UPDATE IMPLEMENTASI COB · Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan DAFTAR ASURANSI...

25
Jakarta, 25 Juni 2015 UPDATE IMPLEMENTASI COB BPJS KESEHATAN

Transcript of UPDATE IMPLEMENTASI COB · Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan DAFTAR ASURANSI...

Jakarta, 25 Juni 2015

UPDATE IMPLEMENTASI COB

BPJS KESEHATAN

AGENDA

I•REGULASI

II• SKEMA COB & IMPLEMENTASI

IV•PERUBAHAN SKEMA

2

UU NOMOR 40 TAHUN 2004

TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

Pasal 23 ayat 4

Dalam hal peserta membutuhkan rawat inap di rumah sakit, maka kelas pelayanan di rumah sakit diberikan berdasarkan kelas standar.

Penjelasan Pasal 23 ayat 4

Peserta yang menginginkan kelas yang lebihtinggi dari pada haknya (kelas standar), dapatmeningkatkan haknya dengan mengikutiasuransi kesehatan tambahan, ataumembayar sendiri selisih antara biaya yangdijamin oleh Badan Penyelenggara JaminanSosial dengan biaya yang harus dibayar akibatpeningkatan kelas perawatan.

www.bpjs-kesehatan.go.id (021) 500 400

Perpres No 12 Tahun 2013

Tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 24

Peserta yang menginginkan kelasperawatan yang lebih tinggi daripada haknya, dapat meningkatkanhaknya dengan mengikuti asuransikesehatan tambahan, ataumembayar sendiri selisih antara biayayang dijamin oleh BPJS Kesehatandengan biaya yang harus dibayarakibat peningkatan kelas perawatan.

3

Perpres No 12 Tahun 2013tentang Jaminan Kesehatan

BAB VIKOORDINASI MANFAAT

Pasal 27

(1) Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikutiprogram asuransi kesehatan tambahan.

(2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara programasuransi kesehatan tambahansebagaimana dimaksud pada ayat (1)dapat melakukan koordinasi dalammemberikan Manfaat untuk PesertaJaminan Kesehatan yang memiliki hakatas perlindungan program asuransikesehatan tambahan.

Perpres No 111 Tahun 2013

Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 27 B

Dalam hal Fasilitas Kesehatan tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, makamekanisme penjaminannya disepakatibersama antara BPJS Kesehatan denganpenyelenggara program asuransi kesehatantambahan atau badan penjamin lainnya.

Pasal 28

Ketentuan mengenai tata cara koordinasimanfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal27 dan Pasal 27A diatur dalam perjanjiankerjasama antara BOJS Kesehatan denganpenyelenggara program asuransi kesehatantambahan atau badan penjamin lainnya.

www.bpjs-kesehatan.go.id (021) 500 4004

Pelayanan Kesehatan yang Tidak Dijamin

a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;

c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas.

e. …..

www.bpjs-kesehatan.go.id

Perpres No 111 Tahun 2013, Pasal 25

(021) 500 400

AGENDA

I•REGULASI

II• SKEMA COB & IMPLEMENTASI

IV•PERUBAHAN SKEMA

6

Program JKN / KIS

Perusahaan

AsuransiKomersial

Individu

Program JKN bagi Peserta JKN dan Peserta JKN yang mempunyai AKTmempunyai iuran yang sama sehingga manfaat sama, AKT menyesuaikandengan membuat variasi produk yang sejalan dengan JKN.

BAPEL/JPK TPA/ASO*

Satu Produk JKN / KIS vs RatusanJaminan Kesehatan Tambahan

www.bpjs-kesehatan.go.id

*TPA=Third Party AdministrationASO=Administration Service Only

7

JKN / KIS

PelkesTingkat

Pertama

PelkesTingkat

Lanjutan

Pelkes lain yang

ditetapkanmenteri

AsuransiKesehatan Tambahan

(AKT)Kenaikan

kelas, selisihalat bantu kesehatan, pelayanan

kesehatan lain yang tidak

dijamin

Konsep COB

www.bpjs-kesehatan.go.id

Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan

KEBIJAKAN COB

9

COB

Faskes

(1.754)

Non Faskes

(11)

Koordinasi Manfaat/COB BPJS Kesehatan

1. Kenaikan Kelas Rawat

2. Alat Bantu Kesehatan

3. Hal-hal yang tidak

dijamin

1. RS Tertentu2. RITL (sesuai & naik

kelas) dan UGD3. Sistem Berjenjang

PENAMBAHAN COB

10

Pertanyaan : Apa perbedaan Asuransi Kesehatan Tambahan yang

bekerjasama dan tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan?

www.bpjs-kesehatan.go.id

COB

PKS

Faskes

(1.771)

Non Faskes

(11)

Tidak PKS

Faskes

(1.771)

Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan

1 RS MITRA KELUARGA BEKASI TIMUR BELUM KERJASAMA

2 RS PREMIER BINTARO BELUM KERJASAMA

3 RS SILOAM KEBON JERUK BELUM KERJASAMA

4 RS MITRA KEMAYORAN BELUM KERJASAMA

5 RS MMC BELUM KERJASAMA

6 RS PONDOK INDAH BELUM KERJASAMA

7 RS PREMIER JATINEGARA BELUM KERJASAMA

8 RS PANTAI INDAH KAPUK BELUM KERJASAMA

9 RSU PURI CINERE BELUM KERJASAMA

10 RS "JIH" BELUM KERJASAMA

11 RS PREMIER SURABAYA BELUM KERJASAMA

12 RS SILOAM BALI PKS TMT 28 Desember 2014

13 RS SILOAM MAKASAR PKS TMT 7 Januari 2015

14 RS SILOAM MANADO PKS TMT 1 Oktober 2014

15 RS EKA HOSPITAL PEKAN BARU PKS TMT 1 Januari 2015

16 RS AWAL BROS (GLOBAL MEDIKA) TANGERANG PKS TMT 1 Januari 2014

17 RS SILOAM BALIKPAPAN PKS TMT 13 Oktober 2014

18 RS URIP SUMORHAJO LAMPUNG PKS TMT 16 Desember 2014

19 RSU SANTOSA HOSPITAL BANDUNG PKS TMT 1 Januari 2014

20 RS PERMATA BUNDA PKS TMT 1 Februari 2015

NO NON FASKES COB KETERANGAN

DAFTAR NON FASKES COB

12

Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan

DAFTAR ASURANSI KERJASAMA (52 AKT)

1 PT Asuransi Sinar Mas 1 PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia

2 PT Asuransi Mitra Maparya Tbk 2 PT Asuransi Jiwa Tugu Mandiri

3 PT Lippo General Insurance 3 PT Axa Financial Indonesia

4 PT Arthagraha General Insurance 4 PT Axa Mandiri Financial Service

5 PT Asuransi Astra Buana 5 PT Avrist Assurance

6 PT Asuransi Umum Mega 6 PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya

7 PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk 7 PT Asuransi Takaful Keluarga

8 PT Asuransi Tugu Pratama Indonesia 8 PT Asuransi Jiwasraya (Persero)

9 PT Asuansi Multi Artha Guna Tbk 9 PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG

10 PT Asuransi Central Asia 10 PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia

11 PT Bosowa Asuransi 11 PT AIA Financial

12 PT Asuransi Indrapura 12 PT Asuransi Jiwa Recapital

13 PT Asuransi Bintang Tbk 13 PT Asuransi Allianz Life Indonesia

14 PT Asuransi Jasa Indonesia (Persero) 14 PT Astra Aviva Life

15 PT Asuransi Bangun Askrida 15 PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera

16 PT Asuransi Axa Indonesia 16 PT Equity Life Indonesia

17 PT Citra International Underwriters 17 PT Great Eastern Life Indonesia

18 PT Asuransi Reliance Indonesia 18 PT MNC Life Indonesia

19 PT Asuransi Dayin Mitra Tbk 19 PT Asuransi Jiwa Adisarana Wanaartha

20 PT Asuransi Adira Dinamika 20 PT Tokio Marine Life Insurance Indonesia

21 PT Pan Pacific Insurance 21 PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia

22 PT Asuransi Samsung Tugu 22 PT ACE Life Insurance

23 PT Asuransi Umum Bumi Putera Muda 1967 23 PT Hanwa Life Insurance Indonesia

24 PT Victoria Insurance 24 PT Kresna Life

25 PT Asuransi Ramayana 25 PT BNI Life Insurance

26 PT Asuransi Jiwa Sequis Financial

27 PT AJB Bumiputera 1912

AAUI AAJI

13

Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan

PESERTA COB sd MEI 2015

NO NAMA ASKOM JUMLAH JIWA

1 INHEALTH 24,212

2 RELIANCE 4,293

3 ALLIANZ 106

4 ADISARANA WANAARTHA 459

29,070 TOTAL

AGENDA

I•REGULASI

II• SKEMA COB & IMPLEMENTASI

IV•PERUBAHAN SKEMA

15

Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan

PERTEMUAN DENGAN APINDO (TINDAK

LANJUT MOU)

NO KATEGORI USULAN APINDO RESPON BPJS Kesehatan

a. RJTP Tidak Berlaku COB

b. RITP Tidak Berlaku COB

c. RJTL Tidak Berlaku COB

d. RITL diatas hak kelas peserta berlaku COB

e. Poli Eksekutif Berlaku COB Sepakat, menunggu regulasi yaitu pengaturan tentang

klinik rawat jalan eksekutif (Definisi, kriteria, penetapan

dll)

2 Pada Non Faskes COB Seluruh Rumah Sakit yang tidak bekerjasama

dapat menjadi Non Faskes COB

Sepakat melakukan penambahan 13 Rumah Sakit menjadi

Non Faskes COB berdasarkan usulan Asosiasi

3 Asal Rujukan Rujukan dari Non FKTP & FKRTL BPJS Kesehatan

dapat diakui sebagai proses rujukan berjenjang

untuk RITL Non Faskes COB

BPJS Kesehatan bersedia melakukan kerjasama Faskes

tingkat pertama yang bekerjasama Asuransi Kesehatan

Tambahan

Asuransi Kesehatan Tambahan Sepakat

BU Swakelola/Self Insured Melalui kerjasama Faskes BU menjadi Faskes BPJS

Kesehatan yang dapat digunakan Peserta dari BU tsb

5 Koordinasi Kepesertaan Pendaftaran BU menjadi Peserta BPJS Kesehatan

dapat melalui Asuransi Kesehatan Tambahan

Sepakat

1 Pada Faskes BPJS Kesehatan Sepakat

4 Kerjasama COB

1. Berdasarkan usulan dari asuransi2. Terlampir daftar RS yang belum bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sebanyak

307 dengan rekapan sebagai berikut :

USULAN NON FASKES DARI ASURANSI

3. Dari total 307 usulan RS yang belum bekerjasama didapatkan sd bulan April2015 sebanyak 111 usulan tersebut sudah menjadi Faskes BPJS Kesehatan.

4. RS Type B yang belum bekerjasama 15 RS, dimana 2 (RS Premiere Jatinegaradan RS Puri Cinere) diantaranya merupakan Non Faskes COB.

5. Untuk memenuhi kebutuhan Top Up peserta COB maka kami menyepakati 13RS rujukan tipe B sesuai usulan untuk dapat di COB.

6. Penambahan RS tersebut selanjutnya akan dimasukkan ke dalam addendumperjanjian kerja sama koordinasi manfaat antara BPJS Kesehatan denganmasing-masing asuransi kesehatan tambahan.

A B C D

RS yang belum PKS 15 42 139 196

RS yang sudah PKS 5 16 55 35 111

T O T A L 5 31 97 174 307

UraianKelas RS

Jumlah

Rumah Sakit Type B usulan asosiasi adalah sebagai berikut :

USULAN NON FASKES TYPE B DARI AAJI

NO NAMA RS ALAMAT KOTAKELAS

RSKETERANGAN

1 RS Meilia Jl. Alternatif Cibubur KM 1 Jakarta Timur B Belum Bekerja Sama

2 RS Awal Bros Bekasi Jl. KH Noer Ali Kav 17-18 Kalimalang Bekasi B Belum Bekerja Sama

3 RS Mitra Keluarga Depok Jl. Margonda Raya, Pancoran Mas Depok B Belum Bekerja Sama

4 RS ST Antonius Jl. KHW. Hasyim No.249, Pontianak Pontianak B Belum Bekerja Sama

5 RS Santa Maria Jln. Ahmad Yani No. 68 Rt/Rw 001/001 Kel.Pulau Karam Kec. Sukajadi Pekanbaru B Belum Bekerja Sama

6 RS Catherine Booth Jl. Arief Rate No.15 Makassar Makasar B Belum Bekerja Sama

7 RS Columbia Asia Medan Jl. Listrik No.2A Medan. Medan B Belum Bekerja Sama

8 RS Ciputra Hospital JL. Citra Raya Boulevard Blok V 00/08 Sektor 3,4 Tangerang B Belum Bekerja Sama

9 RS Eka Hospital Central Business District, LOT IX BSD City, Tangerang Tangerang B Belum Bekerja Sama

10 RS JEC Menteng JL. Cik Ditiro No. 46, Jakarta Pusat Jakarta Pusat B Belum Bekerja Sama

11 RS Mata AINI JL. HR Rasuna Said Jakarta, Jakarta Selatan Jakarta Selatan B Belum Bekerja Sama

12 RS Mayapada JL. Lebak Bulus 1 Kav. 29 Cilandak Barat, Jakarta Selatan Jakarta Selatan B Belum Bekerja Sama

13 RS Pusat Pertamina JL.Kyai Maja No. 43 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan Jakarta Selatan B Belum Bekerja Sama

SKEMA KEBIJAKAN COB TERBARU

SKEMA COB

BPJS

Kesehatan

Asuransi Kesehatan

Tambahan

a. Faskes BPJSK Standar + -

b. Non Faskes BPJSK Standar - +

a. Faskes BPJSK Standar + -

b. Non Faskes BPJSK Standar - +

Standar + -

Poli Eksekutif - +

Standar - +

Poli Eksekutif - +

Standar - +

Poli Eksekutif - +

Standar + -

Naik Kelas Perawatan + +

Standar (Sesuai Hak Kelas) + +

Naik Kelas Perawatan + +

Standar - +

Naik Kelas Perawatan - +

No Pelayanan Jenis Faskes Kelas Perawatan

Penanggung Biaya

c. Non Faskes BPJSK

1

2

3

4

RJTP

RITP

RJTL

RITL

a. Faskes BPJSK

b. Non Faskes COB

c. Non Faskes BPJSK

a. Faskes BPJSK

b. Non Faskes COB

Rumah Sakit Non Faskes COB :

JUMLAH TOTAL NON FASKES COB

No Nama RS Kab/Kota

1 RS Mitra Keluarga Bekasi Bekasi

2 RSU Puri Cinere Depok

3 RS Siloam Kebon Jeruk Jakarta Barat

4 RS Mitra Kemayoran Jakarta Pusat

5 RS Pondok Indah Jakarta Selatan

6 RS MMC Jakarta Selatan

7 RS Mitra Internasional Jakarta Timur

8 RS Pantai Indah Kapuk Jakarta Utara

9 RS JIH Sleman

10 RS Premier Surabaya Surabaya

11 RS Premier Bintaro Tangerang Selatan

Penambahan Per 1 Juli 201512 RS Meilia Jakarta Timur

13 RS Awal Bros Bekasi Bekasi

14 RS Mitra Keluarga Depok Depok

15 RS ST Antonius Pontianak

16 RS Santa Maria Pekanbaru

17 RS Catherine Booth Makasar

18 RS Columbia Asia Medan Medan

19 RS Ciputra Hospital Tangerang

20 RS Eka Hospital Tangerang

21 RS JEC Menteng Jakarta Pusat

22 RS Mata AINI Jakarta Selatan

23 RS Mayapada Jakarta Selatan

24 RS Pusat Pertamina Jakarta Selatan

SKEMA PEMBAYARAN NON FASKES COB

a. Askom pembayar pertamab. BPJSK pembayar keduac. BPJSK membayar maksimal sesuai

tariff INA CBG type Cd. PKS Pelkes antara Askom dengan

Non Faskes COB

Alur : RS Askom BPJSK

PKS antara Askom dan Non Faskes COB (Bipartie)

BPJSK ASKOM

Non FaskesCOB

PKS

22

Untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) berupa klinik /dokter praktek perorangan yangbekerjasama dengan asuransi kesehatan tambahan namun belum bekerjasama dengan BPJS Kesehatan,maka :a. BPJS Kesehatan dapat bekerjasama dengan klinik atau dokter keluarga yang sudah bekerjasama

dengan asuransi kesehatan tambahan sesuai dengan kriteria minimal dan memiliki kompetensi dokterlayanan primer.

b. Untuk menjaga mutu pelayanan, maka dimungkinkan bagi klinik / dokter praktek perorangan yangmenginginkan kerjasama tertutup (khusus bagi peserta tertentu) dimungkinkan dengan syarat :1. Jumlah dokter dan peserta terdaftar sudah maksimal ketentuan, atau2. Letak FKTP terlokalisir dan tidak dapat diakses peserta umum, atau3. Permintaan dari klinik/dokter praktek perorangan karena keterbatasan kemampuan dan sumber

daya sarana sehingga hanya dimungkinkan untuk badan usaha tertentu.

ASAL RUJUKKAN

RENCANA KERJA

NO KEGIATANRENCANA KERJA

MEI JUNI JULIIII IV I II III IV I II III IV

1 Surat Direktur Pelayanan kepadaDJSN kepada :a. Menteri Kesehatan RIb. Direktur Utama BPJS Kesehatanc. Kepala P2JK Kemenkes RId . Ketua Apindo

2 SE Direktur Pelayanan tentangKebijakan COB ditujukan kepada : a. BPJS Kesehatanb. Asuransi Kesehatan Tambahan

3 Pembuatan Kode Faskes COB (Bersurat ke Divre & KC)

4 Pembuatan Addendum PKS5 Cetak Addendum PKS (52 AKT)

6Proses Tanda Tangan AddendumPKS

TERIMA KASIH