterna Anus dan rektum : Benjolan (-), fisura (-), tidak tampak kelainan dari luar Ekstremitas : Ekstremitas superior et inferior dextra et sinistra tidak ada deformitas, tidak ada edema, akral hangat Kulit : Warna kuning langsat, turgor cukup. Kelenjar getah bening : Retroaurikuler, submandibula, servikal, supra dan infra clavicula, aksila,inguinal, dan femoral tidak teraba membesar Refleks : - Refleks tendon +/+ - Refleks Achiles +/+ - Reflek bisep +/+ - Refleks patela +/+

- Reflek trisep +/+ - Refleks patologis tidak dilakukan

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUMLaboratorium RS Husada tanggal 29 Mei 2006 :a. Hematologi :

- Hemoglobin : 9 g / dl (11 - 15 g/dl)- Hematokrit : 28 Vol % (40 - 54 vol %)- Eritrosit : 3,18 juta / μl (4,8 - 6,2 juta/μl)- Leukosit : 5400 / μl (5 - 10 x 10 3 /μl)- Trombosit : 158.000 / μl (150 - 350 x 103 /μl)

b. Gambaran darah tepi : Eritrosit : - Anemia normositik normokrom. - Fragmentosit (+) trofozoit dan gametosit.

- Plasmodium falciparum (+)Leukosit : Kesan jumlah dalam batas normal

Segmen 48 %, limfosit 52 %Trombosit : Kesan jumlah dalam batas normal

Kesimpulan : - Anemia normositik normokrom - Ditemukan malaria falciparum - Gametosit dan trofozoit (+2)

c. Kimia darah- Bilirubin total : 1,6 mg/dl (< 1,0 mg/dl)- Bilirubin indirek : 1,42 mg/dl- Bilirubin direk : 0,18 mg/dl (< 0,25 mg/dl)- SGOT : 105 U/l (10 - 31 U/l)- SGPT : 38 U/l (9 - 36 U/l)- Ureum : 26 mg/dl (7 - 17 mg/dl)- Kreatinin : 0,5 mg/dl (0,4 - 0,8 mg/dl)

Urinalisa dari RS Hermina Podomoro (28 Mei 2006)- Warna : merah keruh -Sedimen :

5

- BJ : 1,005 (1,005-1,030) Lekosit : 6-7/LPB (3-6/LPB)- pH : 6 Eritrosit : 8-10/LPB (0-3/LPB) - Protein : ++ Kristal : negatif - Glukosa : negatif Epitel : (+)- Benda keton : negatif Bakteri : (+) (negatif)- Nitrit : negatif Trichomonas / jamur / GO : (-)- Bilirubin : negatif - Urobilinogen : 3,2 μmol/l (< 16 μmol/l) - Darah : +

VI. RESUMETelah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 4 tahun 3 bulan dengan

keluhan panas sejak 10 hari sebelum masuk RS Husada. Panasnya naik perlahan-lahan, terus-menerus, dan tidak pernah turun mencapai suhu yang normal. Pada anamnesis didapatkan :

Menggigil, disertai berkeringat yang banyak. Batuk tidak berdahak, pilek. Sakit kepala, mual, muntah, gusi berdarah, dan bintik-bintik merah di tubuh

pasien disangkal. Satu hari sebelum masuk RS Husada pasien kejang 1 kali selama kira-kira 10

menit. Di daerah tempat tinggal pasien banyak yang pernah terserang malaria. Riwayat transfusi darah sebelum sakit tidak ada. Riwayat kejang dan epilepsi tidak ada. Saat ini tidak ada yang sakit seperti pasien di dalam lingkungan keluarga

pasien.

Pada pemeriksaan fisis didapatkan : Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : ApatisTanda vital : Tekanan darah = 90 / 60 mmHg

Frekuensi nadi = 136 x / menit Frekuensi napas = 36 x / menit

Suhu aksila = 38,2 oC Konjungtiva pucat. Kaku kuduk (-) Abdomen : Hepar teraba ½-½, tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan rata ; lien teraba S I

Refleks Babinski (+)

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan :Hb = 9 g / dlHt = 28 vol %Eritrosit = 3,18 juta / µlGambaran darah tepi Kesimpulan : Anemia normositik normokrom

Ditemukan malaria falciparum Gametosit dan trofozoit (+2)

VII. DIAGNOSIS KERJAMalaria Serebral

VIII. DIAGNOSIS BANDING

6

Tidak ada

IX. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG- Analisa gas darah - CT Scan kepala - EEG (ElectroEncephaloGraphy)

X. PROGNOSISAd vitam : dubia ad bonamAd functionam : dubia Ad sanationam : dubia

XI. PENATALAKSANAAN

1. Pasien dirawat di ruang ICU karena ada penurunan kesadaran dan perlu pengawasan yang lebih ketat. Observasi tanda vital setiap jam.

2. Kebutuhan cairan Maintenance : (10 x 100 cc) + (6 x 50 cc) = 1300 cc / 24 jam Koreksi suhu : (38,2 – 37) x 12% x 1300 cc = 187,2 cc / 24 jam Total = 1487,2 cc / 24 jam

1500 cc / 24 jam3. Nutrisi - Diet NGT - Bila pasien sudah sadar, NGT dapat dilepas, kemudian dilanjutkan dengan diet lunak tinggi kalori dan protein (kalori 1.600 Kkal / hari dan protein 32 gram / hari).

4. Medikamentosa - Parasetamol supositoria 3 x 160 mg (bila demam > 38 oC) - Stesolid supositoria 5 mg (bila kejang) - Kina 3 x 160 mg - Primakuin 1 x 1 tab

7

PEMBAHASAN UMUMMALARIA CEREBRAL

Pendahuluan(1)

Malaria adalah suatu penyakit akut dan bisa menjadi kronik, disebabkan protozoa yang hidup intra-sel, genus plasmodium. Transmisi malaria berlangsung lebih dari 100 negara. Kira-kira tiap tahun ada 100 juta kasus dan meninggal 1 juta di daerah Sahara Afrika. Sebagian besar yang meninggal adalah bayi dan anak-anak. Plasmodium malariae dan P. falciparum terbanyak di negara ini.

Penyakit malaria telah diketahui sejak zaman Yunani. Klinik penyakit malaria adalah khas, mudah dikenal, karena demam yang naik turun dan tertatur disertai menggigil, maka pada waktu itu sudah dikenal febris tersiana dan febris kuartana. Di samping itu terdapat kelainan pada limpa, yaitu splenomegali : limpa membesar dan menjadi keras, sehingga dahulu penyakit malaria disebut demam kura.(2)

Malaria telah diberantas di negeri-negeri maju, seperti Eropa, Amerika Serikat, Kanada, Australia, dan Jepang. Malaria yang berat adalah yang disebabkan P.falciparum.

Etiologi (2)

Parasit malaria termasuk genus Plasmodium. Pada manusia terdapat 4 spesies:1. Plasmodium vivax, yang menyebabkan penyakit malaria vivaks atau malaria tersiana.2. Plasmodium malariae, yang menyebabkan malaria malariae atau malaria kuartana.3. Plasmodium ovale, yang menyebabkan malaria ovale.4. Plasmodium falciparum, yang menyebabkan malaria falsiparum atau malaria tropika.

8

Sediaan darah tipis P.falciparum stadium Sediaan darah tebal P.falciparum stadium trofozoit muda dan immature gametosit trofozoit muda (star lights)

Morfologi dan Daur Hidup ( 2)

Daur hidup keempat spesies malaria pada manusia umumnya sama. Proses ini terdiri dari fase seksual eksogen (sporogoni) dalam badan nyamuk Anopheles dan fase aseksual (skizogoni) dalam badan hospes vertebrata.

Fase aseksual mempunyai 2 daur, yaitu : 1) daur eritrosit dalam darah (skizogoni eritrosit) dan 2) daur dalam sel parenkim hati (skizogoni eksoeritrosit) atau stadium jaringan dengan a) skizogoni praeritrosit (skizogoni eksoeritrosit primer) setelah sporozoit masuk dalam sel hati dan b) skizogoni eksoeritrosit sekunder yang berlangsung dalam hati. Hasil penelitian pada malaria primata menunjukkan bahwa ada dua populasi sporozoit yang berbeda, yaitu sporozoit yang secara langsung mengalami pertumbuhan dan sporozoit yang tetap ”tidur” (dormant) selama periode tertentu (disebut hipnozoit), sampai menjadi aktif kembali dan mengalami pembelahan skizogoni. Pada infeksi P.falciparum dan P.malariae hanya terdapat satu generasi aseksual dalam hati sebelum daur dalam darah dimulai; sesudah itu daur dalam hati tidak dilanjutkan lagi. Pada infeksi P.vivax dan P.ovale daur eksoeritrosit berlangsung terus sampai betahun-tahun melengkapi perjalanan penyakit yang dapat berlangsung lama (bila tidak diobati) disertai banyak relaps.

9

Cara Infeksi (2)

Waktu antara nyamuk menghisap darah yang mengandung gametosit sampai mengandung sporozoit dalam kelenjar liurnya disebut masa tunas ekstrinsik. Sporozoit adalah bentuk infektif. Infeksi dapat terjadi dengan 2 cara, yaitu : 1) secara alami melalui vektor, bila sporozoit dimasukkan ke dalam badan manusia dengan tusukan nyamuk, dan 2) secara induksi (induced), bila stadium aseksual dalam eritrosit secara tidak sengaja masuk dalam badan manusia melalui darah, misalnya transfusi, suntikan atau secara kongenital.

Masa tunas intrinsik pada malaria adalah waktu antara sporozoit masuk dalam badan hospes sampai timbulnya gejala demam, biasanya berlangsung antara 8 – 37 hari, tergantung spesies parasit : 12 hari untuk malaria falsiparum, 13 – 17 hari untuk malaria vivaks dan ovale, dan 28 – 30 hari untuk malaria malariae.

Gejala Klinis(1)

Terbanyak kasus malaria falsiparum yang fatal memperlihatkan susunan saraf pusat. Patofisiologi gejala malaria tropika yang tidak menyenangkan dan berbahaya (malaria serebral) dihubungkan dengan terjadinya skizogoni di kapiler yang dalam (deep capillaries).

Malaria serebral adalah komplikasi P.falciparum yang paling letal; terjadinya hanya pada pasien non-imun. Di daerah yang endemik tinggi ia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak uasia di bawah 5 tahun.

Adapun gejala malaria serebral dimulai dengan malaise, sakit kepala, muntah-muntah dan diare; selanjutnya bingung, letargi, dan koma. Pada saat tonus yang meningkat (dapat sampai opistotonus) dan pernapasan yang riuh, kadang kejang. Lebih dari 30 % kasus akan meninggal. Dengan pengobatan yang baik, pasien akan sadar kembali dalam 1-3 hari.

Gejala klinik yang khas dari infeksi malaria :1. Demam(2)

Pada infeksi malaria, demam secara periodik berhubungan dengan pecahnya sejumlah skizon matang dan keluarnya merozoit yang masuk dalam aliran darah (sporulasi). Pada malaria vivaks dan ovale (tersiana) skizon setiap brood (kelompok) menjadi matang setiap 48 jam, sehingga periodisitas demamnya bersifat tersiana;

10

pada malaria kuartana terjadi dengan interval 72 jam. Demam biasanya bersifat intermiten, dapat juga remiten atau terus-menerus. Serangan demam yang khas terdiri dari beberapa stadium :a. Stadium menggigil dimulai dengan perasaan dingin sekali, sehingga menggigil. Penderita menutupi badannya dengan baju tebal dan dengan selimut. Nadinya cepat, tetapi lemah, bibir dan jari-jari tangannya menjadi biru, kulitnya kering dan pucat. Pada anak sering disertai kejang-kejang. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam.b. Stadium puncak demam dimulai pada saat perasaan dingin sekali berubah menjadi panas sekali. Muka menjadi merah, kulit kering dan terasa panas seperti terbakar, sakit kepala makin hebat, biasanya ada mual dan muntah, nadi penuh dan berdenyut keras. Perasaan haus sekali pada saat suhu naik sampai 410C atau lebih. Stadium ini berlangsung selama 2 sampai 6 jam.c. Stadium berkeringat dimulai dengan penderita berkeringat banyak, sehingga tempat tidurnya basah. Suhu turun dengan cepat, kadang-kadang sampai di bawah ambang normal. Penderita biasanya dapat tidur nyenyak dan waktu bangun, merasa lemah tetapi sehat. Stadium ini berlansung 2 sampai 4 jam.

Serangan demam makin lama makin berkurang beratnya karena tubuh menyesuaikan diri dengan adanya parasit dalam badan dan karena adanya respons imun hospes.

2. Splenomegali(2)

Pembesaran limpa merupakan gejala khas teutama pada malaria menahun. Perubahan pada limpa biasanya disebabkan oleh kongesti, tetapi kemudian limpa berubah berwarna hitam karena pigmen yang ditimbun dalam eritrosit yang mengandung parasit dalam kapiler dan sinusoid. Eritrosit yang tampaknya normal dan yang mengandung parasit dan butir-butir hemozoin tampak dalam histiosit di pulpa dan sel epitel sinusoid. Pigmen tampak bebas atau dalam sel fagosit raksasa. Hiperplasia, sinus melebar dan kadang-kadang trombus dalam kapiler dan fokus nekrosis tampak dalam pulpa limpa. Pada malaria menahun, jaringan ikat makin bertambah sehingga konsistensi limpa menjadi keras.

3. Anemia(2)

Pada malaria terjadi anemia. Derajat anemia tergantung pada parasit yang menyebabkannya. Anemia terutama tampak jelas pada malaria falsiparum dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat dan pada malaria menahun. Jenis anemia pada malaria adalah hemolitik, normokrom dan normositik. Anemia disebabkan oleh beberapa faktor : 1) penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit terjadi di dalam limpa. Dalam hal ini, faktor autoimun memegang peranan; 2)”reduced survival time” (eritrosit normal yang tidak mengandung parasit tidak dapat hidup lama); 3) diseritropoesis (gangguan dalam pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang; retikulosit tidak dilepaskan dalam peredaran perifer.

11

Indikasi transfusi adalah bila hematokrit ≤ 20 % atau Hb < 6 g%. Bila infeksi (parasitemia) berat, maka anemia akan hebat dan diperlukan transfusi ganti (exchange blood transfusion). Indikasi lain untuk trnsfusi ganti adalah bila ada infeksi bakteri sekunder, perdarahan retina, dan kehamilan.(1)

4. Kelainan paru pada malaria serebralPada malaria serebral ditemukan adanya edema paru yang sering dikira suatu

pneumonia atau gagal jantung. Pada pasien yang koma ada bahaya inhalasi dari muntah dan sekret yang tertahan. Edema paru ini terjadi akibat permeabilitas kapiler yang terganggu sama seperti yang didapat pada acute respiratory distress syndrome (ARDS) pada orang dewasa.

5. Kelainan pada ginjalDapat terjadi gagal ginjal namun sebab yang pasti belum diketahui. Post-

mortum didapat tanda nekrosis tubuli akut, yang juga dapat terjadi pada iskemia dan kerusakan akibat zat toksik. Gagal ginjal akut dapat terjadi karena : 1) hemolisis intravaskuler, dan 2) pengurangan sirkulasi darah kortikal.

Mikrosirkulasi ginjal bukan tempat yang biasa untuk terjadinya penghancuran sel darah merah yang terinfeksi plasmodium.

6. HipoglikemiaHipoglikemia biasa didapat pada malaria falsiparum; pada saat itu kadar

insulin didapati meningkat.

7. Saluran cerna dan heparTerdapat pembesaran hepar dan ikterus pada infeksi P.falciparum. Pada

pemeriksaan PA didapat hiperplasi sel Küpfer. Uji faal hati sering terganggu.Gejala lain : nausea-muntah-diare, terjadi malabsorbsi asam amino, gula,

lemak dan obat seperti klorokuin dan kina, juga bisa timbul endotoksemia akibat gangguan mukosa usus.

8. Demam kencing hitam (Black Water Fever) Klinis ditandai oleh demam, anemia hemolitik, hemoglobinuria, oliguria, dan

ikterus. Pasien kadang juga menderita gejala malaria berat lain.

Faktor resiko dengan harapan hidup yang kurang baik adalah :a. Usia kurang dari 3 tahun.b. Skor koma menurut Glasgow = 3c. Hipoglikemiad. Hiperparasitemia (>5% eritrosit terinfeksi)e. Lekositosis > 15000/mlPatologi di Otak(1)

Terjadi perdarahan dan nekrosis sekitar venule dan kapiler. Kapiler dipenuhi leukosit dan monosit, terjadi sumbatan pembuluh darah oleh susunan roset eritrosit yang terinfeksi. Juga bisa didapati adanya fibrin dan trombus dalam kapiler sebagai pertanda adanya DIC. Proses-proses ini akan menimbulkan anoksia otak.

Penelitian dengan imunofloresensi memperlihatkan adanya deposit antigen P. falciparum dan imunoglobulin G dalam kapiler otak dan ruang ekstravaskuler di area inflamasi akut.

Diagnosis(2)

12

Diagnosis pasti infeksi malaria dilakukan dengan menemukan parasit dalam darah yang diperiksa dengan mikroskop. Peranan diagnosis laboratorium terutama untuk menunjang penanganan klinis. Penunjang laboratorium adalah: 1) untuk diagnosis pada kegagalan obat; 2) untuk penyakit berat dengan komplikasi; 3) untuk mendeteksi penyakit tanpa penyulit di daerah tidak stabil atau daerah dengan transmisi rendah; dan penting untuk daerah yang ada infeksi P.falciparum dan P.vivax sebab pengobatnnya berbeda.1. Diagnosis dengan mikroskop cahaya

Pemeriksaan sediaan darah tebal dengan memeriksa 100 lapangan mikroskopis dan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit dan jumlah rata-rata 8000/μl darah, sehingga densitas parasit dapat dihitung :Parasit/μl darah = Jumlah parasit yang dihitung x 8000

Jumlah leukosit yang dihitung (200)Sayang sekali bahwa diagnosis mikroskopis secara rutin kadang-kadang

kurang bermutu atau tidak dapat dilakukan pada sistem pelayanan di daerah perifer.

2. Teknik mikroskopis lain:a. Teknik Quantitative Buffy Coat (QBC)b. Teknik Kawamoto

3. Metode lain tanpa menggunakan mikroskop:a. Teknik dip-stickb. Polimerase Chain Reaction (PCR)

Pengobatan Malaria Berat/Serebral(1)

1. Pengobatan umuma. Cairan elektrolit dan keseimbangan asam-basa

Karena pada malaria terjadi gangguan hidrasi, maka sangat penting mengatasi keadaan hipovolemia ini. Selain cairan, perlu diperhatikan oksigenasi dengan memperhatikan tekanan O2 dan lancarnya saluran napas.

Bila pasien mengalami syok, pemberian cairan diatur sebagai berikut:- Satu jam pertama 30 ml/kgBB/jam, dilanjutkan untuk 23 jam berikutnya: 20 ml/kgBB/jam dan tetes pemeliharaan 10 ml/kgBB/hari. - Perlu pengawasan yang ketat terhadap tekanan darah, volume urin (400 ml/hari), hati-hati edema paru.

b. Bila suhu 400C (hipertermia): kompres dingin intensif dan ukur suhu per rektal.

c. Pasien pucat / anemis diberi transfusi darah bila Hb < 6 g% atau hematokrit < 20%, selain itu perbaiki gizi dan berikan asam folat 5 mg selama 3 minggu.

d. Untuk kejang diberi Diazepam 10 mg intravena perlahan, dapat diulang tiap 4 jam.

e. Bila timbul gagal ginjal akut : perhatikan keseimbangan cairan, pertahankan K+ plasma < 7 mmol/l, asupan protein dibatasi, bila tidak berhasil → dialisis.

f. Bila terjadi hipoglikemia : beri suntik 50 cc dekstrosa 40 % IV, dilanjutkan dengan infus dekstrosa 10 %, gula darah dipantau tiap 4-6 jam.

2. Pengobatan spesifik

13

a. Kina intravena (DOC) Kemasan → Kina HCl 25 % injeksi, 1 ampul berisi 500 mg/ 2 ml. Cara pemberian : - Kina HCl 25 % (per drip) Dosis 10 mg/kgBB atau 1 ampul (2ml = 500 mg) Dilanjutkan dalam 500 cc Dex 5% atau in saline selama 8 jam diulang tiap 8 Jam sampai penderita dapat minum obat. - Bila penderita sudah dapat minum obat → Kina tab dosis 10 mg/kgBB/x dosis 3 x sehari (7 hari mulai dari infus). - Pada hari pertama → Kina oral + Primakuin (0,75 mg/kgBB)

PEMBAHASAN KHUSUS

1. Pasien didiagnosis malaria serebral karena: Panas yang tidak tentu waktu, disertai menggigil dan berkeringat banyak. Kejang fokal, yang menandakan adanya proses intra kranial. Lingkungan tempat tinggal pasien merupakan daerah endemis malaria.

Seluruh anggota keluarga pasien juga pernah menderita malaria. Pada pemeriksaan fisis, didapatkan konjungtiva pucat dan

hepatosplenomegali. Pada pemeriksaan laboratorium, ditemukan Plasmodium falciparum stadium

trofozoit dan gametosit.

2. Terapi Pasien dirawat di ruang ICU, karena adanya penurunan kesadaran. Terapi cairan bertujuan untuk mencegah dehidrasi atau syok dan gangguan

keseimbangan asam-basa. Pemberian nutrisi melalui NGT, karena ada penurunan kesadaran. Pemberian obat-obatan spesifik malaria, karena sudah positif malaria.

3. Pemeriksaan anjuran Analisa gas darah, karena pada pasien ini keadaan umumnya tampak sakit

berat dan dikhawatirkan adanya gangguan keseimbangan asam-basa. CT Scan kepala, untuk melihat adanya kelainan pada otak. EEG, untuk melihat apakah ada gejala sisa pada otak bila sudah sembuh.

DAFTAR PUSTAKA

1. Zulkarnain I. (1999). Malaria Berat (Malaria Pernisiosa), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, Hal. 504-507.

2. Pribadi W. (2000). Parasit Malaria, Parasitologi Kedokteran Edisi Ketiga, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, Hal.171-197.

14