STATUS PASIEN

I. Identitas PasienNama: Tn. RUmur: 55 thJenis kelamin: laki-lakiSuku bangsa: sundaPekerjaan: petaniAlamat: cimanggu, pelabuhan ratu, sukabumi, jawa baratTanggal Pemeriksaan: 23 Februari 2015

II. AnamnesaKeluhan utama: Mata kanan tidak bisa melihat dan bernanah.

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke poliklinik mata BLUD Sekarwangi dengan keluhan mata kanan tidak bisa melihat dan bernanah sejak 2 minggu SMRS. Pasien menceritakan pada awalnya 8 bulan yang lalu mata kanan pasien terkena lentingan batu kerikil, setelah itu pasien merasakan mata kanan pasien merah, belekan dan berair. Belekan dirasakan pasien terutama pada saat bangun tidur dipagi hari. Pada saat itu penglihatan pasien belum kabur. Pasien kemudian berobat ke puskesmas. Namun pasien tidak merasakan perubahan. Kemudian pasien berobat ke dokter mata terdekat dan mendapatkan pengobatan. Pasien rutin menjalani pengobatan di dokter mata tersebut. Namun lama kelaman penglihatan pasien menjadi kabur. Sejak 1 bulan SMRS pasien sering mengucek-ngucek matanya. Selain itu pasien juga mengatakan pasien tidak mencuci tangan setelah bekerja di sawah. Kemungkinan mata pasien kemasukan tanah saat bekerja di sawah. Sekarang pasien tidak bisa melihat dan mata pasien di penuhi oleh nanah.Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga:tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama denga pasien

Riwayat Pengobatan Sebelumnya:pasien sudah pernah berobat ke puskesmas dan berobat rutin ke dokter mata terdekat.

III. Pemeriksaan FisikKesadaran : composmentisVital sign: TD : 100/90IV. Pemeriksaan OftalmologiPemeriksaanOcular DextraOcular Sinistra

Visus06/6

Pinhole--

Refraksi--

Lapang pandang--

Gerakan bola mataGerak bola mata bebas ke segala arahGerak bola mata bebas ke segala arah

Palpebra Superior Edema Hiperemis Papil Entropion Silia Pseudoptosis Sikatriks Trikiasis

--

--

--

--

--

--

--

----

Palpebra Inferior Edema Hiperemis Entropion Silia Sikatriks Trikiasis

--

--

--

--

--

--

Konjungtiva palpebral Superior Inferior

Hipermis (+)-

Hipermis (+)-

Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva Injeksi silier

+-

+-

Kornea Keadaan Permukaan

Terdapat ulkus central. Pada bag.tengah terdapat descemetokel. Tepi tidak rataDBN

Bilik mata depan Hifema Hipopion

--

--

Iris Warna Sinekia

Sulit dinilai

Pupil Bentuk Refleks cahayaSulit dinilaiReguler

Sulit dinilai+

LensaSulit dinilaijernih

TonometriTidak dilakukanTidak dilakukan

FunduskopiTidak dilakukanTidak dilakukan

V. ResumePasien datang dengan keluhan mata kanan tidak bisa melihat dan bernanah sejak 2 minggu SMRS. Awalnya mata kanan pasien terkena lentingan batu kerikil, saat itu pasien merasakan mata kanan pasien merah, belekan dan berair. Pasien rutin menjalani pengobatan di dokter mata terdekat. Sejak 1 bulan SMRS pasien sering mengucek-ngucek matanya. Selain itu pasien juga mengatakan pasien tidak mencuci tangan setelah bekerja disawah. Kemungkinan mata pasien kemasukan tanah saat bekerja disawah. Sekarang pasien tidak bisa melihat dan mata pasien di penuhi oleh nanah.

Pemeriksaan oftalmologi : (OD) Visus : 0 Konjungtiva palbebra dekstra : hiperemis Konjungtiva bulbi : terdapat injeksi conjunctiva dan injeksi silier Kornea : terdapat ulkus central. Pada bag.tengah terdapat descemetokel. Tepi tidak rata.

VI. Pemeriksaan Anjuran Pewarnaan gram dan KOH Kultur

VII. Diagnosis BandingOD ulkus kornea susp.bakteri + descemetocelOD ulkus kornea susp jamur +descemetocel

VIII. Diagnosis KerjaOD ulkus kornea susp.bakteri + descemetocel

IX. Penatalaksanaan pasien dirawat dirumah sakit infuse Ringer Laktat inj. Ceftriaxone 2x1 inj. Ranitidine 2x1 inj. Ketorolak 2x1 inj. Metronidazol C. tropin e.d tiap 2x 1 tetes C. LFX ED 1 tetes/jam C. natachen ED 6x1 tetes

X. PrognosisQuo ad vitam: dubia ad malamQuo ad functionam: dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Kornea

Bola mata terdiri atas dinding bola mata dan isi bola mata. Dinding bola mata terdiiri dari sclera dan kornea. Pada kornea terdiri dari lima lapisan, yaitu : EpitelMerupakan lapisan paling luar kornea dan berbentuk epitel berlapis gepeng tanpa tanduk Membrane bowmanSuatu membrane tipis yang homogeny terdiri atas susunan serat kolagen kuat yang mempertahankan bentuk kornea. StromaLapisan paling tebal dari kornea. Bersifat higroskopis yang menarik air dari bilik mata depan. Membrane descemetLapisan ini merupakan pelindung atau barier infeksi dan masuknya pembuluh darah. EndotelMerupakan jaringan terpenting untuk mempertahankan kejernihan kornea. Endotel merupakan sebagai pengatur cairan didalam stroma kornea.

Gambar lapisan kornea(www.duniamata.blogspot.com)

B. Definisi Ulkus KorneaUlkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea sampai lapisan stroma akibat kematian jaringan kornea.1

C. Epidemiologi1Penelitian di United Kingdom melaporkan beberapa factor berkaitan dengan meningkatnya resiko terjadinya invasi pada kornea yaitu penggunaan lensa kontak yang sama, laki-laki, merokok dan sering terjadi pada bulan maret sampai juli. Dari penelitian juga didapatkan insidensi terjadinya ulkus kornea meningkat hingga 8 kali lipat pada mereka yang tidur masih menggunakan lensa kontak. Ulkus kornea dapat mengenai semua umur. Di Indonesia ulkus kornea tahun 1993 adalah 5,3 per 100.000 penduduk di Indonesia, sedangkan predisposisi terjadinya ulkus kornea antara lain terjadi karena trauma, pemakaian lensa kontak, dan kadang-kadang tidak di ketahui penyebabnya.

D. PatogenesisUlkus kornea terjadi akibat organisme yang memproduksi toksin yang menyebabkan nekrosis dan pembentukan pus dijaringan kornea. Kornea merupakan bagian mata yang avaskuler, sehingga apabila terjadi infeksi maka proses infiltrasi dan vaskularisasi dari limbus baru akan terjadi 48 jam kemudian. Maka badan kornea, wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat di limbus dan tampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbulah ulkus kornea.2Patologi dari ulkus kornea Tahap progresif infiltrasiPada tahap ini dikarakteristikan dengan infiltrasi dari PMN dan/atau limfosit kedalam epithelium dari sirkulasi perifer. Pada tahap ini nekrosis dapat muncul pada jaringan tergantung dari virulensi agen pathogen dan kekuatan mekanisme pertahana dari host tersebut. Tahap ulserasi aktifUlserasi aktif terjadi disebabkan karena nekrosis dan pengelupasan dari epithelium, membrane bowman dan stroma. Dinding dari ulserasi aktif ini akan membengkak disebabkan oleh lamella yang terimbibis oleh cairan dan leukosit diantaranya. Pada tahap ini disekitar dan dasar dari ulserasi akan memperlihatkan infiltrasi abu-abu dan pengelupas.Pada tahap ini akan muncul hyperemia dari jaringan sirkumkorneal yang merupakan hasil dari akumulasi eksudar purulen dari kornea. Kongesti vaskular pada iris, badan siliaris dan iritis terjadi akibat dari absorpsi toxin dari ulserasi. Eksudasi dapat masuk kedalam COA melalui pembuluh iris dan bandan siliaris menyebabkan hipopion. Ulserasi dapat berkembang hanya pada bagian superficial ataupuan dapat lebih menembus kedalam hingga menyebabkan formasi descemetocele hingga perforasi kornea. Tahap regresiTahap regersi merupakan tahapan yang diinduksi dari mekanisme pertahanan dan tatalaksana yang didapatkan yang meningkatkan respon host. Garis demarkasi kemudian terbentuk di sekitar ulkus, yang terdiri dari leukosit yang menetralkan dan memakan agen patogen dan debris-debris nekrosis. Digesti dari materi nekrosis ini dapat menyebabkan ulkus yang semakin besar. Proses ini kemudian diikut dengan vaskularisasi superfisial yang meningkatkan respon imun humoral dan selular. Ulkus pada tahap ini mulai sembuh beregenerasi. Tahap sikatrikPada tahap ini terjadi epitelisasi yang progresif yang membentuk lapisan penutup yang permanen. Dibawah epitel, terdapat jaringan fibrosa terdiri dari fibroblas kornea dan sel endotel dari pembuluh darah baru. Stroma kemudian menebal dan memenuhi bagian bawah epitelium, sehingga mendorong epitel ke arah anterior. Tahap sikatrik dari proses penyembuhan berbeda-beda. Pada ulkus sangat superfisal dan hanya meliputi epitel, penyembuhan akan terjadi tanpa meninggalkan opasitas. Sedangkan jika ulkus mencakup membran Bowman dan lamela stroma superfisial, sikatrik yang tebentuk akan membentuk nebula. Makula dan leukoma dapat terjadi pada proses penyembuhan ulkus yang meliputi sepertiga dan melebihi stroma kornea.

Gambar 3. Tahap dari Ulkus Kornea Lokal

Patologi dari ulkus kornea perforasi:Perforasi pada ulkus kornea muncul jika proses ulserasi menembus hingga membran descemet. Membran ini kemudian akan menonjol keluar sebagai Descemetocele. Pada tahap ini, batuk, buang air besar, dapat membuat terjadinya perforasi ulkus kornea. Segera setelah terjadinya perforasi, aquous humor akan keluar, tekanan intra okular menurun dan diafragma iris-lensa akan bergerak kearah anterior. Jika perforasinya kecil dan berlawanan dengan jaringan iris, maka iris dapat prolaps. Leukoma merupakan hasil yang sering terjadi pada ulkus ini.

Patologi dari ulkus kornea mengelupas dan pembentukan staphyloma anterior:Pada keadaan dimana agen pathogen memiliki virulensi yang tinggi ataupun membran resistensi dari host sangat rendah, seluruh kornea dapat terkelupas kecuali pada bagian ujung rim dan seluruh iris akan prolaps. Iris kemudian akan inflamasi dan eksudat akan menyumbat pupil dan menutupi iris membentuk pseudokornea. Pseudokornea yang terbentuk dari eksudat ini merupakan layar tipis fibrosa dimana konjuntiva dan epitel kornea akan tumbuh diatasnya. Karena tipis, dan tidak dapat menahan tekanan intraocular, pseudokornea ini akan menonjol keluar bersamaan dengan jaringan iris yang menempel. Sikatrik ini kemudian disebut dengan anteriotr staphyloma yang bergantung dari perkembnagnnya dapat bersifat parsial atau total. Ketebalan dari staphyloma ini berbeda-beda yang menghasilkan permukaan lobul-lobul yang menghitam dengan jaringan iris sehingga nampak seperti anggur hitam.E. Etiologi2,3Infeksi Infeksi Bakteri : P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan spesies Moraxella merupakan penyebab paling sering Infeksi Jamur : disebabkan oleh Candida, Fusarium, Aspergilus, Cephalosporium dan spesies mikosis fungoides. Infeksi virus Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai. Bentuk khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus. AcanthamoebaInfeksi kornea oleh acanthamoeba sering terjadi pada pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri. Infeksi juga biasanya ditemukan pada bukan pemakai lensakontak yang terpapar air atau tanah yang tercemar.b. Noninfeksi Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH. Radiasi atau suhu Sindrom Sjorgen Defisiensi vitamin A Obat-obatan (kortikosteroid, idoxiuridine, anestesi topical, immunosupresif) Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma. Pajanan (exposure) Neurotropikc. Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas)Terjadinya ulkus kornea biasanya didahului oleh faktor pencetus yaitu rusaknya sistem barier epitel kornea oleh penyebab-penyebab seperti:3a. Kelainan pada bulu mata (trikiasis) dan sistem air mata (insufisiensi air mata, sumbatan saluran lakrimal)b. Oleh faktor-faktor eksternal yaitu : luka pada kornea (erosi kornea) karena trauma, penggunaan lensa kontak, luka bakar pada mukac. Kelainan lokal pada kornea, meliputi edema kornea kronik, keratitis exposure (pada lagoftalmos, anestesi umum, koma), keratitis karena defisiensi vitamin A, keratitis neuroparalitik, keratitis superficialis virusd. Kelainan sistemik, meliputi malnutrisi, alkoholisme, sindrom Steven-Johnson, sindrom defisiensi imun e. Obat-obatan penurun sistem imun, seperti kortikosteroid, obat anestesi lokal

F. Klasifikasi1,4Dikenal dua bentuk ulkus pada kornea yaitu sentral dan perifer Ulkus Kornea SentralBiasanya merupakan ulkus infeksi yang terjadi sekunder akibat kerusakan epitel kornea. Lesi terletak disentral, jauh dari limbus yang mempunyai vascularisasi. Ulkus ini sering disertai dengan hipopion- kumpulan sel-sel radang yang tampak sebagai suatu lapisan pucat dibagian bilik mata depan yang juga terdapat pada uveitis anterior berat.a. Ulkus kornea bakterialis Ulkus StreptokokusKhas sebagai ulkus yang menjalar dari tepi ke arah tengah kornea (serpinginous). Ulkus bewarna kuning keabu-abuan berbentuk cakram dengan tepi ulkus yang menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan menyebabkan perforasi kornea, karena eksotoksin yang dihasilkan oleh streptokokus pneumonia. Ulkus StafilokokusPada awalnya berupa ulkus yang bewarna putik kekuningan disertai infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epitel. Apabila tidak diobati secara adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai edema stroma dan infiltrasi sel leukosit. Walaupun terdapat hipopion ulkus sering kali indolen yaitu reaksi radangnya minimal. Ulkus PseudomonasLesi pada ulkus ini dimulai dari daerah sentral kornea.ulkus sentral ini dapat menyebar ke samping dan ke dalam kornea. Penyerbukan ke dalam dapat mengakibatkan perforasi kornea dalam waktu 48 jam. Gambaran berupa ulkus yang berwarna abu-abu dengan kotoran yang dikeluarkan berwarna kehijauan. Kadang-kadang bentuk ulkus ini seperti cincin. Dalam bilik mata depan dapat terlihat hipopion yang banyak. Ulkus PneumokokusTerlihat sebagai bentuk ulkus kornea sentral yang dalam.Tepi ulkus akan terlihat menyebar ke arah satu jurusan sehingga memberikan gambaran karakteristik yang disebut ulkus serpen. Ulkus terlihat dengan infiltrasi sel yang penuhdan berwarna kekuning-kuningan. Penyebaran ulkus sangat cepat dan sering terlihat ulkus yang menggaung dan di daerah ini terdapat banyak kuman. Ulkus ini selalu ditemukan hipopion yang tidak selamanya sebanding dengan beratnya ulkus yangterlihat.diagnosa lebih pasti bila ditemukan dakriosistitis.b. Ulkus kornea fungiMata dapat tidak memberikan gejala selama beberapa hari sampai beberapa minggu sesudah trauma yang dapat menimbulkan infeksi jamur ini. Pada permukaan lesi terlihat bercak putih dengan warna keabu-abuan yang agak kering. Tepi lesi berbatas tegas irregular dan terlihat penyebaran seperti bulu pada bagian epitel yang baik. Terlihat suatu daerah tempat asal penyebaran di bagian sentral sehingga terdapat satelit-satelit disekitarnya. Tukak kadang-kadang dalam, seperti tukak yang disebabkan bakteri. Pada infeksi kandida bentuk tukak lonjong dengan permukaan naik.Dapat terjadi neovaskularisasi akibat rangsangan radang. Terdapat injeksi siliar disertai hipopion.c. Ulkus kornea virus Ulkus kornea Herpes ZosterBiasanya diawali rasa sakit pada kulit dengan perasaan lesu. Gejala ini timbul satu 1-3 hari sebelum timbulnya gejala kulit. Pada mata ditemukan vesikel kulit dan edem palpebra, konjungtiva hiperemis, kornea keruh akibat terdapatnya infiltrat subepitel dan stroma. Infiltrat dapat berbentuk dendrit yang bentuknya berbeda dengan dendrit herpes simplex. Dendrit herpes zoster berwarna abu-abu kotor. Kornea hipestesi tetapi dengan rasa sakit. Keadaan yang berat pada kornea biasanya disertai dengan infeksi sekunder. Ulkus kornea Herpes SimplexInfeksi primer yang diberikan oleh virus herpes simplex dapat terjadi tanpa gejala klinik. Biasanya gejala dini dimulai dengan tanda injeksi siliar yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel di permukaan epitel kornea disusul dengan bentuk dendrit atau bintang infiltrasi. terdapat hipertesi pada korneasecara lokal kemudian menyeluruh. Terdapat pembesaran kelenjar preaurikuler. Bentuk dendrit herpes simplex kecil, ulseratif, jelas diwarnai dengan fluoresin dengan benjolan diujungnyad. Ulkus kornea acanthamoebaAwal dirasakan sakit yang tidak sebanding dengan temuan kliniknya, kemerahan dan fotofobia. Tanda klinik khas adalah ulkus kornea indolen, cincin stroma, dan infiltrat perineural. Ulkus Kornea periferKebanyakan ulkus kornea marginal bersifat jinak namun sangat sakit. Ulkus ini timbul akibat konjungtivitis bakteri akut atau menahun, khususnya blefarokonjungtivitis stafilokokus dan lebih jarang konjungtivitis Koch-Weeks. Ulkus ini timbul akibat sensitasi dari produk bakteri, antibodi pembuluh limbus bereaksi dengan antigen yang telah berdifusi melalui epitel kornea.Ulkus kornea marginal merupakan peradangan kornea bagian perifer berbentuk khas yang biasnya terdapat daerah jernih antara limbus kornea dengan tempat kelainanya. Sumbu memanjang daerah peradangan biasanya sejajar dengan limbus kornea. Diduga dasar kelainanya ialah suatu reaksi hipersensitivitas terhadap eksotoksin stafilokokus.G. Gejala KlinisGejala klinis pada ulkus kornea secara umum dapat berupa:21. Gejala subjektif Eritema pada kelopak mata dan konjungtiva Sekret mukopurulen Merasa ada benda asing di mata Pandangan kabur Mata berair Bintik putih pada kornea, sesuai lokasi ulkus Silau NyeriInfiltat yang steril dapat menimbulkan sedikit nyeri, jika ulkus terdapat pada perifer kornea dan tidak disertai dengan robekan lapisan epitel kornea.2. Gejala objektif Injeksi silier Hilangnya sebagian kornea dan adanya infiltrat Hipopion

H. Diagnosa1,2Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan klinis dengan menggunakan slit lamp dan pemeriksaan laboratorium. AnamnesisDidapatakan keluhan berupa mata merah, nyeri, penglihatan kabur, silau jika melihat cahaya, kelopak teras berat. Adanya riwayat trauma, kemasukan benda asing, pemakaian lensa kontak, ataupun penggunaan steroid jangka panjang. Pemeriksaan fisikVisus : didapatkan adanya penurunan visus pada mata yang mengalami infeksi oleh karena adanya defek pada korneaSlit lamp: seringkali iris, pupil, dan lendsa sulit dinilai oleh karena kekeruhan pada kornea Tes FlouresinPada ulkus kornea didaptkan hilangnya sebagian permukaan kornea. Utntuk melihat adanya daerah yang defek pada kornea ( waran hijau menunjukan daerah yang defek pada kornea) Pewarnaan gram dan KOHUntuk menentuka mikroorganisme penyebab ulkus dan juga jamur KulturKadangkala dibutuhkan untuk mengisolasi organism kausatif pada beberapa kasusI. Penatalaksanaan2.5Ulkus kornea adalah keadan darurat yang harus segera ditangani oleh spesialis mata agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. Pengobatan pada ulkus kornea tergantung penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang mengandung antibiotik, anti virus, anti jamur dan sikloplegik. Pasien dirawat bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat dan perlunya obat sistemik.Tujuan pengobatan ulkus kornea secara umum adalah untuk mencegah berkembangnya bakteri dan mengurangi reaksi radang, dengan cara:1. Benda asing dan bahan yang merangsang harus segera dihilangkan. Erosi kornea yang sekecil apapun harus diperhatikan dan diobati sebaik-baiknya. 2. Antibiotik Antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang berspektrum luas dapat diberikan sebagai salep, tetes, atau suntikan subkonjungtiva. 3. Pemberian sikloplegikaSikloplegika yang sering digunakan adalah sulfas atropin karena masa kerjanya lama, hingga 1-2 minggu. Efek kerja atropin adalah sebagai berikut : Sedatif, menghilangkan rasa sakit Dekongestif, menurunkan tanda radang Menyebabkan paralise m.siliaris dan m.konstriktor pupil. Dengan lumpuhnya m.siliaris mata tidak mempunyai daya akomodasi sehingga mata dalam keadaan istirahat. Dengan lumpuhnya m.konstriktor pupil, terjadi midriasis, sehingga sinekia posterior yang telah terjadi dapat dilepaskan dan dicegah pembentukan sinekia posterior yang baru. 4. BedahTindakan bedah meliputi Keratektomi superficial tanpa membuat perlukaan pada membran Bowman Tissue adhesive atau graft amnion multilayer Flap konjungtiva Patch graft dengan flap konjungtiva Keratoplasti tembus Fascia lata graft

J. Komplikasi6Komplikasi yang paling sering timbul berupa kebutaan parsial atau komplit dalam waktu sangat singkat, kornea perforasi dapat berlanjut menjadi endoptalmitis dan panopthalmitis, prolaps iris, sikatrik kornea, katarak, glaukoma sekunder.K. PrognosisTergantung dari cepat lambatnya pasien mendapatkan pengobatan, jenis mikroorganisme penyebab, dan adanya penyulit maupun komplikasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Referat Ulkus kornea, available from: skydrugz.blogspot.com2. Alboneh,H.2012. LapKas Ulkus Kornea. FK UNDIP3. Ilyas.S, dkk.Ed. 2002. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Dan Mahasiswa Kedokteran Edisi Ke 2. CV.Sagung Seto: Jakarta4. Riordan,P.Whitcher,J.2010. Vaughan and Asbury Oftalmologi Umum. EGC: Jakarta5. Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga FKUI, Jakarta, 20046. Mills TJ, Corneal Ulceration and Ulcerative Keratitis in Emergency Medicine. Avaible from: http://www.emedicine.com/emerg/topic 115.htm.7. Andrian. Lutfie. Diskusi Keratitis dan Ulkus Kornea. FKUI : Jakarta