INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA

Langsa, 25 juni 2015

Lampiran : -

Hal : Hasil pemeriksaan dari korban hidup

VISUM ET REPERTUM

No. _______________________________

PRO JUSTITIA

Permintaan

Tanggal : 25/06/2015

No.Pol : D/130/VI/20R/Langsa

Perihal : permintaan visum et repertum atas korban kekerasan

Penyidik : IPTU Eka Sardi

NRP : 05654052

Instansi : Kepolisian Sektor Langsa

Penjelasan : Korban mengalami tindakan kekerasan

Pemeriksa

Nama : dr. Taufiq Andrian

NIP : 13174002

Instalasi : Forensik klinik RSUD Langsa

Korban

Nama : Supriatno

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 21 tahun

Alamat : Jambu labu

Pekerjaan : Tani

Agama : Islam

1

ANAMNESA

Telah datang seorang laki-laki usia 21 tahun diantar oleh temannya ke igd RSUD Langsa dengan luka

memar pada kelopak mata bawah sebelah kanan, korban mengaku telah mengalami tindakan

kekerasan yang dilakukan oleh tetangga korban pada hari selasa pukul 08.30 WIB.

HASIL PEMERIKSAAN

Dari hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:

A. Keadaan umum

1. Tingkat kesadaran : sadar penuh......................................................................................

2. Denyut nadi : delapan puluh empat kali permenit (84x/menit) .............................

3. Pernafasan : dua puluh dua kali permenit (22x/menit) ........................................

4. Tekanan darah : seratus dua puluh per delapan puluh hidragirum(120/80 mmHg). .

5. Suhu badan : tiga puluh tujuh koma tiga derajat celcius (37,30C).........................

B. Kelainan-kelainan fisik

1. Kepala : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan

2. Wajah :

Dijumpai adanya luka memar pada kelopak mata bawah sebelah kanan dengan panjang

dua koma lima sentimeter (2,5cm), dengan lebar satu koma lima sentimeter (1,5cm).

Jarak dari garis tengah tubuh kearah kanan satu sentimeter (1cm) dan jarak dari bulatan

hitam mata kanan kearah bawah satu sentimeter (1cm).

2

3. Leher : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................

4. Dada : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................

5. Perut : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................

6. Punggung : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................

7. Anggota gerak atas : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................

8. Anggota gerak bawah : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................

9. Kemaluan : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................

10. Anus : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan............................................

Ringkasan Pemeriksaan:

- Dijumpai 1 buah luka memar pada kelopak mata bawah sebelah kanan korban.............

KESIMPULAN

Telah diperiksa seorang bernama supriatno berusia dua puluh dua tahun dengan perawakan

sedang warna kulit hitam. Pada pemeriksaan ditemukan satu buah luka memar pada kelopak mata

bawah sebelah kanan. Dari hasil pemeriksaan luka memar pada kelopak mata bawah sebelah kanan

terjadi akibat ruda paksa dengan benda tumpul. Luka tersebut termasuk luka derajat ringan (tidak

memberi halangan dalam menjalani pekerjaan sebagai petani).

PENUTUP

Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan

pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan perundang-undangan yang

berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.

3

Langsa, 25 juni 2015

Dokter Pemeriksa

(Dr. Taufiq Andrian )

(NIP.13174004 )