VERTIGO DAN ANSIETAS

PRESENTASI KASUS STASE PSIKIATRI

Oleh : dr. Putu Gede Sudira

Supervisor: dr. Moetrarsi, SKF, DTM&H, Sp.KJ

Diajukan :

18 Desember 2015

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

Fakultas Kedokteran UGM/ RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta

2015

PRESENTASI KASUS STASE PSIKIATRI

Presentan : dr. Putu Gede Sudira

Supervisor : dr. Moetrarsi, SKF, DTM&H, Sp.KJ

Jumat, 18 Desember 2015

I. IDENTITAS

Nama : Ny. S

Umur : 56 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Status Pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Danunegaran Yogyakarta

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Sumber Anamnesis

Alloanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan pada tanggal 18 Desember 2015.

Diperoleh dari Nama Tn. S Nn R Umur 60 Tahun 30 th Jenis kelamin Laki-laki Perempuan

Alamat Danunegaran, Yogyakarta Danunegaran, Yogyakarta

Pekerjaan Pensiunan Karyawan swasta Pendidikan SMA D3 Hubungan Suami Anak kandung Lama Kenal > 40 tahun > 30 tahun Sifat Perkenalan Akrab, serumah Akrab, serumah

B. Sebab dibawa ke rumah sakit

Pasien dibawa ke UGD RSUP Dr Sardjito karena keluhan pusing berputar.

C. Riwayat Perjalanan Penyakit

Satu tahun terakhir, pasien mengeluhkan rasa gliyer hilang timbul, dirasakan selama

beberapa detik, dengan derajat keparahan ringan. Keluhan kerap timbul saat kelelahan dan

segera menghilang dengan beristirahat. Disangkal telinga berdenging, mual, muntah, keringat

dingin, penurunan kesadaran, kejang, gangguan komunikasi, gangguan penciuman, gangguan

pandangan mendadak, kelemahan dan/ atau kesemutan sesisi tubuh, gangguan menelan,

gangguan buang air besar maupun kecil.

Dua minggu sebelum rumah sakit, pasien mengeluhkan timbulnya perasaan pusing

berputar, derajat keparahan sedang dengan sensasi ruangan seperti berputar. Keluhan

berlangsung selama beberapa menit, dan muncul hampir setiap hari. Memberat dengan

perubahan posisi leher dan kepala, dan mereda dengan beristirahat dan memejamkan mata.

Keluhan disertai mual, keringat dingin, dan jantung berdebar-debar kencang. Keluhan dipicu

kelelahan dan kecemasan saat berpikir berat.

Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, keluhan menetap. Mulai timbul sensasi

telinga kanan berdenging saat mengawali dan selama berlangsungnya keluhan pusing

berputar. Pendengaran sisi kanan agak berkurang. Disangkal benturan di telinga, ataupun

keluarnya cairan disertai demam dari telinga. Pasien masih dapat melakukan aktivitasnya

sehari-hari walaupun dengan terbatas. Pasien memeriksakan ke dokter umum, didiagnosis

sebagai vertigo dan berobat jalan.

Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan makin berat dan makin sering dirasakan,

dalam sehari dapat kambuh lebih dari tiga kali. Durasi serangan sekitar 5 menit, dan hanya

sedikit berkurang dengan beristirahat menutup mata dan berbaring miring ke arah kiri. Pasien

tidak dapat beraktivitas sama sekali akibat keluhan yang dirasakannya. Pengobatan dari

dokter praktek umum tidak memberikan perbaikan gejala klinis sama sekali.

Hari masuk rumah sakit, keluhan menetap. Pasien mengeluh pusing berputar dengan

sensasi ruangan berputar disertai gangguan pada telinga kanan. Keluhan disertai keringat

dingin, mual, dan perasaan berdebar-debar. Disangkal adanya nyeri kepala, muntah hebat,

demam, penurunan kesadaran, kejang, gangguan komunikasi, gangguan penciuman,

gangguan pandangan mendadak, kelemahan dan/ atau kesemutan sesisi tubuh, bicara pelo,

wajah merot, rasa kebas atau kesemutan di daerah wajah, perubahan pada pengecepan,

gangguan menelan, serta gangguan buang air besar maupun kecil. Pasien diperiksakan ke

Rumah Sakit Umum Pusat Sardjito untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.

Saat dilakukan wawancara, pasien mengungkapkan kekhawatiran selama 2 tahun

terakhir tentang putri sulungnya yang berkarakter keras dan belum juga menikah.

Kekhawatiran bertambah mengingat usia putrinya yang sudah kepala tiga dan baru putus

hubungan dengan pacarnya. Pasien takut putrinya akan terus melajang dan menjadi bahan

pergunjingan tetangga, khawatir mencontoh beberapa bibinya yang juga masih melajang

sampai tua. Beberapa kali pasien berusaha membicarakan kekhawatirannya ini pada putrinya,

namun putrinya enggan menanggapinya. Pasien lebih banyak menyimpan rasa khawatirnya

dan jarang membicarakan kekhawatirannya dengan suami. Menurut pasien, suaminya

cenderung menghindar jika diajak bicara atau berdiskusi hal yang serius. Pasien juga

mengatakan pikiran-pikiran buruk tentang nasib putrinya sering terlintas begitu saja, hingga

terkadang menyebabkan kesulitan tidur, sulit untuk memulai tidur dan sering terbangun-

bangun. Sejak saat itu, pasien mulai mengeluh sering pusing berputar.

Keluhan pusing berputar disertai rasa mudah lelah dan mengganggu aktivitasnya,

pasien khawatir hal ini disebabkan oleh penyakit kencing manisnya. Pasien menghentikan

aktivitasnya sebagai penjahit. Kurang lebih lima bulan yang lalu, saudara ipar pasien

meninggal karena penyakit kencing manis. Pasien menjadi mulai mengkhawatirkan tentang

dirinya sendiri yang memiliki penyakit kencing manis selama sembilan tahun terakhir dan

muncul ketakutan akan meninggal. Hampir setiap hari pasien mengeluh “bunek”,

mengkhawatirkan banyak hal, penyakit kencing manisnya, nasib putrinya, bahkan hal-hal

yang sepele yang sebelumnya tidak terlalu membuat khawatir. Contohnya seperti jika hendak

mengadakan acara keluarga, pasien sudah mengkhawatirkan takut acara tidak terlaksana

dengan baik, khawatir makanan kurang, dan lain sebagainya. Pasien makin sering mengalami

kesulitan tidur, sulit memulai tidur dan sering terbangun-bangun, serta sering mengalami

mimpi buruk. Jika sedang merasa sangat khawatir, yang dilakukan pasien adalah berdoa dan

berdzikir, dan cukup membantu mengurangi rasa khawatir dan ketakutannya, meskipun

kemudian kekhawatiran selalu muncul kembali.

Ketakutan dan kekhawatiran pasien dirasakan makin berat ketika kakak ipar yang lain

meninggal dua minggu sebelum masuk rumah sakit, disusul dengan meninggalnya kakak

kandung pasien. Disamping kekhawatiran yang makin berat, pasien juga mengalami

kesedihan karena kehilangan kakak kandung yang selama ini sebagai satu-satunya orang

yang diajak bicara jika pasien sedang ada masalah. Pasien sering menangis, disertai berbagai

kekhawatiran yang muncul terus menerus, kesulitan tidur makin sering dialami, ditambah

keluhan pusing berputar yang kian memberat dalam dua minggu sebelum masuk rumah sakit.

Saat dirawat di bangsal Anggrek, pasien masih sering merasakan kekhawatiran dan

menangis jika teringat kakaknya. Kesulitan tidur dirasakan bertambah, karena suasana ruang

perawatan yang kurang nyaman (sekamar berdua, pasien sebelahnya berasal dari luar kota

sehingga yang membesuk banyak dan menimbulkan kebisingan). Selain itu pasien juga

sangat takut untuk bangun dari tempat tidur, takut jatuh dan takut berakibat fatal pada kondisi

sakitnya.

D. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri

Pasien belum pernah mengalami gangguan tingkah laku dan jiwa.

2. Medis Umum

Riwayat mengidap penyakit kencing manis selama 9 tahun terakhir, pasien

kontrol dan rutin menyuntikkan insulin. Keluhan juga disertai rasa kebas,

terkadang nyeri, kadang terasa panas terbakar di kedua kaki sejak setahun terakhir.

Keluhan didiagnosis sebagai neuropati akibat komplikasi penyakit gula. Disangkal

riwayat trauma kepala dan penyakit kronis lain; seperti penyakit darah tinggi,

penyakit jantung, stroke sebelumnya.

3. Penggunaan Obat-obatan & Alkohol

Tidak didapatkan riwayat minum-minuman keras ataupun mengkonsumsi

obat-obatan terlarang.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa Pranatal dan Perinatal

Pasien adalah anak ke-4 dari 8 bersaudara. Tidak ada keterangan mengenai

riwayat selama kehamilan dan setelah persalinan.

2. Masa Kanak Awal (sampai usia 3 tahun)

Tidak ada keterangan mengenai pemberian asi eksklusif, usia saat mulai

merangkak, berjalan, bicara, toilet training.

3. Masa Kanak Pertengahan (3 – 11 tahun)

Tidak ada keterangan tentang riwayat tumbuh kembang pasien. Pasien sekolah

dan menamatkan jenjang sekolah dasar.

4. Masa Kanak Akhir dan Remaja (11 – 18 tahun)

Pasien menamatkan SMP. Pasien membantu orang tua bertani. Pasien tidak

merasa bertingkah laku agresi, kecemasan, maupun antisosial.

5. Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja di rumah sebagai ibu rumah tangga.

b. Aktivitas Sosial

Pasien mengikuti kegiatan sosial di rumah dan lingkungan tempat

tinggalnya seperti kebanyakan warga. Pasien menyangkal terjadinya konflik

dalam rumah tangganya.

c. Riwayat Psikoseksual

Tidak banyak informasi mengenai riwayat psikoseksual pasien. Pasien

menstruasi pertama pada usia 13 tahun. Pasien mengatakan tidak pernah

punya pacar, hingga dilamar dan menikah dengan suami.

d. Riwayat Keagamaan

Penanaman nilai-nilai keagamaan diperoleh dari orang tua pasien dan

ditanamkan sejak usia kanak-kanak. Pasien pertama kali diajarkan sholat dan

arti berdoa. Nilai-nilai keagamaan itu berupa apa yang boleh dilakukan dan

apa yang tidak boleh dilakukan oleh seorang muslim. Pasien taat dalam

menjalankan kewajiban sebagai seorang muslim. Selain itu, nilai yang

ditanamkan orang tua dan sangat dipegang pasien adalah sikap nerimo,

menerima apapun kondisi untuk dihadapi.

e. Riwayat Perkawinan

Pasien menikah pada usia 24 tahun, tanpa melalui masa pacaran. Suami

pasien adalah tetangga sendiri. Menurutnya, dia tiba-tiba dilamar dan pasien

menerimanya. Pasien menggambarkan suaminya sebagai sosok baik, hanya

jika diajak berdiskusi membicarakan hal yang serius lebih sering menghindar,

meninggalkan pasien, sehingga pasien jarang sekali berbicara dari hati ke hati

dengan suami. Jika ada permasalahan, pasien cenderung menyimpan sendiri

atau terkadang bercerita pada kakak perempuannya yang baru saja meninggal.

Menurut keterangan putrinya, saat masih anak-anak pernah melihat pasien dan

suami bertengkar cukup hebat hingga terdengar oleh putrinya, namun tidak

diketahui apa permasalahannya. Putri pasien melihat hubungan kedua orang

tuanya kurang hangat dibandingkan pasangan orang tua lainnya.

f. Riwayat Militer

Pasien belum pernah mengikuti kegiatan militer.

g. Riwayat Hukum

Pasien belum pernah memiliki masalah yang berkaitan dengan hukum.

h. Situasi Hidup Sekarang

Pasien tinggal di rumah sendiri. Pasien tinggal bersama suami, dan

ketiga anaknya yang berusia 30, 22 dan 14 tahun. Mereka tinggal di

lingkungan perumahan dinas PAM/ DPU dengan ukuran rumah 7 x 6 meter

dengan; 1 ruang tamu, 1 ruang makan, 3 tempat tidur, 1 dapur, dan 1 kamar

mandi. Hubungan antar warga di lingkungan tersebut dikatakan baik. Anak

pertama dan kedua sudah bekerja, sedang anak ketiga masih SLTP. Pasien

pernah bekerja sebagai penjahit, namun sejak setahun terakhir karena kondisi

badan yang mudah lelah, pasien tdak lagi menjahit. Pendapatan hanya dari

pensiunan suaminya. Saat sehat, pasien cukup aktif dalam kegiatan di

lingkungan, seperti pengajian, arisan dan kegiatan sosial lainnya.

6. Riwayat Keluarga

Disangkal riwayat gangguan jiwa di keluarga. Kakak sulung pasien mengidap

penyakit kencing manis. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa disangkal.

Pohon Keluarga

Keterangan Gambar :

= pasien = laki-laki : = perempuan

7. Impian, Fantasi, dan Nilai

Pasien ingin anaknya segera menikah.

8. Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : pusing berputar, telinga kanan berdenging,

keringat dingin, mual, riwayat gliyer

Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan

Sistem respirasi : tidak ada keluhan

Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan

Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan

Sistem integumentum : tidak ada keluhan

Sistem urogenital : tidak ada keluhan

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum (Pemeriksaan tanggal 10 Desember 2015)

1. Penampilan

Seorang perempuan, postur sedang, tampak lebih tua dibandingkan usianya,

tampak cemas, terbaring di tempat tidur. Rawat diri cukup.

2. Perilaku aktivitas psikomotor

Selama wawancara pasien hanya berbaring di tempat tidur. Komunikasi lancar

dengan kontak mata yang cukup.

3. Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien kooperatif saat pemeriksaan.

B. Mood dan Afek

1. Mood : disforik dan cemas

2. Afek : appropriate

C. Pembicaraan

Pasien berbicara dengan intonasi dan volume suara yang cukup, artikulasi jelas,

dan menjawab semua pertanyaan yang diberikan.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : auditorik dan visual (-)

2. Ilusi : (-)

E. Pikiran

1. Bentuk pikir : realistik

2. Proses pikir : relevan, koheren

3. Isi pikir : kekhawatiran pada beberapa situasi, ketidakberdayaan dengan

kondisi fisiknya

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Taraf Kesadaran dan Awareness : compos mentis

2. Orientasi

Waktu : dalam batas normal

Tempat : dalam batas normal

Orang : dalam batas normal

3. Daya ingat

Jangka segera : baik

Jangka pendek : baik

Jangka sedang : baik

Jangka panjang : baik

4. Konsentrasi dan perhatian : mudah ditarik mudah dicantum

5. Kemampuan bahasa,membaca,menulis : baik

6. Kemampuan visuospasial : baik

7. Pikiran abstrak : cukup

8. Inteligensia dan daya informasi : cukup

G. Pengendalian Impuls

1. Pengendalian diri selama pemeriksaan : baik

2. Respons pasien terhadap pertanyaan pemeriksa: baik

H. Tilikan Diri (insight) : derajat 4 (pasien menyadari jika dirinya

sakit, namun tidak tahu penyebabnya)

I. Taraf Kepercayaan : Secara keseluruhan anamnesis dapat

dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus (10 Desember 2015)

Keadaan Umum : lemah, gizi lebih, overweight, kesadaran GCS E4V5M6

Tanda vital : TD 130/80 mmHg

Nadi 90 x/mnt (reguler, isi tekanan cukup)

Respirasi 20 x/mnt (regular, tipe thorakoabdominal)

Suhu 36,6’C

NPS 2-3

ID pain 3 (ujung pedis bilateral)

Kepala : Konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik

Leher : JVP tak meningkat, limfonodi tak teraba membesar

Dada : Pulmo I : simetris

P : fremitus normal

P : sonor

A: vesikuler normal, suara tambahan paru (-)

Jantung I : ictus cordis tampak

P : ictus cordis kuat angkat

P : batas jantung melebar

A: Suara jantung I-II murni, bising (-)

Abdomen : supel, timpani, peristaltik normal, hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : pulsasi arteri (+), deformitas (-), ulkus (-), edema (-).

B. Pemeriksaan Status Neurologis

Keadaan Umum : lemah, gizi cukup, compos mentis, GCS E4V5M6

Kepala : pupil isokor, 3/3 mm, RC +/+, RK +/+

Leher : Kaku kuduk (-), Brudzinski I-IV (-)

Nervi cranialis : lesi nervus VIII dekstra

Extremitas :

Sensibilitas : hiperalgesia plantar pedis bilateral (+)

Vegetative : dalam batas normal

Tes fungsi serebellar : Nystagmus : horizontal (+), vertikal (+), rotatoar (-)

Fonasi : slurred speech (-)

Tremor : intensional (-)

Disdiadokinesia : (-)

Ataxia : trunkal (-)

Tonus : hipotonus (-)

Gait : dalam batas normal

C. Pemeriksaan Psikologis dan Penunjang

1. IADL : 5/14 (mandiri)

2. ADL : 4/18 (mandiri)

3. Indeks Barthel : 20/100 (mandiri)

4. HARS : 29 (severe)

5. HDRS : 19 (moderate)

6. GDS : 7 (suggestive depression)

7. TES GRAFIS

G B B

K 5/5/5 5/5/5

RF +1 +1

RP - -

B B 5/5/5 5/5/5 +1 +1 - -

Tn

N N Tr

E E Cl -/-

N N E E

Intepretasi: egosentris, pencemas, kurang berani menghadapi permasalahan, inferiority, kesan

introvert.

8. Laboratorium

AL HB AT AE Hematokrit Limfosit Monosit Segmen Eosinofil Kolesterol total HDL LDL Triglisrida

8,1x103/uL 11,5 g/dl 213 x103/uL 4,12 x106/uL 38,1 % 17,6 % 4 % 77,2 % 0,9 % 254 mg/dl 46 mg/dl 203 mg/dl 148 mg/dl

BUN Creatinin Asam urat Albumin PPT aPTT SGOT SGPT Na+ K+ Cl- GDP GD2JPP HbA1c

46 1,31 4,4 3,88 mg/dl 12,1 (14,8) 26,5 (30,9 ) 21 17 143 mmol/l 3,23 mmol/l 101 mmol/l 214 mg/dl 187 mg/dl 7,1

9. Elektrokardiogram 10. Rotgen Thorax

Normal Sinus Rhytm, heart rate 90/menit, LVH cardiomegali, pulmo normal

11. Head Computed Tomography Scan

Intepretasi : atrofi serebri

D. Konsultasi antar bagian

1. Bagian Penyakit Dalam (1 Desember 2015)

Assessment : Diabetes melitus tipe II obese

Saran terapi : Inj. Novorapid 3 x 10 unit (sc)

Evaluasi lab GDP, GD2JPP, profil lipid. Konsul gizi

2. Bagian Psikiatri (5 Desember 2015)

Assessment : Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi

Saran terapi : Fluoxetin 10 mg – 0 – 0

Alprazolam 0 – 0 – 0,5 mg

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dihadapkan seorang pasien wanita berumur 56 tahun dengan keluhan akut pusing

berputar singkat disertai telinga kanan berdenging, keringat dingin, muntah, dan didahului

riwayat gliyer kronis yang terjadi secara hilang timbul. Pasien menderita penyakit kencing

manis serta memiliki riwayat stresor psikososial. Gejala dipicu rasa khawatir terhadap

penyakit kencing manis yang diderita, ketidakharmonisan hubungan dengan suami, dan

memikirkan anaknya yang belum juga menikah. Stresor berupa anak perempuan pertama

pasien yang telah berusia 30 tahun namun belum menikah. Kematian tiga orang saudara

terutama kakak kandung pasien (kedekatan secara emosi) akibat penyakit kencing manis.

Hubungan yang kurang hangat dengan suami, sehingga kurang adanya peran suami sebagai

primary support pada saat pasien membutuhkan. Gambaran klinis yang terjadi pada pasien

mengarah pada kecurigaan suatu proses kombinasi vertigo vestibularis perifer dan sentral.

Kesan umum, tampak seorang perempuan sesuai usianya penampilan rapi, berbaring

tenang ditempat tidur, tampak kontak mata pasien kurang saat dilakukan wawancara.

Tekanan darah selama perawatan terkontrol dengan tanpa adanya riwayat mengidap penyakit

darah tinggi. Namun hasil pemeriksaan rontgen thorax yang menunjukkan cardiomegali dapat

mengonfirmasi terjadinya hipertensi kronis yang sekaligus menjadi faktor resiko stroke.

Diperlukan evaluasi dan monitor tekanan darah lanjutan. Skala nyeri ringan-sedang pada

kedua ujung kaki akibat gangguan neuropati diabetika setahun terakhir. Sikap tingkah laku

normoaktif dan kooperatif. Mood disforik dan afek appropriate. Bentuk pikir realistik, isi

pikir isi pikir kekhawatiran pada banyak situasi, ketidakberdayaan, proses pikir relevan dan

koheren, persepsi tidak didapatkan adanya halusinasi dan ilusi, perhatian mudah ditarik

mudah dicantum, insight derajat 4. Pemeriksaan The Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS)

menunjukkan gangguan ansietas berat, pemeriksaan The Hamilton Depression Rating Scale

(HDRS) menunjukkan gangguan depresi moderat, dan The Geriatric Depression Scale

(GDS) menunjukkan kemungkinan adanya suatu kondisi depresi.

Tes fungsi keseimbangan sulit dinilai karena masih terpengaruh vertigonya. Hasil

pemeriksaan head CT scan tidak menunjukkan adanya lesi baik di serebellum sebagai pusat

keseimbangan. Visualisasi daerah brainstem memberikan hasil yang tidak terlalu bagus untuk

diintepretasi melalui pencitraan HCTS. Klinis pasien mendukung ke arah diagnosis sindroma

vertigo perifer dan sentral. Penyebab sentral sangat mungkin diakibatkan faktor sistemik

metabolik yang mengganggu aliran darah ke pusat keseimbangan di otak (batang otak,

serebelum, dan korteks temporalis). Pasien didiagnosis vertigo tipe campuran.

VI. FORMULA DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan:

1. Riwayat sindroma vertigo sentral menahun

2. Keluhan sindroma vertigo vestibularis perifer dengan keterlibatan telinga kanan yang

makin memberat dalam seminggu terakhir.

3. Faktor resiko vaskuler berupa usia tua dan diabetes melitus

4. Stresor psikososial signifikan berupa kekhawatiran terhadap penyakit yang diderita

serta ketidakpuasan terhadap orang dekat (suami dan anak).

Kondisi hiperglikemia pada kasus diabetes melitus akan menyebabkan komplikasi

makro dan mikrovaskular. Pasien digali riwayat keluhan terkait neuropati perifer, diperiksa

skor DNE dan DNS. Kondisi hiporefleksia disebabkan karena neuropati sekunder akibat

diabetes melitus (Lindsay, et al., 2004; Lumbantobing, 2007).

Tanda dan Gejala Vertigo perifer Vertigo sentral Pasien Serangan Intermitten Konstan Intermitten dan konstan Pusing berputar Hebat Tidak terlalu hebat Hebat (riwayat ringan) Mual muntah Hebat Ringan Ringan Nistagmus Selalu ada Ada/ tidak ada Ada Ciri nistagmus Unidirectional Uni/ bidirectional Uni/ bidirectional Kurang pendengaran/tinitus Sering ada Jarang ada Ada Tanda lesi batang otak Tidak ada Ada Tidak ada Disartria Tidak ada Ada Tidak ada Defek visual Tidak ada Ada Tidak ada Diplopia Tidak ada Ada Tidak ada Drop attack Tidak ada Ada Tidak ada Ataksia Tidak ada Ada Tidak ada Posisi kepala dan mata Posisi terpaksa Posisi normal Posisi normal Gaya berjalan Lambat, tegak,

berhati-hati Menyimpang ke satu arah

Lambat, tegak,berhati-hati

VII. DIAGNOSIS AKHIR

A. Diagnosis Neurologi

Diagnosis klinik : sindroma vertigo vestibularis perifer akut dengan

riwayat sindroma vertigo sentral kronis

Diagnosis topik : Suspek organon cum nervus vestibulocochlearis

perifer cum sentral

Diagnosis etiologik : meniere disease cum insufisiensi vertebrobasiler DD

neuropati otonom diabetika

Diagnosis tambahan : gangguan cemas menyeluruh DD gangguan campuran

ansietas dan depresi, diabetes melitus, distal simetrikal

neuropati diabetika tipe painfull, dislipidemia,

hypertensive heart disease.

B. Diagnosis Psikiatri

Gangguan Cemas Menyeluruh

Pedoman diagnostik menurut PPDGJ III (Depkes, 1993) Pasien Penderita harus menunjukkan ansietas sebagai gejala primer yang berlangsung

hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya “free floating” atau mengambang).

Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur sebagai berikut: o kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit

konsentrasi, dsb) o ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai) o overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-

debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb) pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan

serta keluhan-keluhan somatik berulang yang menonjol. adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya

depresi, tidak membatalkan diagnosis utama gangguan ansietas menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif, gangguan ansietas fobik, gangguan panik, atau gangguan obsesif-kompulsif.

Terpenuhi

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan Cemas Menyeluruh (F 41.1)

Aksis II : Ciri kepribadian cemas (menghindar)

Aksis III : Meniere disease cum insufisiensi vertebrobasiler DD neuropati

otonom diabetika, diabetes melitus II tipe obese, dislipidemia,

hypertensive heart disease

Aksis IV : Masalah dengan keluarga dan khawatir dengan penyakitnya

Aksis V : Global Assessment Functional (masuk RS) (50 - 41) gejala dan

disabilitas berat.

Global Assessment Functional (setahun terakhir) (90 - 81) gejala

minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian

yang biasa.

IX. FORMULA PSIKODINAMIK

Formula psikodinamika dibuat untuk memahami mengapa pada orang tertentu timbul

gejala psikopatologi tertentu setelah suatu stressor tertentu dan pada saat tertentu. Memang

psikodinamika tidak selalu diperlukan sebagai sarana terapi yang efektif, tetapi formula

psikodinamika membantu terapis untuk memahami persoalan secara sistematis dan tidak

hanya bergantung pada intuisi saja. Model psikodinamika menganggap bahwa tingkah laku

manusai selalu dipengaruhi oleh pikiran-pikiran dan keinginan-keinginan yang tidak disadari.

Fungsi-fungsi psikologis yang kompleks dari manusia berkembang melalui suatu urutan fase-

fase epigenetic, di mana penyimpangan, fiksasi dan regresi yang terjadi pada salah satu fase

akan mempengaruhi perkembangan pada fase berikutnya.

Pada pasien ini didapatkan adanya kemungkinan faktor predisposisi genetik berupa ibu

yang juga pencemas/ mudah “kemrungsung”. Konflik pada pasien ini mungkin bermula pada

fase anal (terjadi fiksasi di fase anal). Memperluas definisi fase anal dari Freud, Erikson

menyebut fase ini sebagai tahap autonomy vs shame and doubt. Seiring kematangan sistem

saraf, anak memperoleh kontrol atas otot-otot perutnya, dapat menahan atau melepaskan

dorongan sesuai kehendak mereka. Anak mulai mengeksplorasi dunianya dengan caranya

sendiri, seiring motorik dan pertumbuhan biologis. Pada tahap ini orang tua yang juga

pencemas memutuskan untuk mengajari mereka cara bertindak yang benar secara sosial.

Melatih menggunakan toilet, mengatur tingkah laku yang kacau. Anak dihadapkan pada

konflik bekerjasama atau keras kepala menentang aturan yang diterapkan. Pada pasien ini

menyebabkan berkurang rasa otonominya, cenderung ragu-ragu, kurang percaya diri pada

kemampuannya untuk melakukan segala hal dengan caranya sendiri.

Pada saat sekarang, pasien menghadapi stressor berupa anak sulung perempuannya

yang berusia 30 tahun belum menikah serta kematian orang yang bermakana dalam

kehidupan pasien, menyebabkan pasien mengalami tension dan kecemasan. Hal ini membuat

pasien mengalami regresi ke fase anal, konflik-konflik yang tersimpan di unconscious

teraktivasi dan mengancam masuk ke alam conscious, hal ini mengancam integrasi fungsi

ego. Untuk mencegah hal ini, pasien cenderung menggunakan defense mechanism represi,

berusaha merepresi konflik-konflik yang dialaminya. Namun, tampaknya tidak lagi efektif,

sehingga muncul gejala-gejala kekhawatiran yang berlebihan pada berbagai macam situasi.

X. TERAPI

Penatalaksanaan pasien dengan vertigo meliputi terapi simptomatik, kausal, dan

rehabilitatif. Sebagian besar vertigo tidak diketahui penyebabnya, namun apabila

penyebabnya dapat diidentifikasi, maka terapi kausal merupakan pilihan utama. Terapi

simptomatik ditujukan untuk menekan vertigo dan gejala otonom (mual, muntah, dsb).

Mekanisme kompensasi sentral akan menyebabkan gejala berkurang, namun pada fase akut

terapi simptomatis sangat diperlukan untuk kenyamanan, ketenangan pasien, dan mobilisasi

segera dalam rangka rehabilitasi. Terapi simptomatis hendaknya tidak berlebihan agar

mekanisme kompensasi tidak terhalang. Pemilihan obat vertigo tergantung dari titik tangkap

kerja obat, berat vertigo, fase dan tipe vertigo. Berikut mekanisme kerja obat anti vertigo:

1. Ca entry blocker bekerja dengan cara mengurangi eksitatori sistem saraf pusat dengan

cara menekan pelepasan glutamat dan bekerja langsung sebagai depresor labirin.

Digunakan untuk kasus vertigo sentral atau perifer, contoh: flunarizin.

2. Antihistamin memiliki efek antikolinergik dan merangsang inhibitori monoaminergik

yang menimbulkan inhibisi pada nukleus vestibularis, contoh: sinarizin,

dimenhidrinat, prometazin.

3. Antikolinergik bekerja mengurangi eksitabilitas neuron dengan menghambat jaras

eksitatorik-kolinergik ke nukleus vestibularis (sifat kolinergik) sehingga mengurangi

respon nukleus vestibularis terhadap rangsang, contoh: skopolamin dan atropin.

4. Monoaminergik memiliki efek merangsang jaras inhibitori monoaminergik pada

nukleus vestibularis, sehingga berakibat mengurangi eksitabilitas neuron, contoh:

amfetamin dan efedrin.

5. Antidopaminergik bekerja pada chemoreseptor trigger zone dan pusat muntah di

medula oblongata, contoh: klorpromazine dan haloperidol.

6. Benzodiazepin akan menurunkan resting aktifitas neuron pada nukleus vestibularis

dengan menekan retikular fascilitatory system, contoh: diazepam.

7. Histaminik menginhibisi neuron polisinaptik pada nukleus vestibularis lateralis,

contoh: betahistin mesilat.

8. Antiepileptik bekerja meningkatkan nilai ambang, khususnya pada vertigo akibat

epilepsi lobus temporalis, contoh: karbamazepin dan fenitoin (Perdossi, 2002).

Terapi rehabilitatif vestibuler (metode Brandt-Daroff, metoda Hallpike-Epley manuver,

latihan visual vestibuler, dan latihan berjalan) bertujuan meningkatkan kompensasi sentral

dan habituasi pasien dengan gangguan vestibuler. Mekanisme kerja melalui:

1. Substitusi sentral disfungsi vestibuler oleh sistem visual dan somatosensori.

2. Reaktivasi kontrol n. vestibularis oleh serebelum, sistem visual, dan somatosensori.

3. Menimbulkan habituasi, yaitu berkurangnya respon terhadap stimuli sensorik yang

berulang-ulang (Joesoef, 2003; Brandt, 2005; Sutarni, 2006).

Penatalaksanaan pada pasien ini adalah:

A. Farmakologi

Infus NaCl 0,9 % 16 tpm

Inj. Meticobalamin 500 mcg/ 12 jam

Inj. Dipenhidramin 1 cc (iv) (extra)

Inj. Novorapid 3 x 10 Unit (sc)

Flunarizin 2 x 5 mg

Betahistin mesilat 3 x 6 mg

Fluoxetin 10 mg – 0 – 0 mg

Alprazolam 0 – 0 – 0,5 mg

Simvastatin 1 x 20 mg

Pregabalin 2 x 75 mg

B. Non Farmakologi

Motivasi dan edukasi tentang penyakit terhadap pasien maupun keluarga

Kanula Nasal 02 3 Lt/menit

Posisi kepala 30o

Diet DM 1500 kkal

Manuver Brandt-Darrof

Teknik relaksasi

C. Psikofarmaka

Psikoterapi supportif dan kognitif

XI. PROGNOSIS

A. Premorbid :

1. Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga : tidak ada --- baik

2. Status perkawinan : menikah --- baik

3. Dukungan keluarga : kurang --- jelek

4. Status sosial ekonomi : cukup --- baik

5. Stressor : ditemukan --- baik

6. Kepribadian : premorbid tertutup --- jelek

B. Morbid :

1. Onset usia : dewasa tua --- baik

2. Jenis penyakit : gangguan mood/ afektif --- baik

3. Perjalanan penyakit : campuran akut dan kronis --- jelek

4. Penyakit organik (+) --- jelek

5. Regresi (-) --- baik

6. Respon terapi (obat-obatan) : baik --- baik

C. Kesimpulan prognosis : Dubia ad bonam

DAFTAR PUSTAKA

Brandt, T., 2005. Vertigo and Dizziness, Springer-Verlag Press, USA

Depkes RI., 1993. Pedoman dan Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa. Edisi ketiga.

Jakarta.

Joesoef, A.A., 2003. Tinjauan Neurobiologi molekuler dari Vertigo. Makalah Konas V

Perdossi, Bali

Lindsay, K.W., Bone I. and Callender R., 2004. Neurology and Neurosurgery Illustrated, 3th

edition. Tokyo: Churchill, Livingston.

Lumbantobing, 2007. Vertigo Tujuh Keliling, Balai Penerbit FK UI, Jakarta

Perdossi, 2002. Neuro-Otologi Klinis Vertigo. Kelompok Studi Vertigo. Pengurus Pusat

PERDOSSI

Sutarni, 2006. Diagnosa dan Manajemen Vertigo, dalam : Simposium Nyeri Kepala, Nyeri,

dan Vertigo Perdossi, Surabaya