Underwriting & Policy Wording

Medical Malpractice Insurance dalam rangka Workshop APARI

Presented by :Wahyudin Rahman, SE, AAIK, FIIS, QIP

Sharia Unit Head

Medical Malpractice History

1. Kasus M.L. Harga v South Florida Railroad Company,1886, hingga Mahkamah Agung Florida pada tahun 1893antara Mr. Price vs Dr. Weedon →Cidera patah tulang.

Tuntutan $ 20.000, Putusan Pengadilan dengansantunan $ 2.300

2. Tahun 1969 & 1975 kasus malpraktek 3 x lipat di USA

3. Di Indonesia dimulai pada kasus malpraktek dokterSetyaningrum di Pati Jawa Tengah tahun 1979, didugatelah melakukan tindakan malpraktek medik karenakelalaiannya menyebabkan orang lain meninggal dunia.Kematian pasien akibat syok anafilaksis setelah disuntikoleh seorang dokter Puskesmas.

4. Pada tahun 90-an, asuransi medical malpraktek mulaiberkembang namun belum signifikan seiring belumadanya dukungan regulasi tapi lebih ke manajeman risiko

Medical Malpractice History

Kasus malpraktek dr. Dewa Ayu Sasiary Prawan, dokter spesialis kebidanan dan

kandungan tahun 2010 di rumah sakit Dr Kandau Manado. Keluarga Julia FransiskaMakatey (Siska) bersikukuh dokter Ayu cs melakukan tindakan malapraktik atau taksesuai prosedur ketika menangani persalinan caesar Siska tanggal 10 April 2010.Ibunda Siska, Yulin Mahengken, mengatakan, dokter membiarkan anak mereka yangdalam kondisi sekarat, terlantar selama 12 jam di Rumah Sakit Prof dr KandouMalalayang, Manado

Pengadilan memutuskan bebas dr Ayu, namun Jaksa penuntut melakukan kasasi danditerima MA, serta dr Ayu di penjara 10 bulan. Sehubungan dengan ybs tidak punyaSIP dan Case sebab akibat penanganan

Kasus ini selesai melalui jalur hukum di pengadilan. Tak jarang kasus-kasusmalpraktek yang terjadi, hanya mentah pada tahap pemeriksaan MKDKI (MajelisKehormatan Disiplin Dokter Indonesia) dan MKEK (Majelis Kehormatan EtikKedokteran) sebagai lembaga independen yang memiliki suatu kewenangan khususdalam mengukur telah terjadi tindak pelanggaran terhadap kode etik kedokteranataukah tidak.

Medical Malpractice

✓ Menurut WMA (World Medical Associations) → Medical Malpraktek

adalah adanya kegagalan dokter /ternaga kesehatan untuk menerapkan standar pelayanan terapi terhadap pasien, atau kurangnya keahlian, atau mengabaikan perawatan pasien, yang menjadi penyebab langsung terhadap terjadinya cedera pada pasien.

✓ Bentuk Malpraktek berdasarkan hukum yang dilanggar

1. Criminal Malpractice → mempunyai delik pidana contoh

negligence, perbuatan sengaja, recklessness

2. Civil Malpractice → Breach of Duty

3. Administative Malpractice → Melanggar hukum administrasi contoh

tidak punya SIP

Policy Wording - What is covered?

4 Syarat dikatakan malpraktek (4D) :

A. Secara Langsung1. Duty / Duty of Care

- Kewajiban profesi (sumpah dokter)-Kewajiban kontrak dengan pasien

2. Dereliction / Breach of Duty- Pelanggaran SOP

3. Damages → injury / sick / death

4. Direct Causal Ship

B. Secara tidak langsungFakta-fakta yang diderita Pasien sebagai hasil layanan perawatan (doktrin res

ipsa loquitur)

Medical Malpractice Insurance

✓ Merupakan bagian dari asuransitanggung gugat

✓ Asuransi Profesional Indemnityyang melindungi profesionalterhadap gugatan tanggungjawab hukum dari client atauperwakilannya yang timbul darikelalaian / kesalahan profesinya.

✓ Dasar Hukum : Pasal 1365, 1366& 1367 KUH Perdata

Medical Malpractice Insurance

Setiap perbuatan melanggar hukum yg membawakerugian kepada orang lain mewajibkan orang ygkarena kesalahannya menimbulkan kerugian, untukmengganti kerugian tsb.

Setiap orang bertanggung jawab tidak saja untukkerugiannya yg disebabkan oleh perbuatannyatetapi juga untuk kerugian yg disebabkan karenakelalaiannya atau kurang hati-hati.

Seseorang tidak saja bertanggung jawab untukkerugian yg disebabkan karena perbuatannyasendiri tetapi juga untuk kerugian yg disebabkanoleh karena perbuatan orang yang menjaditanggungannya atau yg disebabkan oleh barang-barang yg berada didalam pengawasannya

Pasal 1365 KUH Perdata

Pasal 1366 KUH Perdata

Pasal 1367 KUH Perdata

Medical Malpractice Insurance

✓ Medical Malpractice Insurance merupakanasuransi tanggung gugat profesi yangdikhususkan untuk dokter / tenaga medis.

Memberikan ganti rugi terhadap jumlah yang harus dibayar olehTertanggung sebagai kompensasi atas tuntutan terhadapnyayang disebabkan oleh kelalaian / kesalahan medis / tugasperawatan yang diajukan oleh pasien atau keluarganyasehubungan dengan aktifitas Peserta sebagai dokter. Termasukdidalamnya adalah biaya pembelaan (Defence Cost) dalammenghadapi tuntutan tersebut.

Insured

Underwriting Factors

1. Tertanggung, yang antara lain mencakup:

a. Aktivitas/ Identitas tertanggung:- Terdaftar di Perkumpulan/Perhimpunan/Ikatan

kesehatan- Kategori dokter / tenaga kesehatan

- Usia - Tempat praktek/RS

b. Pengalaman Klaim

2. Limit liability, termasuk deductible3. Jurisdiksi

Policy Wording – Basic & Type Policy

1. Basic Insurance Policy – Tailor Made Policy

a. Modifikasi Polis Profesional Indemnity

b. Medical Malpractice Policy - UK (Cunningham Group) & USA (Hiscox)

2. Type of Insurance Policy

a. Claim Made Basis -> Retroactive Date (CII Chapt 4.C2A-C2D for

Bodily injury max 3 thn & KUHP Perdata 1-20 thn)

b. Occurrence Basis

Policy Wording - What is covered?

Apa yang dijamin :

Malpraktek

Biaya pembelaan (Defence Cost)

Malpraktek :

Cedera badan, cedera mental,sakit, penyakit atau kematianpasien yang disebabkan olehkelalaian, kesalahan ataukealpaan yang dilakukan olehdokter / tenaga medissehubungan profesinya.

Policy Wording - What is not covered?Yang tidak dijamin? → Selain malpraktek.

Antara lain :

➢ Polusi atau kontaminasi

➢ Pelanggaran kontrak

➢ Tanggung jawab sebagai majikan

➢ Fitnah

➢ Kehilangan, kerusakan atau kehancuran harta benda

➢ Tanggung jawab sebagai manajemen

➢ Consequential Loss

Limit of Liability & Deductible

Besarnya manfaat?

Maximum IDR XXX (Average IDR 500 Juta – 1 M) any one occurrenceand in aggregate for the whole period of insurance (including defensecost)

Risiko Sendiri

IDR XXX anyone occurrence → per kategori dokter

Claim Handling

Dokumen Klaim

1. Laporan kronologis kejadian medis secara detail 2. Fotocopy kartu Anggota IDI & KTP3. Fotocopy Surat Ijin Praktek (SIP) dan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter4. Fotocopy Polis Medical Malpractice yang berlaku5. Surat Tuntutan (jika sudah ada)6. Akte perdamaian/dading (jika damai dalam mediasi)7. Copy Rekam medik (jika ada)8. Copy Surat pernyataan Pasien sebelum tindakan atau dokumen pra tindakan

Claim Handling - Control of Defense

• Penanggung memiliki hak, bukan kewajiban,untuk mengendalikan dan bertindak atas namapeserta : penyelidikan, penyelesaian ataupembelaan dari setiap klaim.

• Penanggung telah bekerjasama dengan lawfirm dan tim medicolegal terpercaya untukmelakukan upaya pendampingan danpembelaan hukum kepada peserta.

• Penanggung diperkenankan menggunakan jasalawyer sendiri, tetapi dengan dasar biaya yangsama seperti law firm rekanan

Claim Handling

Metode & Sub Limit Penyelesaian Klaim

a. MediasiPenyelesaian sengketa medik diutamakan secaramediasi oleh Tim Pelaksana Mediasi yang ditunjuk.Kompensasi maksimum $ XXX setiap kejadian.

b. Litigasi

apabila tidak tercapai jalan damai secara mediasi atau

tuntutan tersebut melalui jalur hukum baik perdatamaupun pidana, akan dilakukan pendampingan dan

pembelaan hukum → up to Limit of Liability.

Risk Preventive

a. Tidak menjanjikan atau memberi garansi akan keberhasilan upayanya, karena perjanjian berbentuk daya upaya (inspaning verbintenis)bukan perjanjian akan berhasil (resultaat verbintenis).

b. Sebelum melakukan intervensi agar selalu dilakukan informed consent.

c. Mencatat semua tindakan yang dilakukan dalam rekam medis.

d. Apabila terjadi keragu-raguan, konsultasikan kepada dokter supervisor

e. Memperlakukan pasien secara manusiawi dengan memperhatikan segala kebutuhannya.

f. Menjalin komunikasi yang baik dengan pasien, keluarga dan masyarakat sekitarnya.

3/14/2019

Unit Syariah

Graha ASEI Lt. 3

Jl. Abdul Muis No. 110

Jakarta - 12950 INDONESIA

Telp : 62 21 3842407

Fax : 62 21 3842405

www.syariah.asei.co.id

LEBIH BERKAH DENGAN ASURANSI SYARIAH