KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH SUMATERA SELATAN BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATANJln. Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang 30000

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMNOMOR: /VRJ/APRIL/2016/BIDDOKKES

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sumatera Selatan................melalui suratnya tanggal............., Nomor............. garis miring......... garis miring......... garis miring.......... garis miring........., yang di tanda tangani oleh.................. pangkat .......... , NRP.................... dan diterima ........ April dua ribu enam belas, maka dengan ini saya Dr. MANSURI, Sp.KF / Dokter Spesialis Forensik, menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh dua April dua ribu enam belas, jam sebelas siang Waktu Indonesia Barat, di Kamar jenazah Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Palembang telah menerima dan memeriksa potongan jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas bernama Mr. X, ................................... ----------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN --------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam atas potongan kepala jenazah tersebut diatas ditemukan fakta– fakta sebagai berikut :

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH--------------------------

1. Identitas umum jenazah.---------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : Laki-laki.

---------------------------------------------------------b. Umur : Tidak

diketahui------------------------------------------------c. Panjang badan : Tidak diketahui.-----------------------------------------------d. Warna kulit : Sulit dinilai-----------------------------------------------------e. Warna pelangi mata : Sulit dinilai----------------------------------------------------f. Rambut : Warna hitam dengan beberapa rambut berwarna

putih, lurus, panjang rambut kepala rata-rata lima sentimeter, mudah terlepas dari kulit kepala.---------

g.h.

Kesan giziBatas potongan

::

Tidak dapat dinilai -------------------------------------------Potongan kepala bagian bawah terdiri dari potongan leher berupa potongan dengan diameter depan belakang (anteroposterior) tigabelas sentimeter dan diameter kiri kekanan (laterolateral) duabelas sentimeter. Tepi potongan rata. Batas bawah potongan bagian belakang berupa tulang belakang leher ke enam (vertebra cervicalis VI). Batas bawah potongan bagian depan berupa tulang rawan saluran nafas ke satu (cartilago

trachea I).

2. Identitas Khusus Jenazah. -------------------------------------------------------------------------a. Tatoase : Tidak ada.---------------------------------------------------b. Jar. Parut : Tidak ada.--------------------------------------------------c. Cacat fisik : Tidak dapat dinilai. ---------------------------------------d. Pakaian : -----------------------------------------------------------------

Penutup mayat : Penutup mayat terdiri dari lima lapis. Lapisan pertama adalah kantong jenazah berwarna hijau dengan tulisan “BIDDOKES POLDA SUMATERA SELATAN” yang berwarna hitam. Lapisan kedua, ketiga, dan keempat adalah kantong plastik berwarna kuning. Lapisan kelima adalah kain kafan berwarna putih. ------------------------------------

Pakaian mayat : Tidak ada.----------------------------------------------------e

fe

Label Mayat

Tanda-tanda khusus

:

:

Terdapat label mayat berwarna merah dengan tulisan “KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH SUMATERA SELATAN RESOR OGAN KOMERING ULU TIMUR.” “PRO JUSTITIA.” “LABEL MAYAT” “Jenis Barang Bukti: Potongan Tubuh manusia yang di duga korban pembunuhan dengan mutilasi berupa: potongan kepala manusia, potongan kaki kanan manusia, potongan kaki kiri manusia” “Jumlah: 3 potong” “Laporan polisi: LP-A/02/IV/2016/SUMSEL/OKUT/SEK MPA, Tanggal 19 April 2016” “Nama: MR X” “Martapura, 21 April 2016” “Penyidik Pembantu ERWISYAH BRIGADIR NRP 88090512”Pada bagian potongan kepala manusia terdapat label berwarna oranye dengan tulisan I/MTP/001. Pada bagian potongan kaki kiri manusia terdapat label berwarna oranye dengan tulisan I/MTP/002. Pada bagian potongan kaki kanan manusia terdapat label berwarna oranye dengan tulisan I/MTP/003.Terdapat kumis tipis berwarna hitam dengan sedikit rambut berwarna putih, ukuran nol koma tujuh sentimeter, mudah dicabut.--------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU KEJADIAN KEMATIAN: ------------1. Suhu rectal mayat : Tidak diukur.----------------------------------------------------2. Lebam mayat : Tidak dapat dinilai.---------------------------------------------3. Kaku mayat : Tidak dapat dinilai.---------------------------------------------4. Pembusukan : Tidak dapat dinilai.---------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR:-----------------------------------D.

1. Pemeriksaan kulit tubuh

-----------------------------------------------------------------------a. Kepala : Lingkar kepala lima puluh enam sentimeter, tidak terdapat

alis dan bulu mata. ---------------------------------------------------b. Rambut : Terdapat rambut tipis, berwarna hitam dengan sedikit

putih, lurus, mudah dicabut, panjang lima sentimeter.------

2. Bagian tubuh tertentu ---------------------------------------------------------------------------a. Mata : --------------------------------------------------------------------- Kelopak mata : Tampak kelopak mata kanan dan kiri tidak tertutup,

mata kanan terbuka sebesar satu setengah sentimeter cm dan mata kiri terbuka sebesar dua sentimeter--------------------------------------------------------

Selaput Bola Mata : Keruh, pucat.---------------------------------------------------- Selaput Pelangi : Berwarna hitam.------------------------------------------------ Teleng mata : Tidak dapat dinilai.--------------------------------------------- Pembuluh darah : Pelebaran pembuluh darah dan bintik perdarahan

tidak dapat dinilai.----------------------------------------------b. Hidung : --------------------------------------------------------------------- Batang hidung : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------- Lubang hidung : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------

c. Telinga : --------------------------------------------------------------------- Daun telinga : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------- Lubang telinga : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------

d. Mulut : ---------------------------------------------------------------------- Bibir atas : Terdapat resapan darah pada mukosa bibir atas

bagian dalam.-------------------------------------------------- Bibir bawah : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------

Gusi : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------- Gigi geligi :

Kuadran I : Gigi 18 : Mobiliti derajat 3, malposisi (palatoversi), karies D3 (oklusal) dan ekstrusiGigi 17 : Karies D4 (Oklusi)Gigi 16 : Karies D3 (Oklusi)Gigi 15 : Karies D3 (Oklusi)Gigi 14 : Karies servikalGigi 13 : Karies servikal, atrisi (insisial)Gigi 12 : Atrisi (insisial)Gigi 11 : Sound

Kuadran II :Gigi 21 : SoundGigi 22 : Malposisi (mesio-labio versi)Gigi 23 : Abrasi (servikal)Gigi 24 : Karies servikalGigi 25 : SoundGigi 26 : Malposisi (mesio-labioversi)Gigi 27 : radiksGigi 28 : Karies D3 (oklusal)

Kuadran IIIGigi 31 : Malposisi (mesio-linguo versi), atrisi (insisal), abrasi (servikal)Gigi 32 : Malposisi (mesio-linguo versi), abrasi (servikal)Gigi 33 : Abrasi (servikal)Gigi 34 : Malposisi (disto-linguo versi), abrasi (servikal)Gigi 35 : Karies D3 (oklusal), malposisi (mesio-linguo versi), atrisi, abrasi (servikal)Gigi 36 : HilangGigi 37 : Karies D3 (oklusal dan pit bukal), migrasi ke mesialGigi 38 : Karies D3 (oklusal)

Kuadran IV : Gigi 41 : Malposisi (mesio-linguo versi), atrisi (insisal), abrasi (servikal)Gigi 42 : Malposisi (mesio-linguo versi), atrisi (insisal), abrasi (servikal)Gigi 43 : Malposisi (mesio-linguo versi), atrisi (insisal), abrasi (servikal)Gigi 44 : Abrasi (servikal)Gigi 45 : Abrasi (servikal)Gigi 46 : Karies D3 (oklusal), atrisiGigi 47 : SoundGigi 48 : Sound

Rahang atas : Tidak ada kelainan -------------------------------------------- Rahang bawah : Tidak ada kelainan --------------------------------------------

E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM --------------------------------1. Rongga Kepala ---------------------------------------------------------------------------------

Kulit kepala bagian dalam : Terdapat resapan darah pada bagian atas mata sebelah kanan (regio margo palpebra dekstra) dengan ukuran dua kali satu sentimeter. Terdapat resapan darah pada begian atas mata sebelah kiri (margo palpebra sinistra) dengan ukuran satu kali nol koma lima sentimeter.--------------------------

Selaput keras otak : Tidak ada kelainan. ---------------------------------Antara tulang tengkorak

dan selaput keras otak : Tidak ada kelainan. ---------------------------------

Otak besar : Otak melunak, berwarna pucat, tidak terdapat bintik perdarahan. ----------------------

Otak kecil : Otak melunak, berwarna pucat, tidak terdapat bintik perdarahan.-----------------------

Batang otak : Otak melunak, berwarna pucat, tidak

terdapat bintik perdarahan.------------------------

2. Tulang Tengkorak : Sutura belum menyatu sempurna. Terdapat resapan darah pada tengkorak bagian dalam di atas mata sebelah kiri (bagian dalam os frontale sinistra daerah supraorbita) ukuran dua kali satu sentimeter. Tonjolan atas tepi lubang mata (supra orbita) menonjol. Lubang tulang mata (fossa orbita) berbentuk kotak. Tonjolan belakang telinga (processus mastoideus) besar. Permukaan tukang tengkorak belakang (protuberensia occipitalis) kecil dan halus.------------------------------------------------------

F. FAKTA YANG MEMBERI PETUNJUK : Tidak ada.-----------------------------------------

KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang ditemukan pada pemeriksaan atas potongan kepala jenazah tersebut, maka dapat disimpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang Laki-laki, umur kurang lebih empat puluh hingga lima puluh tahun. Dari pemeriksaan luar dan dalam ditemukan tanda-tanda kekerasan benda tumpul pada kepala.--------------------

PENUTUP : -----------------------------------------------------------------------------------------------Demikian keterangan tertulis ini Saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter ------------------------

Palembang, 22 April 2016Dokter yang memeriksa

Dr. M A N S U R I, SpKF