KOP LEMBAGA

PROPOSALPERMOHONAN

BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN (BOP) TPA/TPQ/MADIN

TAHUN 2015

DIAJUKAN OLEH :…………………………………………………

ALAMAT : ………………………………….DESA : ………………………………….TELPHONE : ………………………………….KECAMATAN : ………………………………….KABUPATEN : ………………………………….

Gresik, ..... Pebruari s/d Mei 2014

LOGO LEMBAGA

Kepada Yth,Nomor : ........................./2014 Bapak BUPATI GRESIK Lampiran : 1 Bendel Cq. Kepala Dinas PendidikanPerihal : Permohonan Bantuan Operasional Kabupaten Gresik

Penyelenggaraan (BOP) TPA/TPQ/MADIN Tahun 2015

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan Memanjatkan Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan nikmat dan karuniaNya.

Bersama ini kami atas nama lembaga ..................................Jl. ....................Kec. .....................mengajukan

permohonan Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) TPA/TPQ/Madin sebesar Rp. ........................

(...............................................) dengan rincian sebagaimana terlampir.

Sehubungan Sebagai pertimbangan Bapak, bersama ini kami sertakan pula :

Rencana usulan kegiatan dan foto copy saldo terakhir pada rekening Bank Jatim atas nama

TPA/TPQ/Madin “..............................”dengan Nomor Rekening: .......................

Demikian untuk menjadi periksa, atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami mengucapkan terima

kasih.

Mengetahui, Kepala UPTD Pendidikan Kepala TPA/TPQ/Madin............................Kecamatan....................... Kecanatan......

(.........................................) (.........................................)

KATA PENGANTAR

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .........................................................................................

DAFTAR ISI .........................................................................................

BAB I : PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ............................................................................

B. Maksud dan Tujuan ............................................................................

BAB II : PROFIL UMUM LEMBAGA

A. Visi dan Misi ............................................................................

B. Identitas Lembaga ............................................................................

C. Struktur Organisasi ............................................................................

BAB III : PROGRAM (KUALIFIKASI PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN)

A. Kurikulum yang digunakan .....................................................

B. Jumlah dan Nama Santri .................................................................

C. Jumlah dan Nama Tenaga Pendidik/Kependidikan/Ustadz/Ustazah ........

D. Rencana Penggunaan Dana Bantuan .....................................................

BAB IV : SARANA DAN PRASARANA

A. Sarana yang dimiliki Lembaga .................................................................

B. Prasarana ........................................................................................

BAB V : PENUTUP

A. Kesimpulan ........................................................................................

B. Saran ........................................................................................

LAMPIRAN – LAMPIRAN

- Jadwal Kegiatan

- Foto Copy Ijin Operasional yang masih berlaku

- Foto Copy Rekening Bank (atas nama lembaga)

- Foto Copy KTP Kepala Lembaga TPA/TPQ/MADIN

- Foto Copy NIG (penerima)

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

B. MAKSUD DAN TUJUAN KEGIATAN......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

BAB II

PROFIL UMUM LEMBAGA

A. VISI DAN MISIVISI : …………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………

MISI : …………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………

B. IDENTITAS LEMBAGANama lembaga : Alamat : RT/RW : Desa / Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten : Berdiri sejak tanggal : Nama Kepala Lembaga : Nomor Telpon : Jenis Pendidikan :

Identitas Kepala LembagaNama Lengkap : No.KTP :Jenis Kelamin : Kewarganegaraan : Alamat lengkap : Pendidikan : No Telpon :

C. STRUKTUR ORGANISASI....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

BAB III

PROGRAM (KUALIFIKASI PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN)

A. KURIKULUM YANG DIGUNAKAN

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

B. JUMLAH DAN NAMA SANTRI

TAHUN PELAJARANJUMLAH SISWA

JUMLAHL P

2012 – 2013

2013 - 2014

2014 - 2015

DATA NAMA SANTRI TAHUN PELAJARAN 2014 – 2015

NO NAMA SANTRI L/P TEMPAT TGL LAHIR

NAMA ORANG TUA ALAMAT

1

2

3

4

5

Dst

C. JUMLAH NAMA TENAGA PENDIDIK/KEPENDIDIKAN/USTADZ/USTADZAH

NO NAMA L/P TEMPAT TGL LAHIR

PENDIDIKAN TERAKHIR JABATAN

1

2

3

4

Dst

D. RENCANA PENGGUNAAN DANA

a. BOP

NO URAIAN RENCANA(Rp)

JUMLAH(Rp)

1 Pembelian Atk  

2 Pengadaan Bahan Modul  

3 Penyusunan Laporan  

4 dstnya  

TOTAL Rp. 2.000.000

b. Data Insentif Ustadz/Ustadzah

NO NAMA NIG INSENTIF JML BLN

JML INSENTIF

1  Rp. 200.000,- 12 Rp. 2.400.000,-

2  Rp. 200.000,- 12 Rp. 2.400.000,-

3  Rp. 200.000,- 12 Rp. 2.400.000,-

Dst  Rp. 200.000,- 12 Rp. 2.400.000,-

JUMLAH TOTAL …………………

BAB IV

SARANA DAN PRASARANA

A. SARANA YANG DIMILIKI LEMBAGA

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

B. PRASARANA

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

BAB V

PENUTUP

C. KESIMPULAN

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

D. SARAN

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

LAMPIRAN – LAMPI RAN

JADWAL KEGIATAN

FOTO COPYIJIN OPERASIONAL LBG(YG MASIH BERLAKU)

FOTOCOPY REKENING BANK JATIM DAN SALDO TERAKHIR

An. LEMBAGA(ditambah tulisan tangan)

FOTO COPYKTP KEPALA LEMBAGA

KOP LEMBAGA

FOTO COPYNIG GURU

Catatan: 1. Apabila NIG tdk sesuai nama lembaga, maka harus dibuat surat pernyataan/keterangan dari Kepala TPQ dan mengetahui kepala uptd setempat.2. Proposal paling lambat diterima Dinas Pendidikan Kabupaten tgl. 24

Pebruari 2015

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Jabatan :

Unit Kerja :

Menerangkan bahwa penerima insentif sesuai dengan data dari Dinas Pendidikan Kabupaten

Gresik sejumlah ................ orang, yang dapat kami serap hanya sejumlah .................... orang

dikarenakan yang ……….. orang tersebut tidak memiliki NIG/NITK .

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya serta untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

Gresik, ......................................................

Kepala TPA.....................................................

Kecamatan .................................................

.......................................................................

KOP LEMBAGA

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Jabatan :

Unit Kerja :

Menerangkan bahwa penerima insentif sesuai dengan data dari Dinas Pendidikan Kabupaten

Gresik sejumlah ................ orang, yang dapat kami serap hanya sejumlah .................... orang

dikarenakan yang ...................... orang sudah lulus sertifikasi tahun ..................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya serta untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

Gresik, ......................................................

Kepala TK.....................................................

Kecamatan .................................................

.......................................................................

KOP LEMBAGA

S U R A T K E T E R A N G A N

NOMOR : ..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala …………………….. Kecamatan ....................................., menerangkan bahwa Kartu Nomor Identitas Guru (NIG) atas nama di bawah ini terdapat mutasi mengajar :

SEMULA

N a m a :NIG :Tempat / Tgl Lahir :Jenis Kelamin :Alamat :Tempat Mengajar :

SEKARANG

N a m a :NIG :Tempat / Tgl Lahir :Jenis Kelamin :Alamat :Tempat Mengajar :

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Gresik, ......................................................MengetahuiKepala UPT Dinas Pendidikan Kepala ………………………………………………………Kecamatan ............................................. Kecamatan .............................................

............................................................... ...............................................................NIP.