UROLITHIASIS

Definisi

Urolitiasis merupakan keadaan terjadinya pembentukan batu didalam sistem traktus urinarius sehingga menimbulkan manifestasi sesuai dengan derajat penyumbatan yang terjadi. Batu penyebab urolitiasis dapat terbentuk dan berada pada ginjal, ureter, kandung kemih atau uretra.Batu ginjal adalah batu yang terbentuk di tubuli ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal dan merupakan batu saluran kemih yang paling sering terjadi.a. Anamnesis Keluhan yang sering dikeluhkan oleh pasien : 1) Nyeri kolik yg disebabkan aktivitas peristaltik otot polos sistem kaliks ataupun ureter meningkat karena usaha pengeluaran batu

2) Bisa juga ditemukan nyeri non kolik apabila terjadi peregangan kapsul ginjal dan terjadi hidronefrose

3) Batu yang terdapat di distal ureter dirasakan oleh pasien saat kencing atau sering kencing

4) Hematuria juga sering dikeluhkan oleh pasien akibat trauma pada saluran kemih yang diakibatkan batu Adanya riwayat yang berhubungan dengan peningkatan faktor resiko :1) Pernah mengalami penyakit akibat sumbatan batu sebelumnya atau adanya riwayat keluarga yang mempunyai keluhan yang sama2) Diet (tinggi garam dan oxalat)3) Konsumsi cairan yang tidak mencukupi kebutuhan tubuh4) Obat- obatan5) Penyakit lainnya (seperti gout, diabetes, IBD)6) Imobilisasi

7) Operasi saluran kemih atau digestiv Pencitraan

Radiografi diperlukan untuk :

a. Menegakan diagnosis pasti

b. Mengetahui letak batu dan ukuran dari batu

c. Untuk memprediksi tindakan medis apa yang harus dilakukan

2. Analisa komposisi batu Pada setiap pasien seharusnya dilakukan analisis batu. Analisis ulangan diindikasikan ketika terjadi banyak perubahan pada komposisi urin karena pengobatan, kebiasaan diet, lingkungan atau penyakit. Observasi komposisi batu dilakukan berdasarkan :

Tes qualitative cystine (contohnya sodium nitroprusside test, Brands test) Kultur urin Pemeriksaan sedimen urin ; kristal dari struvite atau cystine Serum asam urat

PH urin (sedikit pasien dengan uric acid stones dan lebih banyak infection stones).

Tabel 2.4 : Langkah- langkah diagnosis urolitiasis

2.8 Peran Pencitraan pada Urolitiasis

Diagnosa klinis seharusnya di dukung oleh prosedur pencitraan yang sesuai. Hal ini akan banyak membantu untuk pendekatan atau penting jika ada penatalaksanaan lain yang harus dipertimbangkan bagi pasien dengan demam dan satu ginjal dan ketika diagnosa batu masih meragukan.

Pencitraan berperan sebagai : 1. Pemastian diagnosis klinis

2. Menilai lokasi batu, memastikan ukuran dan densitas batu

3. Penatalaksanaan selanjutnya

Diagnosis semua pasien dengan simptom batu di traktus urinarius membutuhkan teknik pencitraan yang dapat mendukung. Pada kasus nyeri kolik akut, excretory urography (intravenous pyelography , IVP) merupakan gold standar. Beberapa tahun ini, pemeriksaan computed tomography (CT) telah diperkenalkan sebagai alternatif yang cepat dalam diagnosa dan bebas kontras.Pada kasus tertentu, informasi tambahan mengenai fungsi ginjal mungkin diperoleh dengan mengkombinasikan CT dengan pemakainan kontras. Keuntungan dari CT adalah memperlihatkan batu uric acid dan batu xanthine yang terlihat radiolusen pada foto polos. Keuntungan lainnya dari pencitraan non kontras adalah menyeimbangkan terhadap resiko radiasi dosis tinggi yang diberikan ketika pemeriksaan CT. Sebuah metode alternatif dan banyak digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan nyeri pinggang akut dengan foto polos kidneys, ureters dan bladder (KUB) yang dikombinasi dengan ultrasonography. Ada pengalaman yang memperlihatkan bahwa 2 metode tersebut cukup untuk menegakkan diagnosis dari batu saluran kemih. Pemeriksaan khusus dilakukan pada kasus tertentu diantaranya retrograde pyelography, antegrade pyelography and scintigraphy.Tabel 2.5: Karakteristik gambaran radiografi batu saluran kemihTabel 2.3. Modalitas Radiologi dalam Diagnosis Batu Saluran KemihModalitasSensitivitas (%)Spesifisitas (%)KelebihanKekurangan

USG1997Terjangkau

Baik untuk melihat hidronefrosis

Tidak meradiasiKurang baik dalam visualisasi batu ureter

BNO45-5971-77Terjangkau dan murah

Digunakan sebagai pemeriksaan awalKurang baik untuk melihat batu di ureter media dan batu radiolusen

IVP64-8792-94Terjangkau

Memberikan informasi yang adekuat tentang batu (lokasi, radiodensitas, & ukuran), anatomi, dan fungsi kedua ginjalKualitas foto bervariasi

Butuh persiapan dan penggunaan kontras

CT non-kontras95-10094-96Paling definitif dan spesifik

Tidak menunjukkan derajat obstruksi dengan jelas

Memberikan informasi tentang kondisi selain sistem genitourinariMahal dan kurang terjangkau

Tidak mengukur fungsi ginjal

Pemeriksaan radiologi dalam penegakkan diagnosa urolitiasis ini meliputi pemeriksaan BNO, ultrasonografi, dan CT- Scan.a. BNO

BNO merupakan pemeriksaan foto polos abdomen dengan persiapan yang sebaiknya dibuat terlebih dahulu. ini merupakan foto skrining untuk pemeriksaan kelainan-kelainan urologi. Foto polos ini dapat menentukan bayangan, besar (ukuran), posisi kedua ginjal. Dapat pula dilihat kalsifikasi dalam kista dan tumor, batu radiopak dan perkapuran dalam ginjal. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio-opaque dan paling sering dijumpai diantara batu jenis lain, sedangkan batu asam urat bersifat radiolusen.

BNO mempunyai sensitifitas antara 44%-77% dalam diaagnosa urolithiasis dan BNO dapat membedakan antara batu radiolusen dan radioopak dan juga untuk perbandingan dalam follow up. b. IVP Intravenous Pyelography (IVP)Pielografi Intra Vena (PIV) atau intravenous Pyelography (IVP) atau dikenal dengan Intra Venous Urography atau urografi merupakan suatu tipe X-ray yang dapat menggambarkan keadaan system urinaria melalui bahan kontras radio-opak. Pencitraan ini dapat menunjukkan adanya kelainan anatomi dan kelainan fungsi ginjal.

Bahan kontras yang dipakai biasanya adalah jodium dengan dosis 300 mg/kg berat badan atau 1 ml/kg berat badan (sediaan komersial).

Pada menit-menit pertama tampak kontras mengisi glomeruli dan tubuli ginjal sehingga terlihat pencitraan dari parenkim (nefrogram) ginjal. Fase ini disebut sebagai fase nefrogram. Selanjutnya kontras akan mengisi system pelvikalises pada fase pielogram.

Perlu diwaspadai bahwa pemberian bahan kontras secara intravena dapat menimbulkan reaksi alergi berupa urtikaria, syok anafilaktik, sampai timbulnya laringospasmus. Disamping itu foto PIV tidak boleh dikerjakan pada pasien gagal ginjal, karena pada keadaan ini bahan kontras tidak dapat diekskresi oleh ginjal dan menyebabkan kerusakan ginjal yang lebih parah karena bersifat nefrotoksik. (dasar urologi)Indikasi IVP (RADIOLOGI DIAGNOSTIK) Nyeri pinggang

Hematuria

Frequency (sering miksi)

Dysuria

Suspected renal calculus

Tumor ginjal

Kontras yang digunakan

Conray (Meglumine iothalamat 60%)

Urografin 60 (76mg%)

Urografin 60-70 mg%

Risiko pemeriksaan

Risiko paparan radiasi sangat rendah

Paparan radiasi selama kehamilan dapat menyebabkan kecacatan

Dapat menyebabkan alergi terhadap kontras

Dapat menyebabkan gagal ginjal, terutama jika pasien mengkonsumsi glucophage (obat diabetik)

Komplikasi lain yang berkaitan dengan kontras.

Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil pemerisaan

Feces atau udara di colon

Aliran darah yang sedikit ke ginjal

Barium disaluran cerna dari prosedur sebelumnya.

Persiapan

Pemeriksaan ureum kreatinin (kreatinin maksimum 2)

Malam sebelum pemeriksaan pasien diberi laksansia untuk membersihkan kolon dari feses yang menutupi daerah ginjal

Pasien tidak diberi minum mulai jam 22.00 malam sebelum pemeriksaan untuk mendapatkan keadaan dehidrasi ringan.

Keesokan harinya pasien puasa, mengurangi bicara dan merokok (untuk menghindari gangguan udara usus saat pemeriksaan)

Pada bayi dan anak diberi minum yang mengandung karbonat untuk mendistensikan lambung dengan gas

Pada pasien rawat inap dapat dilakukan lavement

Skin test subkutan.

Pelaksanaan

Pasien diminta mengosongkan kandung kemih

Dilakukan foto BNO

Injeksi kontras IV ( setelah cek tensi dan cek alergi), beberapa saat dapat terjadi flushing, rasa asin di lidah, sakit kepala ringan, gatal, mual/muntah.

Diambil foto pada menit ke-5, 15. 30, dan 45.Tabel : Tahapan Pembacaan Foto PIV (Dasar urologi)MenitUraian

0

5

15

30

60

Pasca miksiFoto Polos Perut

Melihat fungsi ekskresi ginjal. Pada ginjal normal system pelvikaliseal sudah tampak

Kontras sudah mengisi ureter dan buli-buli

Foto dalam keadaan berdiri, dimaksudkan untuk menilai kemungkinan terdapat perubahan posisi ginjal (ren mobilis)

Melihat keseluruhan anatomi saluran kemih, antara lain: filling defect,hidronefrosis, double system, atau kelainan lain.

Pada buli-buli diperhatikan adanya identasi prostat, trabekulasi, penebalan otot detrusor, dan sakulasi buli-buli.

Menilai sisa kontras (residu urine) dan divertikel pada buli-buli.

Gambar : Gambaran batu ginjal pada foto IVPemakaian Kontras :

a. Alergi Terhadap Media Kontras (Guidline)

Diperlukan perhatian pemakaian kontras terhadap pasien yang diketahui mengalami reaksi alergi atau yang punya resiko:

Selalu gunakan medium kontras low-molecular non-ionic

Berikan kortikosteroid diantara 12- 2 jam sebelum menyuntikkan kontras, seperti prednison 30 mg

Penatalaksanaan ini dapat dikombinasi dnegan anti histamin intramukular seperti clemastine 2 mg, berikan 1 jam sebelum kontras dimasukkan.

b. Metformin (Guidline)Pemakaian metformin dapat meningkatkan asidosis pada penggunaan kontras. Ini komplikasi yang disebabkan oleh retensi dimetilhylbiguanide. Kadang- kadang, asidosis laktat dihubungkan dengan angka kematian yang tinggi dan dibutuhkan perhatian ketika penggunaan kontras pada pasien ini.Sebagai penilaian fungsi ginjal makan nilai serum kreatini harus normal saat penggunaan metformin. Kontras dapat diberikan ketika penggunaan metformin dihentikan 48 jam sebelum pemeriksaan radiologi.

c. Reduced renal function (Guidline)Penggunaan medium kontras intravena dapat mengurangi perfusi ginjal dan berefek toxic pada sel tubulus. Terjadinya vasokonstriksi dari arteriol glomerulus dapat menurunkan glomerular filtration Rate (GFR) dan meningkatkan resistensi vaskular ginjal.

Perhatian khusus terhadap penggunaan kontras ini harus dilakukan ketika tidak ada pemeriksaan alternatif dengan menilai faktor resiko seperti peningkatan serum kreatinin, dehidrasi, usia lanjut, diabeter, gagal jantung. Hindari penyuntikan ulang media kontras dalam interval kecil dari 48- 72 jam.

d. Hipertiroid tanpa pengobatan (Guidline)Pasien yang dicurigai hipertiroid level TSH sebaiknyadinilai sebelum menggunakan kontras. Seharusnya kontras tidak diberikan kecuali pasien telah diobati dengan tepat.

Tabel :

c. USG (Ultrasonografi)

Ultrasonografi merupakan teknik imaging dengan menggunakan gelombang suara (ultrasound). Gelombang suara ultrasound memiliki frekuensi lebih dari 20.000 Hz, tapi yang dimanfaatkan dalam teknik ultrasonografi (kedokteran) hanya gelombang suara dengan frekuensi 1-10 MHz. (WHO)USG merupakan prosedur primer. USG termasuk pemeriksaan yang aman (tanpa radiasi) sehingga bisa dilakukan berkali- kali. USG dapat membedakan antara massa padat (hiperekoik) dengan massa kistus (hipoekoik), sedangkan batu non opak yang tidak dapat dideteksi dengan foto rontgen akan terdeteksi oleh USG sebagai echoic shadow. USG dpat mendeteksi adanya batu di kaliks, pelvis, pyelo-ureteric junction dan vesikoureter junction dan juga dapat melihat pelebaran sistem traktur urinarius bagian atas. Untuk batu ginjal yang berukuran >5mm, ultrasound memiliki sensitifitas 95% dan dengan spesifitas hampir 100%, sedangkan nuntuk batu yang lain, sensivitas dan spesifitasnya berkurangmenjadi masing- masing 78% dan 31%. (WHO)Indikasi :

Kolik renal atau ureter

Suspek masa pada ginjal (ginjal yang besar)

Ginjal yang tidak berfungsi pada urografi

Hematuria

Infeksi kemih yang rekuren

Trauma

Suspek penyakit polikistik

Pireksia dengan penyebab yang tidak diketahui atau komplikasi pascabedah

Gagal ginjal dengan penyebab yang tidak diketahui

Skistosomiasis

Persiapan :

Persiapan pasien, tidak ada persiapan yang diperlukan, jika yang diperiksa adalah kandung kemih pasien harus minum air terlebih dahulu.

Posisi pasien, pemeriksaan USG dimulai dengan pasien berbaring pada bagian punggungnya (telentang). Oleskan jeli pada abdomen kanan atas.

Pemilihan transduser, untuk orang dewasa digunakan transduser kurvilnier 3,5 MHz. Untuk anak-anak atau orang dewasa kurus, gunakan transduser 5 MHz.

Penyetelan gain yang benar, pemeriksaan dimulai dengan meletakkan transduser pada abdomen kanan atas. Arahkan berkas ultrasound secara menyudut, jika diperlukan dan atau gain untuk mendapatkan gambar USG parenkim ginjal yang paling jelas.

Teknik skening :

Ginjal kanan dapat dilihat paling jelas dengan menggunakan hepar sebagai jendela akustik sementara pasien tidur telentang.

Skening selalu dilakukan dalam keadaan inspirasi dalam yang ditahan. Suruh pasien menarik napas dalam dan menahannya. Jangan lupa untuk menyuruh pasien rileks dan bernafas kembali secara normal.

Pemeriksaan USG dimulai dengan skening longitudinal pada daerah abdomen kanan atas dan kemudian diikuti dengan skening tranversal. Selanjutnya putar tubuh pasien ke posisi dekubitus lateral kiri untuk melihat ginjal kanan dalam pandangan koronal ini.

Untuk melihat ginjal yang kiri, oleskan jeli pada abdomen kiri atas. Lakukan skening ginjal kiri dengan urutan yang sama.

Jika ginjal kiri tidak dapat dilihat (karena adanya gas yang berlebihan dalam usus, coba dengan posisi dekubitus kanan)

Gas dalam usus dapat pula dipindahkan jika pasien minum 3 atau 4 gelas air. Ginjal kiri kemudian dapat dilihat lewat lambung yang berisi cairan sementara pasien berada dalam posisi telentang.

Jika ginjal belum dapat dilihat dengan cukup jelas, lakukan skening lewat ruang sela iga, suruh pasien berputar ke dalam posisi telungkup dan oleskan jeli pada daerah renal kiri dan kanan. Lakukan skening longitudinal dan tranversal pada kedua daerah ginjal.

Ketika melakukan skening, bagian ginjal berikut ini harus dikenali :

a. Kapsula renalis. Bagian tampak sebagai garis yang terang, tidak terputus-putus dan ekogenik di sekeliling ginjal.

b. Korteks. Korteks renalis tampak kurang ekogenik dibandingkan hepar tetapi lebih ekogenik daripada piramis renalis di dekatnya.

c. Medula renalis. Bagian ini mengandung pirams renalis yang hipoekoik sehingga tidak boleh dikelirukan dengan kista pada ginjal.

d. Sinus renalis. (lemak, sistem collecting dan pembuluh darah pada hilus). Sinus renalis merupakan bagian ginjal yang paling dalam dan memiliki ekogenositas yang paling besar.

e. Ureter. Ureter yang normal tidak selalu terlihat. Ureter harus dicari di tempat saluran ini meninggalkan ginjal di daerah hilus. Ureter bisa tunggal atau multipel dan acapkali terlihat dalam proyeksi koronal.

f. Pembuluh arteri dan vena renalis. Pembuluh darah ini paling jelas terlihat di daerah hilus. Arteri dan vena renalis bisa multipel dan memasuki ginjal pada berbagai level.

USG akurat untuk mendeteksi batu ginjal, terutama jika yang berukuran dari 5 mm. USG sukar untuk mendeteksi kalkuli ureter, karena gas usus di atasnya, kecuali kalkuli dalam ureter distal, di mana kandung kemih penuh bertindak sebagai akustik window (lihat bagian ureter bawah). Pada USG , kalkuli tampak echogenic, dengan bayangan bersih. Jika batu berukuran kurang dari 5 mm, akustik shadow posterior mungkin tidak hadir.

Gambar : Batu pada pelvis ginjal dan dan batu pada ureteropelvic junctiond. CT- Scan

CT Scan tanpa kontras merupakan pencitraan yang akurat. Namun pemeriksaan ini mahal dan tidak tersedia pada setiap daerah. Alternatif yang digunakan adalah USG KUB yang seharusnya dipertimbangkan.

Gambar : CT Scan normal

Gambar : Batu ginjal dan batu ureter pada foto CT ScanGambar 2.9 : Gambaran batu ginjal pada foto BNO

Gambar 2.9 : Gambaran batu ginjal pada foto BNO