CATATAN MEDIS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama anak

: An. FUmur

: 2 tahun, 1 bulanJenis Kelamin

: PerempuanAgama

: IslamNo RM

: 464479Tgl masuk bangsal: 30 Desember 2014Nama bapak

: Tn. JUmur

: 35 tahunPendidikan terakhir: SMPAgama

: Islam

Pekerjaan

: SwastaAlamat

: Candisari Rt.09/IV NgaliyanNama ibu

: Ny.WUmur

: 33 tahun

Pendidikan terakhir: SDAgama

: IslamPekerjaan

: IRTAlamat

: Candisari Rt.09/IV NgaliyanII. ANAMNESE

Anamnese dilakukan secara alloanamnesis pada ibu pasien tanggal 02 Januari 2015 jam 12.00 WIB. Di Bangsal Melati Keluhan Utama

: DemamRiwayat Penyakit Sekarang:

27 Desember 2014An.F demam semlenget diseluruh badan tidak diukur suhunya. Awalnya tidak diketahui penyebabnya. Mereda saat istirahat dan diberi paracetamol. Bertambah panas saat malam hari, demam tidak disertai menggigil. Anak masih aktif, belum BAB 2 hari, BAK normal.29 Desember 2014

Demam naik turun diseluruh badan tidak diukur suhunya. Awalnya tidak diketahui penyebabnya. Mereda saat istirahat dan diberi paracetamol. Bertambah panas saat malam hari, demam tidak disertai menggigil. Anak mulai rewel, tidak mau makan, minum masih baik. belum BAB 4 hari, BAK normal.

30 Desember 2014

An.F dibawa ke IGD Demam hari ke 4 tidak turun-turun setelah diberi paracetamol, demam seluruh badan, awalnya demam anget-anget semakin hari semakin tinggi tidak diketahui penyebabnya, demam tinggi tidak menggigil. Muntah 2 kali setelah minum obat saja. Muntah sedikit, muntah tidak ada darah atau lendir dan tidak muncrat memancar. Tidak bisa BAB 5 hari.

BAK diakui normal. Ibu pasien tidak mengeluh An.F mengalami mual, mimisan, gusi berdarah, nyeri perut, ruam-ruam merah badan, kaku kuduk atau sakit leher, nyeri kepala, nyeri telinga, batuk, pilek, diare, dan kejang.Riwayat Penyakit Dahulu:Ibu pasien menyangkal An.F pernah sakit sama, asma, alergi, batuk lama, taruma kepala dan pasien belum pernah mondok ataupun tindakan operasi sebelumnyaRiwayat Penyakit Keluarga:

Ibu pasien mengakui menderita TB paru dan sudah selesai pengobatan, kakak pasien (4 tahun) TB Paru sedang masa pengobatan. Ibu pasien menyangkal dikeluarga menderita asma, alergi, darah tinggi, kencing manis dan demam berdarah.Riwayat Pribadi Ekonomi Sosial

Keluarga tidak habis berpergian ke luar kota atau daerah banjir.

Bapak pasien perokok setiap merokok tidak pernah di dekat anak-anak, tidak mengkonsumsi minuman beralkohol dan obat-obatan. Pasien tinggal bersama kedua orangtua. Daerah rumah dekat dengan pabrik-pabrik industri, ventilasi tidak ada disetiap ruangan, pencahayaan kurang, lantai sudah keramik. Sekitar rumah bukan daerah banjir. Kebiasaan mencuci tangan di rumah jarang dilakukan.Penghasilan keluarga per bulan kira-kira Rp.1.000.000,00. Pembayaran menggunakan JamKesKotKesan : Keadaan sosial dan ekonomi kurangData Khusus1. Riwayat Kehamilan/Pre Natal :An.F adalah anak ke 3 dari Ny. W saat berusia 31 tahun. Ibu rutin periksa kehamilan lebih dari 4 kali di bidan. Waktu hamil tidak pernah sakit, mengkonsumsi obat-obatan Vitamin dan Zat Besi dari bidan, tidak mengkonsumsi alkohol, maupun rokok. Suntik TT sebanyak dua kali. Kehamilan cukup bulan.2. Riwayat persalinan/natal:Lahir spontan di Bidan, langsung menangis kuat, dan segera dilakukan inisiasi menyusui dini. BB saat lahir 3800 gram, PB 49 cm

3. Riwayat pasca persalinan/ post natal : Tidak ada perdarahan post partum

Riwayat Imunisasi

Macam imunisasiFrekuensiUmurKeterangan

Imunisasi dasar

BCGDPTHepatitis B

Polio

Campak1 kali

3 kali

4 kali

4 kali

1 kali0 bulan

2,3,4 bulan

0,2,3,4 bulan

1,2,3,4 bulan

9 bulanDilakukan di Bidan

Lengkap

Lengkap

Lengkap

Lengkap

Lengkap

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai umur

Riwayat makan dan minum

UmurMakanan dan MinumanJumlahFrekuensi

0 6 bulanASI sajaSemau anakSemau anak

6 9 bulanASI

Bubur serelacSemau anak1 piring kecil (selalu habis)Semau anak2x / hari

9-12 bulanASI

Nasi tim, sayur, lauk, buahSemau anak1 piring kecil (selalu habis)Semau anak2x / hari

12 bulan sekarang ASI

Nasi tim, sayur, lauk, buah

Nasi, sayur, lauk dan buahSemau anak1 piring kecil (selalu habis)

1 piring kecil (selalu habis)Semau anak2 x / hari2-3 x / hari

Kesan : ASI eksklusif, MPASI sesuai usia. kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak

Perkembangan :UmurPerkembangan

0-3 bulanMotorik Kasar : mengakat kepalaMotorik Halus : menggerakan kepala

Bahasa : mengoceh

Sosial : tersenyum pada ibu

3-6 bulanMotorik Kasar : telungkup

Motorik Halus : mengangkat kepala

Bahasa : mengeluarkan suara bila senang

Sosial : tersenyum saat bermain

6-9 bulanMotorik Kasar : duduk

Motorik Halus : memungut kelerang

Bahasa : bersuara tanpa arti

Sosial : ciluk ba

9-12 bulanMotorik Kasar : berdiri dengan berpegangan

Motorik Halus : masukan benda kemulut

Bahasa : meniru bunyi

Sosial : mengenal anggota keluarga

12 bulan - sekarangMotorik Kasar : berdiri tanpa pegangan, berjalan

Motorik Halus : bertepuk tangan

Bahasa : memanggil ibu bapak

Sosial : bermain dengan boneka dan ibu

KesanPerkembangan sesuai umur

Pertumbuhan :

Pertambahan BB dan PB tiap bulan tidak ingat hanya sesuai garis hijau dan tanda Naik di KMS

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 02 Januari 20151. Keadaan Umum

: Baik2. Kesadaran

: Compos mentis

3. GPCS

: E4M6V54. Status Gizi

BB

: 10 kg

PB

: 90 cmZ Skore: BB/Umur: -1,6 Normal

TB/Umur: 0,81 Normal

BB/PB: -2,6 KurusStatus gizi: Normal

5. Tanda Vital

Nadi : 80 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Respirasi : 28 x/menit (reguler)Suhu

: 37,7 C (axiller)6. Status Internusa) KepalaKesan mesocephalb) Mata

Mata cowong (-/-), Konjungtiva palpebra anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek pupil direk (+/+), reflek pupil indirek (+/+) c) Telinga

Sekret (-/-), darah (-/-), pembesaran KGB preaurikula (-) dan retroaurikula (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik heliks (-), nyeri ketok mastoid (-)d) Hidung

Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), septum deviasi (-/-)e) Mulut

Bibir kering (-), bibir sianosis (-), lidah kotor (+) putih tidak hiperemis dan tidak tremor, gusi berdarah (-),faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1f) Leher

Simetris, trachea di tengah, pembesaran KGB (-), tiroid (Normal), kaku kuduk(-), penggunaan otot bantu nafas (-)g) ThoraxDextraSinistra

Depan

1. Inspeksi

Bentuk dada

Hemitorak

Dinamis

2. Palpasi

Stem fremitus

Pelebaran ICS

Arcus Costa

3. Perkusi

4. Auskultasi

Suara dasar

Suara tambahan Lateral >Antero posterior

Simetris

Simetris

Dextra = sinistra

(-)

Normal

Sonor diseluruh lapang paru

Vesikuler

Wheezing(-),

ronki (-/-) Lateral >Antero posterior

Simetris

Simetris

Dextra = sinistra

(-)

Normal

Sonor di seluruh lapang paru

Vesikuler

Wheezing(-),

ronki (-/-)

Belakang

1. Inspeksi

Bentuk dada

Hemitorak2. Palpasi

Stem fremitus

Pelebaran ICS

3. Perkusi

Suara lapang paru

4. Auskultasi

Suara dasar

Suara tambahanDalam batas normal

Simetris

Dextra = sinistra

(-)

Sonor di seluruh lapang paru

Vesikuler

Wheezing(-), ronki (-)Dalam batas normalSimetris

Dextra = sinistra

(-)

Sonor di seluruh lapang paru

Vesikuler

Wheezing(-), ronki (-)

Tampak anterior paru

Tampak posterior paru

SD : vesikuler

SD : vesikuler

ST : ronki (-/-), wheezing (-) ST : ronki (-/-), wheezing (-)

Cor

Inspeksi: ictus cordis tidak tampak

Palpasi: ictus cordis teraba, tidak kuat angkatPerkusi:

Batas atas

: ICS II parasternal sinsitra

pinggang jantung : ICS III parasternal sinsitra

batas kanan bawah: ICS IV lin.sternalis dextra

kiri bawah : ICS IV linea midclavicula

sinistra 1 cm kearah medialkonfigurasi jantung : dalam batas normal

Auskultasi : reguler

Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.

Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)h) Abdomen

Inspeksi : Permukaan datar, warna sama seperti kulit di

sekitar

Auskultasi: Bising usus 5x / menit, bruit hepar (-), bruit aorta

abdominalis(-), bruit A.Renalis dextra (-), bruit

A.Renalis sinistra(-), bruit A.Iliaca dextra (-), bruit

A.iliaca sinistra (-).

Perkusi

: Timpani seluruh regio abdomen

Palpasi

: turgor cukup, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba.i) Ekstremitas

SuperiorInferior

Rose spot-/-+/+

Akral dingin-/--/-

Oedem-/--/-

Sianosis-/--/-

Capilary refill