Laporan KasusULKUS TRAUMATIKUS

Titis Istya Arrywahyu040.07.194 / 041.111.059

Pembimbing: drg. Dewi Priandini, Sp.PM

Bagian Penyakit MulutFakultas Kedokteran Gigi

Universitas TrisaktiJakarta2013

BAB I

PENDAHULUAN

Traumatic ulcer merupakan hal yang sering dikeluhkan oleh pasien.

Masyarakat biasa menyebutnya dengan sariawan. Penyebab traumatic ulcer yang

paling sering terjadi yaitu perlukaan mekanis (mechanical injuries), antara lain

adanya pergerakan konstan otot-otot pengunyahan yang pada bagian mukosa

rongga mulut terjadi gesekan dengan gigi dan objek yang keras yang melukai

mukosa, dapat juga terjadi karena mukosa yang tergigit, iritasi dari orthodontic

appliances, restorasi amalgam atau patahan protesa dan gigi. Penyebab lain dari

traumatic ulcer yaitu kebiasaan buruk mencungkil sisa makanan pada sela-sela

gigi dengan menggunakan ujung kuku, serta perlukaan karena thermal dan kimia

(thermal and chemical burns) (1, 4, 13).

Perlukaan pada mukosa yang diakibatkan oleh thermal yaitu makan

makanan atau minum minumam yang terlalu panas, sehingga menimbulkan rasa

terbakar pada rongga mulut (thermal burns). Chemical burns terjadi karena

aspirin yang seharusnya dikonsumsi (diminum) diletakkan pada vestibulum (4, 8).

Ulser dapat sembuh secara spontan dalam 10-14 hari. Jika ulser tidak

hilang lebih dari 2 minggu, biasanya dilakukan biopsi untuk melihat kemungkinan

terjadinya keganasan (13).

Pada laporan kasus ini akan dibahas mengenai traumatic ulcer pada

seorang pasien yang datang ke Bagian Ilmu Penyakit Mulut Rumah Sakit Gigi dan

Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti pada bulan September 2013.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi dan Etiologi

Ulser merupakan suatu defek dalam epitelium berupa lesi dangkal berbatas

tegas serta lapisan epidermis diatasnya menghilang (6). Ulser atau ulkus adalah

suatu luka terbuka dari kulit atau jaringan mukosa yang memperlihatkan

diintegrasi dan nekrosis jaringan yang sedikit demi sedikit (11). Ulser didefinisikan

sebagai putusnya kontinuitas suatu jaringan epitel (3). Traumatic ulcer adalah suatu

ulser yang disebabkan oleh trauma (10).

Ulser rongga mulut sebagian besar disebabkan oleh trauma. Penyebab

traumatic ulcer yang paling sering terjadi yaitu perlukaan mekanis (mechanical

injuries), antara lain adanya pergerakan konstan otot-otot pengunyahan yang pada

bagian mukosa rongga mulut terjadi gesekan dengan gigi dan objek yang keras

yang melukai mukosa, dapat juga terjadi karena mukosa yang tergigit, iritasi dari

orthodontic appliances, restorasi amalgam atau patahan protesa dan gigi.

Makanan keras dan tajam yang melukai mukosa juga dapat menyebabkan

traumatic ulcer. Tergigitnya mukosa oral secara tidak sengaja oleh gigi menjadi

penyebab yang sering terjadi. Ulser bertambah parah jika hal ini terjadi berulang

kali seperti pada saat mukosa teranestesi dan terasa kebas, sehingga tidak terasa

mukosa tergigit (4,8).

Penyebab lain dari traumatic ulcer yaitu kebiasaan buruk mencungkil sisa

makanan pada sela-sela gigi dengan menggunakan ujung kuku, serta perlukaan

karena thermal dan kimia (thermal and chemical burns). Perlukaan pada mukosa

yg diakibatkan oleh thermal yaitu makan makanan atau minum minumam yang

terlalu panas, sehingga menimbulkan rasa terbakar pada rongga mulut (thermal

burns), biasanya terjadi pada palatum keras atau bibir. Penyebab lain yang dapat

menyebabkan ulser adalah instrumen dental yang panas dan mengenai mukosa

oral. Chemical burns terjadi karena aspirin yang seharusnya dikonsumsi

(diminum) diletakkan pada vestibulum, dan berkumur dengan larutan yang

mengandung astringent (4,13).

2

B. Gambaran Klinis Traumatic Ulcer

Ulser traumatikus merupakan ulserasi dengan penyebab yang jelas. Gejala

ditandai dengan ketidaknyamanan yang muncul 24 atau 48 jam setelah trauma

pada jaringan lunak dalam rongga mulut. Ulserasi yang timbul tergantung dari

agen penyebab trauma dan lokasi tergantung dari daerah yang terkena trauma.

Gambaran klinis dari ulser traumatikus adalah ovoid, berwarna putih kekuningan

dan dikelilingi daerah eritema yang iregular. Ulser biasanya sembuh tanpa

berbekas dalam 10-14 hari, secara spontan atau setelah menghilangkan penyebab.

Apabila ulser terjadi karena panas atau agen thermal, ulser yang terbentuk

biasanya lebih kecil dan terjadi pada palatum durum dan bibir, biasa terjadi pada

remaja dan orang tua. Area ulserasi akan terlihat eritema dan terasa empuk

kemudian akan terbentuk ulserasi beberapa jam setelah trauma, dibutuhkan waktu

beberapa hari agar ulserasi tersebut sembuh tergantung dari keluasan ulser (6,13).

Traumatic Ulcer (8)

C. Diagnosis

Diagnosa ditegakkan dengan anamnesa mengenai gejala penyebab lesi dan

tanda klinis yang muncul. Apabila pasien dapat menyebutkan penyebab dari

ulserasi yang timbul dan ulserasi sembuh tanpa meninggalkan bekas setelah 1-2

minggu, maka tidak ada yang perlu dilakukan terhadap lesi. Namun apabila

setelah 2 minggu lesi tidak juga sembuh atau terbentuk supurasi karena infeksi

sekunder, maka perlu dilakukan biopsi untuk mengetahui adanya kemungkinan

3

keganasan pada lesi atau terjadi infeksi jamur pada pasien immunocompromised (6,9).

D. Diagnosis Banding (Reccurent Aphtous Stomatitis)

Reccurent Apthous Stomatitis (RAS) merupakan suatu keadaan yang

ditandai oleh ulkus rekuren pada mukosa oral dan orofaring. Penyebab RAS

sering dikaitkan dengan trauma, stress, faktor mikroba, bakteri, beberapa jenis

makanan, drug reaction, defek imun, ketidakseimbangan hormon, kebiasaan

merokok, defisiensi vitamin B, kelainan gastrointestinal, dan inflammatory bowel

disease (IBD) (12). RAS diklasifikasikan berdasarkan karakteristik klinisnya, yaitu:

1. Recurrent Apthous Stomatitis minor

RAS minor cenderung terjadi pada mukosa bergerak, yaitu pada mukosa

bibir dan pipi, dan jarang terjadi pada mukosa berkeratin seperti palatum

durum dan gusi cekat. RAS minor tampak sebagai ulkus oval, dangkal,

berwarna kuning keabuan dengan diameter ± 3-5 mm, tidak ada bentuk

vesikel yang terlihat, tepi eritematous yang mencolok mengelilingi

pseudomembran fibrinosa. Keluhan awal timbulnya ulkus ini yaitu rasa

terbakar, diikuti rasa sakit hebat selama beberapa hari. Rekurensi dan pola

terjadinya bervariasi. Ulkus bisa tunggal maupun multiple, dan sembuh

spontan tanpa pembentukan jaringan parut dalam waktu 14 hari. Kebanyakan

penderita mengalami ulser multiple pada 1 periode dalam waktu 1 bulan (8).

RAS Minor (8)

2. Recurrent Apthous Stomatitis mayor

4

RAS mayor merupakan bentuk yang lebih besar dari apthous minor,

dengan ukuran diameter lebih dari 1 cm, ulser lebih dalam, dan lebih sering

timbul kembali. Bentuk multiple, meliputi palatum lunak, fausea tonsil,

mukosa bibir, pipi, dan lidah, kadang-kadang meluas sampai ke gusi cekat.

Ulkus ini memiliki karakteristik, crateriform, asimetris dan unilateral, pada

bagian tengah nekrotik dan cekung. Ulkus sembuh dalam beberapa minggu

atau bulan, dan meninggalkan jaringan parut.

RAS Mayor (14)

3. Recurrent Apthous Stomatitis herpetiform

RAS herpetiform secara klinis mirip ulkus-ulkus pada herpes primer.

Gambaran berupa erosi kelabu berjumlah banyak, bergabung dan batasnya

menjadi tidak jelas. Awalnya berdiameter 1-2 cm dan timbul berkelompok

10-100 buah. Ulkus dikelilingi daerah eritematosus dan mempunyai gejala

sakit. Biasanya terjadi hampir pada seluruh mukosa oral terutama pada ujung

anterior lidah, tepi-tepi lidah, dan mukosa labial. RAS herpetiform sembuh

dalam waktu 14 hari.

RAS Herpetiform (2)

5

E. Terapi Traumatic Ulcer

Penatalaksanaan traumatic ulcer dengan menghilangkan penyebab dan

menggunakan obat kumur antiseptik (contohnya klorheksidin 0,2 %) atau

covering agent seperti orabase selama fase penyembuhan. Semua ulser traumatik

harus ditinjau, jika lesi terus menetap lebih dari 10-14 hari setelah faktor

penyebab dihilangkan sebaiknya dilakukan biopsi untuk memastikan adanya

keganasan rongga mulut atau squamous cell carcinoma (5).

Menurut Houston(7), perawatan lesi ulserasi bermacam-macam tergantung

dari ukuran, durasi dan lokasi. Ulserasi akibat trauma mekanis atau termal dari

makanan biasanya sembuh dalam 10-14 hari dengan menghilangkan

penyebabnya. Penatalaksanaan terbaik untuk ulserasi yang berhubungan dengan

trauma kimiawi yaitu dengan mencegah kontak dengan bahan kimia penyebabnya.

Trauma elektris pada mukosa oral biasanya dirawat pada bagian luka bakar dan

dipertimbangkan untuk pemberian vaksin jika perlu. Terapi antibiotik (biasanya

penisilin) diberikan untuk mencegah adanya infeksi sekunder jika lesi yang terjadi

parah dan dalam. Kebanyakan traumatic ulcer sembuh tanpa memerlukan terapi

antibiotik. Terapi yang biasa diberikan yaitu:

Menghilangkan iritan atau penyebab

Menggunakan obat kumur

Mengonsumsi makanan yang halus dan lunak

Aplikasi kortikosteroid topikal

Aplikasi anestesi topikal

Tabel dibawah ini merupakan pilihan terapi untuk traumatic ulcer namun

terapi yang diberikan tergantung tingkat keparahan dan frekuensi. Yang paling

penting dalam terapi ini yaitu untuk menghilangkan ketidaknyamanan,

menyembuhkan lesi ulseratif dan mencegah lesi tersebut terjadi lagi (5).

Jenis Terapi

Antiseptik topikal Chlorhexidine gluconate 0,2 %

Cara penggunaan: kumur selama 1 menit

sebanyak 10 ml

Waktu: 2x sehari selama masih terdapat lesi

6

sampai 2 hari setelah lesi sembuh

Povidon iodine 1 %

Cara penggunaan: kumur selama 30 detik

sebanyak 10 ml

Waktu: 3-4x sehari

Analgesik topikal Benzydamine hydrochloride

Cara penggunaan: kumur selama 1 menit

sebanyak 15 ml

Waktu: 2-3x sehari, tidak boleh lebih dari 7

hari

Kortikosteroid topikal Triamcinolone acetonide 0,1%

Cara penggunaan: dioles tipis pada luka

Waktu: setelah makan dan sebelum tidur

Antibiotik topikal Chlortetracycline

Cara penggunaan: larutkan 1 kapsul dalam 10

ml air, kumur selama 3-5 menit

Waktu: 4x sehari namun tidak untuk terapi

jangka panjang

7

BAB III

LAPORAN KASUS

Pada bab ini akan diuraikan laporan kasus mengenai pasien yang datang ke

RSGMP Universitas Trisakti pada tanggal 25 September 2013 dengan diagnosis

ulkus traumatikus.

A. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluhkan bibir atas kanan bagian dalam yang sakit tertusuk

kawat.

B. ANAMNESIS

Pasien mengeluhkan bibir atas kanan bagian dalam terasa sakit karena

tertusuk kawat. Pasien melakukan perawatan kawat pada tahun 2006 karena

giginya goyang namun tidak dilanjutkan karena sibuk, selama ini kawat tersebut

tidak memberikan masalah apapun, namun gigi depan atas kanan tanggal

seminggu yang lalu saat makan sehingga kawatnya menusuk bibir dalam sampai

berdarah. Pasien merasa sakit sampai sekarang, susah makan dan bicara, serta

belum melakukan pengobatan apapun.

C. RIWAYAT PENYAKIT UMUM

Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit

Hipertensi : -

DM : -

Jantung : -

Hipertensi : -

Anemia : -

Alergi : -

Maag : -

8

D. PEMERIKSAAN UMUM

Sklera : putih

Konjungtiva : merah muda

Cara berjalan : normal

Warna kulit : sawo matang

Kondisi fisik : sehat

Berat badan : 65 kg

Tinggi badan : 165 cm

E. PEMERIKSAAN SEKITAR MULUT (EKSTRA ORAL)

1. Bentuk muka : Square simetris

2. Pembengkakan : Tidak ada kelainan

3. Kelenjar : Tidak ada kelainan

4. Bibir : Tidak ada kelainan

5. Kulit sekitar mulut : Tidak ada kelainan

6. Lain-lain : Tidak ada kelainan

F. PEMERIKSAAN RONGGA MULUT

1. Oral hygiene : Buruk

Karang gigi : Regio 1, 2, 3, 4

Oral debris : Regio 1, 2, 3, 4

Stain : Regio 1, 2, 3, 4

2. Mukosa :

Labial : Pada mukosa labial atas kanan terdapat lesi cekung

berwarna putih dikelilingi daerah kemerahan dengan ukuran 3x2mm,

berbentuk oval, terdapat pus, disertai peninggian mukosa berupa tonjolan di

dekat lesi.

9

Bukal : tidak ada kelainan

Dasar Mulut : tidak ada kelainan

3. Gusi :

Tepi bebas Gusi : tidak ada kelainan

Attached gingival : tidak ada kelainan

4. Lidah :

Dorsal : Tidak ada kelainan

Ventral : Tidak ada kelainan

Lateral : Tidak ada kelainan

5. Palatum :

Palatum molle : Tidak ada kelainan

Palatum durum : Tidak ada kelainan

6. Lain-lain : Tidak ada kelainan

7. Gigi geligi :

G. PEMERIKSAAN GIGI-GELIGI CM CM GR CM

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

H. PEMERIKSAAN RONTGEN

Tidak dilakukan pemeriksaan rontgen

I. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium

J. ANALISIS KASUS

Pasien laki-laki usia 42 tahun datang ke RSGMP Trisakti dengan

pemeriksaan intra oral terdapat lesi cekung pada mukosa labial atas kanan, lesi

berbentuk oval, berukuran 3x2 mm, terdapat pus, disertai peninggian mukosa

10

berupa tonjolan di dekat lesi. Lesi terasa sakit dan terdapat sedikit perdarahan

pada saat palpasi. Lesi muncul sejak seminggu yang lalu akibat trauma tertusuk

kawat splinting yang tajam.

K. DIAGNOSIS KERJA

-Ulkus traumatikus

-Stomatitis Aphtousa Recurrent

L. DIAGNOSIS TETAP

Ulkus traumatikus

M. RENCANA PERAWATAN 1. Eliminasi faktor predisposisi : potong kawat splinting yang tajam

2. Eliminasi symptomatis : triamcinolone acetonide 0.1%

3. Edukasi, motivasi, instruksi

1. Memberi penjelasan bahwa kondisi tersebut adalah akibat tertusuk kawat splintingnya

2. Memotivasi pasien agar menyelesaikan perawatan splintingnya serta menjaga kebersihan gigi dan mulutnya

3. Menginstruksikan pasien untuk menggunakan obat salep kenalog in orabase dengan benar dan teratur

4. Mengintruksikan pasien untuk kontrol seminggu lagi

11

N. PERAWATAN Tanggal Tindakan yang dilakukan

25-09-2013

02-10-2013

Indikasi + anamnesis + foto intra oral dan foto profil

R/ Kenalog in orabase Tube No.I

S. 2.d.d. oles mulut

--------------------------------------

Edukasi, motivasi, instruksi

Kontrol 1

- Terlihat lesi sudah menutup dan mengecil, tersisa lesi putih

berbentuk oval berukuran 1x2 mm

- Lesi tidak terasa sakit dan tidak terjadi perdarahan saat

palpasi

- Tonjolan sudah tidak ada

- Obat diteruskan, kontrol seminggu lagi

12

09-10-2013

Kontrol 2

Lesi sudah tidak terlihat dan warna daerah bekas lesi sudah

sama dengan warna mukosa di sekitarnya.

13

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada kunjungan pertama tanggal 25 September 2013, pasien datang

dengan keluhan bibir atas kanan bagian dalam terasa sakit karena tertusuk kawat.

Berdasarkan anamnesis diketahui pasien melakukan perawatan kawat pada tahun

2006 karena giginya goyang namun tidak dilanjutkan karena sibuk, selama ini

kawat tersebut tidak memberikan masalah apapun, namun gigi depan atas kanan

tanggal seminggu yang lalu saat makan sehingga kawatnya menusuk bibir dalam

sampai berdarah. Pasien merasa sakit sampai sekarang, susah makan dan bicara,

serta belum melakukan pengobatan apapun.

Pada pemeriksaan ekstraoral tidak ditemukan adanya kelainan. Pada

pemeriksaan inspeksi intraoral dapat dilihat pada mukosa bukal atas kanan

ditemukan adanya lesi cekung berwarna putih dikelilingi daerah kemerahan dengan

ukuran 3x2mm, berbentuk oval, terdapat pus, disertai peninggian mukosa berupa tonjolan

di dekat lesi. Pada pemeriksaan palpasi, lesi terasa sakit dan disertai sedikit perdarahan.

Tonjolan terasa lunak dan tidak terasa sakit.

Lesi cekung diduga merupakan suatu ulkus, yang mana ulkus adalah suatu

kondisi patologis hilangnya epitel. Ulkus merupakan suatu peradangan epitelium mukosa

yang merupakan suatu lesi yang dangkal dan berbatas tegas dimana lapisa epidermal di

atasnya hilang sehingga meninggalkan suatu permukaan cekung dan dibatasi daerah

eritema di sekelilingnya. Dengan penyebab yang paling umum terjadi adalah karena

trauma.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan intraoral, dapat ditegakkan diagnosis

pasien mengalami ulkus traumatikus akibat penggunaan kawat splinting, dan tonjolan

tersebut adalah pembengkakan akibat adanya lesi pada mukosa labial atas kanannya yang

disertai OH pasien yang buruk.

Terapi yang diberikan pada pasien adalah aplikasi triamcinolone acetonide

0,1% pada ulkus. Obat salep Triamcolone acetonide 0.1% digunakan pada kasus

ini karena merupakan covering agent dan mengandung kortikosteroid. Covering

agent akan melindungi mukosa dari infeksi sekunder dan iritasi mekanik

sedangkan kortikosteroid sebagai anti inflamasi. Selain itu, pasien disarankan

14

untuk menjaga oral hygiene lebih baik sehingga ulkus tidak bertambah parah.

Pasien diberi resep triamcinolone acetonide 0,1% untuk dioleskan pada area

ulkus setelah makan dan sebelum tidur. Kemudian pasien diinstruksikan datang

kembali untuk kontrol 1 minggu setelah kunjungan pertama.

Setelah 7 hari, tanggal 2 Oktober 2013, pasien datang kembali untuk

melakukan kontrol. Terlihat lesi sudah menutup dan mengecil, tersisa lesi putih

berbentuk oval berukuran 1x2 mm. Lesi tidak terasa sakit dan tidak terjadi

perdarahan saat palpasi. Tonjolan sudah tidak ada. Obat diteruskan dan pasien

diinstruksikan untuk kontrol seminggu lagi.

Seminggu kemudian, tanggal 9 Oktober 2013, pasien datang kembali

untuk melakukan kontrol kedua. Pada kontrol sudah tidak ditemukan adanya ulser

di mukosa labial atas kanan. Selanjutnya pasien diminta untuk selalu menjaga

kebersihan mulutnya.

15

Kunjungan pertama Kontrol 1 Kontrol 2

BAB V

KESIMPULAN

Ulkus adalah kondisi patologis dimana hilangnya jaringan epitel. Ulkus

merupakan suatu peradangan pada epitelium mukosa yang merupakan suatu lesi

yang dangkal dan berbatas tegas dimana lapisan epidermal diatasnya hilang

sehingga meninggalkan suatu permukaan cekung dan dibatasi oleh daerah eritem

di sekelilingnya. Ulkus dapat terjadi pada semua usia dan semua jenis kelamin.

Lokasi ulkus umumnya pada mukosa pipi, bibir, palatum, dan tepi perifer lidah.

Masyarakat biasa menyebutnya dengan sariawan.

Ulkus rongga mulut sebagian besar disebabkan oleh trauma. Penyebab

traumatic ulcer yang paling sering terjadi yaitu perlukaan mekanis (mechanical

injuries), antara lain adanya pergerakan konstan otot-otot pengunyahan yang pada

bagian mukosa rongga mulut terjadi gesekan dengan gigi dan objek yang keras

yang melukai mukosa, dapat juga terjadi karena mukosa yang tergigit, iritasi dari

orthodontic appliances, restorasi amalgam atau patahan protesa dan gigi.

Makanan keras dan tajam yang melukai mukosa juga dapat menyebabkan

traumatic ulcer. Tergigitnya mukosa oral secara tidak sengaja oleh gigi menjadi

penyebab yang sering terjadi. Ulser bertambah parah jika hal ini terjadi berulang

kali seperti pada saat mukosa teranestesi dan terasa kebas, sehingga tidak terasa

mukosa tergigit.

Gambaran klinis yang mirip dengan stomatitis aphtosa mengharuskan

dokter gigi lebih teliti dalam menganamnesis dan melihat gambaran klinis dari

lesi. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anmnesis dan pemeriksaan intraoral

berupa inspeksi dan palpasi.

Perawatan yang diberikan disesuaikan dengan kebutuhan pasien, sehingga

tepat sasaran dan tidak berlebihan dalam memberikan obat kepada pasien. Apabila

lebih dari 14 hari setelah faktor penyebab dihilangkan dan diberikan obat secara

teratur tidak juga mengalami penyembuhan, dapat dilakukan pemeriksaan

penunjang berupa biopsi untuk memastikan ada tidaknya keganasan.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Bricker, Langlais, and Miller. 1994. Oral Diagnosis, Oral Medicine, and

Treatment Planning 2nd ed. USA : Lea Febiger.

2. Cawson and Odell. 2002. Cawson’s Essential of Oral Pathology and Oral

Medicine 7th ed. New York : Churchill Livingstone.

3. Chestnutt, G. Ivor; Gibson , John. Churchill’s Pocketbooks Clinical Dentistry

3th ed. London : Churchill Livingstone.

4. Coulthard, Paul, et al. 2003. Master Dentistry Vol.1. London : Churchill

Livingstone.

5. Field, A. dan Lesley Longman. 2003. Tyldesley’s Oral Medicine 5th ed. Oxford

University Press.

6. Greenberg, M.S; M. Glick. 2003. Burket’s Oral Medicine Diagnosis and

Treatment 10th ed. Hamilton. BC Decker Inc.

7. Houston, G. 2009. Traumatic Ulcers. Available online at

http://emedicine.medscape.com/article/1079501-treatment#showall

(diakses tanggal 27 September 2013).

8. Langlais and Miller. 2000. Atlas Berwarna: Kelainan Rongga Mulut yang

Lazim. Jakarta: Hipokrates.

9. Laskaris, G.2006. Pocket Atlas of Oral Disease 2nd edition. Newyork : Thieme.

10. Mosby. 2008. Mosby’s Dental Dictionary 2nd ed. Missouri : Elsevier.

11. Neville, B.W., et. al. 2003. Color Atlas of ClinicalOral Patology. 2nd ed.

London : BC Decker Inc.

12. Scully, Crispian. 2003. Prevention of Oral Disease 4th ed. New York : Oxford

University Press.

13. Sonis, dkk. 1995. Principles and Practice of Oral Medicine. 2nd ed.

Pennsylvania : W.B. Saunders Company.

14.Http://en.wikipedia.org/wiki/Aphthous_ulcer#Major_ulcerations (diakses

tanggal 27 September 2013)

17