Varisela Di Print

54
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kesehatan merupakan suatu indikator yang paling menentukan dalam hidup ini. Status kesehatan merupakan suatu keadaan seseorang dalam batasan rentang sehat-sakit yang bersifat dinamis dan dipengaruhi oleh perkembangan, sosial kultural, pengalaman masa lalu, harapan seseorang tentang dirinya, keturunan, lingkungan, dan pelayanan. (Hidayat, 2004, hlm. 4). Sebelum pengenalan vaksin pada tahun 1995, varisella merupakan penyakit infeksi paling sering pada anak-anak di USA. Kebanyakan anak terinfeksi pada umur 15 tahun, dengan persentasi dibawah 5% pada orang dewasa. Epidemik Varicella terjadi pada musim dingin dan musim semi, tercatat lebih dari 4 juta kasus, 11.000 rawat inap, dan 100 kematian tiap tahunnya. Varicella merupakan penyakit serius dengan persentasi komplikasi dan kematian tinggi pada balita, dewasa, dan dengan orang imun yang terkompromi. Pada rumah tangga, persentasi penularan dari virus ini berkisar 65%-86%. Manusia merupakan host alami yang diketahui untuk VZV, dimana dikaitkan dengan dua bentuk 1

description

read

Transcript of Varisela Di Print

Page 1: Varisela Di Print

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan merupakan suatu indikator yang paling menentukan

dalam hidup ini. Status kesehatan merupakan suatu keadaan seseorang

dalam batasan rentang sehat-sakit yang bersifat dinamis dan

dipengaruhi oleh perkembangan, sosial kultural, pengalaman masa lalu,

harapan seseorang tentang dirinya, keturunan, lingkungan, dan

pelayanan. (Hidayat, 2004, hlm. 4).

Sebelum pengenalan vaksin pada tahun 1995, varisella merupakan

penyakit infeksi paling sering pada anak-anak di USA. Kebanyakan anak

terinfeksi pada umur 15 tahun, dengan persentasi dibawah 5% pada

orang dewasa. Epidemik Varicella terjadi pada musim dingin dan musim

semi, tercatat lebih dari 4 juta kasus, 11.000 rawat inap, dan 100

kematian tiap tahunnya. Varicella merupakan penyakit serius dengan

persentasi komplikasi dan kematian tinggi pada balita, dewasa, dan

dengan orang imun yang terkompromi. Pada rumah tangga, persentasi

penularan dari virus ini berkisar 65%-86%.

Manusia merupakan host alami yang diketahui untuk VZV, dimana

dikaitkan dengan dua bentuk kesakitan- yang bentuk primer sebagai

varisela (chickenpox) dan bentuk sekunder sebagai herpes zoster. VZV

merupakan infeksi yang sangat menular dan menyebar biasanya dari

oral udara atau sekresi respirasi atau terkadang melalui transfer

langsung dari lesi kulit melalui transmisi fetomaternal. Serangan

sekunder meningkat pada kontak rumah yang rentan melebihi 85%.

Khususnya di Indonesia tahun 2008 dengan penderita penyakit ini

mencapai 262.000 penderita (Berau, 2009, http:/www.statistik Varisella

Indonesia.com, diperoleh tanggal 10 Maret 2010).

1

Page 2: Varisela Di Print

Menyikapi isu diatas, maka peran perawat sebagai salah satu pemberi

asuhan keperawatan bukan hanya memberikan pelayanan asuhan

keperawatan yang bersifat biologi, psikologi, sosial, dan kultural tetapi

juga sebagai edukator dan konselor sangat diperlukan dalam memberikan

pengetahuan kepada masyarakat terkait penyakit varicella. Perasaan

malu dan harga diri yang rendah akibat bekas yang ditimbulkan penyakit

ini merupakan salah satu wujud yang nyata dari bekas penderita

varicella karena kurangnya pemahaman terkait penyakit.

Berdasarkan uraian di atas maka penulis merasa tertarik untuk

membahas tentang Asuhan Keperawatan pada klien dengan gangguan

sistem kulit “Varicella”.

B. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan dari laporan kasus ini adalah :

1. Meningkatkan pengetahuan akibat infeksi pada klien dengan

gangguan sistem kulit ”Varicella”.

2. Memberikan saran serta alternatif untuk memecahkan masalah

dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan

sistem sistem kulit ”Varicella”.

C. Metode Penulisan

Penulisan laporan kasus ini menggunakan metode studi

keperawatan : Studi Kepustakaan/Literatur Metode ini dilakukan dengan

cara mempelajari buku-buku dan sumber-sumber lain yang

berhubungan dengan judul makalah.

D. Ruang Lingkup Penulisan

Dalam penulisan makalah ini penulis hanya membahas tentang

Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Kulit

“Varicella” yang berdasarkan landasan teoritis.

2

Page 3: Varisela Di Print

E. Sistematika Penulisan

Makalah ini terdiri dari 4 bab yang disusun dengan sistematika sebagai

berikut :

BAB I : Pendahuluan yang terdiri dari latar belakang

penulisan, tujuan penulisan, metode penulisan, ruang

lingkup penulisan dan sistematika penulisan.

BAB II : landasan teoritis yang terdiri dari anatomi fisiologi

sistem kulit, konsep dasar Varicella.

BAB III : Asuhan keperawatan Varicella secara teoritis.

BAB V : penutup yang terdiri dari kesimpulan dan saran.

Daftar Pustaka

3

Page 4: Varisela Di Print

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Anatomi Fisiologi Kulit

1. Pengertian

Kulit adalah lapisan jaringan yang terdapat pada bagian luar

menutupi dan melindungi permukaan tubuh, berhubungan dengan

selaput lendir yang melapisi rongga-rongga, lubang masuk. Pada

permukaan kulit bermuara kelenjar keringat dan kelenjar mukosa.

(syaifuddin.1997. Anatomi Fisiologi untuk siswa perawat).

Kulit merupakan bagian organ tubuh yang terletak paling luar

dan membatasinya dari lingkungan hidup manusia. Luas kulit orang

dewasa adalah 1,5 meter persegi. Beratnya kurang lebih15% dari

berat badan. Kulit merupakan organ yang vital dan esensial dan

merupakan cermin kesehatan dan kehidupan.(Sapto Harnowo.2001.

Keperawatan Medikal Bedah).

2. Lapisan Kulit

Adapun lapisan-lapisan dari kulit adalah:

a. Epidermis

Pada lapisan ini terdiri dari beberapa lapisan sel antara lain :

1) Stratum Korneum

Selnya sudah mati tidak mempunyai inti sel, inti selnya sudah

mati, dan mempunyai zat kreatin.

4

Page 5: Varisela Di Print

2) Stratum Iusidium

Selnya pipih, bedanya dengan stratum granulosum ialah

sel-sel sudah banyak yang kehilangan inti dan butir-butir sel

telah menjadi jernih sekali dan tembus sinar. Lapisan ini hanya

terdapat pada telapak tangan dan telapak kaki. Dalam lapisan

terlihat sepeti suatu pita yang bening, batas-batas sel sudah

tidak begitu terlihat di sebut stratum lusidum.

3) Stratum Granulosum

Stratum ini terdiri dari sel-sel pipih seperti kumparan, sel-sel

tersebut terdapat hanya 2-3 lapis yang sejajar dengan

permukaan kulit. Dalam sitoplasma terdapat butir-butir yang di

sebut keratohialin yang merupakan fase dalam pembentukan

keratin oleh karena banyaknya butir-butir stratum

granulosum.

4) Stratum Spinosum/stratum akantosum

Lapisan ini merupakan lapisan yang paling tebal dan dapat

mencapai 0,2 mm terdiri dari 5-8 lapisan. Sel-selnya di sebut

spinosum karena jika kita lihat di bawah mikroskop bahwa sel-

selnya terdiri dari sel yang bentuknya poligonal/banyak sudut

dan mempunyai tanduk (spina). Di sebut akantosum sebab sel-

selnya berduri.

Ternyata spina atau tanduk tersebut ada hubungan antara

sel yang lain yang di sebut intercelular bridges atau jembatan

interselular.

5) Stratum basal/germinativum

Di sebut stratum basal karena sel-selnya terletak di

bagian basal/basis, stratum germinativum menggantikan sel-

sel yang di atasnya dan merupakan sel-sel induk.

Bentuknya silindris (tabung) dengan inti yang lonjong.

Di dalamnya terdapat butir-butir yang halus di sebut butir

5

Page 6: Varisela Di Print

melanin warna. Sel tersebut di susun seperti pagar (palisade)

di bagian bawah sel tersebut terdapat suatu membran di sebut

membran basalis, sel-sel basalis dengan membran basalis

merupakan batas terbawah terbawah daripada epidermis

dengan dermis. Ternyata batas ini tidak datar tapi

bergelombang, pada waktu kerium menonjol pada epidermis

tonjolan ini di sebut papila kori (papila kulit).

b. Dermis

Dermis merupaka lapisan kedua dari kulit, batas dengan

epidermis di lapisi oleh membran basalis dan di sebelah bawah

berbatasan dengan subkutis tapi batas ini tidak jelas hanya kita

ambil sebagai patokan ialah mulainya terdapat sel lemak.

Dermis terdiri dari 2 lapisan:

1) Bagian atas, pars papilaris (stratum papilar).

2) Bagian bawah, retikularis (stratum retikularis)

Batas antara pars papilaris dengan pars retikularis adalah

bagian bawahnya sampai ke subkutis. Baik pars papilaris maupun

pars retikularis terdiri dari jaringan ikat longgar yang tersusun dari

serabut-serabut yaitu serabut kolagen, serabut elastis, dan serabut

retikulus. Serabut ini saling beranyaman dan masing-masing

mempunyai tugas yang berbeda.

Serabut kolagen, untuk memberikan kekuatan kepada kulit,

serabut elastis, memberikan kelenturan pada kulit, dan retikulus,

terdapat terutama di sekitar kelenjar dan folikel rambut dan

memberikan kekuatan pada alat tersebut.

c. Subkutis

Subkutis terdiri dari kumpulan-kumpulan sel-sel lemak dan di

antara gerombolan ini berjalan serabut-serabut jaringan ikat dermis.

Sel-sel lemak ini bentuknya bulat dengan intinya terdesak ke pinggir,

sehingga membentuk seperti cincin.

6

Page 7: Varisela Di Print

Lapisan lemak ini di sebut penikulus adiposus, yang tebalnya

tidak sama pada tiap-tiap tempat dan juga pembagian antara laki-

laki dan perempuan tidak sama.

Fungsi dari penikulus adiposus adalah sebagai shok breker

pegas/bila tekanan trauma mekanis yang menimpa pada kulit,

isolator panas atau untuk mempertahankan suhu, penimbunan

kalori, dan tambahan untuk kecantikan tubuh. Di bawah subkutis

terdapat selaput otot kemudian baru terdapat otot.

3. Fungsi Kulit

Kulit mempunyai beberapa fungsi yang perlu kita ketahui yaitu:

a. Fungsi proteksi. Kulit melindungi tubuh dari trauma dan merupakan

benteng pertahanan terhadap gangguan kimiawi, bakteri, virus dan

jamur. Seandainya tubuh tidak mempunyai kulit, betapa rentannya

tubuh kita, tidak ada yang melindungi, dan semua organ tubuh kita

dapat berkontak langsung dengan lingkungan.oleh karena itu, fungsi

kulit untuk proteksi sangatlah penting. Ph kulit berkisar 5-6,5. Besar

ph tersebut sangatlah menguntungkan untuk menghambat

pertumbuhan bakteri.

b. Fungsi absorbsi. Kulit memiliki sifat permeable selektif. Artinya, kulit

menyerap bahan-bahan tertentu seperti gas dan zat yang larut dalam

lemak, sedangkan air dan elektrolit sukar masuk melalui kulit. Ini

adalah suatu kelebihan dari kulit kita. Coba anda bayangkan jika air

dan elektrolit dapat di serap kulit, setiap kita mandi air akan masuk

ke dalam tubuh kita untungnya ini tidak terjadi karena hanya bahan-

bahan tertentu saja bisa masuk. Misalnya (obat-obat topical

berbentuk salep atau lotion) kemampuan absorbs kulit di pengaruhi

oleh tebal tipisnya kulit, hidrasi, kelembaban dan metabolisme. Oleh

karena itu, jika menggunakan obat-obat topical, kita harus berhati-

hati. Penggunaan obat untuk daerah wajah yang memiliki kulit tipis

dan tidak sama engan obat untuk bagian tubuh lain.

7

Page 8: Varisela Di Print

c. Fungsi eksekresi. Saat kita kepanasan atau setelah berolahraga, kulit

akan mengeluarkan keringat. Demikian juga seseorang yang kulitnya

cenderung berminyak. Kelenjar kulit mengeluarkan zat-zat yang

tidak berguna atau sisa metabolisme dalam bentuk sebum dan

keringat. Sebum dan keringat itu juga dapat merangsang

pertumbuhan bakteri pada permukaan kulit. Oleh karena itu, kita di

anjurkan untu sering membersihkan badan agar pertumbuhan

bakteri dapat di hambat.

d. Fungsi persepsi. Semua orang pasti pernah merasakan sentuhan.

Bayi akan tidur lelep jika di belai, kita akan kesakitan bila di cubit,

atau akan merasa nyaman ketika di pijit. Itu semua karena kita dapat

merasakan. Kulit mengandung ujung-ujung saraf sensoris di dermis

dan subkutis yang peka terhadap rangsangan panas, dingin,

perabaan dan tekanan.

e. Fungsi pengatur suhu tubuh. Pernahkah anda kedinginan? Coba

perhatikan kulit anda! Apa yang dapat anda lihat? Kulit kita tampak

berkerut, bahkan pori-pori kulit tidak terlihat dan agak menonjol. Ini

karena kulit memiliki kemampuan vasokontroiksi pada suhu dingin

sehingga suhu tubuh dapat meningkat (hangat), kemampuan

vasodilati pada suhu panas sehingga suhu tubuh dapat turun, serta

kemampuan termoregulasi melalui evaporasi berkeringat.

f. Fungsi pembentukan pigmen. Mengapa seorang dapat berkulit

hitam atau putih? Ternyata factor pigmen yang mempengaruhi

warna kulit seseorang, apakah putih atau hitam. Sel pembentuk

pigmen di sebut melanosit. Dengan bantuan sinar matahari dan

bantuan beberapa enzim dalam tubuh, melanosit akan di ubah

menjadi melanosum, selanjutnya di ubah lagi menjadi melanin.

Jumlah melanin ini lah yang akan membentuk warna kulit seseorang.

Coba kita ingat ketika tubuh kita terpapar matahari. Bagian tubuh

yang tertutup pakaian, warna kulitnya lebih putih di bandingkan

8

Page 9: Varisela Di Print

dengan tubuh yang langsung terpapar matahari. Hal ini

menunjukkan melanosit yang ada di tubuh di ubah sinar matahari

menjadi lebih matang sehingga jumlah melanin yang terbentuk lebih

banyak jumlahnya. Oleh karena itu, jika seseorang sedang

menjalaninterapi untuk memutihkan wajah maka harus seminimal

mungkin kontak dengan matahari jika perlu pakai krim tabir surya.

g. Fungsi pembentukan vitamin D. dihidroksi kolesterol dapat terjadi

dengan pertolongan sinar matahari sehingga terbentuk vitamin D.

B. Konsep Dasar Imunitas

1. Pengertian

Yang di maksudkan dengan system imun ialah semua mekanisme

yang di gunakan badan untuk mempertahankan keutuhan tubuh

sebagai perlindungan terhadap bahaya yang dapat di timbulkan

berbagai bahan dalam lingkungan hidup. Pertahanan tersebut terdiri

atas system imun nonspesifik dan spesifik .

a. System imun Nonspesifik

System imun nonspesifik merupakan pertahanan tubuh

terdepan dalam menghadapi serangan berbagai mikroorganisme,

oleh karena dapat memberikan respons langsung terhadap antigen,

sedang system imun spesifik membutuhkan waktu untuk mengenal

antigen terlebih dahulu sebelum dapat memberikan responsnya.

System tersebut di sebut nonspesifik karena tidak di tujukan

terhadap mikroorganisme tertent, telah ada dan siap berfungsi

sejak lahir yang berupa permukaan tubuh dan berbagai komponen

dalam tubuh. Komponen-komponen system imun nonspesifik dapat

di bagi sebagai berikut:

1) Pertahanan fisik dan mekanik

Dalam sistem pertahanan fisik atau mekanik ini, kulit, selaput

lender, silia saluran pernapasan, batuk dan bersin, akan

9

Page 10: Varisela Di Print

mencegah masuknya berbagai kuman patogen ke dalam tubuh.

Kullit yang rusak misalnya oleh luka bakar dan selaput lender

yang rusak oleh asap rokok, akan meninggikan rasiko infeksi.

2) Pertahanan bioklimiawi (bahan larut)

Kebanyakan mikroorganisme tidak dapat menembus kulit

yang sehat. Beberapa mikroorganisme dapat masuk badan

melalui kelenjar sebaseus dan folikel rambut. PH asam dari

keringat dan sekresi sebaseus, berbagai asam lemak dan enzim

yang mempunyai efek antimicrobial, akan mengurangi

kemungkinan infeksi melalui kulit. Bahan yang di sekresi

mukosa saluran nafas dan telinga berperanan pula dalam

pertahanan tubuh secara kimiawi. Lisozim dalam keringat,

ludah, air mata dan ait susu, melindungi tubuh terhadap

berbagai kuman gram positif oleh karena dapat

menghancurkan dinding selnya. Air susu ibu juga mengandung

laktoferin dan asam neureminik yang mempunyai sifat

antibacterial terhadap E. coli dan staphylococcus.

Asam hidroklorida dalam lambung, enzim protoelitik dan

empedu dalam usus halus membantu menciptakan lingkungan

yang dapat mencegah infeksi banyak (tidak semua)

mikroorganisme. Demikian pula PH yang rendah dari vagina,

spermin dalam semen dapat mencegah tumbuhnya berbagai

mikroorganisme.

Berbagai bahan yang di lepas leukosit, lisozim yang di

lepas makrofag dapat menghancurkan kuman gram negatif.

Laktoferin dan transferin dalam serum dapat mengikat zat besi

yang di butuhkan untuk hidup kuman pseudomonas.

3) Pertahanan humoral (bahan larut)

Berbagai bahan dalam sirkulasi berperanan pada

pertahanan humoral. Bahan-bahan tersebut ialah:

10

Page 11: Varisela Di Print

a) Komplemen

Komponen berperan meningkatkan fagositosis

(opsonisasi) dan mempermudah dekstruksi bakteri dan

parasit.

(1) Komplemen dapat menghancurkan sel membran

banyak bakteri

(2) Komplemen dapat melepas bahan kemotaktik yang

mengerahkan makrofak ke tempat bakteri.

(3) Kompenen komplemen lain yang mengendap pada

permukaan bakteri memudahkan makrofag untuk

mengenal (opsonisasi) dan memakannya.

Kejadian-kejadian tersebut di atas merupakan fungsi imun

nonspesifik, tetapi dapat pula terjadi atas pengaruh

respons imun spesifik.

b) Interferon

Interferon adalah suatu gllikoprotein yang di hasilkan

oleh berbagai sel tubuh yang mengandung nucleus dan di

lepas sebagai respons terhadap infeksi virus. Interferon

mempunyai sifat antivirus dengan jalan menginduksi sel-

sel sekitar sel yang terinfektir virus sehingga menjadi

resisten terhadap virus. Di samping itu, interferon juga

dapat mengaktifkan Natural Killer Cell (sel NK).

Sel yang di infektir virus atau menjadi ganas akan

menunjukkan perubahan pada permukaannya. Perubahan

tersebut akan di kenal oleh sel NK yang kemudian

membunuhnya. Dengan demikian penyebaran virus dapat

di cegah.

11

Page 12: Varisela Di Print

c) C-Reactive protein (CRP)

CRP di bentuk oleh badan pada saat infeksi. Peranannya

ial;ah sebagai opsonin dan dapat mengaktifkan

komplemen.

CRP merupakan protein yang kadarnya cepat meningkat

(100x atau lebih) setelah infeksi atau inflamasi akut. CRP

berperanan pada imunitas nonspesifik, karena dengan

bantuan Ca++ dapat mengikat berbagai molekul yang

terdapat pada banyak bakteri dan jamur.

4) Pertahanan selular

Fagosit, makrofag dan sel NK berperanan dalam system

imun nonspesifik selular.

a) Fagosit

Meskipun berbagai sel dalam tubuh dapat

melakukan fagositosis, tetapi sel utama yang berperanan

dalam pertahanan nonspesifik adalah sel mononuclear

(monosit dan makrofag) serta sel polimorfonuklear atau

granulosit. Kedua sel tersebut tergolong fagosit dan

berasal dari sel asal hemopoietik.

Granulosit hidup pendek, menngandung granul yang

berisikan enzim hidrolitik. Beberapa granul berisikan

pula laktoferin yang bersifat bakterisidal.

Fagositosis yang efektif pada invasi kuman dini

akan dapat mencegah timbulnya penyakit. Dalam

kerjanya, sel fagosit juga berinteraksi dengan komplemen

dan system imun spesifik. Penghancuran kuman terjadi

dalam beberapa tingkat sebagai berikut, yaitu: kemotaksis,

menangkap, memakan (fagositosis), membunuh, dan

mencerna.

12

Page 13: Varisela Di Print

Sel fagosit bergerak ke tempatmikroorganisme,

kemudian mengikatnya melalui reseptor nonspesifik. Bila

mikroorganisme di ikat dahulu oleh C 3b (opsonil),

selanjutnya akan lebih mudah di ikat fagosit melalui

reseptor C3b. bila mikrooganisme sudah berada dalam sel,

lisosom bergabung dengan fogosom membentuk

fogolisosom dan selanjutnya mikroorganisme dapat di

bunuh dengan mekanisme mikrobisidal.

Kemotaksis adalah gerakan fagosit tempat infeksi

sebagai respon terhadap berbagai factor seperti produk

bakteri dan factor biokimiawi yang di lepas pada aktifitan

komplemen. Jaringan yang rusak atau mati dapat pula

melepaskan factor kemotaktik. Sel polimorfonoklear

bergerak cepat dan sudah berada dalam tempat infeksi

dalam 2-4 jam, sedangkan monosit bergerak lebih lambat

dan memerlukan waktu 7-8 jam untuk sampai di tempat

tujuan.

Antibody seperti halnya dengan komplemen (C3b)

dapat meningkatkan fogositosis (opsonisasi). Antigen

yang di ikat antibody akan lebih mudah di kenal oleh

fagosit untuk kemudian di hancurkan. Hal tersebut di

mungkinkan oleh adanya reseptor untuk fraksi Fc dari

immunoglobulin pada permukaan fagosit.

Destruksi mikroorganisme ekstraseluler terjadi

oleh karena di dalam sel fagosit, monosit dan

polimorfonoklear, terhadap berbagai bahan antimicrobial

seperti lisosom, hydrogen peroksida (H2O2)

mieloperoksidase tingkat akhir fagositosis adalah

pencernaan protein, polisakarida, lipid, dan asam nukleat

dalam enzim lisosom.sel polimorfonuklear labih sering di

13

Page 14: Varisela Di Print

temukan pada inflamasi akut, sedang monosit pada

inflamasi kronis.

b) Makrofag

Makrofak dapat hidup lama, mempunyai beberapa

grandula dan melepaskan berbagai bahan, antara lain

lisozim, komplemen dan interferon, yang senyawa

memberikan kontribusu dan memberikan pertahanan

nonspesifik.

c) Sel NK (Natural Killer Cell)

Di dalam badan di temukan populasi limfosit yang

di golongkan sebagai sel NK dan antibody dependeni

killer cell yang berfungsi dalam pengawasan tumor

tertentu dan infeksi virus. Kebanyakan sel NK berupa

large granular lymphocyte (LGL) membrane sel tersebut

menunjukkan cirri-iri antara sel limfosit dan monosit.

Sel NK dapat menghancurkan sel yang

mengandung virus atau sel neoplasma dan interferon

mempunyai pengatuh dalam mempercepat pematangan

dan efek sistolitik sel NK.

b. System imun spesifik

Berbeda dengan system imun nonspesifik, system imun

spesifik mempunyai kemampuan untuk mengenal benda yang di

anggap asing bagi dirinya. Benda saing yang pertama kali muncul

di dalam badan segera di kenal oleh system imun spesifik sehingga

terjadi sensitisasi sel-sel. Bila sel system imun tersebut berpapasan

kembali dengan benda asing sama, maka benda asing yang terakhir

ini akan di kenal lebih cepat, kemudian di hancurkan olehnya.

Oleh karena system tersebut hanya dapat menghancurkan

benda asing yang sudah di kenal sebelumnya, maka system

14

Page 15: Varisela Di Print

tersebut di sebut spesifik. System imun spesifik dapat bekerja tanpa

bantuan system imun nonspesifik untuk menghancurkan benda

asing yang berbahaya bagi badan, teta[I pada umumnya terjalin

kerjasama yang baik antara antibody-komplemen-fagosit dan

antara sel T-makrofag.

1) System imun spesifik humoral

Yang berperanan dalam system imun spesifik humoral

adalah limfosit B atau sel B. Sel B tersebut berasal dari sel asal

multipoten. Pada unggas, sel yang di sebut bursal cell atau sel B

akan bermigrasi dan berdiferensiasi menjadi sel B yang matang

dalam alat yang di sebut Bursa Fabricius yang terletak di dekat

kloaka. Bila sel B di rancang oleh benda asing, maka sel

tersebut akan berpoliferasi dan berkembang menjadi sel

plasma yang dapat mem,bentuk antibody. Antibody yang di

lepas dapat di temukan dalam serum. Fungsi utama antibody

ini ialah pertahanan terhadap infeksi virus, bakteri

(ekstraselular) dan menetralisit toksinnya.

2) System imun spesifik selular

Yang berperanan dalam system imun spesifik selular adalah

limfosit T atau sel T. sel tersebut juga berasal dari sel asal yang

sama seperti sel B. pada orang dewasa sel T di bentu dalam

sum-sum tulang tepi proliferasi dan diferensiasinya terjadi di

dalam kelenjar tymus atas pengaruh berbagai factor asal

tymus. 90-95%dari semua sel tymus tersebut mati dan hanya

5-10 menjadi matang dan meninggalkan tymus masuk ke

dalam sirkulasi.

Factor tymus yang di sebut tymosin dapat di temukan dalam

peredaran darah sebagai hormone asli (true) dan dapat

memberikan pengaruh terhadap diferensiasi sel T di perifer.

Berbeda dengan sel B, sel T terdiri atas berbagai sel subset

15

Page 16: Varisela Di Print

dengan fungsi yang berlainan. Fungsi utama sel imun spesifik

seluler ialah untuk mempertahankan terhadap bakteri yang

hidup intraseluler, virus, jamur, parasit dan keganasan.

C. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian

Varisela adalah penyakit infeksi virus akut dan cepat menular,

yang di sertai gejala konstitusi dengan kelainan kulit yang polimorf,

terutama berlokasi di bagian sentral tubuh. Penyakit ini merupakan

hasil infeksi primer pada penderita yang rentan. (Marwali

harahap.2000.Ilmu Penyakit Kulit.).

June M. Thomson mendefinisikan varisela sebagai penyakit

yang disebabkan oleh virus varisela-zoster (V-Z virus) yang sangat

menular bersifat akut yang umumnya menganai anak, yang ditandai

oleh demam yang mendadak, malaise, dan erupsi kulit berupa

makulopapular untuk beberapa jam yang kemudian berubah menjadi

vesikel selama 3-4 hari dan dapat meninggalkan keropeng (Thomson,

1986, p. 1483).

Sedangkan menurut Adhi Djuanda, varisela yang mempunyai

sinonim cacar air atau chickenpox adalah infeksi akut primer oleh

virus varisela-zoster yang menyerang kulit dan mukosa yang secara

klinis terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorfi terutama

dibagian sentral tubuh (Djuanda, 1993).

16

Page 17: Varisela Di Print

Untuk lebih jelasnya dapat digambarkan pada gambar 2.1

Gambar 2.1 Virus Varicella

(www.google//http:gambar virus varicella.

Diakses pada tanggal 12 Maret 2010)

2. Etiologi

Penyakit ini di sebabkan oleh virus herpez zoster. Penamaan

virus ini memberikan kesan bahwa infeksi primer menyebabkan

penyakit varisela, sedangkan reaktivasi virus menyebabkan herpes

zoster. Varisela mempunyai masa inkubasi 10 sampai 20 hari. Tahap

prodromal sering mulai dengan demam sedang dan malaise. Papula

merah muda berdiameter 2 sampai 4 mm di kelilingi oleh lingkaran

kemerahan yang selanjutnya mengering dan krusta. Lesi biasanya

terjadi dalam bentuk kelompok, penyebaran umumnya pada wajah,

kulit kepala, badan dan lengan.

Jika seseorang pernah menderita cacar air, maka dia akan

memiliki kekebalan dan tidak akan menderita cacar air lagi. Tetapi

virusnya bisa tetap tertinggal di dalam tubuh manusia, lalu kadang

menjadi aktif dan menyebabkan herpes zoster.

17

Page 18: Varisela Di Print

3. Manifestasi Klinis

Masa tunas penyakit ini berkisar antara 8-12 hari. Pada anak-

anak, stadium prodromal jarang di jumpai. Pada anak yang lebih besar

dan orang dewasa, munculnya erupsi kulit di dahului gejala

prodromal. Gejala prodromal dapat bersifat sistemik dan local. Gejala

lokal dapat berupa rasa gatal/nyeri pada dermatom yang terserang di

sertai dengan rasa panas atau terbakar. Gejala sistemik berupa

demam, malaise, dan nyeri kepala.

Masa prodromal ini kemudian di susul stadium erupsi, yang

pada awalnya di tandai dengan timbulnya papula atau plakat

berbentuk urtika. Setelah 1-2 hari, akan timbul gerombolan vesikel

atau bintil-bintil berair yang tersusun berkelompok di atas kulit yang

eritematosa, sedangkan kondisi kulit di antara gerombolan lain tidak

sama. Lokasi lesi sesuai dengan dermatom yang di persarafi oleh satu

atau lebih saraf yang terkena. Semua saraf dapat terkena, yang

tersering adalah saraf torakal, lumbal atau karnial. Stadium ini bisa

berlangsung selama 2 minggu dengan gejala utama berupa rasa nyeri.

Rasa nyeri yang di rasakan bersifat konstan atau intermitten, di ikuti

dengan rasa terbakar pada bagian viseral.

Setelah stadium erupsi kemudian di susul oleh stadium

krustasi. Pada stadium krustasi vesikula menjadi furulen, mengalami

krustasi dan lepas dalam waktu 1-2 minggu. Sering terjadi neuralgia

pasca herpetica, terutama pada orang tua, yang dapat berlangsung

beberapa bulan sampai beberapa tahun. Selain itu, ada pula gejala

parestasia yang bersifat sementara.

4. Patogenesis

Virus varisela zoster memasuki tubuh manusia melalui inhalasi

(aerogen ) yaitu udara yang berhubungan dengan pernapasan seperti

batuk, bersin atau kontak langsung dengan kulit yang terinfeksi. Saat

18

Page 19: Varisela Di Print

virus varisela-zoster masuk ke dalam mukosa dan pindah ke sekresi

saluran pernapasan setempat. Kemudian virus menyebar kekelenjar

limfe regional di sekitar traktus respiratorius, pada 2-4 hari setelah

paparanawal terjadi., lalu menyebarmelalui aliran darah dan limfe

seluruhtubuh pada 4-6 hari sesudah paparanawal. (inilah yang

disebut viremia primer). Lalu Virus ini mencapai sel retikuloendotelial

hepar, limpa, dan organ target lainnya. Seminggu kemudian (14 –16

hari sesudah paparan awal), terjadilah viremia sekunder : Virus ini

sudah bereplikasi cukup banyak disel retikuloendotelial organ dalam

dan pada kulit ; akan menimbulkan lesi kulit yang khas. Sebenarnya

pada saat virus bereplikasi, sudah dihambat oleh imunitas non

spesifik. Tetapi pada kebanyakan individu replikasi virus ini lebih

dominan dibandingkan imunitas tubuhnya, sehingga dalam waktu 2

minggu sesudah paparan awal sudah terjadi viremiayang lebih hebat

(viremia sekunder), seperti yang telah dijelaskan di atas.

Masuknya virus dan disertai masa inkubasi adalah selama 17-

21 hari, lalu pada saat tersebut akan terjadi penyebaran secara

subklinis. Lesi pada kulit akan timbul dan menyebar bila infeksi

masuk pada viremia sekunder .

Viremia sekunder ini juga dapat mencapai sistem respirasi

kembali, sebelum menimbulkan lesi khas pada kulit.Hal inilah yang

menyebabkan varisela sangat menular sebelum lesi khas muncul

kerusakan pada SSP dan hepar juga mungkin terjadi pada stadium ini.

(encephalitis dan hepatitis).

5. Komplikasi

Komplikasi pada anak jarang terjadi. Komplikasi lebih sering

terjadi pada orang dewasa berupa ensefalitis, pneumonia, karditis,

glomerolonefritis, hepatitis, kreatitis,konjungtivitis, otitis, arteritis,

dan kelainan darah (beberapa macam purpura).

19

Page 20: Varisela Di Print

Infeksi pada ibu hamil trimester pertama dapat menimbulkan

kelainan kongenital, sedangkan infeksi yang terjadi beberapa hari

menjelang kelahiran dapat menyebabkan varisela kongenital pada

neonatus.

Anak-anak biasanya sembuh dari cacar air tanpa masalah.

Tetepi pada orang dewasa maupun penderita gangguan sistem

kekebalan, infeksi ini bisa berat atau bahkan berakibat fatal.

6. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium tidak dibutuhkan untuk

diagnosis karena varisela dapat terlihat dari gejala klinis.

Kebanyakan pada anak-anak dengan varisela terjadi leukopeni

pada 3 hari pertama, kemudian diikuti dengan leukositosis.

Leukositosis mengindikasikan adanya infeksi bakteri sekunder,

tetapi tidak selalu. Kebanyakan pada anak-anak dengan infeksi

bakteri sekunder tidak terjadi leukositosis.

Pemeriksaan serologi digunakan untuk mengkonfirmasi

infeksi yang lalu untuk menentukan status kerentanan pasien. Hal

ini berguna untuk menentukan terapi pencegahan pada dewasa

yang terekspos dengan varisela. Identifikasi virus varisela zoster

secara cepat diindikasikan pada kasus yang parah atau penyakit

belum jelas yang membutuhkan pengobatan antiviral dengan

cepat. Tes serologis tidak diperlukan pada anak, karena infeksi

pertama memberikan imunitas yang pasti pada anak. 

b. Radiologi

Foto toraks : Anak-anak dengan suhu yang tinggi dan gangguan

respirasi seharusnya dilakukan foto toraks untuk mengkonfirmasi

atau menyingkirkan adanya pneumonia.

20

Page 21: Varisela Di Print

7. Pengobatan

Adapun pengobatan untuk penyakit varisela dapat di lakukan dengan

dua cara:

a. Pengobatan sistemik

Untuk pengobatan sistemik, pilihan antivirusnya adalah

asiklovir 5x800 mg sehari untuk 7-10 hari. Untuk sindrom

Ramsay Hunt, di berikan kortikosteroid, setelah sembuh, dosis di

turunkan bertahap, sedangkan untuk mengurangi rasa nyeri

dapat di berikan analgesic. Tidak ada terapi spesifik terhadap

varisela. Untuk panasnya, dapat di berikan asetosal atau

antipiretika lain. Antihistamin oral di berikan bila ada gatal.

b. Pengobatan Topikal

Pengobatan topical dengan antivirus untuk penyakit

varisela terbukti tidak efektif sehingga tidak dapat

menyembuhkan penyakit tersebut. Penyakit topical bergantung

pada stadium penyakit. Apabila masih dalam stadium vesikal

dapat di lakukan dengan pemberian bedak agar bintil-bintil berair

tidak pecah. Akan tetapi apabila vesikel sudah pecah dan kondisi

kulit basah, maka tidak boleh di berikan bedak perawatannya

dengan rawat luka dan berikan kompres basah menggunakan

garam faali atau kompres solusio burowi.

Untuk mengurangi rasa gatal dan mencegah penggarukan,

sebaiknya kulit di kompres dingin. Bisa juga di oleskan lotion

kalamin, antihistamin atau losyen lainnya yang mengandung

mentol atau fenol.

Untuk mengurangi resiko terjadinya infeksi bakteri,

sebaiknya:

1) Kulit di cuci sesering mungkin dengan air dan sabun.

2) 2)Menjaga kebersihan tangan.

3) 3)Kuku di potong pendek.

21

Page 22: Varisela Di Print

4) 4)Pakaian tetap kering dan bersih.

8. Pencegahan

Pada tahun 1995, vaksin terhadap varicella mulai ada di Amerika

untuk pertama kalinya. Vaksin tersebut mencegah timbulnya penyakit

sebanyak 70%-90%. Orang yang menderita varicella setelah vaksinasi

umumnya mengalami gejala yang lebih ringan dan vesikel yang lebih

ringan. Vaksin varicella diinjeksikan pada usia 1 tahun atau lebih. Bila

anak tidak menerimanya pada waktu tersebut, dapat diberikan pada

usia 11 – 2 tahun.

22

Page 23: Varisela Di Print

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Adapun Asuhan Keperawatan terhadap penderita penyakit varisela menurut

Loetfia Dwi Rahariyani yang di kutip dari buku Asuhan Keperawatan klien

gangguan sistemk integumen adalah sebagai berikut:

A. Pengkajian

1. Biodata. Cantumkan semmua identitas klien: umur (penyakit ini

sering terjadi pada anak usia di atas 10 tahun atau kelompok

dewasa), jenis kelamin (tidak ada perbedaan angka kejadian antara

laki-laki dan perempuan).

2. Keluhan utama. Alas an yang sering membawa klien penderita

varisela dating berobat ke rumah sakit atau tempat pelayanan

kesehatan lain adalah nyeri pada daerah terdapatnya vesikel

berkrelompok.

3. Riwayat penyakit sekarang. Biasanya, klien mengeluh sudah

beberapa hari demam dan timbul rasa gatal/nyeri pada dermatom

yang terserang, klien juga mengeluh nyeri kepala dan badan terasa

lelah. Pada daerah yang terserang, mula-mula timbul papula atau

plakat berbentuk urtika, setelah 1-2 hari timbul gerombolan vesikula.

4. Riwayat penyakit keluarga. Biasanya keluarga atau teman dekat ada

yang menderita penyakit varisela, atau klien pernah kontak dengan

penderita varisela atau herpes zoster.

5. Riwayat psikososial. Perlu di kaji bagaimana konsep diri klien

terutama tentang gambaran/citra diri dan harga diri. Seringkali kita

jumpai gangguan konsep diri pada klien. Hal ini karena varisela

merupakan penyakit yang merusak kulit dan mukosa, terutama pada

kasus varisela berat. Di samping itu, perlu di kaji tingkat kecemasan

klien dan infoemasi/pengetahuan yang di miliki tentang penyakit ini.

23

Page 24: Varisela Di Print

6. Kebutuhan sehari-hari. Dengan adanya rasa nyeri, klien akan

mengalami gangguan tidur/istirahat dan juga aktivitas. Perlu juga di

kaji tentang kebersihan diri klien dan juga cara perawatan diri

apakah klien mandi/pakaian bercampur dengan orang lain.

Seharusnya, alat mandi/handuk dan pakaian tidak bercampur dengan

orang lain.

7. Pemeriksaan fisik. Pada klien dengan varisela jarang di temukan

gangguan kesadaran. Kecuali jika terjadi komplikasi infeksi lain.

Tingkatan nyeri yang di rasakan oleh klien bersifat individual

sehingga perlu di lakukanpemeriksaan tingkat nyeri dengan

menggunakan skala nyeri. Apabila nyeri nyeri terasa hebat, tanda-

tanda vital cenderung akan meningkat. Pada inspeksi kulit di

temukan adanya vesikel berkelompok sesuai dengan alur dermatom

(ini tanda yang khas pada varisela karena virus ini berdiam di

ganglion posterior susunan saraf tepi dan ganglion kranalis). Vesikel

ini berisi cairan jernih yang kemudian menjadi keruh (bewarna abu-

abu), dapat menjadi prustula dan krusta, kadang di temukan vesikel

berisi nanah dan darah yang di sebur varisela hemoragik. Apabila

yang terserang adalah ganglion kranialis, dapat di temukan adanya

kelainan motorik. Hiperestessi pada daerah yang terkena member

gejala yang khas, misalnya kelainan pada wajah, karena ganguan pada

nervus trigeminus, nervus fasialis, dan oligus.

8. Pemeriksaan laboratorium. Sitologi (64% zanck smear positif).

Adanya sel raksasa yang moltilokuler dan sel-sel okantolitik.

9. Penatalaksanaan. Terapi pada kasus varisela bergantung pada tingkat

keparahannya. Terapi sistemik umumnya bersifat simtomatik, untuk

nyerinya di berikan analgesic, jika di sertai infeksi sekunder, di

berikan antibiotic asiklovir. Varisela sangat cocok dengan obat

asiklovir yang di minim. Dengan cepat, obat akan menghentikan

muncul nya lepuhan kecil, memperkecil ukurannya, mengurangi rasa

24

Page 25: Varisela Di Print

gatal, dan membunuh virus yang ada pada cairan lepuhan. Sebaiknya

di berikan dalam 24-27 jam setelah terbentuknya lepuhan. Makin

cepat di berikan makin cepat khasiatnya. Obat ini harus di berikan

dalam pengawasan dokter.

Akupuntur terkadang menolong meredakan rasa nyeri yang hebat pada

neuralgia pasca-herpes. Akan tetapi, pengobatan harus di lakukan oleh

dokter yang sudah terlatih untuk itu. Lebih cepat perawatan di mulai,

makin besar kemungkinan berhasilnya.

Obat oles. Ini bisa menolong kalau rasa nyeri yang timbul ringan atau jika

keluar cairan.

B.Diagnosa keperawatan

1. Kerusakan integritas kulit yang

berhubungan dengan lesi dan respon

peradangan.

Hasil yang di harapkan :

a. Lesi mulai pulih, integritas

jaringan kembali normal, dan area

bebas dari infeksi lanjut.

b. Kulit bersih dan area sekitar

bebas dari edema.

25

Page 26: Varisela Di Print

Rencana tindakan :

1) Kaji kembali tentang lesi,

bentuk, ukuran, jenis, dan

distribusi lesi.

2) Anjurkan klien untuk banyak

istirahat.

3) Pertahankan integritas

jaringan kulit dengan jalan

mempertahankan kebersihan dan

kekeringan kulit.

4) Laksanakan perawatan kulit

setiap hari. Untuk mencegah

pecahnya vesikel sehingga tidak

terjadi infeksi sekunder, di

berikan bedak salisil 2%. Bila

26

Page 27: Varisela Di Print

erosive dapat di berikan kompres

terbuka.

5) Pertahankan kebersihan dan

kenyamanan tempat tidur.

6) Jika terjadi ulsersi,

kolaborasikan dengan tim

medisuntuk pemberian salep

antibiotic.

2. Nyeri akut yang berhubungan

dengan inflamasi jaringan

Hasil yang di haraapkan:

a. Klien mengungkapkan nyeri

berkurang atau hilang.

b.Menimbulkan mekanisme koping

spesifik untuk nyeri dan metode

27

Page 28: Varisela Di Print

untuk mengontrol nyeri secara

benar.

c. Klioen menyampaikan bahwa orang

laim memvalidasi adanya nyeri.

Rencana keperawatan

1) Kaji kembali faktor yang

menurunkan toleransi nyeri.

2) Kurangi atau hilangkan faktor

yang meningkatkan pengalaman

nyeri.

3) Sampaikan pada klien

penerimaan perawat tentang

responnya terhadap nyeri, akui

adanya nyeri, dengarkan dan

perhatikan klien saat

mengungkapkan nyeri, sampaikan

28

Page 29: Varisela Di Print

bahwa mengkaji nyeri bertujuan

untuk lebih memahaminya.

4) Kaji adanya kesalahan konsep

pada keluarga tentang nyeri atau

tindakannya.

5) Beri informasi atau penjelasan

kepada klien dan keluarga tentang

penyebab rasa nyeri.

6) Diskusikan dengan klien

tentang penggunaan terapi

distraksi, relaksasi, imajinasi dan

ajarkan tekhnik atau metode yang

di pilih.

7) Jaga kebersihan dan

kenyamanan lingkungan di

lingkungan sekitar.

29

Page 30: Varisela Di Print

8) Kolaborasi dengan tim medis

u7ntuk pemberian analgesik.

9) Pantau tanda-tanda vital.

10) 10)Kaji kembali respon klien

terhadap tindakan penurunan

rasa sakit atau nyeri.

3. Resiko tinggi terjadi infeksi

berhubungan dengan kerusakan

jaringan kulit.

Hasil yang di harapkan:

a. mencapai penyembuhan luka tepat

waktu dan tidak demam.

Rencana keperawatan

1) Tekankan pentingnya teknik

cuci tangan yang baik untuk

30

Page 31: Varisela Di Print

semua individu yang datang

kontak dnegan pasien.

2) Gunakan skort, sarung tangan,

masker dan teknik aseptic, selama

perawatan kulit.

3) awasi atau batasi pengunjung

bila perlu.

4) cuku atau ikat rambut di

daerah Yang terkena erupsi.

5) awasi tanda-tanda vital.

4. Perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kurangnyaintake makanan.

Hasil yang di harapkan:

31

Page 32: Varisela Di Print

a. terpenuhinya kebutuhan nitrisi

sesuai dengan kebutuhan.

rencana keperawatan :

1) Berikan makanan sedikit tapi

sering.

2) Pastikan makanan yang

disukai/tidak disukai. Dorong

orang terdekat untuk membawa

makanan dari rumah yang tepat.

5. gangguan citra tubuh atau gambaran

diri yang berhubungan dengan

perubahan penampilan, sekunder

akibat penyakit varisela.

Hasil yang di harapakan :

a. Klien mengatakan dan menunjukkan

penerimaan atas penampilannya.

32

Page 33: Varisela Di Print

b. Menunjukkan keinginan dan

kemampuan untuk melakukan

perawatan diri.

c. Melakukan pola-pola

penanggulangan yang baru.

Rencana keperawatan

1)Ciptakan hubungan saling percaya

antara klien dan perawat

2)Dorong klien untuk menyatakan

perasaannya, terutama tentang ia

merasakan, berpikir, atau

memandang dirinya.

3)Hindarkan mengkritik klien.

4)Jaga privasi dan lingkungan

individu.

33

Page 34: Varisela Di Print

5)Berikan informasi yang dapat di

percaya dan perjelas informasi

yang telah di berikan.

6.Tingkatkan interaksi sosial

a. Dorong klien untuk melakukan

aktivitas

b. Hindari sikap terlalu melindungi,

tetapi terbatas pada permintaan

individu.

c. Dorong klien dan keluarga untuk

menerima keadaan.

d. Berikan kesempatan klien berbagi

pengalaman dengan orang lain.

e. Lakukan diskusi tentang pentingnya

mengkomunikasikan tentang

34

Page 35: Varisela Di Print

penilaian klien dan pentingnya

daya dukung bagi mereka.

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan uraian diatas maka dapat disimpulkan bahwa Varisela

adalah penyakit infeksi virus akut dan cepat menular, yang di sertai

gejala konstitusi dengan kelainan kulit yang polimorf, terutama berlokasi

di bagian sentral tubuh. Penyakit ini merupakan hasil infeksi primer

pada penderita yang rentan.

35

Page 36: Varisela Di Print

Salan satu penyebab dari penyakit ini adalah virus herpes zoster.

Virus ini masuk kedalam tubuh dalam mengtoksikasi tubuh dan

menyebabkan bula-bula pada tubuh yang terinfeksi.

B. Saran

Berdasarkan uraian diatas maka hendaknya kita selaku reserver

utama dari virus ini menerapkan pola hidup bersih, karena dengan pola

hidup bersih dan tidak menggunakan sesuatu yang bergantian daat

mencegah terjadinya virus ini menyebar.

DAFTAR PUSTAKA

Baratawidjaja, karnen garna. 1991. Imunologi dasar. Balai penerbit FKUI, Jakarta.

Dwi rahariyani, loetfia. 2007. Buku ajar asuhan keperawatan klien gangguan sistem integumen. Jakarta:EGC.

Mansjoer, Arief. dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga jilid I. Fakultas Kedokteran UI, Media Aesculapius.

36

Page 37: Varisela Di Print

Harahap,marwali.2000. Ilmu Penyakit Kulit, jakarta:hipokrates

Harnowo sapto.2001. Keperawatan Medikal Bedah, jakarta:wikipedia

www.medicastore.com

www.aboutwisegblogspot.com

37