BAB II

LAPORAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Nn. PA

Tanggal : Senin, 19 Oktober 2015

Jam : 15.30 WIB

Nama : Nn. PA

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 25 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Alamat : Jl. Budiman No. 19 RT.007, Desa Budiman,

Kec. Jambi Timur. Kota Jambi

KETERANGAN DARI ALLOANAMNESIS

Nama : Tn. E

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 30 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Budiman No. 19 RT.007, Desa Budiman,

Kec. Jambi Timur. Kota Jambi

Hubungan dengan Os : Kakak kandung

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Keterangan/anamnesis dibawah ini diperoleh dari:

1. Pasien sendiri (Autoanamnesis)

2. Alloanamnesis

A. Keluhan utama

Os mengamuk dan memukul orang tua kandungnya.

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Os mengamuk dan memukul orang tua nya tanpa sebab. Ibu os

dipukul pada malam sebelum os dibawa ke rumah sakit dan pagi hari

sebelum dibawa ke rumah sakit os memukul ayah nya. Os mengaku

memukul orang tuanya dikarenakan os kesal dan emosi mendengar

bisikan-bisikan di telinganya. Os berkata isi bisikan berupa suruhan

agar os memukul orang tuanya. Selain itu os juga sering pergi dan

jalan-jalan sendiri tanpa tujuan dengan menggunakan ojek. Os berkata

bahwa os disuruh dan diajak oleh bisikan agar jalan-jalan dan pergi. Os

berkata bisikan yang didengarnya berupa bisikan laki-laki dan anak

perempuan yang berasal dari rumahnya dan tetangganya. Selain itu os

juga melihat bayangan berupa anak kecil yang dinamakan nova, os

berkata bahwa nova sering mengganggu os dan mengajak bermain os

seperti berkenalan dan makan. Os mulai mendengar bisikan dan

melihat bayangan sejak os berhenti dari sekolah SMA kelas 1 sekitar

3-4 tahun terakhir.

C. Riwayat Penyakit Terdahulu

Os pernah di rawat di rumah sakit jiwa 4 bulan lalu dikarenakan os

mengamuk dan memukul kedua orang tuanya, os dirawat selama 1

bulan dan diberikan obat clozapin, risperidon dan hexymer.

D. Riwayat Medis dan Psikiatris Lain

a. Gangguan Mental atau Emosi

Terdapat riwayat gangguan mental dan emosi sebelumnya.

b. Kondisi Medik

Tidak ada riwayat penyalahgunaan zat (NAPZA) dan tidak ada riwayat

penggunaan alkohol serta rokok

c. Gangguan Neurologik

Tidak ada trauma kepala, kejang dan kehilangan kesadaran

d. Gangguan psikosomatik

Tidak terdapat riwayat alergi, asma, keluhan gastrointestinal yang

berulang kali.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat Pranatal dan perinatal

Os dilahirkan secara normal dan cukup bulan dibantu oleh bidan di

Puskesmas Putri Ayu.

Ibu Os tidak pernah mengalami masalah saat mengandung dan

melahirkan Os. Ibu Os tidak pernah menggunakan alkohol dan

penyalahgunaan zat lain selama mengandung Os.

b. Masa Kanak-kanak awal (Lahir – usia 3 tahun)

Pertumbuhan fisik : Normal

Riwayat minum ASI : Os ASI eksklusif selama 6 bulan

Perkembangan os : Berjalan, berbicara, perkembangan bahasa dan

tumbuh gigi normal sesuai dengan anak pada

umumnya.

c. Masa Kanak-kanak menengah (usia 3 tahun – 11 tahun)

Os menjalani masa TK nya di TK Al-qoriyah dan SD 163 Kota Jambi.

Os termasuk anak yang pintar, tidak mengalami gangguan dalam

proses belajar dan tidak pernah melanggar aturan.Os pernah menjadi

juara di kelas. Os tidak memiliki banyak kawan dikarenakan os

merupakan anak yang pendiam dan tertutup.

d. Masa Kanak-kanak akhir

1. Hubungan sosial

Semasa SMP os memiliki teman-teman dan bersosialisasi seperti

biasa, namun semasa SMA os kembali menjadi remaja yang

tertutup, tidak mau bergaul dan sering di olok-olok oleh kawan-

kawan nya.

2. Riwayat sekolah

Os mengalami perkembangan pembelajaran sesuai seperti anak

seusiaya, os tidak memiliki ganggaun dalam proses belajar. Os

bersekolah di SMP 10 dan SMEA Attaufik. Tetapi os berhenti

sekolah setelah kelas 1SMA.

3. Perkembangan kognisi dan motorik

Os tidak mengalami gangguan dalam hal keterampulan intelektual

dan perkembangan motorik lainnya.

4. Masalah emosi dan fisik saat remaja

Os berkata tidak sanggup untuk melanjutkan sekolah dikarenakan

beberapa hal yaitu os merasa malu dan sering di olok-olok oleh

kawan-kawan nya karena tidak memiliki apa-apa dan termasuk

anak yang kurang mampu dalam ekonomi karena bersekolah

dengan jalan kaki dan tidak memiliki handphone, os semakin

merasa malu setelah mendapat nilai ujian akutansi nya dengan

angka nol.

5. Riwayat psikoseksual

Os mengalami pubertas seperti anak seusianya perkembangan

organ kelamin sekunder dan ketertarikan terhadap lawan jenis pada

usia 12 tahun, , os tidak pernah berpacaran dan merasa malu-malu

dengan lawan jenis.

6. Latar belakang agama

Os mendapat pendidikan agama yang cukup dari orang tuanya dan

mejalankan ibadah dengan cukup.

7. Aktivitas sosial

Os mendapatkan masalah ia jarang untuk bercerita masalah

tersebut kepada orang terdekatnya.

8. Kehidupan seksual

Selama ini os tidak pernah pacaran dan mengalami kelainan

seksual.

9. Riwayat pernikahan

Os belum pernah menikah.

10. Riwayat kriminal

Os tidak pernah berurusan dengan polisi maupun pengadilan

menyangkut hal-hal kriminal

e. Masa Dewasa

1. Riwayat pekerjaan

Os tidak memiliki pekerjaan, kesehariannya os membantu

ibunya berjualan nasi goreng.

2. Riwayat pernikahan dan hubungan

Os belum pernah pacaran dan belum menikah.

3. riwayat pendidikan

pendidikan terakhir merupakan kelas 1 SMA.

4. riwayat agama

Os pemeluk agama islam dan os cukup taat dalam

melaksanankan perintah dan menjauhi larangan agamanya.

5. riwayat sosial

Os meruapakan orang yang pendiam sehingga os tidak

memiliki banyak teman dan os merasa dirinya tidak disukai

oleh tetangganya.

6. riwayat hukum

os tidak pernah memiliki riwayat kriminal.

7. riwayat seksual

os tidak memiliki gangguan seksual dan kejahatan seksual

maupun penganiayaan seksual.

F. Riwayat Keluarga

Strukur keluarga yang tinggal dengan Os saat ini

No Nama L/P Usia Hubungan Sifat

1

2

3

4

Tn. P

Ny.S

Tn. E

Tn. W

L

P

L

L

57 th

55 th

28 th

25 th

Ayah kandung

Ibu kandungKakak

Kakak

Baik, perhatian dengan os, penyayang

Tegas, jarang dirumah karena jualanBaik, sering memberi uang osBaik, sering memberi uang os

Os merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara, os merupakan anak

bungsu yang manja dengan orang tuanya. Os dibesarkan oleh kedua

orang tua kandung dalam lingkungan sosio-kultur jawa. Status sosial

ekonomi keluarga os sendiri termasuk dalam kategori menengah

kebawah dan kehidupan Os didominasi oleh agama islam. Ayah os

bekerja sebagai tukang ojek. Ibu os bekerja sebagai penjual nasi

goreng. Penyakit keturunan dalam keluarga tidak ada maupun

gangguan jiwa yang dialami oleh anggota keluarga juga tidak ada.

Saat ini os tinggal bersama orang tua dan kakak-kakaknya. Os

merupakan anak yang sangat manja dengan orang tua dan kakaknya,

namun semenjak os mendengar bisikan os menjadi kurang dekat

dengan keluarganya, os menjadi mudah emosi, mengamuk, memukul

orang di sekitarnya sembari mengeluarkan kata-kata kotor.

GENOGRAM

Laki-laki

Perempuan

Os

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

os berpenampilan sesuai usia, memakai pakaian denganbaik dan rapih,

kebersihan diri terjaga, roman muka tampak sedih dan diam.

2. Perilaku dan sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif dan kontak mata dengan pemeriksa baik. os dapat menjawab

pertanyaan dan menceritakan keluhannya.

3. Karakteristik bicara

Os berbicara spontan ketika ditanya dengan pemeriksa. Intonasi jelas dan

volume nya dapat didengar. Semua pertanyaan yang diajukan Os dijawab

dengan kemampuan berbahasa yang cukup sehingga tidak ada hendaya

dalam berbahasa.

4. Tingkah laku dan aktivitas psikomotor

Selama wawancara pasein terlihat pendiam dan pemalu.

B. Mood dan Afek

1. Mood : mood mengalun

2. Afek : afek labil

3. Kesesuaian afek : Sesuai

C. Sensorium dan Kognisi

1. Kesadaran : Kompos mentis

2. Orientasi

a. Waktu : baik

b. Tempat : baik

c. Orang : baik

3. Memori

a. Jangka panjang : baik

b. Jangka sedang : baik

c. Jangka pendek : baik

d. Segera : baik

4. Konsentrasi dan kalkulasi : baik

5. Membaca dan menulis : baik

6. Berpikir abstrak : baik

7. Informasi dan intelegensia : baik

8. Impulsivitas : terganggu

D. Persepsi

Ilusi : Tidak ada

Halusinasi : auditorik (+), visual (+)

Depersonalisasi : Tidak ada

Derealisasi : Tidak ada

E. Pikiran

Arus pikiran : jawaban relevan, pikiran lambat, perhatian baik

Bentuk pikiran : Koheren

Isi pikir : preokupasi untuk minta uang, memeiliki

waham curiga kepada tetangga dan teman-

temannya. Os merasa bahwa bisikan yang ia

dengar berasal dari tetangganya. Os juga

curiga kepada teman-teman nya bahwa teman-

temannya tidak suka dirinya.

F. Wawasan terhadap penyakit : Tilikan derajat 4, os menyadari

dirinya sakit dan butuh bantuan tetapi

tidak memahami penyebab sakitnya.

G. Taraf dapat dipercaya :pemeriksa memperoleh bahwa

jawaban os dapat dipercaya.

H. Pemeriksaan psikologik penunjang :tidak dilakukan.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

B. Pemeriksaan fisik

STATUS INTERNUS

1) Keadaan Umum

Sensorium : Compos mentis

Suhu : 36,4°C

Nadi : 81x/menit

Pernafasan : 20x/menit

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Turgor :< 2 detik

Berat Badan : 62 kg

Tinggi Badan : 160 cm

Status Gizi : Normoweight

2) Sistem Kardiovaskular : tidak ada kelainan

3) Sisem Respiratorik : tidak ada kelainan

4) Sistem Gastrointestinal : tidak ada kelainan

5) Sistem Urogenital : tidak ada kelainan

6) Kelainan Khusus : tidak ada kelainan

STATUS NEUROLOGIKUS

1) Motorik

- Tonus : eutoni

- Klonus : tidak ada

- Refleks fisiologis : +/+ normal

- Refleks patologis : -/-

- Kekuatan : otot lengan +5/+5, otot tungkai +5/+5

2) Sensibilitas : tidak ada kelainan

3) Susunan Saraf Vegetatif : tidak ada kelainan

4) Fungsi Luhur : tidak ada kelainan

5) Kelainan khusus : tidak ada kelainan

Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan pemeriksaan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Os datang ke poli Psikiatri RSJ Jambi dengan keluhan utama

mengamuk dan memukul orang tua nya. Os memukul orang tuanya karena

kesal dan emosi mendengar bisikan-bisikanyang menyuruh untuk

memukul di telinganya. os juga sering pergi dan jalan-jalan sendiri tanpa

tujuan dengan menggunakan ojek karena disuruh dan diajak oleh bisikan.

Os berkata bahwa bisikan yang didengar os berupa bisikan laki-laki dan

anak perempuan yang berasal dari rumahnya dan tetangganya. Os juga

melihat bayangan berupa anak kecil yang dinamakan nova, nova sering

mengganggu dan mengajak bermain os. Os mulai mendengar bisikan dan

melihat bayangan sejak os berhenti dari sekolah SMA kelas 1 sekitar 3-4

tahun terakhir.

Saat wawancara berlangsung penampilan os rapih, afek tampak sedih

dan diam. Os merupakan anak yang pendiam dan jarang bergaul namun

manja dengan orang tuanya.Os berhenti sekolahsaat kelas 2 SMA, semasa

SMA os malu dan sering di olok-olok oleh kawan-kawan nya karena tidak

memiliki apa-apa dan termasuk anak yang kurang mampu dalam ekonomi

karena bersekolah dengan jalan kaki dan tidak memiliki handphone, os

semakin merasa malu setelah mendapat nilai ujian akutansi nya dengan

angka nol.

VI. FORMULA DIAGNOSTIK

Evaluasi Diagnostik Multiaksial

Diagnostik Aksis I

- Pada Os ini tidak terdapat kelainan fisik dan riwayat trauma dan

tidak terdapat gangguan fungsi kognitif, berbahasa dan perilaku

yang menandai adanya disfungsi otak, sehingga Os ini bukan

menderita gangguan mental organik.

- Pada Os ini tidak terdapat tanda intoksikasi akut, sindrom

ketergantungan maupun gejala putus obat, sehingga Os ini bukan

menderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif.

- Pada Os ini terdapat halusinasi auditorik berupa suara laki-laki dan

anak perempuan yang menyuruh os untuk memukul dan pergi

jalan-jalan. Os memiliki halusinasi visual yang bernama nova, os

merasa dipengaruhi oleh kekuatan dari bisikan yang didengarnya.

Os juga memiliki waham curiga dengan orang lain seperti tetangga

dan lainnya. Keluhan sudah dirasakan sejak SMA kelas 2.Sehingga

Os ini memenuhi kriteriaumum skizofrenia

- Pada Os ini selain memenuhi kriteria umu skizofrenia, os juga

memiliki gejala yang khas pada halusinasi auditorik nya serta

waham dikendalikan. Sehingga Os ini memenuhi

kriteriaskizofrenia paranoid.

Diagnostik Aksis II

- Pada masa kanak-kanak hingga remaja Os pendiam dan jarang

bergaul, os tidak memiliki banyak kawan dan hubungan yang

akrab, dan os senang beraktivitas sendiri di kamar.Maka diagnosis

aksis II ialah gangguan kepribadian skizoid.

Diagnostik Aksis III

- Pada pemeriksaan fisik dan neurologis cukup baik, didapatkan

keadaan umum baik, tanda-tanda vital dalam batas normal. Maka

pada aksis III tidak ada diagnosis.

Diagnostik Aksis IV

- Ossering diolok-olok oleh kawan nya. Maka ada aksis IV

ditemukan diagnosis adalah terdapat masalah berkaitan dengan

psikososial dan lingkungan lain (teman).

Diagnostik Aksis V

- Dari sisi gejala, pada Os terdapat beberapa gejala sedang dan

disability sedang dalam fungsi, secara umum masih baik. Maka

pada aksis V Os termasuk GAF Scale 60-51. GAF scale Os dalam

1 tahun terakhir adalah 70-61.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F.20.0. Skizofrenia paranoid

DD/ (F00) gangguan mental organik

DD/(F10) Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan

zat psikoaktif

Aksis II : F.60.1. Gangguan kepribadian schizoid

Aksis III : Dalam batas normal

Aksis IV : Masalah berkaitan dengan psikososial dan lingkungan lain

Aksis V : GAF saat ini 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas

sedang

GAF tertinggi satu bulan terakhir 70-61 beberapa gejala

ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara

umum masih baik

VIII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologi : Terdapat kelainan pada neurotransmitter seperti

dopamine yang meningkat.

2. Psikososial

Masalah yang berkaitan dengan psikososial dan lingkungan lainnya

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Os ini memiliki prognosis untuk fungsi kehidupannya adalah dubia ad

bonam karena pemeriksaan internus nya dalam batas normal dan orang tua

os peduli dengan os.

Quo ad fungsional : Dubia ad bonam

Untuk prognosis fungsionalnya ialah dubia ad bonam, karena dengan

adanya dukungan keluarga yang sangat memperhatikan kondisi kesehatan

Os dan sangat mendukung untuk kesembuhan Os.

X. RENCANA TERAPI MENYELURUH

1. Farmakoterapi:

Diberikan :

- Psikofarmaka yang diberikan adalah obat golongan tipikal yaitu

halloperidol untuk mengatasi gejala positif pada pasien ini. Selanjutnya

diberikan juga Chlopromazine untuk mengambil efek sedatifnya, dan

Trihexiphenidil untuk mencegah terjadinya EPS.

- Halloperidol tab 5 mg 2x1 tab/hari, Chlopromazine tab 100 mg dosis 2x1,

dan Trihexiphenidil tab 2 mg 2x1

2. Psikoterapi :

- Terapi perilaku.

- Terapi kelompok.

- Psikoterapi suportif: memberiakan kehangatan, empati, pengertian, dan

optimistik.

Pemberian terapi melalui beberapa teknik :

- Ventilasi,.

- Sugestif.

- Reassurance.

- Bimbingan.

- Konseling.

- Terapi kerja.

2. PEMBAHASAN

Menurut PPDGJ-III, Skizofrenia adalah suatu sindrom dengan variasi penyebab

dan perjalanan penyakit yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada

perimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya.1

TERAPI

1. Farmakologi

a. Obat Anti-Psikosis Tipikal

Karakteristik :

Generasi lama, Memblok reseptor dopamine D2, Efek samping EPS besar,

Efektif untuk mengatasi gejala positif

Golongan obat :

1. Phenothiazine : Chlorpromazine, Perphenazine, Trifuoperazine,

Fluphenazine, Thioridazine, Pimizone

2. Butyrophenone : Haloperidol

3. Diphenul-butyl-piridine : Pimozide

Kontraindikasi 7

1. Penyakit hati (hepatotoksik)

2. Penyakit darah (hematotoksik)

3. Epileps (menurunkan ambang kejang)

4. Kelainan jantung (menghambat irama jantung)

5. Febris yang tinggi (thermoregulator diSSP)

6. Ketergantungan alcohol (penekanan SSP meningkat)

7. Penyakit SSP (Parkinson, tumor otak)

8. Gangguan kesadaran disebabkan CNS-depresan (kesadaran makin

memburuk

Efek samping 7

1. Sedasi dan inhibisi psikomotor

2. Gangguan otonomik (hipotensi, antikolinergik/parasimpatolitik; mulut

kering, kesulitan miksi & defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, TIO

meningkat, gangguan irama jantung)

3. Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut,akhatisia, sindrom Parkinson :

tremor, bradikinesia, rigiditas)

4. Gangguan endokrin (amenorrhoe, gynaecomastia), metabolic (jaundice),

hematologic (agranulositosis), biasanya untuk pemakaian jangka panjang

Cara penggunaan 7

1. Pemilihan obat :

Pemilihan obat anti-psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang

dominan dan efek samping obat.pergantian obat disesuaikan dengan

dosis ekivalen

Apabila obat anti-psikosis tertentu tidak memberikan respon klinis

dalam dosis yang sudah optimal setelah jangka waktu yang memadai

dapat diganti dengan obat anti-psikosis lain dengan dosis ekivalennya,

dimana profil efek sampingnya belum tentu sama

Apabila dalam riwayat penggunaan obat anti-psikosis sebelumnya baik

dapat digunakan kembali

2. Pengaturan dosis :

Perlu dipertimbangkan :

Onset efek primer (efek klinis) : sekitar 2 – 4 minggu

Onset efek sekunder (efek samping) : sekitar 2 – 6 jam

Waktu paruh : 12 – 24 jam (pemberian 1- 2 X /hari)

Dosis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi dampak dari

efek samping sehingga tidak begitu menggangu kualitas hidup pasien7

3. Cara pemberian :

Dosis awal sesuai dengan dosis anjuran dinaikan setiap 2 – 3 hari

dosis efektif (timbul sindrom psikosis) dievaluasi setiap 2 minggu dan

bila perlu dinaikkan dosis optimal dipertahankan sekitar 8 – 12

minggu diturunkan setiap 12 minggu dosis maintenance

dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun tapering off (dosis diturunkan

tiap 2-4 minggu) stop7

4. Lama pemberian :

a) Pasien sindrom psikosis (multiepisode) terapi maintenance ± 5

tahun

b) Pada umumnya pemberian obat antipsikosis sebaiknya dipertahankan

selama 3 bulan sampai 1 tahun setelah semua gejala psikosis mereda

sama sekali

c) Untuk psikosis reaktif singkat penurunan obat secara bertahap setelah

hilang gejala dalam kurun waktu 2 minggu- 2 bulan.7