ureterolithiasis

BATU SALURAN KEMIHBATU SALURAN KEMIH

UROLITHIASIS UROLITHIASIS

2

Anatomi GinjalAnatomi Ginjal

4

Anatomi UreterAnatomi Ureter

Sepanjang perjalanannya menuju buli-buli, terdapat penyempitan anatomis pada ureter. Seringkali batu, atau benda-benda lain yang berasal dari ginjal tersangkut di tempat ini. Tempat penyempitan itu adalah:– Perbatasan pelvis renalis dan ureter

atau pelvo-ureter junction;– Tempat ureter menyilang arteri iliaka di

rongga pelvis, dan– Pada saat masuk buli-buli.

5

EtiologiEtiologi

• Mekanisme lokal seperti inflamasi, edema, hiperperistaltik, dan iritasi mukosa yang bertanggung jawab dalam timbulnya nyeri kolik, dapat disebabkan oleh renal kalkuli.

• Mineralisasi pada semua sistem biologi memiliki banyak kesamaan latar belakang, yaitu bahwa kristal dan matriks saling berikatan.

• Pembentukan batu membutuhkan urin yang sangat pekat. Kepekatan urin bergantung pada:– keasaman urin, – kekuatan ion, – konsentrasi zat terlarut, dan – kompleksasi.

11

EtiologiEtiologi

Ion-ion yang berperan dalam pembentukan batu dapat berupa:

A. KalsiumB. OksalatC. FosfatD. Asam UratE. NatriumF. SitratG. MagnesiumH. SulfatI. Inhibitor Batu Saluran Kemih Lainnya

12

EtiologiEtiologiBermacam-macam variasi batu sebagai berikut:

A. Kalkulus Kalsium

1. Nefrolithiasis kalsium hipositraturik

2. Nefrolithiasis hiperkalsiurik resorptif

3. Nefrolithiasis hiperkalsiurik yang diinduksi ginjal

4. Nefrolithiasis kalsium hiperurikosurik

5. Nefrolithiasis kalsium hiperoksalourik

6. Nefrolithiasis hiperkalsiurik absorptif

B. Kalkulus Non-kalsium

1. Struvit

2. Urat

3. Asam

4. Sistein

5. Xantin

6. Indinavir

7. Yang jarang: silikat & triamterene

13

EtiologiEtiologi

Klasifikasi HiperkalsiuriaKlasifikasi Hiperkalsiuria

TipeTipe Kalsium Serum Kalsium Serum Puasa

Kalsium Urin setelah Loading

Absorbtif (Tipe I)Absorbtif (Tipe I)Resorbtif (Tipe II)Resorbtif (Tipe II)Kebocoran Ginjal (Tipe III)Kebocoran Ginjal (Tipe III)

NormalMeningkatNormal

NormalMeningkatMeningkat

MeningkatMeningkatMeningkat

14

DiagnosisDiagnosis

Ada 2 tipe dari nyeri karena batu sal.kemih:

1. Renal kolik, disebabkan peregangan dari sistem pelvokalises atau ureter

2. Nyeri renal non-kolik, disebabkan peregangan dari kapsul

Sulit diungkap dari anamnesis

15

Penegakan Penegakan DiagnosisDiagnosis

• Mulainya mendadak• Seringkali pada malam hari atau menjelang pagi hari • Rasa nyeri yang tajam bersumber dari pinggang dan menyebar

keperut depan bawah ke arah lipatan paha atau testis (labia) • Rasa nyerinya singkat, berlangsung dalam beberapa menit, namun

kambuh lagi secara tiba-tiba • Tiba-tiba bangun dari tidurnya karena rasa nyeri yang hebat ini • Seringkali disertai mual dan muntah • Dapat juga ditemukankan hematuria dan demam • Lokasi yang spesifik dari rasa nyeri

– Batu pada ureter proksimal atau uretero pelvic junction mengakibatkan nyeri pinggang yang menyebar secara radier ke arah paha;

– Batu pada ureter media (terletak pada tulang pelvis) nyeri kwadran bawah perut bagian depan; dan

– Batu pada ureter distal dapat menyebabkan gejala perangsangan buli-buli seperti frekuensi dan urgensi berkemih

16

KOLIK RENALKOLIK RENAL

• Kolik renal adalah salah satu keadaan gawat darurat di bidang urologi.

• Keadaan nyeri yang hebat disertai muntah-muntah membutuhkan perhatian dan penanganan segera.

• Tujuan dari penanganan kolik renal adalah:– menghilangkan nyeri, – mengatasi penyulit akut (terutama dehidrasi dan

sepsis),dan – mengidentifikasi serta mengatasi penyebab.

• Karena tidak semua renal kolik berasal dari sistem genito-urinaria, pemeriksaan yang seksama harus menyingkirkan penyebab lain yang memiliki prognosis lebih buruk jika tidak diatasi.

17

DefinisiDefinisi

Kolik renal atau kolik ureter adalah nyeri pinggang hebat yang datangnya mendadak, hilang timbul (intermitten) yang terjadi akibat

spasme otot polos untuk melawan suatu hambatan. Perasaan nyeri bermula dari daerah pinggang dan dapat menjalar ke seluruh perut,

ke daerah inguinal, testis, atau labium.

• Penyebab sumbatan pada umumnya adalah batu, bekuan darah, atau debris yang berasal dari ginjal dan turun ke ureter.

• Gejala lain yang dapat menyertai suatu kolik renal adalah mual, muntah, febris dan hematuria.

20

AnamnesisAnamnesis

Penyebaran nyeri dari berbagai tipe batu ureter

21

AnamnesisAnamnesisFaktor resiko, yaitu:1. Adanya kristaluria;2. Faktor sosioekonomi; batu saluran kemih

biasanya didapatkan pada daerah industri.3. Diet;4. Pekerjaan; dokter dan pekerja kantoran

biasanya lebih sering mengalami penyakit ini dibandingkan para buruh yang memiliki aktivitas fisik lebih berat.

5. Cuaca; daerah panas lebih mudah terjadi dehidrasi dan merangsang terjadinya agregasi batu.

6. Riwayat keluarga;7. Obat-obatan.

22

Pemeriksaan FisikPemeriksaan FisikPemeriksaan fisik ditujukan hanya untuk mencari rasa nyeri abdomen atau pinggang yang berasal dari tempat impaksi batu.

• Pasien menggeliat kesakitan atau berganti-ganti posisi tidur berusaha mendapatkan posisi yang dapat meredakan nyerinya.

• Palpasi dari testis atau ovarium tidak dapat memicu nyeri.

• Peningkatan dari nadi dan tekanan darah.• Dapat ditemui demam atau mengigil.• Nyeri CVA.• Massa abdominal. • Ileus.

23

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang

Laboratorium DarahLaboratorium Darah• Pemeriksaan rutin darah (Hb, Ht,

Leukosit, Trombosit, Differential count): Leukositosis ringan (10.000 – 15.000/mm3).

• Elektrolit serum.• Ureum dan kreatinin. • Urinalisis: hematuria mikroskopis,pyuria,

kristal.• Kultur dan tes resistensi.

24

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan RadiologisPemeriksaan Radiologis 1. Computed Tomography

Keuntungannya: – menampilkan struktur peritoneum dan

retroperitoneum– tidak perlu kontras intravena– batu urat dapat divisualisasikan

Kerugiannya: – batu pada distal ureter dapat dikacaukan

dengan gambar phlebolit– gambaran tidak dapat sedetail IVP

(contohnya gambaran pelvokalises bifida)

25

Pemeriksaan RadiologisPemeriksaan Radiologis

Foto polos abdomen (A) dan Helical CT (B, C dan D) pada laki-laki usia 68 tahun dengan mual dan nyeri kolik hebat di RLQ dan menyebar ke ujung penis.Foto polos abdomen menunjukkan area kalsifikasi yang samar di bawah sendi sacroiliaka kanan (A). Helical CT menunjukkan hidronefrosis kanan (B), hidroureter kanan (panah C), dan batu sebesar 6 mm di distal ureter (D). Setelah dilakukan ureteroscopy, didapatkan bahwa batu 90% adalah asam urat dan 10% kalsium oksalat.

26

SekianSekian

27


2.2. Foto KUB dan Intravenous PyelographyFoto KUB dan Intravenous PyelographyGambaran nefrolithiasis dan anatomi tractus urinarius bagian atas

3.3. TomographyTomographyBatu dengan opasitas yang terbatas.

4.4. Ultrasonography Kidney Urinary Bladder (KUB)Ultrasonography Kidney Urinary Bladder (KUB)Bisa sama efektifnya seperti pada IVP. Namun hasilnya sangat bergantung pada keterampilan operator.

5.5. Pyelography RetrogradePyelography RetrogradeMemetakan anatomi tractus urinarius bagian atas dan melokalisir batu kecil atau radiolusen yang menyumbat.

6.6. Magnetic Resonance ImagingMagnetic Resonance Imaging7.7. Nuclear ScintigraphyNuclear Scintigraphy

Bifosfonat sebagai marker dapat mengidentifikasi kalkuli yang kecil bahkan yang sulit diperiksa pada foto biasa. Namun teknik ini sulit melukiskan anatomi saluran kemih

28


Komposisi Komposisi BatuBatu dalam Radioopasitas dalam Radioopasitas

Komposisi BatuKomposisi BatuRadioopasitas (paling opak – paling lusen)

Kalsium hidrogen fosfat dihidrat (Brushit)Kalsium hidrogen fosfat dihidrat (Brushit)Kalsium oksalat monohidratKalsium oksalat monohidratKalsium fosfat (Apetit)Kalsium fosfat (Apetit)Kalsium fosfat dihidratKalsium fosfat dihidratStruvit (MAP)Struvit (MAP)SisteinSisteinAsam UratAsam Urat

Sangat opakSangat opakSangat opakOpak sedangOpak sedangKabur sampai sedangLusen

29


Gambaran USG longitudinal dari sebuah ginjal pada pasien dengan nyeri pinggang dan foto KUB negatif. Sebuah batu pada pole bawah ginjal menghasilkan karakteristik “acoustic shadowing”.

30

Diagnosis BandingDiagnosis Banding

• Appendicitis acuta,• Kehamilan ektopik,• Kondisi patologis ovarium seperti torsi

kista ovarium, • Divertikulitis,• Obstruksi usus,• Ulkus peptikum,• Embolisme akut arteri renalis, dan• Aneurisma aorta abdominal.

31

PatofisiologiPatofisiologi

• Nyeri yang dihasilkan organ viscera serabut afferen nervus vagus & serabut afferen simpatikus: dalam, membosankan, dan sulit dilokalisasi, diikuti gejala otonom (mual dan muntah).

• Nyeri serabut afferen somatis spinal yang mempersarafi dinding abdomen dan peritoneum: tajam dan dapat dilokalisir sesuai lokasi anatomis dari peradangan atau cedera.

32


• Inflamasi, edema, hiperperistalsis, dan iritasi mukosa dapat memberikan persepsi nyeri.

• Edema dapat meregangkan ujung-ujung saraf bebas yang menghasilkan persepsi kolik renal.

• Nyeri lokal serabut saraf ilioinguinal dan cabang genital dari saraf genitofemoral sulit dilokalisir.

• Nyeri yang hilang timbul, sesuai dengan pergerakan sumbatan pada ureter.

• Nyeri yang berkala sesuai dengan gerakan peristaltik dari ureter.

33


• Infeksi inflamasi lokal memberikan kontribusi pada persepsi rasa nyeri.

• Kolik saluran kemih ileus fungsionil tipe spastik akibat perangsangan nyeri yang dihantarkan nervus vagus mempengaruhi kontraktilitas dan motilitas otot polos usus.

• Keadaan hipokalemia akibat emesis juga memperburuk keadaan ini.

34

PenatalaksanaanPenatalaksanaan

Obat-obatan pada kolik renal akut• analgesik narkotik (meperidine)• analgesik NSAID (ketorolac: Toradol®)• COX-2 inhibitor (refocoxib) • anti-diuretik (desmopressin)• calcium channel blocker (amlodipine)• antispasmodik• aminofilin• antibiotik (fluoroquinolon)

35


Intervensi daruratIntervensi darurat• Obstruksi dan infeksi pada tractus

urinarius bagian atas, • Kemunduran fungsi ginjal yang akan

berlangsung, • Nyeri dan muntah yang tak

tertahankan,• Anuria, atau • Obstruksi derajat tinggi dari ginjal

yang ditransplantasikan atau satu-satunya ginjal.

36


• Dekompresi emergensi dengan melakukan nefrostomi perkutaneus maupun stenting ureter menggunakan stent ureter double-J.

• Infus.

• Kateter urin.

37


Intervensi ElektifIntervensi Elektif • Intervensi elektif dapat dikerjakan setelah masa

observasi dilalui sekitar 4 – 6 minggu. • Batu D < 5 mm lolos secara spontan. 2/3 batu dapat

lolos dalam waktu 4 minggu. • Batu yang tidak lolos pada 1-2 bulan dianggap tidak

dapat lolos secara spontan. • Hal ini dapat menimbulkan komplikasi (penurunan

fungsi ginjal, sepsis, dan striktur ureter).• Alkalinazing agent seperti kalium sitrat 20 mmol 2-3

x/hari pada batu asam urat. • Follow-up BNO/CT scan 1 bulan kemudian.

38

Intervensi ElektifIntervensi Elektif

• Tipe intervensi dapat ditentukan secara anatomis (proksimal dan distal dari pembuluh darah iliaka)

• Batu proksimalBatu proksimal Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL). – Pole bawah ginjal-pun sulit untuk dikerjakan – Ukuran optimal ≤ 1 cm. – Komplikasi: kolik renal - perdarahan

• Batu distalBatu distal, masih kontroversial, shock-wave lithotripsy maupun ureteroscopy.– Dapat memasukkan berbagai alat seperti basket atau lithotrit, – Komplikasi 5 - 30%: striktur ureter, refluks vesikoureter, maupun

cedera ureter. – Angka keberhasilan tinggi pada batu ureter proksimal, medial,

maupun distal.

39

Intervensi ElektifIntervensi Elektif

• ESWL • Ekstraksi Batu Ureteroscopic • Nefrolithotomi Perkutaneus • Pembedahan batu terbuka• Teknik invasif lainnya:

– Pyelocystotomy– Anatrophic Nephrolithotomy– Radial Nephrotomy– Ureterolithotomy– Partial Nephrectomy– Ileal ureter substitution– Pyelolithotomy

41

ESWL

44

PCNL ( PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY )

55

PencegahanPencegahan

• 50% pasien akan mengalami rekurensi dalam 5 tahun tanpa intervensi profilaksis.

• Edukasi yang cukup dan pemeriksaan preventif merupakan hal yang terbaik setelah pasase spontan atau operasi.– Evaluasi kelainan metabolik (hiperkalsiuri)

– Analisis batu

– Meningkatkan intake cairan

– Menghindari konsumsi natrium berlebih

– Membatasi intake protein hewani dan garam

56

PencegahanPencegahan

Obat-obatan oral: tergantung kelainan metabolik

1. Alkalinizing agent2. Inhibitor absorpsi gastrointestinal3. Suplemen fosfat4. Diuretik5. Suplemen kalsium6. Obat-obatan penurun asam urat7. Inhibitor urease8. Pencegah kalkuli sistein

57

KesimpulanKesimpulan

• Penyebab kolik renal atau kolik ureter pada umumnya adalah batu, bekuan darah, atau debris yang berasal dari ginjal dan turun ke ureter.

• Intervensi darurat diindikasikan pada pasien dengan obstruksi dan infeksi pada traktus urinarius bagian atas, kemunduran fungsi ginjal yang akan berlangsung, nyeri dan muntah yang tak tertahankan, anuria, atau obstruksi derajat tinggi dari ginjal yang ditransplatasikan atau satu-satunya ginjal.

• Apabila intervensi emergensi tidak dibutuhkan lagi, dokter harus memutuskan apakah pasien akan mengalami pasase batu secara spontan atau melakukan intervensi elektif.

58

KesimpulanKesimpulan

• Tersedia berbagai intervensi yang non-invasif hingga invasif dalam mengatasi sumbatan batu saluran kemih.

• Secara umum, 50% pasien akan mengalami rekurensi dalam 5 tahun tanpa intervensi profilaksis.

• Tersedia berbagai terapi konservatif dan medikamentosa dalam membantu mencegahnya rekurensi batu saluran kemih.

59

• Percutaneus nephrolithotomy (PCNL)• Pengambilan batu renal dan ureteral

proksimal secara percutaneus merupakan pilihan pengobatan untuk batu yang besar (2,5 cm), batu yang resisten terhadap ESWL, batu yang terletak di kutub bawah calyx yang sempit, infundibulum yang panjang.

60

• ESWL• Prinsipnya menggunakan

gelombang kejut tekanan tinggi akan melepaskan energi ketika melewati 2 medium yang berbeda akustik impedansnya.

• Kontraindikasi ESWL :• Absolut : kehamilan, perdarahan

diatesis, obstruksi di bawah batu.• Relatif : kalsifikasi arteri dan atau

aneurysma dan penggunaan pacu jantung.

61

• Komplikasi ESWL : berhubungan dengan pecahan batu yang menimbulkan kolik renal yang berhubungan dengan pecahan batu atau obstruksi, komplikasi yang berhubungan dengan gelombang shock termasuk memar kulit, perdarahan subkapsular dan perinefrik, pankreatitis, gangguan pendengaran, dan urosepsis

ureterolithiasis

Documents

Transcript of ureterolithiasis