PEMERINTAH KABUPATEN SERANGRSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIKDAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 2 Desember 2015PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM NO : 335 / VER / RS / VIII / 2015.

Pada hari ini Rabu tanggal dua bulan Desember tahun dua ribu lima belas saya yang bertanda tangan di bawah ini :

d r . ANNISA RAHAYU

Dokter Jaga pada Instalasi Gawat Darurat dr.Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang, atas permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resort Serang dengan suratnya nomorA.903 / 45 / VIII / 2015 / Lantas, tertanggal tiga puluh bulan September tahun dua ribu lima belas, memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya lakukan di Instalasi Gawat Darurat dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang pada tanggal Dua bulan Desember tahun dua ribu lima belas, pukul tiga Waktu Indonesia Barat, atas seorang penderita yang menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai berikut: -------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : Ny. WINDA DIRATMA SEPTIANI . -------------------------------Tempat / Tgl.Lahir : Serang, 13 September 1992. ----------------------------------------Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga. ----------------------------------------------------Alamat : Bumi Agung Permai G1 No.7 Serang. ----------------------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN-----------------------Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD dr.Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang mengaku dipukuli oleh seorang yang dikenal (suaminya) pada pukul 00.30 WIB di Kampung Pisang Mas. Pasien ditarik tangan kanan nya di dorong kepalanya, dipukul dengan menggunakan tangan kosong pada tangan kiri lebih dari tiga kali dan ditendang satu kali di bagian paha kiri . Pasien mengaku kejadian di awali karena pasien memergoki suaminya sedang bersama wanita lain. Keluhan yang dirasakan pasien saat ini adalah nyeri pada tangan kiri. ------------------------------------------------------------------------------------------------------

Datang dalam keadaan : --------------------------------------------------------------------------Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan. -------------------------------------------------Kesadaran : Sadar penuh. --------------------------------------------------------Tekanan darah : 110 / 70 mmHg (seratus sepuluh per tujuh puluh

millimeter air raksa). -----------------------------------------------------Nadi : 100 x / menit (seratus kali per menit). -----------------------------Pernapasan : 20 x / menit (dua puluh kali per menit). ---------------------------

PEMERIKSAAN LUKA : ---------------------------------------------------------------------------1. Pada telinga kiri tujuh koma lima sentimeter dari garis pertengahan

depan, nol koma empat sentimeter dari bawah telinga terdapat luka terbuka degan sudut tumpul tepi rata dengan dasar dibawah kulit disertai memar berwarna merah kebiruan dengan ukuran terbesar jika dirapatkan satu sentimeter kali nol koma satu sentimeter dan ukuran terkecil jika dirapatkan nol koma empat sentimeter kali nol koma satu sentimeter. -----------------------------------------------------------

2. Pada lengan kiri atas sisi luar enam sentimeter di bawah puncak bahu terdapat luka lecet gores dengan ukuran tiga sentimeter kali nol koma satu sentimeter disertai memar berwarna kemerahan dengan ukuran lima sentimeter kali dua setengah sentimeter. --------

3. Pada lengan kiri atas sisi luar enam belas sentimeter di bawah puncak bahu terdapat memar berwarna biru keunguan dengan

PEMERINTAH KABUPATEN SERANGRSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIKDAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

No : 184 / VER / RS / V / 2015Halaman ke 2 dari 2 halaman

ukuran enam sentimeter kali empat sentimeter. --------------------------4. Pada lengan kiri bawah sisi belakang empat belas sentimeter

dibawah lipat siku terdapat luka memar berwarna merah dengan ukuran satu koma empat sentimeter kali nol koma sembilan sentimeter.---------------------------------------------------------------------------

5. Pada lengan kiri bawah sisi belakang tiga belas sentimeter dibawah lipat siku terdapat luka memar berwarna biru dengan ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter. --------------------

6. Pada paha kiri sisi dalam dua puluh tiga sentimeter di atas lutut kiri terdapat luka memar berwarna biru keunguan dengan ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter.------------------------------------------------

7. Pada paha kiri sisi dalam enam belas sentimeter di atas lutut kiri terdapat luka memar berwarna biru keunguan dengan ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter. -----------------------------------------------

Tindakan yang dilakukan :-------------------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan medis. ------------------------------------------------------------------b. Pemberian pengobatan berupa asam mefenamat tiga kali satu hari. ----c. Penderita di pulangkan atas permintaan dokter. ------------------------------

KESIMPULAN : --------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan penderita perempuan ini yang menurut keterangan lahir pada tanggal tiga belas september tahun seribu sembilan ratus sembilan puluh dua ditemukan adanya terdapat luka terbuka pada telinga kiri, luka lecet pada lengan kiri atas, dan luka memar pada lengan kiri atas sisi luar dan belakang, paha kiri sisi dalam akibat kekerasan tumpul. -----------------------------------------------------------

Derajat luka derajat satu sehingga dapat menyembuh sendiri dalam kurun waktu antara tujuh hari sampai empat belas hari. ---------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sejujur – jujurnya mengingat sumpah jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang – undang Hukum Acara Pidana ( KUHAP ). ----------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui Dokter tersebut diatas,KEPALA INSTALASI KEDOKTERANFORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

D r.BUDI SUHENDAR,DFM.Sp.F D r . AN NISA RAHAYU NIP : 19661217 200502 1 001