Ujian Geriatri Final Akhir

download Ujian Geriatri Final Akhir

of 29

Transcript of Ujian Geriatri Final Akhir

Identitas Nama Usia Alamat Nama kerabat Suku Agama Pendidikan Pekerjaan No RM : SLTA : tidak bekerja : 345 92 31 :Tn.Bachtiar : 64 tahun : Jl.Raya Hankam No 71 RT/RW 003/005 Pondok Melati, Bekasi : Nn. Ira (Anak pasien ke VII) : Islam : Minang

Masuk RSCM : 8 Juni 2011

Anamnesis Keluhan Utama Sesak nafas memberat sejak 1 minggu SMRS Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 6 bulan SMRS pasien mengeluh sesak berat, sesak saat beraktivitas (+), terbangun malam hari karena sesak (+) tidur dengan 2 bantal, berdebar-debar (+), nyeri dada (-), bengkak di kaki (-), batuk (-), demam(-), makan 2-3 sendok makan, mual (+), muntah (-), perut sakit (-),BAK dan BAB biasa, pasien berobat ke RS Pasar Rebo, dilakukan CT scan dada dan dikatakan jantung membesar, pasien kemudian dirujuk ke RSCM karena tempat penuh. Pasien dirawat selama 7 hari, namun pulang atas permintaan sendiri sebelum dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dikarenakan masalah dana. Pasien pulang dengan sesak berkurang dan aktivitas membaik. Sejak itu pasien tidak bekerja, namun masih dapat keluar rumah. Pasien tidak pernah minum obat dan kontrol teratur ke dokter. Sejak 3 bulan SMRS, pasien mengeluh semakin sesak, berdebar-debar (+), nyeri dada (-), nyeri menjalar ke punggung, leher, rahang, tenggorokan (-), pingsan (-), bengkak di kaki (-), batuk (-), demam (-), makan - piring/x, penurunan BB (+) namun tidak tahu berapa banyak, BAK dan BAB biasa. Pasien tidak berani keluar rumah,lebih banyak duduk karena bila bejalan sedikit sesak nafas, bahkan pasien tidak bisa membuka tutup botol minuman karena sesaknya, kadang bila berjalan harus di pegang anaknya karena takut jatuh. Pasien tidak minum obat atau berobat ke dokter saat itu. Sejak 1 minggu SMRS sesak nafas memberat , dada seperti ditekan, berdebar-debar (+), nyeri dada (-), kadang terasa demam, tidak terlalu tinggi, menggigil (-), batuk (+) kadang-kadang, dahak (-), mual (+), muntah (-), makan 3-4 1

sendok makan/x, minum lebih banyak dari biasanya 1000 cc, biasanya kurang dari itu karena pernah dikatakan oleh dokter sebelumnya minum dibatasi, menurut pasien BAK masih banyak, namun tidak tahu berapa banyak karena tidak pernah ditampung, BAB biasa, pasien lebih banyak berbaring, aktifitas sehari-hari dibantu oleh keluarga, namun masih dapat berjalan dengan bantuan anaknya, bila berjalan agak sempoyongan dan harus pelan-pelan, gangguan penglihatan (+), gangguan pendengaran (+), riwayat jatuh (+) tahun 2004 karena lantai di kamar mandi licin, , mengompol (-), BAB dapat ditahan dan dirasakan. Pasien diketahui sakit hipertensi dan ada kelainan di jantung (namun tidak tahu apa, semua data sudah tidak ada) sejak 30 tahun, tidak minum obat dan kontrol teratur, pasien bolak-balik di rawat dengan masalah tersebut namun sebelum tuntas pasien selalu meminta pulang karena masalah dana, minum obat bila pasien dirawat dan setelah pulang tidak pernah kontrol dan minum obat lagi. Pasien diketahui sakit infeksi ginjal dan terdapat batu ginjal 20 tahun yang lalu, namun belum dilakukan tindakan, sampai saat ini tidak ada keluhan nyeri saat BAK, anyang-anyangan, BAK panas, BAK darah. Riwayat Penyakit Dahulu DM (-), asma (-), alergi (-). Paru (-), infeksi ginjal (+) Riwayat Penyakit Keluarga Penyakit jantung (-), hipertensi (-), DM (-), alergi(-), asma(-) Riwayat Kebiasaan Kebiasaan merokok (+) sekitar 2 bungkus/hari waktu usia muda selama 6 bulan, sudan lama berhenti, minum alkohol (+) waktu muda selama 1 tahun setelah itu berhenti, kadang-kadang minum teh Riwayat spiritual Pasien rajin sholat Riwayat obat-obatan Pasien hanya minum obat ketika dirawat di RS, namun setelah pulang pasien tidak pernah minum obat dan control teratur ke dokter Riwayat keluarga Pasien menikah denga 1 orang istri, anak pasien 11 orang, cucu 16 orang. Pasien tinggal di rumahnya bersama istri dengan anak yang keempat, kelima, keenam, ketujuh dan kedelapan. Istri pasien saat ini sakit stroke, namun dapat berjalan dan beraktifitas dengan bantuan. 2

Anak pertama, wanita usia 38 tahun, menikah mempunyai 3 orang anak, pekerjaan IRT Anak kedua, wanita usia 36 tahun, menikah mempunyai 5 orang anak, pekerjaan IRT Anak ketiga, wanita usia 35 tahun, menikah mempunyai 2 orang anak, pekerjaan IRT Anak keempat, wanita usia 33 tahun, menikah mempunyai 2 orang anak, pekerjaan IRT Anak kelima, wanita usia 32 tahun, menikah mempunyai 1 orang anak, pekerjaan IRT Anak keenam, wanita usia 31 tahun, menikah mempunyai 2 orang anak, pekerjaan IRT Anak ketujuh, wanita usia 30 tahun, belum menikah Anak kedelapan, pria usia 28 tahun, belum menikah, sakit TBC dalam pengobatan bulan ke-3 Anak kesembilan, wanita usia 26 tahun, belum menikah, pekerjaan sekretaris SPBG Anak kesepuluh, wanita usia 25 tahun, belum menikah, tidak bekerja Anak kesebelas pria usia 24 tahun, belum menikah, bekerja sebgai kondektur Busway

Genogram

3

Analisis keuangan Pasien dahulu bekerja sebagai pegawai swasta, kemudian buka warung dirumah , sejak 6 bulan SMRS pasien tidak bekerja lagi, warung di rumah di jaga oleh anak. Sebelum sakit penghasilan pasien 1 juta/bulan. saat ini kehidupan pasien di bantu oleh anak-anaknya yang sudah bekerja yaitu anak IX dan XI. Pengobatan di rumah sakit menggunakan biaya umum, saat ini baru mengurus jamkesda.

Asupan gizi Selama pasien sakit 1 minggu, asupan makan pasien sangat berkurang. Pasien mengeluh mual dan makan terasa tidak enak, juga karena sesak nafas. Jika makan hanya tiga atau empat sendok makan bubur. Pasien juga jarang minum karena sakit jantungnya sehingga minum harus dibatasi yaitu 3-4 gelas belimbing/hari. Sejak sakit (1 minggu SMRS) : Pagi : susu atau 1 gelas teh manis. Siang : bubur 3-4 sendok makan, ayam/ikan 1 potong, sayur mangkok kecil. Malam : bubur 3-4 sendok makan , ikan potong, susu 1 gelas. Analisa Energi 564 kkal, protein 42 gram Sebelum sakit pasien masih dapat makan 3 kali sehari. Sebanyak 1- piring/x, makanan berupa nasi dan lauk-pauk yang biasanya dimasak oleh anak pasien, minum susu 2 gelas/ hari, kadang sarapan roti dan kadang ada buah-buahan. Sebelum sakit: Pagi : Roti + susu atau the 1 gelas. Siang : Nasi 1 piring, sayur mangkok kecil, ayam/ikan 1 potong, buah 1 potong. Malam : Nasi 1/2 piring, sayur mangkok kecil, telur/ikan 1 potong, susu 1 gelas. Keadaan rumah pasien Pasien dan istri tinggal dengan anak ketujuh, kedelapan, ke Sembilan, kesepuluh dan kesebelas. Luas tanah pasien lebih kurang 120 m2. Luas bangunan rumah pasien adalah 5,5x2,5x3,9 m2. Rumah pasien berlantai 2, terdiri dari 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi, 1 dapur. Rumah pasien terletak di pinggir jalan besar, jalanan aspal. Anamnesis sistem Penglihatan Pendengaran Kardiovaskular : Gangguan penglihatan (+) : Gangguan pendengaran (+) : Keluhan nyeri dada (-), sesak bila beraktivitas (+), terbangun malam karena sesak (+), sesak bila berbaring tanpa bantal (+), bengkak pada tungkai (-)

4

Paru-paru Pencernaan

: Demam (+)kadang-kadang tidak terlalu tinggi, menggigil (-), batuk (+) sesekali, dahak (-), sesak (+) : Nafsu makan pasien berkurang (+). Gangguan menelan (-). Gangguan mengunyah (-), Sakit perut (-), perut kembung (-),BAB diare (-), BAB darah (-), tidak bisa BAB dan kentut (-)

Saluran kemih Hematologi

: Gangguan berkemih (-), pasien masih dapat mengendalikan BAK pasien. Nyeri berkemih (-). : Tidak terdapat keluhan cepat timbul lebam di kulit, perdarahan akibat luka yang lambat berhenti maupun pembengkakan KGB

Metabolik-endokrin : Tidak didapatkan keluhan sering haus, sering lapar atau sering buang air kecil, benjolan di leher (-), mudah lelah (-), gemetar (-), keringat dingin (-) Neurologi : sakit kepala hilang timbul (+),Tidak terdapat keluhan rasa pusing berputar, sulit mengingat sesuatu (-), pingsan (-), baal (-), kadang susah tidur bila sesak memberat, kelemahan anggota tubuh (-), kejang (-) Sendi-otot Kulit Psikiatri : tidak terdapat keluhan kekakuan, bengkak pada sendi dan nyeri otot. : Tidak terdapat bengkak kemerahan pada kulit. :Tidak terdapat keluhan sering lupa, kelakuan aneh, murung atau sering menangis. Penapisan depresi Dengan Geriatric Depression Scale skor 6 1. 2. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda? Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Apakah anda sering merasa bosan? Ya YA TIDAK Tidak

3. 4.

YA YA

Tidak Tidak

5

5. 6. 7. 8. 9.

Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru? Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang? Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Apakah anda merasa penuh semangat? Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda?

Ya YA Ya YA YA

TIDAK Tidak Tidak Tidak Tidak

10 . 11 . 12 . 13 . 14 . 15 .

YA

Tidak

Ya YA Ya YA Ya

TIDAK Tidak TIDAK Tidak Tidak

Pengkajian Status Mini Mental Skor pengkajian Status Mini Mental 27/30 Nilai Maksi mal Nilai Keterangan

ORIENTASI 5 3 Sekarang ini (tahun), (bulan), (tanggal), (hari) apa?

6

5

5

Kita berada dimana? (negara), (Propinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar)

REGISTRASI 3 3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda : satu detik setiap benda. Kemudian pasien disuruh mengulangi nama ketiga objek tadi. Berilah nilai 1 untuk tiap nama objek yang disebutkan benar. Ulangi lagi sampai pasien menyebut dengan benar : (bola, kursi, buku). Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah : ........... kali

ATENSI DAN KALKULASI 5 5 Pengurangan 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban, atau eja secara terbalik kata W A H Y U (Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misal : UYAHW = 2 nilai) MENGENAL KEMBALI 3 2 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama objek di atas tadi. Berikan nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar

BAHASA 2 1 3 2 1 3 Apakah nama benda ini? Perlihatkanlah pinsil dan arloji Pasien disuruh mengulangi kalimat berikut : JIKA TIDAK, DAN ATAU TAPI Pasien disuruh melakukan perintah : Ambil kertas itu dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai Pasien disuruh membaca, kemudian perinta kalimat Pejamkan mata anda melakukan

1

1

7

1 1

1 1

Pasien disuruh menulis dengan spontan (tulis apa saja) Pasien disuruh menggambar bentuk di bawah ini.

Uji Mental Singkat Skor pengkajian Uji Mental Singkat 9/10

Ingatan (Uji Mental Singkat) Status mental (Abreviated Mental Test/AMT A. Umur ......................... tahun B. Waktu/jam sekarang .................................... C. Alamat tempat tinggal.................................. D. Tahun ini................................. E. Saat ini berada di mana................................ F. Mengenali orang lain di RS (dokter, perawat,dll) G. Tahun kemerdekaan RI H. Nama presiden RI........................................ I. Tahun kelahiran pasien atau anak terakhir.......... J. Menghitung terbalik (20 s/d 1) 0. Salah 0. Salah 0. Salah 0. Salah 0. Salah 0. Salah 0. Salah 0. Salah 0. Salah 0. Salah

NILAI

1. Benar 1. Benar 1. Benar 1. Benar 1. Benar 1. Benar 1. Benar 1. Benar 1. Benar 1. Benar

Skor AMT 0.3 4.7 8.10 : Ganguan ingatan berat : Gangguan ingatan sedang : Normal 9 ........................................

K. Perasaan hati (afeksi)

8

1. Baik 2. Labil 3. Depresi 4. Gelisah 5. Cemas

9

INDEKS ADL BARTHEL Jenis Kegiatan I Sebelum sakit II 08-062011 (saat masuk ke RSCM) 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 4 III 13-06-2011 (perawatan minggu I) 2 2 0 0 1 1 0 0 0 0 6

Mengendalikan rangsang pembuangan tinja Mengendalikan rangsang berkemih Membersihkan diri Menggunakan jamban Makan Berubah sikap dari berbaring ke duduk Berpindah/berjalan Memakai baju Naik turun tangga Mandi Total

2 2 2 1 1 2 2 2 0 1 15

PEMERIKSAAN FISIK Saat masuk RSCM

Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : kompos mentis Tekanan Darah : 160/90 mmHg (berbaring); Frekuensi Nadi : 75 kali/ menit,irregular, kuat angkat; Frekuensi Pernafasan: 32 kali/ menit, Suhu: 37 C

BB 60 kg; TB 165 cm IMT 22 kg/m2 Kepala: Deformitas (-) Mata : konjungtiva pucat-/-, sklera tidak ikterik Mulut : oral hygiene buruk, missing teeth (+), karies (+) Leher : KGB tidak membesar, JVP 5-2 cmH2O, tiroid tidak teraba Thoraks : 10

Paru

: inspeksi: pergerakan dada statis dan dinamis, kanan sama dengan kiri, perkusi: sonor, ronki -/-, wheezing -/-

palpasi : fremitus auskultasi: vesikuler,

Jantung

:inspeksi:

Iktus kordis tidak terlihat,

palpasi:

iktus cordis

teraba di ICS V 1 jari lateral garis midklavikula sinistra, perkusi: batas jantung kiri 2 jari lateral garis midklavikula sinistra, batas jantung kanan garis sternalis kanan, auskultasi: BJ I-II irreguler, gallop (+) murmur (-)

Abdomen

: inspeksi: datar, palpasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba, timpani, auskultasi:

pulsasi A.abdominalis(-), massa (-), NT (-), perkusi: bruit(-), BU (+)normal

Ekstremitas : akral hangat, edema -/-, A.dorsalis pedis +/+, A.tibialis posterior +/+ KGB dan infra Punggung Sakrum : suboksipital, periaurikular, submandibula, submentalis, supra klavikula, axila, inguinal bilateral tidak teraba membesar : ulkus dekubitus (-) : ulkus dekubitus (-)

Perhitungan Kebutuhan Nutrisi 58,5 kg x 30 kal= 1755 kal/hari1900 kkal/har(setelah dikurangi usia, ditambah aktivitas dan stres metabolik)

PENILAIAN NUTRISI MINI Skor MNA : beresiko malnutrisi

PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab tgl 08-06-2011 Hb 16,2/Ht 48,4/Leuko 4870/trombo 178.000

11

Diffcount : 0,8/1,6/42,3/40,9/14,4 LED : 25 SGOT/SGPT : 38/21 Alb/glob : 3,95/3,55 Ur/cr: 62/1,9 CCT hitung : 33,3 Asam urat : 11,1 GDS : 78 PT/K: 11,5/11,3 APTT: 38/33,7 Fibrinogen ; 354,8 D.dimer : 400 CK : 78 CK-MB : 158 Trop T : 0,02 Na/K/Cl 130/4,49/92,2 Ca: 8,6 Mg ; 2,12 Fosfat : 4,2

AGD: pH 7,460/pCO222,7/pO2 109,7/sat O2 98,3%/HCO3 16,1

Tgl 09-06-2011 Trop T :