9

Istilah vaskulitis mengindikasikan adanya proses inflamasi pada dinding pembuluh darah. Infiltrat inflamasi yang dominan dapat berupa salah satu dari sel neutrofilik, eosinofilik, atau mononuklear. Perivaskulitis menggambarkan inflamasi di sekitar dinding pembuluh darah tanpa keterlibatan lapisan muskularis. Vaskulopati, istilah yang lebih luas, mengindikasikan sebuah abnormalitas dari pembuluh darah yang mungkin dapat berupa gangguan inflamasi, degeneratif maupun akibat proliferasi intimal.

KLASIFIKASIVaskulitis adalah salah satu dari semua penyakit reumatik yang paling sulit untuk diklasifikasikan.1 Sejumlah klasifikasi telah disusun, namun tidak ada yang dapat menggambarkan seutuhnya tentang penyakit ini.23 Sebagian, hal tersebut merupakan akibat dari penggunaan definisi yang tidak konsisten secara individual, sebuah masalah yang telah dibahas oleh komite American College of Rheumatology (ACR) pada tahun 1990.4 Selanjutnya Konferensi Konsensus Chapel Hill pada tahun 1994 memperbaiki klasifikasi ACR (Tabel 22-1).5 Pada klasifikasi ini, penyakit dikelompokkan berdasarkan luas pembuluh darah yang terkena.9 Pada klasifikasi yang lain, karakteristik lesi vaskuler atau kombinasi dari ukuran pembuluh dan gambaran histologis juga diikutsertakan. Daftar komprehensif vaskulitis (sebagian besar jarang pada anak-anak) dapat dilihat di Tabel 22-2.10 Klasifikasi Savage dan kolega pada tahun 199711 menyebutkan bahwa ukuran pembuluh yang terkena serta ada atau tidak adanya granuloma dapat digunakan untuk mengelompokkan vaskulitis (Tabel 22-3).Konsistensi penemuan histopatologik dengan banyak kategori klinis sering terbatas.12 Beberapa penyakit, seperti purpura Henoch-Schnlein (HSP/Henoch-Schnlein purpura) dan penyakit Kawasaki (KD/Kawasaki Disease), memiliki ciri patologis yang tetap; walaupun pada poliarteritis nodosa, mikroskopik poliarteritis, granulomatous vaskulitis dan arteritis sel giant, gambaran histologisnya sering bercampur, dengan lesi histologis yang berbeda terjadi pada pasien dengan sindrom yang serupa. Istilah polyangiitis overlap syndrome telah dikemukakan pada sekitar 40% pasien yang menunjukkan lebih dari satu ciri sindrom vaskulitis yang berbeda.13Hoffman3 secara fasih menunjukkan masih banyaknya kesalahan dalam pengelompokkan vaskulitis dan menulis bahwa ada satu kepastian tentang sistem klasifikasi vaskulitis. Klasifikasi tersebut akan terus berubah sampai penyakit ini dapat dikategorikan dengan lebih lengkap secara pemahaman tentang etiologi dan patogenesisnya. Hingga saat itu, pilihan untuk mengklasifikasikan penyakit ini dilakukan sembarangan dan tergantung preferensi pribadi.

ASPEK KLINIS UMUM VASKULITISPenyakit ini merupakan bidang klinis yang sering didiskusikan dengan subspesialis lain, seperti ahli kulit, jantung dan ginjal, sebuah fakta yang menekankan sifat multisistem dari penyakit ini. Tipe perubahan patologis, area yang terlibat, ukuran pembuluh, dan luasnya pengaruh sistemik cidera vaskuler menentukan gejala klinis dari penyakit dan tingkat keparahannya. Tabel 22-5 meringkas ciri-ciri yang menunjukkan ke arah sindrom vaskulitis. Onset beberapa jenis vaskulitis (seperti HSP, KD) biasanya mendadak, dan karakteristik diagnostik penyakit lebih kelihatan dalam beberapa hari hingga satu minggu. Pada banyak kasus vaskulitis, meskipun begitu, gejala klinis lebih tidak jelas, dan tanda serta gejala yang bervariasi yang berkembang selama beberapa minggu hingga beberapa bulan merupakan karakteristik. Dalam kasus ini, diagnosis sering lebih sulit dan tertunda, dan membutuhkan tingkat kecurigaan yang lebih tinggi serta melalui pemeriksaan organ yang simptomatik dan asimptomatik (namun potensial terkena) seperti jantung, paru, hati dan ginjal. Diagnosis definitif sering membutuhkan biopsi ataupun pemeriksaan angiografik dari salah satu atau beberapa area yang terkena.Tabel 22-1 Konsensus Konferensi Chapel Hill dalam Penamaan Vaskulitis Sistemik

Vaskulitis pembuluh darah besar*

Arteritis sel giant (temporal)Arteritis granulomatosa pada aorta dan cabang utama dengan predileksi cabang ekstrakranial arteri carotis serta sering pada arteri temporal. Biasanya penyakit ini diderita oleh pasien di atas 50 tahun dan sering dihubungkan dengan polymyalgia rematik.

Arteritis TakayasuInflamasi granulomatosa pada aorta dan cabangnya. Biasanya diderita oleh pasien kurang dari 50 tahun.

Vaskulitis pembuluh darah sedang*

Poliarteritis nodosaInflamasi dan nekrosis arteri kecil maupun sedang tanpa glumerulonefritis ataupn vaskulitis di arteriole, kapiler maupun vena.

Kawasaki diseaseArteritis pada arteri kecil, sedang maupun besar yang berhubungan dengan sindrom nodus limfatikus mukokutaneus, termasuk juga arteri coronaria, aorta maupun vena. Biasanya terjadi pada anak-anak.

Vaskulitis pembuluh darah kecil*

Granulomatosa WegenerInflamasi granulomatosa traktus respiratorius yang berhubungan dengan vaskulitis nekrosis pada pembuluh darah kecil maupun sedang. Glumerulonefritis necrotizing adalah yang paling umum

Sindrom Churg-StrausInflamasi granulomatosa dan eosinofilia pada traktus respiratorius disertai vaskulitis nekrosis pada pembuluh darah kecil dan sedag yang berhubungan dengan eosinofilia dan asma

Mikroskopik poliangiitisVaskulitis nekrosis dengan sedikit ataupun tidak ada deposit imun pada pembuluh darah kecil. Nekrosis arteritis pada arteri kecil maupun sedang bisa juga terjadi. Nekrosi glumerulonefritis biasa. Capilaritis pulmonary sering terjadi

Henoch Schonlen purpuraVaskulitis yang dicirikan dengan deposit imun dominan Ig A pada pembuluh darah kecil. Khas mengenai kulit dan glomerulus. Athralgia dan arthritis sering dijumpai

Essential cryoglobulinemic vasculitisVaskulitis dengan deposit imun cryoglobulin pada pembuluh darah kecil.

Angiitis leukositoklastik kutaneusAngiitis leukositoclastik tanpa vaskulitis sistemik atau glumerulonefritis

*pembuluh darah besar: aorta dan cabang-cabang besar yang langsung menuju organ-organ utama; pembuluh darah sedang: arteri renalis, hepatica, koroner dan mesenterik; pembuluh darah kecil: venulae, kapiler, arteriole dan arteri serta arteriole distal intraparenkim.Tulisan tegak merupakan komponen esensial; tulisan miring menunjukkan komponen biasa, namun tidak esensial.Sangat berhubungan dengan antibodi sitoplasmik antinuklearDiadaptasi dari Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al: Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 37:187-192, 1994.

Tabel 22-2 Klasifikasi Vaskulitis Menurut Ukuran Pembuluh Darah

Vaskulitis pembuluh darah besarArteritis sel giant (temporal)Arteritis TakayasuVaskulitis pembuluh darah sedangPoliarteritis nodosaKawasaki diseaseVaskulitis granulomatosa primer system saraf pusatVaskulitis pembuluh darah kecilVaskulitis pembuluh darah kecil terkait ANCAMikroskopik poliangiitisGranulomatosa WegenerSindrom Churg-StraussVaskulitis terkait ANCA, drug inducedVaskulitis komplek imun pembuluh darah kecilHenoch-Schnlein purpuraVaskulitis urtikarial hipokomplementemikEssential cryoglobulinemia vasculitisVaskulitis dengan Systemic LupusErythematosus, rheumatoid arthritis atau Sjogrens SyndromeSindrom BehcetSindrom GoodpastureSerum sicknessVaskulitis komplek imun terkait obatVaskulitis komplek imun terkait infeksiVaskulitis pembuluh darah kecil paraneoplastikNeoplasma limphoproliferatif terkait vaskulitisNeoplasma mieloproliferatif terkait vaskulitisKarsinoma terkait vaskulitisInflammatory bowel disease vasculitis

ANCA, antinuclear cytoplasmic antibodyDari Jennifer JC, Falk, RJ: Small-vessel vasculitis, N Engl J Med 337:1512-1523, 1997TABEL 22-3 Klasifikasi Vaskulitis Primer Sistemik berdasar Ukuran Pembuluh Darah dan Adanya Granulomata

Ukuran PembuluhBentuk GranulomatosaBentuk non-granulomatosa

Besar

Medium

KecilArteritis temporalArteritis Takayasu

Granulomatosis WegenerSindrom Churg-Strauss

Poliarteritis nodosaKawasaki diseaseMikroscopik poliangiitisHenoch-Schnlein purpuraVaskulitis leukositoklastik kutaneus Essential cryoglobulinemic vasculitis

Dari: Savage COS, Harper L, Adu D: Primary systemic vasculitis. Lancet 349: 554-558, 1997

EPIDEMIOLOGI Frekuensi relatif vaskulitis tertentu di antara grup 1000 pasien (kebanyakan dewasa) dengan vaskulitis terdapat pada Tabel 22-7.14 Tanpa keraguan, KD dan HSP merupakan penyakit yang paling umum di Amerika Utara dan Eropa. Namun di Asia, arteritis Takayasu lebih umum terjadi. Penelitian komprehensif mengenai frekuensi vaskulitis di Asia belum ada, namun diperkirakan KD dan arteritis Takayasu akan bertambah banyak di area di seluruh dunia. Polyarteritis nodosa dan polyarteritis kutaneus mungkin bisa lebih sering terjadi di Jepang dan Turki.Dalam daftar diagnostik nasional, variasi bentuk vaskulitis mencapai 1% hingga 6% dari jumlah penyakit rematik anak.15- Perbedaan besar dalam frekuensi mungkin lebih mencerminkan pola rujukan daripada perbedaan letak geografik.Diagnosis dapat menjadi sulit, monitoring aktivitas penyakit dapat menjadi masalah, dan akibat dari beberapa jenis vaskulitis dapat menjadi serius atau fatal.

TABEL 22-4. Klasifikasi Vaskulitis Sistemik Primer

Leukositoklastik vaskulitisHenoch-Schnlein purpuraAngiitis hipersensitivitasVaskulitis urtikarial hipokomplementemikMixed cryoglobulinemiaPoliarteritisPoliarteritis nodosaPoliarteritis kutaneusSindrom CoganSindrom SoterKawasaki diseaseMikroskopik poliangiitisVaskulitis GranulomatosaGranulomatosis WegenerSindrom Churg-Strauss (granulomatosis alergi)Granulomatosis limfomatoidAngiitis primer sistem saraf pusatArteritis Sel GiantArteritis TakayasuArteritis Temporal (cranial)SarkoidosisLain-lainSindrom BehcetPenyakit Mucha-HabermannSindrom Khlmeier-DegosSindrom Cronkhite-Canada

TABEL 22-5 Gejala yang Mengarah pada Sindrom Vaskulitis

Gejala Klinis

Demam, kehilangan berat badan, fatigue tanpa diketahui penyebabnyaLesi kulit (palpable purpura, vasculitic urticaria, livedo reticularis, nodules, ulser)Lesi neurologis (sakit kepala, multipleks mononeuritis, lesi fokal sistem saraf pusat)Arthralgia atau arthritis, myalgia atau myositis, serositisHipertensiInfiltrat atau perdarahan pulmonal

Temuan Laboratorium

Peningkatan laju endap darah atau level C-reaktif proteinLeukositosis, anemiaEosinofiliaAntibodi sitoplasmik antineutrofilPeningkatan antigen terkait faktor VIII (faktor von Willebrand)KrioglobulinemiaPeningkatan kompleks imunHematuria

TABEL 22-6 Karakteristik Klinis dan Patologis Beberapa Vaskulitis

SindromFrekuensiPembuluh yang terkenaPatologi

Polyarteritis

Poliarteritis nodosa

Kawasaki diseaseJarang

SeringArteri muskularis kecil atau medium dan terkadang arteriole

Pembuluh koroner dan arteri muskularis lainSegmen fokal (sering dekat dengan bifurkatio); nekrosis fibrinoid; mikroaneurisma gastrointestinal, renal; lesi dengan tingkat yang berbeda

thrombosis, fibrosis, aneurisma, terutama pembuluh koroner

Leukositoklastik Vaskulitis

Henoch-Schnlein purpura

Angiitis karena hipersensitivitasSering

JarangArteriole dan venulae, sering pada arteri dan vena kecil

Arteriole dan venulaeLeukositoklasis; mixed cells, eosinofil; deposit IgA pada pembuluh yang terkena (saluran gastrointestinal)

Leukositoklastik atau limfositik; berbagai eosinofil, terkadang bergranula; lesi tersebar pada tingkat perubahan yang sama

Granulomatous Vasculitis

GranulomatosisWegener

Granulomatosa alergiJarang

JarangArteri dan vena kecil, sesekali pada pembuluh yang lebih besar

Arteri dan vena kecil, sering pada arteriole dan venulaeSaluran pernapasan atas dan bawah, necrotizing granulomata, glomerulonefritis

granulomata ekstravaskuler nekrosis; keterlibatan jaringan paru; eosinofilia

Arteritis Sel Giant

Arteritis Takayasu

Arteritis Temporal

Tidak umum

JarangArteri muskularis dan elastik

Arteri sedang dan besarInflamasi granulomatosa, sel raksasa; pada lengkung dan cabang aorta; aneurisma, diseksi

Inflamasi granulomatosa, arteritis sel raksasa; arteri karotis dan cabangnya

TABEL 22-7 Kategori dan Frekuensi Vaskulitis di antara 1000 pasien

Tipe VaskulitisFrekuensi (%)

Arteritis sel giant (temporal)21,4

Vaskulitis dengan penyakit jaringan ikat14,1

Tipe vaskulitis yang tidak diketahui12,9

Poliarteritis nodosa11,8

Vaskulitis karena hipersensitivitas9,3

Granulomatosis Wegener8,5

Henoch-Schnlein syndrome8,5

Arteritis Takayasu6,3

Kawasaki disease5,2

Sindrom Churg-Strauss2,0

Data dari Bloch DA, Michel BA, Hunder GG, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis. Patients and methods. Arthritis Rheum 33. 1068-1073. 1990

DAFTAR PUSTAKA

1. Ozen S:The Spectrum of vasculitis in Children. Bes Pract Res Clin Rheumatol 16:411-425, 20022. Lie JT: Nomenclature and classification of vasculitis: plus ca change, plus cest la meme chose. Arthritis Rheum 37 181-186, 19943. Hoffman GS: Classification of the systemic vasculitis, antineutrophil cytoplasmic antibodies, consensus and controversy. Clin. Exp Rheumatol 16:111-115, 1998.4. Hunder GG, Arend WP, Bloch DA, et al:Nomenclature of systemic vasculitis. Introduction. Arthritis Rheum 33:1065-1067, 19905. Jennete JC, Falk RJ, Andrassy K, et al:Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 37:187-192, 1994.6. Brogan PA, Dillon MJ: Vasculitis from the pediatric perspective. Curr Rheumatol Rep 2: 411-416, 2000.7. Yaicindag A, Sundel R: Vasculitis in childhood. Curr Opin Rheumatol 13: 422-427, 2001.8. Singh S, Dass R: Clinical approach to vasculitides. Indian J Pediatr 69: 881-888, 2002.9. Weyand CM, Goronzy JJ: Medium and large vessel vasculitis. N Engl J Med 349: 160-169, 2003.10. Jennette JC, Falk RJ: Small-vessel vasculitis. N Engl J Med 337: 1512-1523, 1997.11. Savage CO, Harper L, Adu D: Primary systemic vasculitis. Lancet 349: 553-558, 1997.12. Hoffman GS, Calabrose LH: Vasculitis 2003. Clin Exp Rheumatol 21 (Suppl): S1-S139, 2003.13. Leavitt RY, Fauci AS: Polyangiitis overlap syndrome. Classification and prospective clinical experience. Am J Med 81: 79-85, 1986.14. Bloch DA, Michel BA, Hunder GG, et al: The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis. Patients and methods. Arthritis Rheum 33: 1068-1073, 1990.15. Bowyer S, Roettcher P: Pediatric rheumatology clinic populations in the United States: results of a 3 years survey. Pediatric Rheumatology Database Research Group. J Rheumatol 23: 1968-1974, 1996.16. Symmons DP, Jones M, Osborne J, et al: Pediatric rheumatology in the United Kingdom: data from the British Pediatric Rheumatology Group National Diagnostic Register. J Rheumatol 23: 1975-1980, 1996.17. Malleson PN, Fung MY, Rosenberg AM: The incidence of pediatric rheumatic diseases: results from the Canadian Pediatric Rheumatology Association Disease Registry. J Rheumatol 23: 1981-1987, 1996.