UNEJ_VIGA
3
RAPAT KERJA NASIONAL XIV PERSATUAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN GIGI INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS PADJADJARAN Sekretariat: Jl. Raya Bandung–Sumedang Km.21 Jatinangor–Sumedang Telp: 083820367627 / 02278245033 Fax: 0227794121 FORM PENDAFTARAN Nama Lengkap* Aliful Nisa Noviga Nama Panggilan* Viga Jenis Kelamin* Perempuan Usia* 21 TTL* Jember, 27 November 1993 Agama* Islam Institusi* Universitas Jember Angkatan* 2012 Jabatan PSMKGI* Anggota Biro Ekuin No Telp/HP* 083847800133 No HP lain 085236454630 Alamat Jl. Mastrip II No. 31 Sumbersari - Jember No kontak yang bisa dihubungi* - Email* [email protected] Id Line Annoviga CP : raiandrif (line) 085659343452 anindyauti (line) 082119027427
-
Upload
aliful-nisa-noviga -
Category
Documents
-
view
216 -
download
1
description
bio
Transcript of UNEJ_VIGA
RAPAT KERJA NASIONAL XIVPERSATUAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN GIGI INDONESIAFAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS PADJADJARANSekretariat: Jl. Raya BandungSumedang Km.21 JatinangorSumedangTelp: 083820367627 / 02278245033 Fax: 0227794121
FORM PENDAFTARAN
Nama Lengkap*Aliful Nisa Noviga
Nama Panggilan*Viga
Jenis Kelamin*Perempuan
Usia*21
TTL*Jember, 27 November 1993
Agama*Islam
Institusi*Universitas Jember
Angkatan*2012
Jabatan PSMKGI*Anggota Biro Ekuin
No Telp/HP*083847800133
No HP lain
085236454630
AlamatJl. Mastrip II No. 31 Sumbersari -Jember
No kontak yang bisa dihubungi*-
Email*[email protected]
Id LineAnnoviga
FacebookAliful Nisa Noviga
Twitter@annoviga
Alergi*-
Alergi makanan*-
Penyakit yang diderita*
Maag
Foto*
*) wajib diisikan, jika tidak ada di beri - Setiap peserta mengirimkan ulang form ini ke email [email protected] Subjek email : Form Pendaftaran Save dengan format Institusi_Nama Contoh : Unpad _Rai
CP : raiandrif (line) 085659343452 anindyauti (line) 082119027427
