ULKUS KORNEA

PENDAHULUAN

Ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea sampai

lapisan stroma akibat kematian jaringan kornea. Terbentuknya ulkus pada kornea

mungkin banyak ditemukan oleh adanya kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel

baru dan sel radang. Dikenal dua bentuk ulkus pada kornea yaitu ulkus kornea sentral

dan ulkus kornea marginal atau perifer. 1,2

Pembentukan parut akibat ulserasi kornea adalah penyebab utama kebutaan

dan gangguan penglihatan di seluruh dunia dan merupakan penyebab kebutaan nomor

dua di Indonesia. Kebanyakan gangguan penglihatan ini dapat dicegah, namun hanya

bila diagnosis penyebabnya ditetapkan secara dini dan diobati secara memadai.

Penyebab ulkus kornea adalah bakteri, jamur, akantamuba dan herpes simpleks. 1,2

Ulkus kornea biasanya terjadi sesudah terdapatnya trauma yang merusak

epitel kornea. riwayat trauma bisa saja hanya berupa trauma kecil seperti abrasi oleh

karena benda asing, atau akibat insufisiensi air mata, malnutrisi, ataupun oleh karena

penggunaan lensa kontak. Peningkatan penggunaan lensa kontak beberapa tahun

terakhir menunjukkan peningkatan yang dramatis terhadap angka kejadian ulkus

kornea, terutama oleh Pseudomonas Aeroginosa. Sebagai tambahan, penggunaan

obat kortikosteroid topikal yang mula diperkenalkan dalam pengobatan penyakit mata

penyebabkan kasus ulkus kornea lebih sering ditemukan. .Perjalanan penyakit ulkus

kornea dapat progresif, regresi atau membentuk jaringan parut. 1,2

Ulkus kornea akan memberikan gejala mata merah, sakit mata ringan hingga

berat, fotofobia, penglihatan menurun dan kadang kotor. Diagnosis dapat ditegakkan

dengan pemeriksaan klinis yang baik dibantu slit lamp. Pemeriksaan laboratorium

seperti mikroskopik dan kultur sangat berguna untuk membantu membuat diagnosis

kausa. Pemeriksaan jamur dilakukan dengan sediaan hapus yang memakai larutan

KOH. 1,

1

EPIDEMIOLOGI

Insidensi ulkus kornea tahun 1993 adalah 5,3 per 100.000 penduduk di

Indonesia, sedangkan predisposisi terjadinya ulkus kornea antara lain terjadi karena

trauma, pemakaian lensa kontak terutama yang dipakai hingga keesokan harinya, dan

kadang-kadang tidak diketahui penyebabnya. 4

Penelitian di United Kingdom melaporkan beberapa faktor yang berkaitan

dengan meningkatnya resiko terjadinya invasi pada kornea; penggunaan lensa kontak

yang lama, laki-laki, merokok dan akhir musim sejuk (Maret-Juli). Dari penelitian

juga didapatkan insidens terjadinya ulkus kornea meningkat sehingga 8 kali ganda

pada mereka yang tidur sambil memakai lensa kontak berbanding dengan mereka

yang memakai lensa kontak ketika jaga. 4,5,6,7

Ulkus kornea dapat mengenai semua umur. Kelompok dengan prevalensi

penyakit yang lebih tinggi adalah mereka dengan faktor resiko. Kelompok pertama

yang berusia di bawah 30 tahun adalah mereka yang memakai lensa ontak dan/atau

dengan trauma okuler, manakala kelompok kedua yang berusia di atas 50 tahun

adalah mereka yang mungkin menjalani operasi mata. 4,5

ANATOMI DAN FISIOLOGI 1,5,6,7

Gambar 3. Anatomi mata

Secara garis besar mata di bagi tiga bagian:

2

Tunika fibrosa

Tunika fibrosa terdiri dari sklera dan kornea. Sklera berwarna putih

merupakan lapisan luar yang sangat kuat dengan ketebalan 0,3-0,6 mm. Sklera juga

merupakan tempat insersi otot-otot akstraocular. Sementara itu, kornea adalah lapisan

yang berwarna bening dan berfungsi untuk menerima cahaya masuk dan sebagai

media refrakta. Pada bagian tengah, ketebalan kornea 0,52 mm dan pada bagian

perifer 0,65 mm. Diameter horizontal kornea berukuran 11,75 mm dan diameter

vertikalnya 10,6 mm. Dari anterior ke posterior tersusun atas lapisan epitel,

membrana Bowman’s, stroma, membrana Descement’s, dan endothel. Untuk

melindungi kornea ini, maka disekresikan air mata sehingga keadaannya selalu basah

dan dapat membersihkan dari debu.4

Tunika Vaskulosa

Tunika vaskulosa merupakan bagian tengah bola mata, urutan dari tengah

kebelakang terdiri dari iris, corpus siliaris, dan koroid. Koroid merupakan lapisan

tengah yang kaya akan pembuluh darah, lapisan ini juga kaya akan pigmen warna.

Daerah ini disebut iris. Bagian depan dari iris ini disebut pupil yang terletak di

belakang kornea tengah. Pengaruh kerja dari otot iris adalah untuk melebarkan atau

menyempitkan bagian pupil. Ini diibaratkan diafragma yang dapat mengatur jumlah

cahaya yang masuk pada sebuah kamera. Disebelah dalam pupil terdapat lensa yang

berbentuk cakram dan terdapat otot siliaris. Otot ini sangat kuat dalam mendukung

fungsi lensa mata, yang selalu berkerja untuk memfokuskan penglihatan. Seseorang

yang melihat benda dengan jarak yang jauh tidak mengakibatkan otot lensa mata

berkerja, tetapi apabila seseorang melihat benda dengan jarak yang dekat maka akan

memaksa otot lensa bekerja lebih berat karena otot lensa harus menegang untuk

membuat lensa mata lebih tebal sehingga dapat memfokuskan penglihatan pada

benda-benda tersebut. Pada bagian belakang dan depan lensa ini terdapat rongga yang

terisi cairan bening yang masing-masing disebut Aqueous Humor dan Vitreous

Humor. Adanya cairan ini dapat memperkokoh kedudukan bola mata.4

Tunika Nervosa

3

Tunika nervosa (retina) merupakan bagian dari mata yang terletak pada bagian

depan koroid. Bagian ini merupakan bagian terdalam dari mata. Lapisan ini lunak

namun tipis. Merupakan suatu struktur sangat kompleks yang terbagi menjadi 10

lapisan terpisah, tediri dari fotoreseptor (sel batang dan sel kerucut) dan neuron,

diantaranya adalah sel ganglion yang bersatu membentuk serabut saraf optik. Retina

tersusun dari 103 juta sel-sel yang berfungsi untuk menerima cahaya, dan mengubah

cahaya menjadi sinyal listrik. Sel kerucut bertanggung jawab untuk penglihatan siang

hari. Sel kerucut responsive terhadap panjang gelombang pendek, menengah, dan

panjang (biru, hijau, merah). Sel-sel ini terkonsentrasi di fovea yang bertanggung

jawab untuk penglihatan detail seperti membaca huruf kecil. Sedangkan sel batang

berfungsi untuk penglihatan malam. Sel-sel ini sensitif terhadap cahaya redup dan

tidak memberikan sinyal informasi panjang gelombang (warna). Sel batang

menyusun sebagian besar fotoreseptor di retina daerah perifer.4

Kornea (latin cornum=seperti tanduk) adalah sela put bening mata, bagian

selaput mata yang tembus cahaya, merupakan lapisan jaringan yang menutup bola

mata sebelah depan. Kornea ini disisipkan ke sklera dilimbus, lekuk melingkar pada

persambungan ini disebut sulkus skleralis. Kornea memiliki diameter horizontal 11-

12 mm dan berkurang menjadi 9-11 mm secara vertikal oleh adanya limbus. Kornea

dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 mm di tepi.

Kornea memiliki tiga fungsi utama: 1,6

Sebagai media refraksi cahaya terutama antara udara dengan lapisan air mata

prekornea.

Transmisi cahaya dengan minimal distorsi, penghamburan dan absorbsi.

Sebagai struktur penyokong dan proteksi bola mata tanpa mengganggu

penampilan optikal.

Dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang terdiri atas: 1

1. Epitel

4

- Tebalnya 50 um, terdiri atas lima lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling

tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel poligonal dan sel gepeng. Pada sel

basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda mi terdorong ke depan menjadi

lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng. Sel basal

berkaitan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel polygonal di depannya

melalui desmosom dan macula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran

air, elektrolit, dan glukosa yang merupakan barrier.

- Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat kepadanya. Bila

terjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren.

- Epitel berasal dari ectoderm permukaan.

2. Membrana Bowman

- Terletak di bawah membran basal epitel kornea yang merupakan kolagen

yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan

stroma.

- Lapisan ini tidak mempunyai daya regenerasi.

3. Stroma

- Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan

lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang di bagian

perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen

memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan. keratosit

merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak di antara

serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat

kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.

4. Membrana Descemet

- Membrane aselular; merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel

endotel dan merupakan membran basalnya.

- Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, tebal 40 um.

5

5. Endotel

- Berasal dari mesotehum, berlapis satu, bentuk heksagonal, tebal 20-40 um.

Endotel melekat pada membran descemet melalui hemidesmosom dan zonula

okluden.

Gambar 4. Anatomi koraea

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar

longus, saraf nasosiliar, saraf V saraf siliar longus berjalan suprakoroid, masuk ke

dalam stroma kornea, menembus membrana Bowman melepaskan selubung

Schwannya. Seluruh lapis epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan tanpa

ada akhir saraf. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan di daerah limbus.

Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan.

Kornea bersifat avaskuler, mendapat nutrisi secara difus dari humor aqous dan

dari tepi kapiler. Bagian sentral dari kornea menerima oksigen secara tidak langsung

dari udara, melalui oksigen yang larut dalam lapisan air mata, sedangkan bagian

perifer menerima oksigen secara difus dari pembuluh darah siliaris anterior. 1,5

Trauma atau penyakit yang merusak endotel akan mengakibatkan sistem

pompa endotel terganggu sehingga dekompensasi endotel dan terjadi edema kornea.

Endotel tidak mempunyai daya regenerasi.

6

Kornea merupakan bagian mata yang tembus cahaya dan menutup bola mata

di sebelah depan. Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea, di mana 40 dioptri

dari 50 dioptri pembiasan sinar masuk kornea dilakukan oleh kornea. Transparansi

kornea disebabkan oleh strukturnya yang seragam, avaskularitasnya dan

deturgensinya.4,5,6 Secara klinis, kornea dibagi dalam beberapa zona yang

mengelilingi dan menyatu satu dengan yang lain, seperti pada gambar di bawah ini: 7

Figure 2-16 Topographic zones of the cornea, (Illustration Christine Gralapp.)

Gambar 5. Topografi dari komea7

ETIOPATOGENESIS

Ulkus kornea terjadi akibat organisme yang memproduksi toksin yang

menyebabkan nekrosis dan pembentukan pus di jaringan kornea. Ulkus kornea

biasanya terbentuk akibat Infeksi oleh bakteri (misalnya stafilokokus, pseudomonas

atau pneumokokus), jamur, virus (misalnya herpes) atau protozoa akantamuba.

Penyebab lain adalah aberasi atau benda asing, penutupan kelopak mata yang tidak

cukup, mata yang sangat kering, defisiensi vitamin A, penyakit alergi mata yang berat

atau pelbagai kelainan inflamasi yang lain.1,2,6,8

Pengguna lensa kontak, terutamanya mereka yang memakainya waktu tidur,

bisa menyebabkan ulkus kornea. Infeksi oleh Protozoa, infeksi dengan

Achanthamoeba berkaitan dengan kebiasaan kebersihan lensa kontak yang buruk

(menggunakan air yang tidak steril), berenang atau berendam di air panas dengan

menggunakan lensa kontak. Organisme ini menyebabkan peradangan yang serius dan

seringkali di salah diagnosis dengan virus herpes simpleks. Keratitis herpes simpleks

merupakan infeksi viral yang serius. Ia bisa menyebabkan serangan berulang yang

dipicu oleh stress, paparan kepada sinar matahari, atau keadaan yang menurunkan

sistem imun. 4,7. Pengguna lensa kontak dapat memiliki komplikasi baik secara

7

langsung atau akibat dari permasalahan yang ada yang diperburuk dengan pemakaian

lensa kontak. Lensa kontak secara langsung bersentuhan dengan mata dan memicu

komplikasi melalui: trauma, mengganggu kelembaban kornea dan konjungtiva,

penurunan oksigenasi kornea, stimulasi respon alergi dan inflamasi, dan infeksi.12

Hipoksia Dan Hiperkapnia

Akibat kondisi kornea yang avaskular, untuk metabolisme aerobik kornea

bergantung pada pertukaran gas pada air mata. Mata tiap individu memiliki kondisi

oksigenasi yang bervariasi untuk menghindari komplikasi hipoksia. Baik dengan

menutup mata maupun memakai lensa kontak keduanya dapat mengurangi proses

pertukaran oksigen dan karbon dioksida pada permukaan kornea. Transmisibilitas

oksigen (dK / L), yaitu permeabilitas bahan lensa (dK) dibagi dengan ketebalan lensa

(L), merupakan variabel yang paling penting dalam menentukan pengantaran relatif

oksigen terhadap permukaan kornea pada penggunaan lensa kontak. Pertukaran air

mata di bawah lensa kontak juga mempengaruhi tekanan oksigen kornea. Pada lensa

kontak kaku dengan diameter yang lebih kecil dengan transmissibilitas oksigen yang

sama atau lebih rendah dapat mengakibatkan edema kornea lebih sedikit jika

dibandingkan dengan lensa kontak lunak yang diameternya lebih besar karena

pertukaran air mata yang lebih baik. Hipoksia dan hiperkapnia sedikit pengaruhnya

pada lapisan stroma bagian dalam dan endotelium, dimana mereka memperoleh

oksigen dan menghasilkan karbon dioksida ke dalam humor aquous.12

Akibat oksigenasi yang tidak memadai, proses mitosis epitel kornea yang

menurun, menyebabkan ketebalannya berkurang, mikrosis, dan peningkatan

fragilitas. Akibat pada sel-sel epitel ini dapat menyebabkan keratopati pungtat epitel,

abrasi epitel, dan meningkatkan resiko keratitis mikroba. Akumulasi asam laktat pada

stroma akibat metabolisme anaerob menyebabkan meningkatnya ketebalan stroma

dan mengganggu pola teratur dari lamellae kolagen, menyebabkan striae, lipatan pada

posterior stroma, dan meningkatnya hamburan balik cahaya. Hipoksia dan

hiperkapnia stroma yang lama mengakibatkan asidosis stroma, yang dalam waktu

8

singkat akan menimbulkan edema endotel dan blebs dan dalam waktu yang lama

akan mengakibatkan polymegethism sel endotel. Efek lebih lanjut dari hipoksia

adalah hypoesthesia kornea dan neovaskularisasi baik pada epitel dan stroma.

Vaskularisasi stroma dapat berevolusi menjadi keratitis interstisial, kekeruhan yang

dalam, atau kadang-kadang perdarahan intrastromal. Pada beberapa kasus pemakaian

lensa kontak yang lama, kornea menjadi terbiasa dengan tegangan oksigen baru, dan

edema stroma berubah menjadi lapisan stroma yang tipis.12

Alergi Dan Toksisitas

Para pemakai lensa kontak menghadapi berbagai potensial alergen. Lensa kontak

mendorong adhesi dari debris, sehingga tetap bersentuhan dengan jaringan okular.

Larutan lensa kontak dan terutama pengawet di dalamnya menginduksi respon alergi

pada individu-individu yang sensitif. Hipersensitifitas thimerosal khususnya dapat

menyebabkan konjungtivitis, infiltrat epitel kornea, dan superior limbus

keratokonjunktivitis. Reaksi terhadap deposit protein pada lensa kontak ini dapat

mengakibatkan konjungtivitis giant papiler. Toksisitas yang dicetus oleh lensa kontak

yang tidak bergerak berhubungan dengan akumulasi yang cepat dari metabolik pada

lapisan kornea anterior, yang dapat mengakibatkan hiperemis pada limbus, infiltrat

kornea perifer, dan keratik presipitat. Komplikasi yang lebih berat akibat toksisitas

larutan mengakibatkan keratopati pungtat epitel.12

Kekuatan Mekanik

Kekuatan mekanik memicu komplikasi pada pengguna lensa kontak termasuk

abrasi akibat pemakaian atau pelepasan lensa yang tidak tepat, atau akibat fitting dan

pemakaian lensa kontak. Lensa kontak kaku yang tajam dapat menyebabkan distorsi

kornea atau abrasi. Pada kasus yang berat, permukaan kornea menjadi bengkok.

Keratokonus dapat timbul akibat kekuatan mekanik kronis dari pemakaian lensa

kontak. Permukaan yang terlipat dapat diakibatkan oleh lensa kontak lunak yang

terlalu ketat. Kerusakan epitel dapat terjadi secara sekunder akibat debris yang

9

terperangkap di bawah lensa. Komplikasi ini sangat penting mengingat dominannya

pemakaian lensa kontak kosmetik pada perempuan.12

Efek Osmotik

Lensa kontak meningkatkan penguapan air mata dan menurunkan refleks air

mata, sehingga kejadian keratopati pungtat epitel meningkat. Permukaan yang kering

akibat rusaknya lubrikasi mata oleh lapisan air mata, sehingga epitel beresiko terjadi

cedera mekanis seperti abrasi dan erosi. 12

Keratitis jamur bisa terjadi setelah trauma kornea yang disebabkan oleh

tumbuh-tumbuhan atau pada mereka dengan imunosuppressi. Keratitis acanthamoeba

terjadi pada pengguna lensa kontak, terutama pada mereka yang coba membuat solusi

pembersih sendiri. 12

Faktor resiko terjadinya ulkus kornea adalah mata kering, alergi berat, riwayat

kelainan inflamasi, penggunaan lensa kontak, immunosuppresi, trauma dan infeksi

umum. 4,7

Dikenal dua bentuk ulkus pada kornea, yaitu sentral dan perifer. Ulkus

biasanya disebabkan oleh reaksi toksik, alergi, autoimun, dan infeksi. Beratnya

penyakit juga ditentukan oleh keadaan fisik pasien, besar, dan virulensi inokulum.

Infeksi biasanya disebabkan oleh bakteri, jamur, amuba dan virus. 1,2,5

Ulkus Kornea Tipe Sentral

Ulkus kornea tipe sentral biasanya merupakan ulkus infeksi akibat kerusakan

pada epitel. Lesi terletak di sentral, jauh dari limbus vaskuler. Etiologi ulkus kornea

sentral biasanya bakteri (pseudomonas, pneumokok, moraxela liquefaciens,

streptokok beta hemolitik, klebsiela pneumoni, e.coli, proteous), virus (herpes

simpleks, herpes zoster), jamur (Candida albican, fusarium solani, spesies nokardia,

sefalosporium dan aspergilus). 1,2

Mikroorganisme ini tidak mudah masuk ke dalam kornea dengan epitel yang

sehat. Terdapat faktor predisposisi untuk terjadinya ulkus kornea seperti erosi pada

10

kornea, keratitis neurotrofik, pemakaian kortikosteroid atau imunosupresif,

pemakaian obat anestetika lokal, pemakaian Idoxyuridine (IDU), pasien diabetes

melitus dan ketuaan. 1

Hipopion biasanya (tidak selalu menyertai ulkus). Hipopion adalah

penggumpalan sel-sel radang yang tampak sebagai lapisan pucat di bagian bawah

kamera anterior dan khas untuk ulkus kornea bakteri dan jamur. Meskipun hipopion

itu steril pada ulkus kornea bakteri, kecuali terjadi robekan pada membrane

Descemet, pada ulkus fungi lesi ini mungkin mengandung unsur fungus.2

Gambar 6. Ulkus kornea sentral pneumococcal dengan hipopion (pus di bilik

mata depan) 9

Ulkus Kornea Tipe Perifer (marginal)

Kebanyakan ulkus kornea marginal bersifat jinak namun sangat sakit. Ulkus

ini timbul akibat konjungtivitis bakteri akut atau menahun, khususnya

blefarokonjungtivitis stafilokok dan lebih jarang konjungtivitis Koch-Weeks. Ulkus

ini timbul akibat sensitisasi terhadap produk bakteri; antibodi dari pembuluh limbus

bereaksi dengan antigen yang telah berdifusi melalui epitel kornea. 2

Ulkus kornea marginal merupakan peradangan kornea bagian perifer

berbentuk khas yang biasanya terdapat daerah jernih antara limbus kornea dengan

tempat kelainannya. Sumbu memanjang daerah peradangan biasanya sejajar dengan

limbus kornea. Diduga dasar kelainannya ialah suatu reaksi hipersensitivitas terhadap

eksotoksin Stqfilokokus. Ulkus yang terdapat terutama di bagian perifer kornea, yang

11

biasanya terjadi akibat alergi, toksik, infeksi dan penyakit kolagen vaskuler. Infiltrat

dan ulkus marginal mulai berupa infiltrat linear atau lonjong, terpisah dari limbus

oleh interval bening, dan hanya pada akhirnya menjadi ulkus dan mengalami

vaskularisasi. Biasanya bersifat rekuren, dengan kemungkinan terdapatnya

Streptococcus pneumonic, Hemophilus aegepty, Moraxella lacunata dan Esrichia. l,2

Gambar 7. Ulkus kornea perifer

Penyebab dari ulkus kornea adalah: 7,13

Ulkus kornea akibat jamur, yang pernah banyak dijumpai pada para pekerja

petanian, kini makin banyak dijumpai di antara penduduk perkotaan, dengan

dipakainya obat kortikosteroid dalam pengobatan mata. Kebanyakan ulkus jamur

disebabkan organisme oportunis seperti Candida, Fusarium, Aspergillus,

Penicillium, Cephalosporium dan lain-lain. Tidak ada ciri khas yang membedakan

macam-macam ulkus jamur ini. Ulkus fungi ini indolen, dengan infiltrate kelabu,

sering dengan hipopion, peradangan nyata pada bola mata, ulserasi superficial dan

lesi-lesi satelit (umumnya infiltrate di tempat-tempat yang lebih jauh dari daerah

utama ulserasi). Lesi utama, dan sering juga lesi satelit, merupakan plak endotel

dengan tepian tidak teratur di bawah lesi komea utama, disertai reaksi kamera

anterior yang hebat dan abses kornea. Terdapat juga kongesti siliaris dan

konjungtiva yang nyata, tetapi gejala nyeri, mata berair dan fotofobia biasanya

12

lebih ringan dibandingkan dengan ulkus kornea akibat bakteri. Kerokan dari ulkus

kornea jamur, kecuali yang disebabkan Candida, mengandung unsur-unsur hifa;

kerokan dari ulkus Candida umumnya mengandung pseudohifa atau bentuk ragi,

yang menampakkan kuncup-kuncup khas. 2,6,7

Bakteri merupakan penyebab paling banyak ulkus kornea. Organisme yang

biasanya terlibat yaitu Pseudomonas aeroginosa, staphylococcus aureus, S.

epidermidis. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza dan Moraxella

catarrhalis. Neiseria species, Corynebacterium dhiptheriae, K. aegyptus dan

Listeria merupakan agen berbahaya oleh karena dapat berpenetrasi ke dalam

epitel kornea yang intak. Karakteritik klinik ulkus kornea oleh karena bakteri sulit

untuk menentukan jenis bakteri sebagai penyebabnya, walaupun demikian sekret

yang berwarna kehijauan dan bersifat mukopurulen khas untuk infeksi oleh

karena P aerogenosa. Kebanyakan ulkus kornea terletak di sentral, namun

beberapa terjadi di perifer. Meskipun awalmnya superficial, ulkus ini dapat

mengenai seluruh kornea terutama jenis Pseudomonas aeroginosa. Batas yang

maju menampakkan ulserasi aktif dan infiltrasi, sementara batas yang

ditinggalkan mulai sembuh. Biasanya kokus gram positif, Staphylococcus aureus,

S. epidermidis. Streptococcus pneumonia akan memberikan gambaran tukak yang

terbatas, berbentuk bulat atau lonjong, berwarna putih abu-abu pada anak tukak

yang supuratif, daerah kornea yang terkena yang tidak terkena akan tetap

berwarna jernih dan tidak terlihat infiltrasi sel radang. Bila tukak disebabkan oleh

Pseudomonas aeroginosa maka tukak akan terlihat melebar secara cepat, bahan

purulen berwarna kuning hijau terlihat melekat pada permukaan tukak. 1,2,7,9,10

13

(a) (b)

Gambar 8. Ulkus kornea bakteri 6,10

KET: (a) Ulkus Kornea Pneumococcus

(b) Ulkus kornea Pseudomonas aeroginosa

(c) Ulkus kornea yang kecil yang disebabkan oleh infeksi Staphylococcus,

akibat penggunaan kontak lensa.

(d) Ulkus kornea berat yang disebabkan oleh infeksi Pseudomonas

Pyocyaneus

Oleh virus, ulkus lebih sering disebabkan oleh virus Herpes simpleks, Herpes

Zoster, Adenovirus. Herpes virus menyebabkan ulkus dendritik, yang bersifat

rekuren pada tiap individu, akibat reaktivasi virus laten di ganglion Gasserian,

serta unilateral. Pada virus Hepes simpleks, biasanya gejala dini dimulai dengan

injeksi siliar yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel di permukaan epitel

kornea, kemudian keadaan ini disusul dengan bentuk dendritik serta terjadi

penurunan sensitivitas dari kornea. Biasanya juga disertai dengan pembesaran

kelenjar preaurikuler.1'2'9'10

14

Gambar 9. Tukak kornea disebabkan oleh infeksi herpes simplex (ulkus

dendritik) 9,10

Infeksi oleh Protozoa, infeksi dengan Achanthamoeba berkaitan dengan kebiasaan

kebersihan lensa kontak yang buruk (menggunakan air yang tidak steril),

berenang atau berendam di air panas dengan menggunakan lensa kontak.

Organisme ini menyebabkan peradangan yang serius dan seringkali di salah

diagnosis dengan virus herpes simpleks. Pasien umumnya mengeluh nyeri.

Mulanya berupa keratopati pungtata atau pseudodendrit. Tanda klasik berupa

infiltrat cincin dan perineural timbul kemudian.

Gambar 10. Infiltrat berbentuk ring pada ulkus kornea oleh infeksi

Achanthamoeba 9,10

Kornea perifer memilki karakteristik morfologi dan imunologi yang berbeda

yang memungkinkan terjadinya suatu reaksi inflamasi. Tidak seperti bagian sentral

kornea yang avaskuler, kornea perifer sangat dekat dengan konjungtiva limbal

sebagai sumber nutrisi melalui kapilernya, sumber sel imunokompeten seperti

makrofag, sel Langerhans, limfosit dan sel plasma. Beberapa stimulus inflamasi pada

kornea perifer yang disebabkan oleh invasi organisme mikroba (bakteri, virus, jamur,

15

parasit), deposit imun kompleks (penyakit imun sistemik), trauma, keganasan, atau

kondisi dermatologi yang menghasilkan respon imun lokal maupun sistemik,

mengakibatkan pengerahan neutropil dan aktivasi komplemen (baik klasik maupun

jalur alternatif) pada jaringan maupun pembuluh darah. Aktivasi komponen

komplemen dapat meningkatkan permeabilitas vaskuler dan menggerakan faktor

kemotaktik untuk neutrofil (C3a, C5a). Neutrofil, menginfiltrasi kornea perifer dan

melepaskan enzim proteolitik dan kolagenolitik, metabolit oksigen reaktif, dan

substansi proinflamasi (platelet-activating-faktor, leukotrin, prostaglandin),

menyebabkan disolusi dan degradasi stroma kornea. Di samping itu, konjungtiva

limbal yang mengalami inflamasi memproduksi kolagenase yang memperberat

terjadinya degradasi stroma. Penyakit sistemik dapat menyebabkan deposit kompleks

imun terjadi oleh karena enzim degradatif yang dilepaskan terutama oleh neutrofil.

GEJALA KLINIS 1,2,6,7,10,11

Gejala klinis pada pasien dengan ulkus kornea sangat bervariasi, tergantung

dari penyebab dari ulkus itu sendiri. Gejala dari ulkus kornea yaitu nyeri yang

ekstrirn oleh karena paparan terhadap nervus, oleh karena kornea memiliki banyak

serabut nyeri, kebanyakan lesi kornea menimbulkan rasa sakit dan fotopobia. Rasa

sakit mi diperhebat oleh gesekan palpebra (terutama palpebra superior) pada kornea

dan menetap sampai sembuh. Karena kornea berfungsi sebagai jendela bagi mata dan

membiaskan berkas cahaya, lesi kornea umumnya agak mengaburkan penglihatan

terutama jika letaknya di pusat. Fotopobia pada penyakit kornea adalah akibat

kontraksi iris beradang yang sakit. Dilatasi pembuluh darah Ms adalah fenomena

refleks yang disebabkan iritasi pada ujung saraf kornea. Fotopobia yang berat pada

kebanyakan penyakit kornea, minimal pada keratitis herpes karena hipestesi terjadi

pada penyakit ini, yang juga merupakan tanda diagnostik berharga. Meskipun

16

berairmata dan fotopobia umunnya menyertai penyakit kornea, umumnya tidak ada

tahi mata kecuali pada ulkus bakteri purulen. 2

Tanda penting ulkus kornea yaitu penipisan kornea dengan defek pada epitel

yang nampak pada pewarnaan fluoresen. Biasanya juga terdapat tanda-tanda uveitis

anterior seperti miosis, aqueus flare (protein pada humor aqueus) dan kemerahan

pada mata. Refleks axon berperan terhadap pembentukan uveitis, stimulasi reseptor

nyeri pada kornea menyebabkan pelepasan mediator inflamasi seperti prostaglandin,

histamine dan asetilkolin. Pemeriksaan terhadap bola mata biasanya eritema, dan

tanda-tanda inflamasi pada kelopak mata dan konjungtiva, injeksi siliaris biasanya

juga ada. Eksudat purulen dapat terlihat pada sakus konjungtiva dan pada permukaan

ulkus, dan infiltrasi stroma dapat menunjukkan opasitas kornea berwarna krem. Ulkus

biasanya berbentuk bulat atau oval, dengan batas yang tegas. Pemeriksaan dengan slit

lamp dapat ditemukan tanda-tanda iritis dan hipopion. 1,2,6,10

DIAGNOSIS 7,11

Diagnosis ulkus kornea ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis,

dan pemeriksaan penunjang. Keberhasilan penanganan ulkus kornea tergantung pada

ketepatan diagnosis, penyebab infeksi, dan besarnya kerusakan yang terjadi. Adapun

jenis pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk membantu penegakan diagnosis

adalah:

Anamnesis

Dari riwayat anamnesis, didapatkan adanya gejala subjektif yang dikeluhkan oleh

pasien, dapat berupa mata nyeri, kemerahan, penglihatan kabur, silau jika melihat

cahaya, kelopak terasa berat. Yang juga harus digali ialah adanya riwayat trauma,

kemasukan benda asing, pemakaian lensa kontak, adanya penyakit vaskulitis atau

autoimun, dan penggunaan kortikosteroid jangka panjang.

17

Pemeriksaan fisis

- Visus

• Didapatkan adanya penurunan visus pada mata yang mengalami infeksi

oleh karena adanya defek pada kornea sehingga menghalangi refleksi

cahaya yang masuk ke dalam media refrakta.

- Slit lamp

• Seringkali iris, pupil, dan lensa sulit dinilai oleh karena adanya kekeruhan

pada kornea.

• Hiperemis didapatkan oleh karena adanya injeksi konjungtiva ataupun

perikornea.

Pemeriksaan penunjang

- Tes fluoresein

Pada ulkus kornea, didapatkan hilangnya sebagian permukaan kornea. Untuk

melihat adanya daerah yang defek pada kornea. (warna hijau menunjukkan

daerah yang defek pada kornea, sedangkan warna biru menunjukkan daerah

yang intak).

- Pewarnaan gram dan KOH

Untuk menentukan mikroorganisme penyebab ulkus, oleh jamur.

- Kultur

Kadangkala dibutuhkan untuk mengisolasi organisme kausatif pada beberapa

kasus.

DIAGNOSIS BANDING 1

Konjungtitivitis Keratitis/ulkus

kornea

Iritis akut Glaukoma

akut

Sakit Kesat Sedang Sedang

sampai

Hebat dan

menyebar

18

Kotoran

Fotofobia

Kornea

Iris

Penglihatan

Sekret

Tekanan

Injeksi

Uji

Sering purulen

Ringan

Jernih

Normal

N

(+)

N

Konjungtival

Bakteri

Hanya reflex

epifora

Flouresein (+

++)

<N

(-)

N

Siliar

Sensibilitas

hebat

Ringan

Hebat

Presipitat

Muddy

<N

(-)

<N

Siliar

Infeksi

local

tidak ada

Sedang

Edema

Abu-abu

kehijauan

<N

(-)

<N+++

Episkelara

Tonometri

PENATALAKSANAAN 7,11

Pengobatan pada ulkus kornea bertujuan menghalangi hidupnya bakteri

dengan antibiotika, dan mengurangi reaksi radang dengan steroid. Sampai saat ini

pengobatan dengan steroid masih kontroversi.6 Secara umum ulkus diobati sebagai

berikut :

Bila terdapat ulkus yang disertai dengan pembentukan secret yang banyak, jangan

dibalut karena dapat menghalangi pengaliran secret infeksi dan memberikan

media yang baik untuk perkembangbiakan kuman penyebabnya.

Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali sehari

Antisipasi kemungkinan terjadinya glaucoma sekunder

Diberi antibiotika yang sesuai dengan kausa. Biasanya cukup diberi lokal kecuali

pada kasus yang berat.

19

Terapi kortikosteroid pada peradangan kornea masih kontroversi. Telah

diketahui bahwa pada keratitis telah terjadi kerusakan jaringan baik oleh karena efek

langsung enzim litik dan toksin yang dihasilkan oleh organisme pathogen serta

kerusakan yang disebabkan oleh reaksi inflamasi oleh karena mikroorganisme.

Reaksi inflamasi supuratif terutama banyak sel polimorfonuklear leukosit. Neutrofil

mampu menyebabkan destruksi jaringan oleh metabolit radikal bebasnya maupun

enzim proteolitiknya. Alasan yang masuk akal penggunaan kortikosteroid yaitu untuk

mencegah destruksi jaringan yang disebabkan oleh neutrofil tersebut. Berikut adalah

kriteria pemberian kortikosteroid yang direkomendasikan : 3,7,8

Kortikosteroid tidak boleh diberikan pada fase awal pengobatan hingga organisme

penyebab diketahui dan organisme tersebut secara in vitro sensitif terhadap

antibiotik yang telah digunakan.

Pasien harus sanggup datang kembali untuk kontrol untuk melihat respon

pengobatan.

Tidak ada kesulitan untuk eradikasi kuman dan tidak berkaitan dengan virulensi

lain.

Di samping itu, adanya respon yang memuaskan terhadap pemberian

antibiotik sangat dianjurkan sebelum memulai pemberian kortikosteroid.

Kortikosteroid tetes dapat dimulai dengan dosis sedang (prednisolon asetat atau fosfat

1% setiap 4-6 jam), dan pasien harus dimonitor selama 24-48 jam setelah terapi awal.

Jika pasien tidak menunjukkan efek samping, frekuensi pemberian dapat ditingkatkan

dengan periode waktu yang pendek kemudian dapat di tapering sesuai dengan gejala

klinik. 3,8

Pengobatan dihentikan bila sudah terjadi epitelisasi dan mata terlihat tenang,

kecuali bila penyebabnya pseudomonas yang memerlukan pengobatan tambahan 1-2

minggu. Pada tukak kornea dilakukan pembedahan atau keratoplasti apabila dengan

pengobatan tidak sembuh atau terjadinya jaringan parut yang mengganggu

penglihatan. l

20

KOMPLIKASI

Ulkus kornea dapat berkomplikasi dengan terjadinya perforasi kornea

walaupun jarang. Hal ini dikarenakan lapisan kornea semakin tipis dibanding dengan

normal sehingga dapat mencetuskan terjadinya peningkatan tekanan intraokuler.

Jaringan parut kornea dapat berkembang yang pada akhirnya menyebabkan

penurunan parsial maupun kompleks juga dapat terjadi, glaukoma dan katarak.

Terjadinya neovaskularisasi dan endoftalmitis11, penipisan kornea yang akan menjadi

perforasi, uveitis, sinekia anterior, sinekia posterior, glaucoma dan katarak juga bisa

menjadi salah satu komplikasi dari penyakit ini.2,3,6

PROGNOSIS

Prognosis dari ulkus kornea tergantung dari cepat lambannya pasien mendapat

pengobatan, jenis mikroorganisme penyebab, dan adanya penyulit maupun

komplikasi. Ulkus kornea biasanya mengalami perbaikan tiap hari dan sembuh

dengan terapi yang sesuai. Jika penyembuhan tidak terjadi atau ulkus bertambah

berat, disgnosis dan terapi alternatif harus dipertimbangkan. 3,4

DAFTAR PUSTAKA

1. Biswell R. Cornea In Vaughn D, Asbury T, Eva PR, eds. General Ophtalmology

17th ed. USA Appleton & Lange; 2008. p. 126-49

2. Mills TJ, Corneal Ulceration and Ulcerative Keratitis in Emergency Medicine.

Citied on August 9, 2011. Avaible from: http://www.emedicine.com/emerg/topic

115.htm .

3. Netter Atlas of Human Anatomy.

4. Ilyas S. Anatomi dan Fisiologi Mata. Dalam : Ilyas S. Ilmu Penyakit mata Edisi

ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI ; 2008. H.l-13.

5. Riordan P. Anatomy & Embriology of the Eye. In: Vaughan DG, Asbury T,

Riordan-Eve P. General Ophtalmology. 17th ed. USA: Appleton & Lange; 2008.

P.8-10

21

6. Lange Gerhard K.Ophtalmology. 2000. New York: Thieme. P. 117-44

7. Basic and Clinical Science Course. External Disease and Cornea, part 1, Section

8, American Academy of Ophthalmology, USA 2008-2009 P.38-9

8. Basic and Clinical Science Course. External Disease and Cornea, part 1, Section

8, American Academy of Ophthalmology, USA 2008-2009 P.179-92

9. Basic and Clinical Science Course. Fundamental and principles of

ophthalmology, section 2, American Academy of Ophthalmology, USA 2008-

2009. P. 45-9

10. Ilyas S. Mata Merah dengan penglihatan Turun Mendadak. In: Ilyas S. Ilmu

Penyakit Mata. 3rd ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2004. P.147-67

11. Farouqui SZ, Central Sterile Co rnea Ulceration. Citied on August 9 th, 2011.

Available from: www.emedicine.com .

12. Boles, SF, MD. Lens Complication & Management QEI Winter 2009 Newsletter.

Citied on August 9 th, 2011.

22