`

No. Rekam Medis :Nama pasien : Tanggal Masuk :

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya Tidak

Umur : Dewasa Pengirim :

Diagnosa Awal : DPJP :

KEGIATAN URAIAN KEGIATANHARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

Diagnosis Pemeriksaan dokter Penunjang diagnosis1. Laboratorium - Darah Lengkap

- Masa Perdarahan

- Masa Pembekuan

- Fungsi ginjalo ureumo creatinin

- GDS

2. Radiologi - Thorak Foto v - Atas indikasi / > 40th- USG - Atas indikasi

- Appendicogram - Atas indikasi

- EKG - Atas indikasi / > 40 thKonsultasi - Dokter Bedah Umum - DPJP

- Dokter Anestesi - Pemeriksaan Pre Operatif

- Dokter Internis - Premedikasi/Atas indikasi- Dokter Lainnya

Edukasi Penjelasan DiagnosisRencana tindakanTata caraTujuanResikoKomplikasiPrognosa, dll

Ditandatangani pasien/keluarga dan dokter setelah dijelaskan di lembar edukasi

Persetujuaan tindakan medis - Informen consent Ditanda-tangani keluarga atau

pasien, dokter, saksiTindakan medis dan jadwal

Appendicitis pro AppendectomySurat pengantar tindakan- Identitas pasien- Jenis dan golongan operasi- jenis anestesi, biaya- jadwal rencana tindakan

Prosedur administrasi - administrai + keuangan Penjelasan oleh Adm- pendaftaran ke kamar operasi - Bagian keperawatan

Persiapan Operasi STANDING ORDER Perawat 1. Persiapan puasa 6-12 jam

2. Pemasangan IV line Sesuai SOP3. Pemberian cairan (jenis) dan

jumlah tetesan KAEN 3B Sesuai DPJP

4. Pemasangan Dower Cateter Sesuai SOP

5. Memberi huknah clensing Sesuai SOP6. Pemberian obat pre operasi

- Antibiotik ceftriaxone 1 gr (pre op )

Sesuai SOP pemberian obat injDidahului test alergi intrakulton 0,1 cc

1

RENCANA ASUHAN TERINTEGRASIUSUAL CARE

KEGIATAN URAIAN KEGIATANHARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7- Mencukur rambut daerah

operasi- Memakaikan baju operasi

v

Sesuai SOP

- Memeriksa kelengkapan surat o edukasio informent consento hasil penunjang medis

(EKG, thoraks)o labo adm + keuangan

STANDING ORDERTherapi 1. Antibiotik

Ceftriaxone 1 gr Ciprofloxacin 2 x 500 mg tab

v v

Sesuai SOPDisesuaikan dengan yang tersedia

2. Analgetikmetamizole 1 ampul I.Vasam mefenamat 3x500 mg tab

v v

Bila sakitDisesuaikan dengan yang tersedia

1. Anti mual/muntaho Ranitidine 1 ampo Odansentron 4 mg /amp

Bila mual/muntahDisesuaikan dengan yang tersedia

AsuhanI. Perawat - Pemeriksaan tanda-tanda vital.

T/N/S/RR/kesadaran/warna kulit

Pre dan Post operasi, selanjutnya tiap 12 jam atau sesuai kondisi pasien.

- Produksi urin Setiap jam dalam 12 jam pertama (urin harus mencapai ≥ 30 cc/jam).

- Memantau penutup luka operasi (saat pemindahan dari OK dan selama di perawatan)

Pemantauan/penilaian post operasi, selanjutnya tiap 6 jam.

- Memantau/menilai bila ada keluhan :o sakito mual/muntaho demam, dll

Berkoordinasi dengan dokter ruangan.

II. Dokter Umum (Ruangan)

- Memeriksa tanda-tanda vital.T/N/S/RR/kesadaran

Post operasi, selanjutnya setiap hari

- Memeriksa dan menilai bising usus

6-12 jam post operasi (sampai bising usus +)

- Memeriksa dan menilai penutup/luka operasi

- Menilai produksi urin

- Memeriksa dan merekomendasikan bila ada keluhan :o mual/muntaho sakito demam, dll

Berkoordinasi dengan DPJP

- Monitoring komplikasi operasi III. DPJP - Edukasi/penjelasan post

operasi

- Memeriksa dan monitoring semua kondisi dan keluhan

- Monitoring komplikasi

- Perawatan luka operasi

- Kondisi lainnya Pemberian nutrisi - Diet makan lunak - Pemberian post operasi bila

bising usus + / flatus +- Pemberian diet disesuaikan

dengan kondisi dan keluhan

2

pasien post operasi

KEGIATAN URAIAN KEGIATANHARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7Persiapan pulangEdukasi 1. Perawatan luka di rumah v

2. Pemberian dan cara minum obat v3. Hari kontrol v

Out come klinis - Tidak terjadi pemanjangan hari perawatan

- Pasien pulih dari kondisi post operasi tanpa mengalami komplikasi

v

Jakarta, …………….……………. 2010Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(dr…………………….………………......,SpB)

3