Padang, 8 Februari 2015PROJUSTITIAVISUM ET REPERTUMNo. _________________Yang bertandatangan di bawah ini, dr. Rika Susanti, dokter spesialis forensik pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan visum et repertum Kepala Kepolisisan resor Tanah Datar, dengan nomor surat R/15/IV/2015/Lantas, tertanggal satu April dua ribu lima belas maka menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal delapan Februari dua ribu lima belas bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang 89.80.12, yang menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah: ---------Nama: Ari Prima Jaya------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin: Laki-laki ------------------------------------------------------------------------Umur: 15 tahun -------------------------------------------------------------------------Pekerjaan: Pelajar---------------------------------------------------------------------------Alamat: Jr. Sialahan, Nag. Batu Basa, Kec. Pariangan, Kab. Tanah Datar-------HASIL PEMERIKSAAN ---------------------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum sakit sedang.---------------1. Korban mengalami kecelakaan lalulintas yang terjadi pada hari minggu tanggal 8 delapan Februari tahun dua ribu lima belas sekitar pukul dua puluh tiga puluh Waktu Indonesia Barat di jalan umum jr. tabek, nag. tabek, kec. Pariangan, kab. Tanah Datar.1. Pada korban ditemukan: -------------------------------------------------------------------------1. Patah tulang paha kanan1. Parah tulang selangka kanan1. Luka lecet pada paha kanan 1. Periksaan penunjang yang dilakukan: ----------------------------------------------------------a. Rontgen tulang paha dan dada dengan hasil patah tulang paha kanan dan patah tulang selangka -------------------------------------------------------------------------------1. Terhadap korban dilakukan: --------------------------------------------------------------------1. Pemasangan infus ----------------------------------------------------------------------------1. Pemberian obat -------------------------------------------------------------------------------1. Korban dirawat di TC Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Pusat dr.M.Djamil, Padang

KESIMPULAN --------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut Surat Permintaan Visum berumur lima belas tahun ditemukan patah tulang paha kanan, tulang selangka kanan dan lecet pada paha kanan akibat kekerasan tumpul.luka menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabata/pencaharian untuk sementara waktu-------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, berdasarkan keilmuaan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana. -----------------------------------------------------------------------------------------------Padang, 8 Februari 2015a.n Dirut RSUP Dr. M. Djamil PadangDokter yang memeriksa,

dr. Rika Susanti, Sp.FNIP. 197607312002122002