Muskuloskeletal

Ultrasonografi pada “tennis leg”

Jeshil R Shah, Bipin R Shah12, Ankit B Shah2

Saboo Siddique Hospital, Near J. J. Hospital & Acuscan Medical Centre, Juhu, Mumbai, 1Eclate Polyclinic, Ville Parle, Mumbai and 2Life Scan Imaging Center, Malad, Mumbai,

India

Abstrak

Tennis leg disebabkan oleh rupturnya bagian tengah kepala dari otot

gastrocnemius.Umumnya terjadi pada regio pertemuan muskulotendinea bagian

distal. Tetapi, luka pada otot ini dan tendonnya juga termasuk dalam istilah “tennis

leg” Tennis leg sering ditemukan dalam praktek sehari-hari dan merupakan penyebab

penting dari nyeri betis. Temuan-temuan USG dari tennis leg,yaitu : gangguan bentuk

( pinnate pattern ) dari gastrocnemius medial distal, umumnya dekat dengan

pertemuan triceps surae ( yang mana merupakan garis ekogenik antara otot

gastrocnemius, soleus, dan otot-otot plantaris ), penjalaran cairan sepanjang fascia,

hematoma yang berdekatan, dan luka intramuskuler hingga adanya hematoma. USG

berguna sebagai alat konfirmasi diagnosis, mengekslusi penyebab lain dari nyeri

betis, untuk menentukan derajat penyakit, dan untuk follow-up.

Kata-kata kunci : Avulsi; gastrocnemius; magnetic resonance imaging ( MRI );

sonografi; luka robek; Tennis leg

1

Pendahuluan

“Tennis leg” merupakan istilah yang telah digunakan sejak tahun 1883, saat

Powell1 mendeskripsikan kasus untuk pertama kalinya. Pada pasien dengan tennis

leg, otot, tendon dan/atau pertemuan muskulotendinea ( musculotendineuos junction )

distal dari medial kepala otot gastrocnemius mengalami kerusakan. Biasanya berupa

trauma dengan tipe avulse dan merupakan penyebab penting dari nyeri betis.23

Cakupan temuan-temuan pada tennis leg tidak terbatas pada pemain tenis, meskipun

tennis leg ini memiliki prevalensi tinggi pada olah raga ini.

Gambaran Klinis

Pasien klasik berasal dari orang dengan usia pertengahan yang mengeluh nyeri

akut yang berhubungan dengan olah raga pada bagian pertengahan betis, nyeri terus

menerus seperti tergigit/menyentak pada waktu ekstensi lutut dan bersamaan dengan

tarikan paksa dorsofleksi pergelangan kaki ( misalnya pada kontraksi simultan dan

peregangan pasif dari otot gastrocnemius ). Hal ini juga bisa disebabkan oleh

aktivitas mendadak, contohnya, saat seseorang berlari mengejar kereta atau bus,

menaiki tangga, kecelakaan kendaraan bermotor, orang yang jarang latihan fisik, dan

lain-lain. Beberapa kasus juga telah dilaporkan pada ritual keagamaan “Namaz

praying”.4 Nyeri hebat dan pembengkakkan umumnya berkembang dalam 24-48 jam.

Betis yang sangat nyeri merupakan masalah klinis. Selain tennis leg, penyebab umum

lain dari nyeri betis termasuk thrombosis vena dalam, rusaknya tendon

aschilles,rupturnya kista Baker, arthritis, pyomiositis, abses, infeksi, hematoma, 2

bursitis, fraktur karena stressor, tromboflebitis, aneurisma, malformasi arteriovenosa,

compartment syndrome, benda asing, tumor, dan lain-lain. 5

Tinjauan Anatomi

Otot-otot pada kompartemen posterior kaki bisa dibagi menjadi kelompok

superficial crural group dan deep crural group. Superficial crural group ( atau

dikenal sebagai ‘triceps surae’ / kompleks otot betis ) termasuk didalamnya adalah

otot gastrocnemius, soleus, dan otot-otot plantaris. Deep crural group termasuk

didalamnya otot tibialis posterior, flexor hallucic longus, dan otot-otot digitorum

longus. 6

Bagian medial dari kepala otot gastrocnemius berasal dari aspek posterior dari

medial femoral condyle, juga kepala bagian lateral dari lateral femoral condyle.

Bagian distal, bagian medial dari kepala otot gastrocnemius bergabung dengan kepala

lateral. Lebih lanjut, bagian distal, bagian medial dari kepala otot gastrocnemius

bergabung dengan otot soleus dan tendonnya untuk membentuk tendon Aschilles.

Tendon plantar merupakan struktur vestigial kecil yang dapat dilihat antara medial

head of the gastrocnemius dan otot soleus. Kepala dari otot gastrocnemius memiliki

proporsi lebih tinggi yaitu fibers tipe II ( fast twitch ) daripada otot soleus; fiber ini

dibutuhkan untuk gerakan-gerakan cepat seperti melompat, berlari, dan seterusnya.

Oleh sebab itu, kepala dan distal aponeurosis dari otot gastrocnemius merupakan

tempat dimana biasa terjadi trauma dan kerusakan.6-8

3

Walaupun beberapa laporan dini mengistilahkan ruptur yang terisolasi dari otot

plantar/tendonnya sebagai “tennis leg”, studi bedah dan otopsi pada akhirnya

mengklarifikasi bahwa penyebab yang paling umum dari tennis leg adalah trauma

avulse ( avulsion injury ) dari otot gastrocnemius- salah satu dari aponeurosis,

tendon, atau otot itu sendiri. Hubungannya dengan trauma otot soleus juga umum

terjadi. Kerusakan yang terisolasi pada tendon plantar sangat jarang terjadi.

Imaging

Imaging merupakan sesuatu yang digunakan untuk menyingkirkan penyebab-

penyebab lain dari nyeri betis, untuk menentukan derajat kerusakan, prognosa, atau

menyarankan untuk waktu istirahat yang dibutuhkan oleh pasien, follow-up,

memantau kesembuhan, dan panduan intervensi seperti drainase hematoma dan

injeksi steroid atau anestesi lokal. 7-9-12 Selain menunjukkan pembengkakan jaringan

lunak, radiografi tidak memiliki kontribusi. USG dan MRI merupakan modalitas yang

lebih dipilih. Pemeriksaan USG mudah dilakukan, cepat, tanpa nyeri, ekonomis, dan

mudah untuk dilakukan. Pemeriksaan dengan MRI, walaupun tidak dibutuhkan secara

primer untuk menegakkan diagnosis, memberikan pandangan menyeluruh dan luas

dari trauma dan meskipun perubahan intensitas sinyal yang relative kecil bisa dipilih,

tidak layaknya alat USG. Trauma dari otot-otot lain yang berdekatan yang secara

umum tidak bisa dideteksi dengan USG ( misalnya trauma otot soleus, tibialis

posterior, dan flexor hallucis longus ) sangat mudah diidentifikasi dengan MRI.6

4

Teknik

Sebanyak sebelas pasien diperiksa. Semua gambar-gambar yang didapat

menggunakan 7-12 MHz electronic linear-array probes pada scanner standar ( Logiq

E and Voluson 730 Expert, both, GE Medical System, Bangalore, India ),

menggunakan sejumlah gel secukupnya. Pasien-pasien ditempatkan dalam prone

position. Perbandingan dibuat dengan kaki yang kontralateral. Semacam bantal

panjang ( guling ) kecil ditempatkan sedemikian rupa sehingga menutup tepi meja,

kemudian pada pergelangan kaki dan kaki, untuk memudahkan manipulasi

pergelangan kaki saat waktu yang tepat. ( contohnya, pada kasus rupturnya tendon

Aschilles-penyebab tersering nyeri betis ). Kemudian menyuruh pasien untuk

memberikan tanda point of tenderness. Semua struktur di tinjau ( scanned ) dalam

bidang longitudinal maupun transversal menggunakan imaging dinamis.

Gastrocnemius merupakan otot yang besar dan menghasilkan gambar berupa tonjolan

yang jelas diatas aspek posterior dari kaki bagian atas. Probe ditempatkan diatas

tengah bawah perut dari medial head of the gastrocnemius (MHG). Pada penampakan

longitudinal, MHG terlihat jelas dibawah jaringan subkutan, dan pada kasus normal,

menunjukkan pinnate appearance, dengan serat otot hipoekoik dipisahkan oleh

internal perimysium dan epimysium.

Sangat penting untuk mengidentifikasi garis ekogenik ( fascial plane ) yang

memisahkan MHG dari otot soleus. Tendon yang tipis dari otot vestigial plantaris

juga melewati melalui garis ini. Garis ekogenik ini merupakan bidang dari triceps

5

surae ( dibentuk oleh bidang fascial dari gastrocnemius, soleus, dan plantaris ).

Probe di gerakkan menuju distal, sehingga memungkinakan untuk memvisualisasikan

MHG yang bertransisi menjadi muscle tendon junction ( MTJ ) dan aponeurosis

distal. Tepi bagian atas dari MHG juga diperiksa, beserta tendonnya yang masuk ke

dalam medial femoral condyle. 7-12

Gambar 1 (A-C): Anatomi normal. Diagram (A) menunjukkan posisi normal tendon plantaris vestigial kecil (P) antara potongan gastrocnemius (G) dan otot soleus (S).Extended-field-of-view USG image (B), posisi probe (C) menunjukkan intervening septum atau ‘triceps surae’ (tanda panah).

Gambar 2 (A–F): Normal sequential transverse scans dari betis, posisi probe (A). pada posisi (B), diperoleh secara relative pada level tinggi, plantaris kecil (P) otot terlihat dibawah lateral kepala gastrocnemius (G). dengan scan progressive distal (at levels C, D, and E), tendon yang tipis dari plantaris (P) (tanda panah) terlihat melalui bidang triceps surae. (F) pandangan longitudinal dari tendon plantaris (tanda panah, P)

6

Sulit untuk mengidentifikasi tendon plantaris pada seluruh kasus. Tetapi, pada

transverse scan, kemungkinan dapat dilihat dibagian tengah sebagai struktur oval

tipis antara gastrocnemius dan soleus. Kemudian ditelusuri secara proksimal keatas

menuju lateral dari femoral condyle dan bagian distal keatas menuju tendon Aschilles,

dimana MHG berada dan berdampingan dengannya. [ Gambar 1 dan 2 ]. Vena-vena

yang berdekatan tidak padat dengan visualisasi tanpa aliran merupakan kriteria yang

digunakan untuk mendiagnosa thrombosis vena dan harus selalu terlihat untuk kasus

ini. 7-12 Dalam penelitian ini, tidak ditemukan kasus yang berhubungan dan

teridentifikasi thrombosis vena bagian dalam ( Deep Venous Thrombosis ) atau

kerusakan dari tendon plantaris yang terisolasi yang dapat diperlihatkan.

Temuan-temuan USG pada Tennis Leg

Diagnosis dari ruptur otot parsial didasari atas adanya gangguan terlokalisir atau

diskontinyuitas serat otot, mengingat rupture komplit didefinisikan sebagai lesi yang

melibatkan seluruh otot, umumnya dengan celah ( gap ) antara ujung-ujung tonjolan.

Pada USG, kumpulan cairan/ hematoma [Gambar3-5], gangguan dari pennate

appearance yang normal dari MHG dan / atau hilangnya fibrillary/ gambaran

ekogenik, atau ketidakjelasan gambaran dari MTJ distal merupakan temuan-temuan

umum. 7-12-13 [Gambar 6-11]

Kumpulan cairan/ hematoma pada MHG dan pada otot soleus, dan peregangan

sepanjang bidang fascial yang berdekatan, aponeurosis distal, dan lebih lanjut pada

bagian distal yang biasanya dicari. Kumpulan cairan yang diukur dengan mengukur 7

jarak terbesar antara dua otot menentukan prognosis dan durasi pemulihan.7-12

[Gambar 3-5]. Tooru14 membagi penelitian 29 kasus menjadi tiga tipe. Tooru

menyarankan kerusakan minor terisolasi dari otot pada bagian perut otot pulih lebih

cepat daripada trauma dekat dengan MTJ. Prognosa buruk bila hematoma terbentuk

dekat dengan MTJ.

Gambar 3 (A–F): Kasus 1. Hematoma. Longitudinal, extended-field-of-view (A,B), transverse (C) dan longitudinal (D) gambaran hematoma (H) antara gastrocnemius (G) dan soleus (S). gambar klinis

(E) pembengkakan. normal contralateral USG (F) sebagai perbandingan Lihat Video 1 pada www.ijri.org : Kasus 1. Longitudinal sonography menunjukkan internal swirling movements pada hematoma

Gambar 4 (A, B): Kasus 2. Extended-field-of-view longitudinal (A) dan transverse (B) hematoma sama aeperti pada kasus 1 (lebih kecil), penebalan dinding (tanda panah); otot yang berdampingan menunjukkan gangguan pada normal pennate appearance

8

Gambar 5 (A–D): Kasus 3. Extended-field-of-view longitudinal (A) dan gambar standard longitudinal (B-D1) hematoma (bentuk ireguler) (tanda panah); otot berdampingan mengalami gangguan dari normal pennate appearance. Perbandingan dengan sisi normal (D2) gastrocnemius dengan gambaran edematous dengan hilangnya pennate appearance Lihat Video 2 di www.ijri.org : Video 2: kasus 3. Real-time video memberikan temuan perspektif dari temuan: hematoma & perubahan otot.

Figure 6 (A–C): Kasus 4. Gambaran Longitudinal (A–C) menggambarkan kerusakan dari linear intramuscular septae oleh hematoma kecil yang disebabkan oleh luka atau robekan (tanda panah pada A). cairan/darah terlihat mengalir menuju distal sepanjang bidang fascial (tanda panah pada B, C)

9

Gambar 7 (A, B): Kasus 5. Longitudinal (A) dan transverse (B) gambaran menunjukkan kerusakan dan inhomogeneous pennate appearance dan area focal intramuscular hypoechoic kecil, gambaran partial tear (tanda panah)

Gambar 8 (A–F): Kasus 6. Symptomatic (A) dan asymptomatic (B) longitudinal dan symptomatic (C) dan asymptomatic (D) gambar transverse memperlihatkan pembengkakan dan hilangnya normal pinnate appearance (tanda panah) pada sisis kiri. cairan (tanda panah) dekat dengan region musculotendinous pada gambaran longitudinal extended field (E). meningkatnya vaskularisasi dilihat dengan power Doppler (F)

Gambar 9 (A, B): Kasus 7. Longitudinal (A1) dan transverse (A2) gambar menunjukkan partial tear dari gastrocnemius (tanda panah) dengan disruption dari pennate pattern dan hypoechoic hematoma yang berdekatan. Kasus 8: Extended-field-of-view longitudinal (B1) dan transverse (B2) gambar memperlihatkan cairan (tanda panah) dekat dengan distal aponeurosis

10

Gambar 10 (A, B): Kasus 9. Longitudinal (A) and transverse (B) gambaran extended- field-of-view menunjukkan inhomogeneity otot diberi tanda (tanda panah), dengan pembengkakan dan pembentukan hematoma internal multipel (kepala panah) mengenai gastrocnemius and soleus muscles (tanda panah), pada pasien pasca kecelakaan lalu lintas.

Gambar 11 (A–C): Kasus 10. Extended-field-of-view longitudinal (A), standard longitudinal (B), dan transverse (C) hematoma kecil (tanda panah) dekat distal aponeurosis retraksi minimal MHG. Lihat Video 3 di www.ijri.org

Gambar 12 (A, B): Kasus 11: Longitudinal USG (A) dan transverse (B) cairan (tanda panah)

11

berbatasan dengan ujung atas gastrocnemius (t), dekat dengan medial femoral condyle

Gambar 13 (A, B): MRI. Coronal T2W (A) dan axial fat-saturated T2W (B) hyperintensity dari otot gastrocnemius pada partial tear (tanda panah) dengan cairan sepanjang triceps surae

Satu kasus pada penelitian ini [Gambar 12] digambarkan dengan nyeri dekat aspek

posterior dari medial femoral condyle. Sonografi mengungkapkan cairan hipoekoik

yang berdekatan pada tempat melekatnya tendon bagian atas dari gastrocnemius.

Cairan tidak terlokalisisr, seperti pada bursitis atau kista Barker kecil, tapi terlihat

menyebar kedalam jaringan lunak yang berdekatan. Gambaran tendon yang tidak

homogeny dan halus juga diidentifikasi. Avulsi parsial dari ujung atas gastrocnemius

didiagnosis dan pasien ditempatkan pada penanganan konservatif. Follow-up setelah

satu-dan-paruh bulan memberikan hilangnya secara komplit gambaran cairan dan

resolusi dari gejala-gejala pasien. Kista Baker, yang mana kurang dapat berubah

secara lengkap tidak ditemukan.

12

Delgado et al.,11 pada rangkaian penelitian mereka dari 141 kasus tennis leg yang

didiagnosa dengan USG, hanya menemukan dua kasus kerusakan tendon plantaris,

yang terlihat sebagai diskontinyuitas tendon plantaris dan retraksi proksimal.

Rupturnya MHG terlihat pada 66% pasien, jumlah antara aponeurosis MHG dan

soleus sebanyak 21%, rupture soleus sebanyak 0,7%, dan deep venous thrombosis

sebanyak 10%.

Pengobatan

Protokol RICE ( Rest, Ice application, Compression of affected part to prevent

swelling and hemorrhage, and Elevation of part ) secara umum digunakan untuk

penanganan konservatif. Analgesik dan fisioterapi merupakan komponen lainnya dari

manajemen konservatif. Panduan dengan USG dalam injeksi steroid/ analgesik,

seperti halnya evakuasi hematoma, juga diresepkan pada kasus yang tepat

Kvak et al.13 pada rangkaian penelitian mereka pada 30 kasus yang didiagnosa

dengan USG, diperlihatkan bahwa penanganan kompresif dini menurunkan jumlah

perdarahan dan memberikan mobilisasi dini. Komplikasi yang tertunda dari tennis leg

termasuk herniasi otot, osifikasi miositis, scarring, kontraktur, keterbatasan

fungsional, dan lain-lain. 6-8-9

Kesimpulannya, USG merupakan modalitas imaging pada kasus tennis leg yang

murah dan mudah dilakukan. Derajat kerusakan yang lebih tinggi dan pembentukan

hematoma merupakan faktor prognosa buruk, diprediksi terjadinya pemulihan yang

13

terhambat. MRI memberikan lebih luas dan menyeluruh atas gambaran trauma

[Gambar 13], terutama trauma otot selain gastrocnemius

Referensi

1. Powell RW. Lawn tennis leg. Lancet 1883;2;44

2. Gilbert TJ, Bullis BR, Griffiths HJ. Tennis calf or tennis leg. Orthopedics 1996;19:179-84

3. Miller WA. Rupture of the musculo-tendinous juncture of the medial head of the gastrocnemius muscle. Am J Sports Med 1977; 5:191-3.

4. Yilmaz C, Orgenc Y, Ergenc R, Erkan N. Rupture of the medial gastrocnemius muscle during namaz praying: an unusual cause of tennis leg. Comput Med Imaging Graph 2008;32:728-31.

5. Useche JN, de Castro AM, Galvis GE, Mantilla RA, Ariza A. Use of US in the evaluation of patients with symptoms of deep venous thrombosis of the lower extremities. Radiographics 2008;28: 1785-97.

6. Koulouris G, Ting AYI, Jhamb A, Connell D, Kavanagh EC. Magnetic resonance imaging findings of injuries to the calf muscle complex. Skeletal Radiol 2007;36:921-7.

7. Bianchi S, Martinoli C, Abdelwahab IF, Derchi LE, Damiani S. Sonographic evaluation of tears of the gastrocnemius medial head (‘tennis leg’). J Ultrasound Med 1998;17:157-62.

8. Garrett WE Jr. Muscle strain injuries. Am J Sports Med 1996; 24:S2-8.

9. Spina AA. The plantaris muscle: anatomy, injury, imaging and treatment. J Can Chiropr Assoc 2007;51:158-65.

10. Severance HJ, Bassett FH 3rd. Rupture of the plantaris: does it exist? J Bone Joint Surg Am 1982;64:1387-8.

14

11. Delgado GJ, Chung CB, Lektrakul N, Azocar P, Botte MJ, Coria D, et al. Tennis leg: clinical US study of 141 patients and anatomic investigation of four cadavers with MR imaging and US. Radiology 2002;224:112-9.

12. Kwak HS, Han YM, Lee SY, Kim KN, Chung GH. Diagnosis and follow-up US evaluation of ruptures of the medial head of the gastrocnemius (‘tennis leg’). Korean J Radiol 2006;7:193-8.

13. Kwak HS, Lee KB, Han YM. Ruptures of the medial head of the gastrocnemius (‘tennis leg’): clinical outcome and compression effect. Clin Imaging 2006;30:48-53.

14. Okuwaki T. Ultrasonographic findings of so-called tennis leg. J Jpn Soc Orthop Ultrason 1997;9:38-43.

15