Undangan poltek cup 2013
-
Upload
januard-byunk -
Category
Documents
-
view
753 -
download
3
Embed Size (px)
Transcript of Undangan poltek cup 2013

Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, 90245
HP. 085342960795 Email: [email protected]
1.1 LATAR BELAKANG
Taekwondo merupakan olahraga bela diri modern yang berasal dari
Negara Korea. Di Indonesia sendiri taekwondo berkembang sangat pesat,
ditandai dengan semakin banyaknya ranting-ranting taekwondo yang terdapat
dimana-mana, misalnya Sulawesi Selatan yang merupakan kawasan Indonesia
Timur.
Olahraga taekwondo memiliki banyak kelebihan, misalnya saja pola
gerakannya sangat indah dan sistematis. Taekwondo tidak hanya mengajarkan
aspek fisik atau keahlian bertarung semata, melainkan juga mengajarkan
tantang etika yang baik dan juga menekankan aspek disiplin yang tinggi.
Mengharumkan nama bangsa pada ajang kejuaraan Internasional dan
menjadi negara yang diperhitungkan dalam cabang olahraga tersebut. Atlet-
atlet Tae Kwon Do nasional yang berprestasi dan dapat mewakili Indonesia di
event Internasional diharapkan berlatar belakang dari kalangan pelajar dan
mahasiswa pada umumnya.
Atas dasar pemikiran tersebut, maka Unit kegiatan Mahasiswa Tae
Kwon Do Politeknik Negeri Ujung Pandang bekerja sama dengan pengurus
daerah Taekwondo Sulawesi Selatan bermaksud menyelenggarakan kegiatan
KEJUARAAN TAE KWON-DO ANTAR MAHASISWA DAN UMUM
(POLTEK CUP 2013) SE–INDONESIA.
Dengan adanya event/kegiatan ini, diharapkan bahwa tidak hanya dapat
menjadi ajang pertandingan semata, namun benar-benar mampu menghasilkan
bibit dan kaderisasi yang memiliki etika dan disiplin yang baik bagi
perkembangan Taekwondo-in dimasa-masa mendatang.
PENDAHULUAN

Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, 90245
HP. 085342960795 Email: [email protected]
1.2 TUJUAN
Tujuan penyelenggaraan kegiatan ini adalah :
1.2.1 Tujuan Khusus :
a. Sebagai ajang uji coba kemampuan atlet-atlet Tae Kwon Doin Se-
Sulawesi Selatan dan menjadi sarana eveluasi terhadap pembinaan
yang telah dilakukan.
b. Sebagai ajang persiapan atlet-atlet Tae Kwon Do-in dalam
menghadapi event-event tingkat nasional lainnya.
c. Mencari bibit-bibit atlet Tae Kwon Do-in yang potensial di
kalangan pelajar dan mahasiswa.
d. Membentuk atlet yang memiliki etika yang baik dan disiplin yang
tinggi.
e. Mengembangkan minat dan bakat pelajar dan mahasiswa pada
cabang olahraga Tae Kwon Do.
1.2.2 Tujuan Umum :
a. Membentuk pribadi generasi muda yang bertanggung jawab dan
menjunjung tinggi sportifitas.
b. Mengembangkan sifat positif yaitu edukatif, kompetitif dab sportif
guna meminimalkan pengaruh buruk pergaulan bebas yang
merusak masa depan.
c. Menggalang persatuan dan kesatuan pelajar ,mahasiswa dan
masyarakat.

Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, 90245
HP. 085342960795 Email: [email protected]
Kegiatan ini diberi nama :
KEJUARAAN TAEKWONDO ANTAR MAHASISWA DAN UMUM
(POLTEK CUP 2013) SE-INDONESIA
Tema kegiatan ini adalah :
“MENINGKATKAN SEMANGAT BERPRESTASI YANG MENJUNJUNG
TINGGI JIWA SPORTIFITAS DAN BERMENTAL JUARA”
Kegiatan ini Insya Allah dilaksanakan pada:
Technical Meeting
Hari : Kamis
Tanggal : 24 Oktober 2013
Tempat : Gedung seminar Politeknik Negeri Ujung Pandang
*) Pada saat technical meeting wajib hadir perwakilan masing-masing Team.
Bila tidak hadir dianggap menyetujui hasil technical meeting.
Acara dan pertandingan
Hari / tanggal : Jum’at - Minggu
Tanggal : 25 – 27 Oktober 2013
Tempat : GOR Sudiang, Makassar
WAKTU DAN TEMPAT
NAMA DAN TEMA

Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, 90245
HP. 085342960795 Email: [email protected]
A. Piala
1) Piala tetap untuk Juara Umum I Senior: Piala Gubernur Sul-Sel
2) Piala tetap untuk Juara umum II Senior: Piala WalikotaMadya Makassar
3) Piala tetap untuk Juara umum III Senior: Piala KONI Sul-Sel
4) Piala Tetap untuk Juara Umum I Junior: Piala Direktur Politeknik Negeri
Ujung Pandang
5) Piala Tetap untuk Juara Umum II Junior: Piala Pengurus Provinsi Tae
Kwon Do Sulawesi-Selatan
6) Piala Tetap untuk Juara Umum III Junior: Piala Pembantu Direktur III
Politeknik Negeri Ujung Pandang
7) Piala tetap untuk atlet terbaik Putra & putri Senior: piala sponsor utama
8) Piala tetap untuk atlet terbaik Putra & putri junior: piala sponsor
pendamping
B. Medali
Juara masing-masing kelas ditetapkan sebagai berikut:
1 orang juara I : Menerima Medali Emas
1 orang juara II : Menerima Medali Perak
2 orang juara II : Menerima Medali Perunggu
C. Sertifikat
Setiap peserta berhak mendapatkan sebuah sertifikat.
NOTE:
Juara Umum ditentukan Berdasarkan:
a) Perolehan medali emas, perak dan perunggu yang terbanyak untuk
setiap tim putra dan putri.
PIALA, MEDALI, DAN SERTIFIKAT

Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, 90245
HP. 085342960795 Email: [email protected]
b) Apabila perolehan medali sama maka ditentukan berdasarkan point
yang diperoleh.
D. Kyoruki / fighting
Senior putra & putri (Umum)
Junior putra & putri (Umum)
*) Pesetra Wajib membawa peralatan pertandingan sendiri.
Kelas dibagi dalam empat divisi, yaitu: Senior Putra, Senior Putri, Junior Putra
dan Junior Putri.
Pembagian Kelas SENIOR
KELAS PUTRA KELAS PUTRI
Under 54 kg Maksimum 54,00 kg Under 46 kg Maksimum 46,00 kg
Under 58 kg 54,01 – 58,00 kg Under 49 kg 46,01 – 49,00 kg
Under 63 kg 58,01 – 63,00 kg Under 53 kg 49,01 – 53,00 kg
Under 68 kg 63,01 – 68,00 kg Under 57 kg 53,01 – 57,00 kg
Under 74 kg 68,01 – 74,00 kg Under 62 kg 57,01 – 62,00 kg
Under 80 kg 74,01 – 80,00 kg Under 67 kg 62,01 – 67,00 kg
Under 87 kg 80,01 – 87,00 kg Under 73 kg 67,01 – 73,00 kg
Over 87 kg Minimum 87, 01 kg Over 73 kg Minimum 73,01 kg
JENIS PERTANDINGAN
KLASIFIKASI PERTANDINGAN

Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, 90245
HP. 085342960795 Email: [email protected]
Pembagian Kelas JUNIOR
Penimbangan berat badan menggunakan angka sampai 2 desimal.
Contoh: Under 54 kg berarti sampai dengan 54,00 kg termasuk 54,009 kg, tapi
tidak termasuk 54,01 (diskualifikasi)
KELAS PUTRA KELAS PUTRI
Under 45 kg Maksimum 45,00 kg Under 42 kg Maksimum 42,00 kg
Under 48 kg 45,01 – 48,00 kg Under 44 kg 42,01 – 44,00 kg
Under 51 kg 48,01 – 51,00 kg Under 46 kg 44,01 – 46,00 kg
Under 55 kg 51,01 – 55,00 kg Under 49 kg 46,01 – 49,00 kg
Under 59 kg 55,01 – 59,00 kg Under 52 kg 49,01 – 52,00 kg
Under 63 kg 59,01 – 63,00 kg Under 55 kg 52,01 – 55,00 kg
Under 68 kg 63,01 – 68,00 kg Under 59 kg 55,01 – 59,00 kg
Under 73 kg 68,01 – 73,00 kg Under 63 kg 59,01 – 63,00 kg

Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, 90245
HP. 085342960795 Email: [email protected]
1) Sistem pertandingan mengacu kepada competition rules World Tae Kwon
Do Federation (WTF) yang berlaku sekarang (revisi Maret 2010) dan akan
dijelaskan kembali pada Technical Meeting.
2) Sistem pertandingan menggunakan sistem gugur.
3) Pertandingan dilaksanakan dalam 3 (tiga) ronde @ 2 menit, istirahat @ 1
menit dengan menggunakan sistem komputerisasi dan alat digital scoring
elektronik (sesuaikan kondisi).
4) Competition Area berukuran 8 m x 8 m dengan permukaan rata dan
beralaskan matras yang elastis.
5) Atlet yang dipanggil sudah mempersiapkan diri serta melakukan
pengecekan di meja periksa dan menunggu giliran di samping arena yang
telah disediakan oleh panitia.
6) Apabila atlet telah dipanggil sebanyak 3 kali tidak mempersiapkan diri dan
memasuki arena pertandingan, maka akan dinyatakan diskualifikasi.
7) Pergantian atlet tidak dibenarkan, atlet yang bertanding sudah harus fix
nama, kelas dan fotonya pada saat Technical Meeting.
8) Atlet yang cedera akan mendapat pertolongan pertama dari Tim Medis dan
selanjutnya akan menjadi tanggung jawab atlet maupun official tim-nya
yang bersangkutan.
9) Ketentuan lainnya diatur dalam aturan pertandingan mengacu kepada
Competition Rules World Tae Kwon Do Federation (WTF) dan
perwasitan sesuai PBTI (akan dijelaskan saat technical Meeting).
SISTEM DAN PERATURAN PERTANDINGAN

Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, 90245
HP. 085342960795 Email: [email protected]
1. Persyaratan Team
a. Setiap Team mengirimkan maksimal 2 orang wakil dalam setiap kelas
berat yang dipertandingkan.
b. Surat rekomendasi dari pimpinan perguruan tinggi, sekolah atau
rantingnya.
c. Pengcab / Ranting Tae Kwon Do Harus terdaftar pada pengurus daerah
Tae Kwon Do masing-masing, yang berada di wilayah Indonesia.
d. Mengisi formulir pendaftaran kontingan bermaterai Rp 6.000,-
e. Official/coach/manager menyerahkan pas foto terbaru 3x4 berwarna 3
lembar dan ditempel pada lembar pendaftaran kontingen dan ID Card.
2. Persyaratan Peserta
a. Senior
1) Mengisi formulir surat pernyataan atlet yang ditanda tangani sendiri
di materai Rp.6000.
2) Sehat jasmani dan rohani dengan melampirkan surat keterangan
kesehatan dari dokter.
3) Wajib menyerahkan pas foto terbaru 3 x 4 berwarna sebanyak 4
lembar.
4) Direkomendasikan oleh pengcab/ Ranting dimana atlit tersebut akan
bertanding.
5) Menggunakan nama asli pada formulir pendaftaran, ID card
Peserta,ID card Penimbangan.
6) Melampirkan Foto Copy Sertifikat Ujian Kenaikan Tingkat minimal
peserta penyandang Geup 5 (Sabuk biru) yang dikeluarkan oleh
P.B.T.I.
PERSYARATAN PENDAFTARAN

Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, 90245
HP. 085342960795 Email: [email protected]
b. Yunior
1) Mengisi formulir surat pernyataan atlit yang ditanda tangani sendiri di
materai Rp.6000.
2) Menyerahkan foto copy ijazah/akte kelahiran dan wajib
memperlihatkan aslinya pada saat pendaftaran.
3) Sehat jasmani dan rohani dengan melampirkan surat keterangan
kesehatan dari Dokter.
4) Batas usia untuk yunior 14 – 17 tahun, terhitung dari bulan
pelaksanaan kejuaraan (jadi maksimal kelahiran tanggal 26 September
1995, ketentuan ini berdasarkan peraturan yang ditetapkan oleh World
Tae Kwon Do Federation (WTF) dan P.B.T.I
5) Wajib menyerahkan pas foto terbaru 3 x 4 berwarna sebanyak 4
lembar.
6) Direkomendasikan oleh Pengcab / Ranting dimana atlit tersebut akan
bertanding.
7) Menggunakan nama asli pada formulir pendaftaran, ID card
Peserta,ID card Penimbangan.
8) Melampirkan foto copy Sertifikat Ujian Kenaikan Tingkat minimal
peserta penyandang Geup 7 (Sabuk hijau) yang dikeluarkan oleh
P.B.T.I.
NOTE:
Panitia berhak membatalkan secara sepihak keikutsertaan calon
peserta apabila persyaratan tidak lengkap.
Berkas HARUS sudah lengkap pada hari waktu technical meeting
diselenggarakan.
Panitia tidak melayani dispensasi dalam bentuk apapun.
Protes ditiadakan.

Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, 90245
HP. 085342960795 Email: [email protected]
1. Biaya Pendaftaran
- Biaya Senior (putra & putri ) : Rp. 150.000,-/team.
- Biaya Junior (putra & putri) : Rp. 150.000,-/team.
- Biaya atlet senior (putra / putri) : Rp. 200.000,-/orang.
- Biaya atlet junior (putra / putri) : Rp. 200.000,-/orang.
NOTE: Panitia TIDAK menyediakan konsumsi maupun akomodasi kepada
peserta, hanya merekomendasikan apabila diperlukan.
2. Waktu Pendaftaran
a) Entry by Class : 12 Agustus - 7 Oktober 2013
Apabila jumlah pendaftaran telah memenuhi target (300 peserta)
sebelum tanggal 18 Oktober 2013, maka pendaftaran ditutup.
Setiap team diwajibkan melakukan entry by class, jika tidak dapat
melakukan pendaftaran entry by name.
b) Entry by Name: 7 - 23 Oktober 2013
Team yang telah mendaftar sebaiknya dikonfirmasi ulang melalui
telephone di nomor yang tersedia.
c) Pendaftaran Ulang: paling lambat 24 Oktober 2013
Pendaftaran ulang yaitu penyerahan berkas asli dan melampirkan
bukti pembayaran pendaftaran paling lambat diterima pada hari kamis
tanggal 24 Oktober 2013, pukul 11.30 wita di tempat technical meeting.
Pendaftaran dibuka mulai pukul 09.00 WITA hingga pukul 19.00
WITA setiap hari kecuali hari Minggu/ Hari Libur Nasional.
PENDAFTARAN

Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, 90245
HP. 085342960795 Email: [email protected]
3. Tempat Pendaftaran
a) Pendaftaran Langsung
Dapat langsung dibawa dan didaftar di Pusat Kegiatan Mahasiswa,
Sekretariat UKM TaeKwonDo Politeknik Negeri Ujung Pandang
Jln. Perintis Kemerdekaan KM. 10, 90245.
b) Pendaftaran Via POS
Dapat langsung dikirim ke alamat :
Panitia Pelaksana Kejuaraan Taekwondo antar Mahasiswa dan Umum
(POLTEK CUP 2013) Se-Indonesia.
Pusat Kegiatan Mahasiswa Sekretariat UKM TaeKwonDo Politeknik Negeri
Ujung Pandang, Jl. Perintis Kemerdekaan KM 10, 90245.
c) Pendaftaran via fax
Fax : 0411-586043
Harap konfirmasi via telephone ke panitia setelah melakukan fax.
4. Pembayaran Pendaftaran
Pembayaran selain dapat dibayar langsung dan dapat pula melalui Rekening
Bank yang telah ditunjuk oleh panitia pelaksana dan dianggap sah bila ada
bukti transfer dari bank yang bersangkutan.
BTN
No. Rekening : 00077-01-61-001236-1
Atas nama : Ukm Taekwondo Pnup Muhammad Zulkifli
Cabang/Unit : RS. Wahidin S.D. Tamalanrea.

Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, 90245
HP. 085342960795 Email: [email protected]
CATATAN: Tim yang telah mentrasfer uang pendaftaran sebaiknya
dikonfirmasi ulang melalui telephone/SMS ke nomor
085342960795 a/n Januard Buyung Bandaso
a) Technical Meeting
Hari : Kamis
Tanggal : 24 Oktober 2013
Tempat : Gedung Seminar Politeknik Negeri Ujung Pandang.
*) Pada saat technical meeting wajib hadir perwakilan masing-masing
Team. Bila tidak hadir dianggap menyetujui hasil technical meeting.
b) Penimbangan berat badan
Dilakukan satu hari sebelum pertandingan untuk klas dipertandingkan.
Penimbangan untuk hari pertama di GEDUNG PKM Politeknik Negeri
Ujung Pandang, untuk hari selanjutnya dilakukan di GOR Sudiang.
c) Penimbangan percobaan
Dilakukan pukul 14.00 – 15.30 wita
d) Penimbangan resmi
Dilakukan pukul 15.30 – 17.00 wita
TECHNICAL MEETING, DRAWING LOAD DAN
PENIMBANGAN BERAT BADAN

Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, 90245
HP. 085342960795 Email: [email protected]
1. Keterlambatan pendaftaran dan penyerahan berkas asli serta ketidak
lengkapan berkas asli yang diminta akan dikenakan sanksi diskualifikasi tim
yang merupakan tanggung jawab serta konsekuensi masing-masing kontingen.
2. Pada saat Technical Meeting tidak dibenarkan untuk melakukan
perubahan/penggantian nama. Hal ini menjadi ketetapan panitia pelaksana
demi kelancaran acara.
3. Apabila ada tim ataupun peserta yang terdaftar, kemudian terbukti melakukan
pelanggaran persyaratan peserta yang telah ditentukan maka akan dikenakan
sanksi diskualifikasi.
Susunan acara untuk pelaksanaan kegiatan ini terlampir.
Panitia Pelaksana untuk kegiatan ini adalah seluruh anggota UKM
TaeKwonDo PNUP yang masih aktif kuliah dan merupakan mahasiswa Politeknik
Negeri Ujung Pandang dan mahasiswa non Politeknik Negeri Ujung
Pandangseperti yang terlampir.
1. Peserta adalah kontingen dari tiap ranting atau cabang baik pelajar, mahasiswa,
maupun masyarakat umum.
2.Tiap kontingen maksimal 2 (dua) tim (putra dan putri serta senior dan junior)
dimana tiap timnya maksimal terdiri dari 2 orang tiap kelas beratnya.
SANKSI DAN DISKUALIFIKASI
SUSUNAN ACARA
PANITIA PELAKSANA
Peserta

Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, 90245
HP. 085342960795 Email: [email protected]
3.Peserta kegiatan ini terdiri dari atlet Tae Kwon Do yang minimal menyandang
geup 5 (sabuk biru polos) untuk senior dan geup 7 (sabuk hijau polos) untuk
yunior.
Gedung Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang,
UKM Tae Kwon Do Politeknik Negeri Ujung Pandang, Jl. Perintis
Kemerdekaan KM. 10, 90245, Makasaar.
E-mail: [email protected]
Facebook: Poltek Cup 2013
Fax : 0411-586043
Contact Person :
Januard Buyung Bandaso - 085342960795 (Ketua Panitia)
Muh. Salman Syam - 085242242401 (Sekretaris)
Qurratu Aeni - 089670729495 (Bendahara)
SEKRETARIAT

Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, 90245
HP. 085342960795 Email: [email protected]
Demikian proposal ini dibuat sebagai kerangka acuan dengan harapan
kiranya bantuan dan dukungan baik material maupun moril sangat diharapkan
demi terselenggara dan suksesnya acara tersebut dan semoga Tuhan Yang Maha
Esa memberikan Rahmat dan Hidayah-Nya kepada kita semua, Amin.
Makassar, September 2013
Panitia Pelaksana
Kejuaraan Taekwondo antar Mahasiswa dan Umum
(POLTEK CUP 2013) SE-INDONESIA
Ketua Panitia Sekretaris
Januard Buyung Bandaso Muh. Salman Syam
NG.210.XXI.12.01.TP NG.209.XX.12.01.TP
Menyetujui : Mengetahui :
Ketua Umum UKM Tae Kwon Do Pembina UKM Tae Kwon Do
Politeknik Negeri Ujung Pandang Politeknik Negeri Ujung Pandang
Muhammad Zulkifli Lukman, ST, M.Pd
NG.211.XXI.12.01.TP NIP. 19690822 198901 1 001
PENUTUP

Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, 90245
HP. 085342960795 Email: [email protected]
Lampiran II
SUSUNAN PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN TAEKWON-DO ANTAR MAHASISWA DAN UMUM
(POLTEK CUP 2013) SE-INDONESIA
Pelindung : Dr. Pirman M,Si ( Direktur Politeknik Negeri Ujung Pandang )
Penasehat : 1. Dr.Muslimin M.T, M.Hum ( Pembantu Direktur III PNUP)
2. Ir. Hj. Apiaty Amin Syam,M.Si. ( Ketua Umum Pengprov
Taekwondo Sulawesi-Selatan).
Pembina : Lukman, ST, M.Pd.
Penaggung Jawab : Muhammad Zulkifli (Ketua UKM Tae Kwon Do PNUP)
Pelatih : Sabeum Toga Toba Sinaga, A.Md.
Steering Commite : 1. Sudirman, A.Md.
2. Prian Juliandi U., A.Md.
3. Hamsir Ahmad, A.Md.
Ketua Panitia : Januard Buyung Bandaso
Sekretaris : Muh. Salman Syam
Bendahara : Qurratu Aeni
Kord. Acara & Dokumentasi : St. Aisyah Idris
Kord. Humas & PK3 : Rakhmat Anshary Iskandar
Kord. Pertandingan : M. Ali Akbar
Kord. Perlengkapan : Dzulfadli Asruni
Kord. Perlengkapan Pertandingan : Utami Nur Khaerani
Kord. Dana & Usaha : Azliana Karim
Kord. Konsumsi : Ayu Mentari
Kord. Sponsorship : Muh. Irfan A.R.
Kord. Keamanan : Muh. Asrul Wahab

Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, 90245
HP. 085342960795 Email: [email protected]
Lampiran III
KEJUARAAN ANTAR MAHASISWA DAN UMUM (POLTEK CUP 2013) SE-INDONESIA
HARI/
TANGGAL PUKUL KEGIATAN TEMPAT
Kamis / 13.00 – 16.00 Technical Meeting G. Seminar
PNUP
24 Oktober
2013 16.00 – 18.00 Penimbangan Berat badan PKM PNUP
Jumat / 07.00 – 07.30 Persiapan GOR Sudiang
25 Oktober
2013 07.30 – 11.30 Pertandingan GOR Sudiang
11.30 – 13.30 ISHOMA GOR Sudiang
13.30 – 14.30 Ceremony Pembukaan GOR Sudiang
14.30 – 16.00 Pertandingan GOR Sudiang
16.00 – 16.30 ISHO GOR Sudiang
16.30 – 18.00 Pertandingan GOR Sudiang
18.00 – 18.30 ISHOMA GOR Sudiang
18.30 – 21.00 Pertandingan GOR Sudiang
21.00 Istirahat GOR Sudiang
Sabtu / 07.00 – 07.30 Persiapan GOR Sudiang
26 Oktober
2013 07.30 – 12.00 Pertandingan GOR Sudiang
12.00 – 13.00 ISHOMA GOR Sudiang
13.00 – 16.00 Pertandingan GOR Sudiang
16.00 – 16.30 ISHO GOR Sudiang
16.30 – 18.00 Pertandingan GOR Sudiang
18.00 – 18.30 ISHOMA GOR Sudiang
. 18.30 – 21.00 Pertandingan GOR Sudiang
21.00 Istirahat GOR Sudiang
Minggu / 07.00 – 07.30 Persiapan GOR Sudiang
27 Oktober
2013 07.30 – 12.00 Pertandingan GOR Sudiang
12.00 – 13.00 ISHOMA GOR Sudiang
13.00 – 16.00 Pertandingan GOR Sudiang
16.00 – 16.30 ISHO GOR Sudiang
16.30 – 18.00 Pertandingan GOR Sudiang
18.00 – 18.30 ISHOMA GOR Sudiang
18.30 – 20.00 Pertandingan GOR Sudiang
20.00 – 21.00 Pengumuman + Pemberian GOR Sudiang
21.00 – 22.00 Upacara Penutupan/Selesai GOR Sudiang
SCHEDULE PERTANDINGAN

Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, 90245
HP. 085342960795 Email: [email protected]
SURAT PERNYATAAN KONTINGEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Telepon / HP :
Pengkab / Kota / Ranting :
Provinsi :
Dengan ini kami menyatakan bersedia mengikuti aturan yang telah
ditetapkan panitia Pelaksana, juga turut menjaga ketertiban kontingen dan
supporter kami baik di arena pertandingan atau diluar arena serta bersedia
menanggung & mengganti rugi segala kerugian yang diakibatkan oleh kontingen
kami (coach, atlit, supporter yang kami bawa ) bila terjadi sesuatu hal yang
merugikan panitia pelaksana dalam bentuk material dan ketertiban selama
mengikuti pertandingan di Kejuaraan Taekwondo Antar Mahasiswa Dan Umum
(Poltek Cup 2013) Se-Indonesia. yang akan diselenggarakan pada tanggal 25–27
Oktober 2013.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun.
…..,……….………...........2013
Mengetahui
( )
Manager Team
* Wajib memakai materai
Materai
Rp. 6.000

Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, 90245
HP. 085342960795 Email: [email protected]
SURAT PERNYATAAN ATLIT
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Alamat Rumah :
Tempat / Tanggal lahir :
Telepon / HP :
Nama Pengkab / Kota / Ranting :
Alamat Pengkab / Kota / Ranting :
Provinsi :
Dengan ini saya menyatakan bersedia menaggung segala resiko dan tidak akan menuntut
kepada siapapun juga, serta bertanggung jawab sendiri bila terjadi sesuatu hal atas diri
saya selama mengikuti pertandingan di Kejuaraan Taekwondo Antar Mahasiswa Dan
Umum (Poltek Cup 2013) Se-Indonesia.
Demikian surat pernyatan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta
tidak ada paksaan dari pihak manapun.
…..,……….……….2013
Mengetahui Yang Menyatakan,
( ) ( )
Manager Team Nama Lengkap Atlit
* Lembar ini dapat diperbanyak
* Wajib memakai materai
Materai
Rp. 6.000

Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, 90245
HP. 085342960795 Email: [email protected]
FORMULIR ENTRY BY CLASS SENIOR
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Alamat Lengkap :
Telepon / Hp :
Alamat Ranting :
Mewakili Ranting dengan ini mendaftarkan kontingen Tae Kwon Do kami.
Kelas yang didaftarkan
PUTRA PUTRI
KELAS ATLIT ATLIT
Under 54 kg Under 46 kg
Under 58 kg Under 49 kg
Under 63 kg Under 53 kg
Under 68 kg Under 57 kg
Under 74 kg Under 62 kg
Under 80 kg Under 67 kg
Under 87 kg Under 73 kg
Over 87 kg Over 73 kg
Total Atlit Total Atlit
Untuk berpartisipasi dalam Kejuaraan Taekwondo Antar Mahasiswa Dan Umum (Poltek
Cup 2013) Se-Indonesia, yang diselenggarakan 25–27 Oktober 2013 di Makassar.
…..,……….……….2013
Manager Team
( )
* Lembar ini dapat diperbanyak (photo copy)

Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, 90245
HP. 085342960795 Email: [email protected]
FORMULIR ENTRY BY NAME SENIOR
OFFICIAL
Manager Team :
Coach :
ATLIT PUTRA
Kelas Nama Tempat/Tgl Lahir Geup/ DAN
Under 54 kg
Under 58 kg
Under 63 kg
Under 68 kg
Under 74 kg
Under 80 kg
Under 87 kg
Over 87 kg
ATLIT PUTRI
Kelas Nama Tempat/Tgl Lahir Geup/ DAN
Under 46 kg
Under 49 kg
Under 53 kg
Under 57 kg
Under 62 kg
Under 67 kg
Under 73 kg
Over 73 kg
…..,……….……….2013
Manager Team
( )
*Nama Harus lengkap *Lembar ini dapat diperbanyak (Photo Copy)

Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, 90245
HP. 085342960795 Email: [email protected]
Form photo atlit putra SENIOR
KONTINGEN : …………………………………..

Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, 90245
HP. 085342960795 Email: [email protected]
Form photo atlit putri SENIOR
KONTINGEN : …………………………………..

Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, 90245
HP. 085342960795 Email: [email protected]
FORMULIR ENTRY BY CLASS JUNIOR
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Alamat Lengkap :
Telepon / Hp :
Alamat Ranting :
Mewakili Ranting dengan ini mendaftarkan kontingen Tae Kwon Do kami.
Kelas yang didaftarkan
PUTRA PUTRI
KELAS ATLIT ATLIT
Under 45 kg Under 42 kg
Under 48 kg Under 44 kg
Under 51 kg Under 46 kg
Under 55 kg Under 49 kg
Under 59 kg Under 52 kg
Under 63 kg Under 55 kg
Under 68 kg Under 59 kg
Under 73 kg Under 63 kg
Total Atlit Total Atlit
Untuk berpartisipasi dalam Kejuaraan Taekwondo Antar Mahasiswa Dan Umum (Poltek
Cup 2013) Se-Indonesia, yang diselenggarakan 25–27 Oktober 2013 di Makassar.
…..,……….……….2013
Manager Team
( )
* Lembar ini dapat diperbanyak (photo copy)

Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, 90245
HP. 085342960795 Email: [email protected]
FORMULIR ENTRY BY NAME JUNIOR
OFFICIAL
Manager Team :
Coach :
ATLIT PUTRA
Kelas Nama Tempat/Tgl Lahir Geup/ DAN
Under 45 kg
Under 48 kg
Under 51 kg
Under 55 kg
Under 59 kg
Under 63 kg
Under 68 kg
Under 73 kg
ATLIT PUTRI
Kelas Nama Tempat/Tgl Lahir Geup/ DAN
Under 42 kg
Under 44 kg
Under 46 kg
Under 49 kg
Under 52 kg
Under 55 kg
Under 59 kg
Under 63 kg
…..,……….……….2013
Manager Team
( )
*Nama Harus lengkap *Lembar ini dapat diperbanyak (Photo Copy)

Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, 90245
HP. 085342960795 Email: [email protected]
Form photo atlit putra JUNIOR
KONTINGEN : …………………………………..

Sekretariat : Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10, 90245
HP. 085342960795 Email: [email protected]
Form photo atlit putri JUNIOR
KONTINGEN : …………………………………..