UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN”

JAKARTA

TUGAS UJIAN

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan

Klinik di Departemen Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarwa

Diajukan Kepada :

Pembimbing Klinik : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, MSc

Disusun Oleh :

Hilman Ramadhan 171 0221 064

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN – UPN ”VETERAN”

JAKARTA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

PERIODE 21 MEI – 2 JULI 2018

TUGAS UJIAN

A. GCS

B. Pemeriksaan N.VIII

1. TEST SCHWABACH

Menerangkan tujuan pemeriksaan kepada pasien. Pada tes ini pendengaran pasien

dibandingkan dengan pendengaran pemeriksa (yang dianggap normal).

a. pasien diminta untuk duduk dengan tenang

b. Garpu tala dibunyikan dan kemudian ditempatkan di dekat telinga klien. C.

c. Setelah klien tidak mendengarkan bunyi lagi, garpu tala tersebut ditempatkan di

dekat telinga pemeriksa.

d. INTERPRETASI: Bila masih terdengar bunyi oleh pemeriksa, maka dikatakan

bahwa Schwabach lebih pendek (untuk konduksi udara) e.

e. Kemudian garpu tala dibunyikan lagi dan pangkalnya ditekankan pada tulang

mastoid klien.

f. Setelah Pasien tidak mendengar lagi, garpu tala tersebut ditempatkan pada tulang

mastoid pemeriksa.

g. INTERPRETASI: Bila pemeriksa masih mendengarkan bunyinya maka dikatakan

bahwa schwabach (untuk konduksi tulang) lebih pendek.

2. TES RINNE

Menerangkan tujuan pemeriksaan kepada Pasien. Pemeriksaan ini bertujuan

membandingkan antara konduksi tulang dengan konduksi udara. Garpu tala yang diapakai

adalah yang berfrekuensi 128, 156 atau 512 Hz.

a. Garpu tala dibunyikan dan pangkalnya ditekankan pada tulang mastoid klien dan

diminta untuk mendengarkan bunyinya.

b. Setelah klien tidak mendengar, gapu tala segera didekatkan pada telinga.

c. INTERPRETASI: Jika setelah didekatkan pada telinga dan bunyi masih terdengar

maka konduksi udara lebih baik dari pada konduksi tulang, dan dalam hal ini

dikatakan Rinne positif. Bila tidak terdengar lagi setelah garpu tala dipindahkan

dari tulang mastoid ke dekat telinga,berarti Rinne negatif. Pada orang normal,

konduksi udara lebih baik daripada konduksi tulang, demikian juga pada tuli saraf.

Pada tuli konduktif, konduksi tulang lebih baik dari konduksi udara.

3. TES WEBER

Menerangkan tujuan pemeriksaan kepada klien. Garpu tala yang dibunyikan

ditekankan pangkalnya pada dahi Pasien, tepat dipertengahan.

a. Pasien diminta mendengarkan bunyinya dan menentukan pada telinga mana bunyi

lebih keras terdengar.

b. Cara tes Weber Garpu tala yang dibunyikan ditekankan pangkalnya pada

pertengahan kepala (dahi; verteks)

c. INTERPRETASI: Pada orang normal: kerasnya bunyi suara sama pada telinga kiri

dan kanan B. Tuli konduktif: Pada tuli konduktif bunyi lebih kuat pada telinga

yang tuli . Tuli perseptif (tuli saraf): Pada tuli perseptif bunyi lebih kuat pada

telinga yang sehat

C. Pemerikasaan Cerebellum

TEST CEREBELLUM

a. Tujuan : Mengenal berbagai fungsi serta menyelidiki ada tidaknya gejala-gejala

kerusakan fungsi cerebellum

b. Dasar Teori : Kerusakan organik maupun fungsional dari cerebellum biasanya

akan menampakkan suatu gejala-gejala yang bisa diamati sebelum dan sesudah

dilakukan suatu test tertentu. Gejala-gejala yang ditimbulkan sesuai dengan fungsi

maupun letak anatomis dari kerusakan yang terjadi.

c. FUNGSI CEREBELLUM : A.

Fungsi Koordinasi Membentuk gerakan yang bertujuan secara fungsional

sehingga beberapa otot atau persendian harus terorganisir dengan baik.

Misalnya untuk membentuk kata-kata yang baik diperlukan koordinasi

berbagai otot maupun persendian seperti otot laring, otot mulut ataupun

otot respirasi. Tidak adanya koordinasi dari berbagai otot maupun

persendian dikenal dengan istilah Disartri. Hilangnya koordinasi gerakan

ini akan menimbulkan peristiwa yang disebut Ataxia yaitu suatu kelainan

yang disebabkan tidak adanya koordinasi karena adanya gangguan

kecepatan, luaas, kekuatan serta arah dari gerakan.

Funsi Keseimbangan dan Orientasi Ruangan. Seseorang memahami

posisinya dalam suatu ruangan atau keseimbangan tubuhnya akibat dari

adanya impuls dari proprioseptor yang terletak pada terletak pada

persendian, otot dan lain-lain serta cerebllum harus baik. Apabila adanya

gangguan pada cerebellum akan berakibat tidak mampunya mengenali

posisi di suatu dirinya pada ruangan yang dikenal dengan istilah

Asteriognasi. Lintasan serabut syaraf afferen ke cerebellum berasal dari

informasi propioseptor dan sensorik dari semua bagian tubuh. Serabut

afferen cerebellum ini juga berasal dari semua daerah motorik korteks

cerebri melalui nuklei pons. Gangguan pada daerah ini dapat dilakukan uji

test Romberg atau test adiodokokinesis.

A. Test Romberg Posisi mata tertutup dan kaki dirapatkan dengan tangan

diluruskan ke depan bila ada kerusakan cerebellum maka orang

tersebut akan jatuh ke belakang.

B. Test Adiodokokinesis Orang yang normal dapat melakukan gerakan

pronasi dan supinasi secara berulang-ulang dan cepat atau orang dapat

menaikan tangannya serta menurunkan tangannya berulang-ulang dan

cepat. Jika ada kerusakan cerebellum maka kemampuan untuk

mengetahui posisi dari bagian tubuhnya yang bergerak tidak ada

akibatnya tidak teratur

Fungsi Penghambatan Rangsangan impuls yang datang ke cerebellum dari

korteks motoriks cerebellum akan dihambat (diinhibisi). Gangguan yang

terjadi pada sistem penghambatan impuls yang datang ke cerebellum ini

dapat diuji dengan Test Rebaound atau Past Pointing Test.

A. Test Rebound Orang dengan kerusakan cerebellum diminta

mengontraksikan lengannya kuat-kuat : Sementara orang lain

menahannya tetapi tiba-tiba tangan dilepaskan, maka lengan itu akan

melayang dengan kuat sampai memukul mukanya sendiri. Kondisi ini

karena kontraksi otot-otot antagonisnya tidak terjadi yang disebabkan

kerusakan cerebellumnya.

B. Past Pointing Test Orang normal dapat menyentuh sesuatu berkali-kali

dengan kecepatan cepat dan tepat, misal menyentuh ujung hidung,

menyentuh antar jari telunjuk kanan dan kirinya sendiri maupun

dengan orang lain.

Penderita gangguan ini mengalami overshoot. Overshoot ini

ditunjukkan ketika seseorang menunjuk ke titik tertentu misal di ujung

hidung sendiri maka telunjuk mengalami gerak overshoot sehingga

tidak mampu menunjuk atau menyentuh ujung hidungnya.

Ketidakmampuan menunjuk ini akibat tidak dapat menilai jarak jari

telunuk terhadap hidungnya, kondisi ini sebagai disartri.

Ciri khas lainnya pada gangguan kerusakan cerebellum adalah berupa

adanya intensi tremor yaitu tremor yang terjadi sewaktu bergerak

secara volunter. Sebaliknya tremor akan tidak muncul ketika seseorang

penderita tersebut diam. Kondisi berbeda dengan tremor akibat

Parkinsonisme. Tremor Parkinson berlangsung baik pada kondisi

involunter dan volunter.

Test Intensi Tremor

Kerusakan Cerebellum pada saat melakukan gerakan terutama pada

saat hampir sampai ke tempat tujuan terjadi tremor (gerakan yang

halus dan cepat, involunter) karena fungsi damping atau penghambatan

cerebellum hilang. Tremor terjadi terutama bila nuklei dentatus atau

brachium konjungtivum rusak. Kondisi ini kerusakan khas cerebellum.

D.Penilaian klinis refleks batang

otak Penentuan kematian batang otak memerlukan penilaian fungsi

otak oleh minimal dua orang klinisi dengan interval waktu

pemeriksaan beberapa jam. Tiga temuan penting pada kematian batang

otak adalah koma dalam, hilangnya seluruh reflex batang otak, dan

apnea. Pemeriksaan apnea (tes apnea) secara khas dilakukan setelah

evaluasi reflex batang otak.

1. Pupil asimetris Pupil yang besar, unreactive, disebabkan oleh adanya

lesi pada saraf okulomotor ipsilateral, dapat pula karena pre-existing

Adie’s pupil. Pupil yang kecil, lambat berdilatasi terdapat pada Horner

syndrome.

2. Reaksi pupil terhadap cahaya Harus mempergunakan cahaya yang

kuat karena respons pupil dapat lambat pada pasien tidak sadar (cahaya

oftalmoskop kurang adekuat). Pupil yang tidak mengalami konttriksi

jika diberikan stimulus cahaya menandakan adanya lesi pada N.II atau

N.III. Respon direct didapatkan ketika kita memberikan rangsang

cahaya pada mata yang ingin diperiksa, dan mendapatkan ketika kita

melihat respon pada pupil mata yang tidak diberi stimulus.

3. Posisi / pergerakan mata : Posisi dan pergerakan mata ditentukan

oleh saraf III, IV dan VI. Pada posisi primer, lesi yang mengenai saraf

tertentu dapat menghasilkan posisi juling (dysconjugate gaze).

Aktivitas kejang dapat menimbulkan conjugate gaze yang simetris

intermitten dengan arah kontralateral lesi, sedangkan lesi destruksi

lobus fronta dapat menghasilkan conjugate gaze ke sisi lesi. Nistagmus

jarang terlihat, namun gerakan seperti nistagmus dapat timbul pada

status epileptikus.

4. Roving eye movements: Merupakan gerakan bola mata berupa

gerakan lambat dari satu sisi ke sisi yang lain, kelopak mata tertutup,

dan mungkin disertai posisi mata yang divergen ringan dari aksis

okuler. Gerakan ini biasanya terjadi pada tidur normal atau pada pasien

koma ringan, fungsi batang otak normal dan tidak menunjukkan suatu

lokasi lesi tertentu.

5. Doll’s eye movements Kepala digerakkan dari satu sisi ke sisi

lainnya dan dari atas kebawah. Refleks okulosefalik dan reflex

vestibulosefalik secara normal seharusnya menjaga posisi mata

meskipun terdapat gerakan kepala, sehingga mata bergerak pada arah

yang berbeda dengan pergerakan kepala. Bila pergerakan kepala telah

sempurna, mata bergerak kembali ke posisi semula. Horizontal

doll’head eye movements yang abnormal menunjukkan adanya lesi

yang mengenai N. Okulomotor (III), N. Abdusens (VI) dan pons.

Vertical doll’s head eye movements yang abnormal menunjukkan lesi

yang mengenai N. III, IV dan midbrain.

6. Tes kalorik Merupakan test untuk memeriksa fungsi batang otak

disebut juga test reflex okulovestibuler. Cara: pasien dibaringkan

dengan tubuh bagian atas dan kepala membentuk sudut 30% dengan

bidang horizontal, kemudian disuntukkan 50- 100 cc air dingin pada

salah satu telinga, yang akan berefek sama jika kepala digerakkan ke

sisi yang berlawanan, mata pasien akan menghadap pada sisi dimana

air dimasukkan. Posisi mata ini akan bertahan beberapa waktu. Jika

hasil pemeriksaan negatif, kemungkinan terdapat lesi pada pons,

medulla dan pada kasus yang jarang pada lesi N. III, N.IV, N.VI, atau

N. VIII.

7. Refleks kornea: Pemeriksaan ini bermanfaat untuk menentukan

prognosis dan lokasi lesi. Refleks kornea yang negatif biasanya

disebabkan lesi yang mengenai N. Trigeminus (V), pons atau N.

Fasialis (VII). Meringis terhadap nyeri trigeminal dilakukan dengan

cara menggosok dengan kuat anterior telinga atau pada supraorbital

ridge. Timbulnya meringis dapat bermanfaat untuk mendeteksi

kelumpuhan upper motor saraf VII. 8. Gag Reflex Dapat dilakukan

pemeriksaan dengan melakukan tes reflex muntah dan batuk, yang

tergantung dari jalur N glosofaringeal (IX) dan N. Vagus (X) ke

medulla dan kemudian ke N. X.

2. Tes Refleks Batang otak Penilaian klinis terhadap reflex batang otak

dikerjakan secara menyeluruh. Nervus cranialis yang diperiksa

ditunjukkan dengan angka romawi; garis panah utuh menunjukkan

jaras aferen; garis panah terputus menunjukkan jaras eferen. Hilangnya

respon menyeringai atau mata tidak membuka terhadap rangsang

tekanan dalam pada kedua condyles setinggi temporomandibular joint

(afferent n. V dan efferent N. VII), hilangnya reflex kornea terhadap

rangsang sentuhan tepi kornea mata (n. V dan n. VII), hilangnya reflex

cahaya (N. II dan N. III), hilangnya respon oculovestibular kearah sisi

stimulus dingin oleh air es (N. VIII dan N. III dan N. VI), hilangnya

reflex batuk terhadap rangsangan pengisapan yang dalampada trachea

(N. IX dan n. X).

3. Tes apnea Secara umum, tes apnea dilakukan setelah pemeriksaan

reflex batang otak .Tes apnea dapat dilakukan apa bila kondisi

prasyarat terpenuhi, yaitu: (10,11) a. Suhu tubuh ≥ 36,5 °C atau 97,7

°F b. Euvolemia (balans cairan positif dalam 6 jam sebelumnya) c.

PaCO2 normal (PaCO2 arterial ≥ 40 mmHg) d. PaO2 normal (pre-

oksigenasi arterial PaO2 arterial ≥ 200 mmHg) Setelah syarat-syarat

tersebut terpenuhi, dokter melakukan tes apnea dengan langkah-

langkah sebagai berikut :( (10,11) a. Pasang pulse-oxymeter dan

putuskan hubungan ventilator b. Berikan oksigen 100%, 6 L/menit

kedalam trakea (tempatkan kanul setinggi carina) c. Amati dengan

seksama adanya gerakan pernafasan (gerakan dinding dada atau

abdomen yang menghasilkan volume tidal adekuat) d. Ukur PaO2,

PaCO2, dan pH setelah kira-kira 8 menit, kemudian ventilator

disambungkan kembali. e. Apabila tidak terdapat gerakan pernafasan,

dan PaCO2 ≥ 60 mmHg (atau peningkatan PaCO2 Lebih atau sama

dengan nilai dasar normal), hasil tes apnea dinyatakan positif

(mendukung kemungkinan klinis kematian batang otak) f. Apabila

terdapat gerakan pernafasan, tes apnea dinyatakan negatif (tidak

mendukung kemungkinan klinis kematian batang otak) g. Hubungkan

ventilator selamates apnea apa bila tekanan darah sistolik turun sampai

< 90 mmHg (atau lebih rendah dari batas nilai normal sesuai usia pada

pasien < 18 tahun), atau pulse-oxymeter mengindikasikan adanya

desaturasi oksigen yang bermakna, atau terjadi aritmiakardial. i. Segera

ambil sampel darah arterial dan periksa analisis gas darah. ii. Apabila

PaCO2 ≥ 60 mmHg atau peningkatan PaCO2 ≥ 20 mmHg di atas nilai

dasar normal, tes apnea dinyatakan positif. iii. Apabila PaCO2< 60

mmHg atau peningkatan PaCO2 < 20 mHg di atas nilai dasar normal,

hasil pemeriksaan belum dapat dipastikan dan perlu dilakukan tes

konfirmasi

3. Tes apnea Diskoneksi ventilator dan penggunaan oksigenasi apneak

difusi (apneic diffusion oxygenation) memerlukan syarat tertentu. Suhu

tubuh harus ≥36.5 °C, tekanan darah sistolik harus ≥90 mmHg, dan

keseimbangan cairan harus positif selama enam jam. Setelah pre-

oksigenasi (fraksi oksigen insprasi harus 1.0 selama 10 menit), tingkat

ventilasi harus dikurangi. Ventilator harus diputus apabila PaO2

arterial mencapai ≥200 mmHg, atau apabila PaCO2 arterial mencapai

≥40 mmHg. Pipa oksigen harus berada pada carina (menghantarkan

oksigen 6 liter per menit).Dokter harus mengamati dinding dada dan

abdomen untuk mengamati adanya gerakan pernafasan selama 8-10

menit, dan harus mengawasi pasien terhadap adanya perubahan fungsi

vital. Apabila PaO2 arterial ≥60mmHg, atau terdapat peningkatan > 20

mmHg dari nilai dasar yang normal, makates apnea dinyatakan positif

E. Halo sign atau Double ring sign

Tanda klasik kebocoran CSS berupa halo sign atau double ring sign yaitu adanya daerah

cairan jernih di sekeliling darah bila cairan CSS yang bercampur darah di letakkan di kain

linen atau kertas saring. Keadaan ini terjadi karena darah dan CSS mempunyai

densitas cairan yang berbeda sehingga akan terpisah. Marco melaporkan satu kasus

kebocoran CSS yan tidak muncul gambaran double ring dengan menggunakan kertas saring

namun muncul pada kain tandu (linen). Test ini tidak reliabel dan tidak cukup untuk

membuat diagnosis kebocoran CSS.