I

PEMBIMBINGDr.Ni Wayan Ani SpKJ

RA ERMITA PUTRI ASTRIANIFK YARSI110.2004.201

KEPANITERAAN KLINIK RSJ ISLAM BUNGA RAMPAIKLENDER2009I. IDENTITAS

Nama: Ny.N Jenis kelamin: perempuan Tempat/tanggal lahir: Kediri/10 oktober 1975 Usia: 34 tahun Agama: Islam Alamat: Tambun, Bekasi Suku bangsa: Jawa Pendidikan: SMP Status pernikahan: menikah Pekerjaan: tidak bekerja Tanggal masuk RSJI: 26 Oktober 2009 Riwayat perawatan:RSIJK pada Februari 2007 RSIJK pada Agustus 2007 RSIJK pada Februari 2008RS Klaten pada September 2008RSIJK Oktober 2008RSIJK 26 oktober 2009 Usia awitan: 31 tahun

II. RIWAYAT PSIKIATRIKAuto anamnesa :18,19,20 desember 2009Allo anamnesa :20 desember 2009

Keluhan Utama:Pasien ingin melaporkan kakak iparnya ke polisi karena mencurigai bahwa kakak ipar pasien mencuri cincin miliknya.

Keluhan Tambahan: halusinasi waham gelisah sulit tidur bicara sendiri

Riwayat Penyakit Sekarangsejak 5 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien kehilangan cincin dan menuduh kakak ipar pasien mencuri cincin tersebut dan ingin melaporkanya ke polisi. Suami pasien telah berusaha meyakinkan pasien bahwa cincin tersebut hilang bukan dicuri, tetapi pasien bersikeras ingin melaporkan ke polisi. Sesampai dikantor polisi, polisi tidak dapat memproses pengaduan pasien karena tidak ada bukti dan saksi. Lalu, setelah kembali ke rumah pasien tetap menuduh kakak iparnya yang mencurinya. Beberapa hari kemudian pasien sering pergi tanpa pamit,meninggalkan rumah dalam keadaan tidak terkunci dan tidak mengurus anak pasien. pasien baru pulang keesokan harinya, terus berulang-ulang sampai beberapa kali, terkadang sehari bisa dua kali. Suami pasien menanyakan kemana dia pergi dan pasien menjawab ke kantor polisi, setelah di cek ke kantor polisi ternyata pasien memang pergi ke kantor polisi, tapi sesampainya di kantor polisi pasien diam saja, kadang-kadang tertawa seakan-akan ada orang yang sedang mengajak pasien bicara. Saat ditanya sedang bicara dengan siapa dan apa yang dibicarakan pasien hanya berkata sedang bercanda dengan seorang pria yang tidak tampak wujudnya.Sekitar seminggu sebelum masuk rumah sakit, pasien menjadi gelisah dan sulit tidur, pasien sering mematikan semua lampu rumah ketika akan tidur atau ketika mandi, kelakuan pasien ini diprotes oleh suaminya, pasien berkata lampu harus dipadamkan supaya tidak diintip oleh tetangganya. Suami pasien berkata tidak mungkin diintip oleh tetangga karena kamar mandi ada di dalam rumah dan tidak berjendela,ketika suaminya berkata demikian biasanya pasien langsung marah-marah pada suaminya. sekitar 2-3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien bertengkar dengan suaminya karena masalah anak, saat bertengkar pasien kembali mengungkit masalah cincin yang hilang, dan pasien akhirnya marah-marah pada suaminya. Jika tidak sedang marah pasien kadang terlihat tertawa sendiri, saat ditanya sedang apa, pasien menjawab sedang mengobrol dengan seorang pria. Pasien juga mengaku pada suaminya jika ia telah menikah dengan pria yang diajaknya bicara, dan banyak tamu berpakaian putih-putih yang hadir di acara pernikahannya dengan pria tersebut. Suami pasien berkata tidak mungkin pasien menikah dengan orang lain karena pasien masih merupakan istri nya, lalu pasien marah dan mengancam meminta cerai dari suaminya, dan akhirnya pasien dibawa ke RSJIK pada tanggal 26 oktober 2009.

Riwayat Penyakit Dahulu1. Gangguan PsikiatriPada tahun 2003 saat anak pertama pasien berusia 3 bulan, anak pasien terkena meningitis dan meninggal dunia, hal ini membuat pasien sangat sedih dan tidak dapat menerima kenyataan.pasien memiliki sifat keras kepala, jika keinginannya tidak dituruti maka pasien akan marah. Salah satu hal yang selalu dikatakan pasien pada suaminya jika ia marah adalah ia kecewa karena pernikahannya tidak dirayakan, karena masalah ekonomi. Mulai sejak itu pasien sering terlihat diam dan mengurung diri serta terkadang marah-marah sendiri.tetapi oleh suaminya didiamkan saja.Februari 2007 pasien dirawat di RSJIK, menurut suaminya pasien dirawat karena ia sering bicara melantur, sering tertawa sendiri, jika ditanya sedang bicara dengan siapa? Pasien sering menjawab dengan seorang pria yang sering bicara dan bercanda-canda dengan dirinya. Beberapa minggu sebelumnya pasien sedih dan terpukul karena ibu pasien sedang sakit keras. Pasien akhirnya dibawa ke RSIJK karena seringkali menelantarkan anak dan tidak mengurus rumahnya, serta seringkali bicara sendiri dan tidak dapat diajak bercakap-cakap dengan orang lain.(tidak nyambung). Pasien juga membanting handphone milik suaminya, karena pasien merasa bahwa suaminya selingkuh, tanda-tanda nya suami pasien sering berlama-lama menerima telepon. Menurut suaminya dirinya memang berlama-lama menerima telpon tetapi telpon tersebut dari teman kantornya yang laki-laki membicarakan masalah pekerjaan.Pada akhir Agustus 2007 pasien kembali dibawa ke RSJIK karena pasien marah-marah pada tetangganya dan ingin melempar rumah tetangganya dengan batu. Menurut suami pasien hal ini diakibatkan tetangganya memasang alat semacam penangkal petir dan pada saat memasangnya merusak beberapa genteng rumah pasien. Pasien juga menuduh suaminya berselingkuh, jika ditanya apa bukti suaminya berselingkuh pasien berkata bahwa suara pria yang sering mengajaknya bercanda itulah yang memberi tahu. Suami pasien juga berkata istrinya tidak lagi minum obat sejak 3 bulan yang lalu.Pada tahun 2008 pasien sempat dirawat di RS Klaten, karena menurut suaminya, pasien marah-marah masalah ekonomi, dan pasien kembali berhenti minum obat, karena menurut pasien minum obat menjadikannya tidak dapat melakukan apa-apa(keblenger). Suami memutuskan dirawat di klaten karena ada keluarga suami yang bisa mengurus anaknya, tetapi tidak ada perubahan oleh karena itu dipindahkan kembali ke RSJIK dan dirawat selama 3 minggu. Selama ini anak pasien dirawat oleh kakak ipar pasien, pasien seringkali bertengkar dengan kakak iparnya. Masalah yang membuat pasien dan kakak iparnya bertengkar biasanya seperti masalah mengurus anak, menurut pasien kakak iparnya ingin mencelakakan anaknya, sedangkan menurut kakak iparnya, pasien lah yang tidak bisa mengurus anak. Menurut keluarga yang lain pasien kadang menelantarkan anaknya dan asik bicara sendiri, tertawa-tawa tapi tidak ada siapa pun disana. Jika ada keluarga yang berkata bahwa itu hanya ada dalam khayalannya saja, pasien biasanya marah-marah.

2. Gangguan MedisMenurut suaminya, pasien tidak memiliki gangguan medis yang serius, semuanya penyakit yang pernah pasien derita dalam batas normal, seperti hanya sakit demam biasa, batuk dan flu ringan. 3. Gangguan Zat PsikoaktifPasien tidak mengkonsumsi zat psikoaktif dan tidak merokokRiwayat Pribadi Sebelum Sakit1. Riwayat PrenatalSelama kehamilan pasien tidak mengalami sakit atau hal-hal yang dapat membahayakan janin. Pasien lahir cukup bulan, lahir secara normal, tidak ada trauma, lahir menangis dan berat badan lahir cukup.

2 Masa Kanak-kanak Dini (0-3 tahun)Pasien diasuh oleh orangtuanya dan diberi ASI, pasien tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala. Pasien juga tidak pernah mengalami kesulitan makan, dan tidak ada gangguan pola tidur. Pasien tumbuh normal seperti anak seusianya (belajar berdiri, berjalan, berbicara dan mengontrol BAB dan BAK), pasien aktif berinteraksi dan bersosialisasi dengan teman sebayanya, lebih suka bermain dengan teman sebayanya atau saudar-saudaranya. Tidak ada gangguan perilaku seperi sering ketakutan, maupun mimpi-mimpi buruk.

3 Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 tahun)Pasien tumbuh seperti anak sesuai usianya.pasien diasuh oleh neneknya karena ibunya harus bekerja. Sehari-hari pasien bersifat terbuka dan gampang bergaul, serta agak sedikit keras kepala. Pasien memiliki banyak teman tetapi hanya beberapa sahabat dekat. Nenek pasien yang cukup berada secara finansial, biasa memanjakan pasien, menuruti apa saja keinginannya, yang penting cucunya senang.

4. Masa pubertas dan Masa remaja

Hubungan sosialhubungan sosialnya cukup baik senang bermain dengan anak-anak lain sekitar rumahnya. Tetapi jika keinginannya tidak terpenuhi biasanya pasien marah. Dan jika ada konflik dengan rekan-rekannya pasien menjadi pendendam

Riwayat pendidikan formalPasien tidak pernah tinggal kelas, pasien anak dengan kemampuan rata-rata. Tidak mempunyai kesulitan belajar. Pasien tidak pernah dihukum, pasien mematuhi peraturan disekolahnya. Pasien sekolah hingga tamat SLTP

Riwayat PsikoseksualMenurut pasien, ia mulai menyukai lawan jenis sejak duduk dibangku kelas 2 SMP dan pernah dua kali pacaran. Pacaran yang serius dengan suami pasien selama 4 bulan sebelum akhirnya memutuskan menikah. Pasien juga tidak pernah diajarkan pendidikan seks oleh orangtuanya karena masih dianggap tabu, sehingga pasien mengetahui dengan sendirinya. Pasien tidak pernah mengalami pelecehan seksual.

Riwayat perkembangan motorik dan kognitifDalam perkembangan fisik, pasien sesuai dengan usianya, dan dalam perkembangan kognitif normal.

Masalah emosi dan fisikPasien tidak pernah terlibat masalah kenakalan remaja, menurut suaminya pasien bersifat terbuka, tetapi pasien bisa menjadi sangat pendendam jika terlibat konflik dengan orang lain.

Riwayat Keluarga

=laki-laki

= perempuan

= pasien

Pasien adalah anak bungsu dari 4 bersaudara, memiliki 2 kakak laki-laki dan 1 kakak perempuan,ayah dan ibu pasien dulunya bekerja sebagai tengkulak buah dan dianggap cukup berada. Lalu ayah dan ibunya bercerai, karena ayahnya menikah dengan wanita lain sambil membawa hartanya, sehingga ibu pasien harus bekerja keras. Pasien diasuh oleh neneknya yang secara financial cukup mapan. Nenek pasien memanjakan pasien dengan menuruti semua keinginannya, yang penting cucunya senang. Pasien bersekolah hingga tamat SMP dan memutuskan untuk bekerja, terakhir kali bekerja sebagai karyawan di kawasan industry pulo gadung dan tinggal di tempat kost dimana pasien bertemu dengan suaminya yang sekarang. Pasien menikah pada tahun 2002, dan pada tahun tersebut hubungan pasien dengan ayahnya membaik. Pasien memiliki anak pertama pada tahun 2003 yang meninggal ketika umur 3 bulan akibat meningitis, pada tahun 2005 lahir anak kedua pasien yang juga perempuan.III. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum1. PenampilanPasien seorang perempuan dengan tinggi 155cm dengan berat badan 50kg tampak sesuai dengan usianya. pasien memiliki kulit kuning kecoklatan dengan rambut lurus sepunggung. Pada bagian bawah mata pasien tampak adanya kantung mata berwarna kehitaman.

2. Perilaku Dan Aktivitas MotorikSelama wawancara pasien duduk dengan tangan kadang mengusap mata, kadang memainkan rambut. Pasien bersikap ramah dan tidak menghindari kontak mata dengan pemeriksa. Sikap pasien terhadap pemeriksa sopan dan menjawab pertanyaan pemeriksa dengan suara pelan. Kadang pandangan matanya menerawang saat diminta mengingat kejadian sebelum masuk rumah sakit.

3. PembicaraanVolume suara: pelanIrama: teraturKelancaran: lancarKecepatan: sedang

4. Sikap terhadap pemeriksaPasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan pemeriksa.

B. Afek dan Ekspresi afektif1. Mood:Hipotim2. afek: terbatas(penurunan intensitas irama perasaan)3. Kesesuaian: sesuai

C. Gangguan Persepsi1.Halusinasi: Visual: pasien terkadang melihat bayangan suara yang mengajaknya bicara(bayangannya berwarna hitam dan dapat berubah-ubah), menurut pasien suara itu milik seorang pria tampan, tapi pasien sendiri tidak pernah melihat wajah yang punya suara. Pasien juga melihat orang-orang berpakaian putih saat dia sedang menikah dengan bayangan tersebut

Auditorik: pasien seringkali mendengar suara yang mengajaknya bicara dan bercanda, suara tersebut menyatakan menyukai pasien.

Gustatorik: (-)Olfactorius: (-)Taktil:(-)2.Ilusi: tidak ada3.Depersonalisasi: tidak ada4.Derealisasi: tidak ada

D. Pikiran1.Proses pikira.Produktivitas : kemiskinan ideb.Kontinuitas: Bloking: tidak ada Asosiasi longgar: ada (jarang) Inkoherensi: tidak ada Flight of idea: tidak ada Word salad: tidak ada Neologisme: tidak ada Hendaya bahasa: tidak ada

2.Isi pikira.Preokupasi: kecenderungan paranoid(kakak iparnya ingin mencelakakan anaknya, tetangganya ingin mngintipnya)b.Gangguan isi pikir: waham kebesaran (mendengar suara-suara yang tidak berbentuk yang seringkali mengajaknya bercanda dan menyanjungnya, bahkan mengajaknya menikah) waham cemburu:(pasien merasa suami selingkuh berdasarkan informasi dari suara-suara yang didengarnya)

Fungsi Kognitif 1.Kesadaran: kompos mentis2.Orientasi waktu:kurang baik, pasien bisa menjawab 2 dari 5 pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa. tempat: baik, pasien mampu menjawab dengan lengkap alamat rumah pasien orang: baik, pasien tahu nama pemeriksa dan orang disekitar pasien.

3.Konsentrasi: baik (pasien dapat mengeja kata RUMAH secara terbalik)4.Kemampuan membaca dan menulis : baik (pasien mampu menuliskan nama dan membaca kata yang diminta pemeriksa)5.Kemampuan visuospasial : baik (pasien dapat menggambarkan arah jarum jam 3.30)6.Daya ingat: Daya ingat segera: baik (pasien mampu menyebutkan 3 nama benda yang sebelumnya disebutkan oleh pemeriksa) Daya ingat jk. pendek:buruk ( selang waktu 15 menit, pasien tidak mampu menyebutkan 3 nama benda yangsebelumnya disebutkan pasien) Daya ingat jk. sedang:baik,(pasien mampu mengingat siapa yang menjenguk pasien kemarin) Daya ingat jk. panjang: baik (pasien mampu mengingat pernah dirawat di Klaten beberapa tahun yang lalu)7.Intelegensi dan pengetahuan umum : baik8.Pemikiran abstrak:baik (pasien mampu mengartikan makna dari kiasan panjang tangan)

E. Reality Test Ability (RTA) : terganggu (karena terdapat halusinasi, waham)

F. Tilikan: derajat II pasien agak menyadari dirinya sakit tetapi dalam waktu yang sama pasien menyangkal penyakitnyaG. taraf dapat dipercaya: pasien dapat dipercaya (karena penjelasan pasien sesuai dengan penjelasan suaminya)

IV. STATUS FISIK1. Status internus Keadaan umum: tampak sehat Kesadaran: compos mentis Tanda vital-tekanan darah: 120/80 mmHg-suhu: 36.7oC-nadi: 76 x/menit-pernapasan: 18 x/menit

2. Status Neurologi tanda rangsang meningeal : (-) mata: dalam batas normal-gerakan: baik kesegala arah-bentuk pupil: bulat, isokor-reflek cahaya: +/+ (langsung/tidak langsung) motorik: dalam batas normal-tonus: baik-turgor: baik-kekuatan: baik-koordinasi: baik-refleks: baik

V. Pemeriksaan Lainnya Hb: 15.4 g/dl Leukosit: 7.400 ribu/mm3 LED: 8 mm/jam Hitung jenis: Basofil: 0 % Eosinofil: 2% Netrofil: 60% Limfosit: 28% Monosit: 10%

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA1.RTA: terganggu2.kesadaran: compos mentis3. Mood:Hipotim4.Afek: terbatas (penurunan intensitas irama perasaan)5. Kesesuaian: sesuai6.gangguan isi pikir: ada (waham kebesaran dan waham cemburu), preokupasi kecenderungan paranoid7.tilikan: derajat II

VII. DIAGNOSISBerdasarkan ikhtisar penemuan bermakna dan PPDGJ-III kasus ini digolongkan ke dalam gangguan jiwaAKSIS I: skizofrenia paranoidAKSIS II: ciri kepribadian paranoidAKSIS III: tidak ditemukan kelainan organobiologikAKSIS IV: masalah Psikososial dan ekonomiAKSIS V: GAF (penilaian fungsi secara global)Skala GAF 61-70: (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitasi ringan dalam fungsi, secara umum masih baik) Merawat diri:pasien mampu merawat diri, mandi setiap hari, menggosok gigi, menyisir rambut,dll Pekerjaan:pasien tidak bekerja Sosial:pasien kurang bersosialisasi dengan pasien lain,perawat atau koas Waktu luang:pasien hanya duduk melamun atau tidur

VIII. PROGNOSISDubia ad Bonam

Faktor yang mendukung kearah baik: Onset Lambat (31 tahun) Riwayat Sosial, seksual dan pekerjaan pramorbid yang baik Menikah Gejala Positif (halusinasi auditorik, waham)Faktor yang mendukung ke arah buruk: Banyak relaps tidak patuh pada therapy famakologi

IX. RENCANA TERAPI1. farmakoterapia. Trifluoperazine tab 5mg 3x1b. Clozapine tab 25 mg 3x1c. Trihexyphenedil tab 2 mg 3x1

2. Psikoterapia. Supportif memberikan dukungan kepada pasien dalam menghadapi masalah memotivasi pasien agar rajin minum obat dengan teratur mengisi waktu dengan hal-hal yang positif

b. Kognitif menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya menerangkan tentang gejala penyakitnya yang timbul akibat cara berpikir,perasaan dan sikap terhadap masalah yang dihadapi3. Terapi Religius memotivasi pasien agar selalu taat beragama dan beribadah rajin menggali ilmu-ilmu agama

4. Terapi Sosialterapi kerja: mengisi waktu luang untuk mengerjakan hal yang positif atau kembali bekerja, sehingga menanamkan rasa percaya kepada pasien bahwa pasien masih diterima di masyarakat

5. Terapi Keluarga memberi tahu kepada keluarga tentang penyakit pasien yang sebenarnya, agar keluarga mampu mendukung pasien memoivasi keluarga untuk memperlakukan pasien dengan baik dan tidak menjauhi pasien

6. Edukasi mengetahui tanda-tanda kambuhnya gejala, dan member arahan apa yang harus dilakukan jika gejala-gejala kekambuhan timbul.