Uidados de La Voz Para El Profesor

7/26/2019 Uidados de La Voz Para El Profesor

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UIDADOS DE LA VOZ PARA EL PROFESOR

ALIMENTACIN SANA:No tomes caramelos de menta si presentas irritacin de garganta,

sequedad, ronquera, tabaco, picores. Mejor los ctricos, demalvavisco, de regaliz o de miel natural y limn. Utiliza chicles

neutros para favorecer la secrecin salivar. Lleva siempre contigouna botellita pequea de agua de .El agua es el lubricante ideal

para las cuerdas vocales

ACCIN PERJUDICIAL DEL TABACO:

No fumes. Ningn cantante profesional, que precie su voz, es

fumador. El tabaco es nocivo para la mucosa de la laringe: inflama

las cuerdas, perdiendo movilidad. Piensa en que si un cantante slo

utiliza la voz una o dos horas a la semana, t que la utilizas

ininterrumpidamente durante 25 horas, cuanto no ms te perjudicar

el tabaco. El tabaco es nocivo para las vas respiratorias: producemolestias en los rganos vocales, y con el tiempo estas molestias

pueden hacerse crnicas.

EJERCICIO FSICO:

Lleva a cabo la prctica habitual de los ejercicios respiratorios y la

ejercitacin de la musculatura que interviene en la fonacin.

La espiracin es simultnea con la emisin. Aprende a respirar bien.

No ponga en tensin la parte superior del trax, los hombros, el

cuello y la garganta para inspirar o para emitir los sonidos. Evita los

inicios de voz tensos (ataques glticos). Utilice el flujo de aire

para iniciar la frase. La respiracin deber ser siempre costo-

diafragmtica-abdominal.

EL AMBIENTE:

Uso de pauelos de seda al salir de ambientes cargados.


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Las ropas permitan la evaporacin de la transpiracin. Las prendasque se usan durante la emisin vocal no deben oprimir el cuello ni la

zona abdominal e impedir movimientos respiratorios. No inhales

olores fuertes, productos de limpieza,pinturas, etc. Irritan la mucosadel aparato respiratorio y su resequedad puede durar varios das.Mantn la cabeza y los pies secos: provocarn enfriamientos. Evita

los ambientes cargados de humo: son irritantes y producensequedad. El aire acondicionado, afecta a las mucosas, mxime si

las conducciones no disponen de filtros adecuados, con lo quecircular aire contaminado. El aire acondicionado y los calefactores

de aire caliente reducen los niveles de humedad.

ENFERMEDADES:

Si coges un catarro, adems de la medicacin del especialista,

Efecta vahos, Bebe mucho lquido * Descansa la voz y el cuerpo.

Evitar la tos brusca, el carraspeo, el llanto o la risa exagerada. No

utilices la voz si padeces laringitis; espera a que sta vuelva por s

sola. Procura hablar poco y suave. Puede ocurrir que debas callarte

24 horas. Est demostrado que lo ms efectivo para curar unafaringitis o laringitis es el silencio, los medicamentos slo la alivian.

Las infecciones de las vas respiratorias altas modifican el timbre

vocal. Las cuerdas presentan enrojecimiento, aumento de volumen,

redondeamiento cilndrico y defecto de cierre.

LOS MEDICAMENTOS:

Si padece un resfriado y se tapona la nariz, no uses inhaladores

mentolados, salvo prescripcin mdica. Usa lavados de suero

fisiolgico o agua salina: despejan la nariz. Algunas medicinas

pueden afectar a la voz: los antihistamnicos secan la laringe. La

aspirina, puede provocar hemorragia de las cuerdas.

CUIDADOS DE LA VOZ:

Ojo con los tratamientos milagrosos (inyecciones intramusculares de

corticoides, medicacin a base de tinturas o aerosoles, estricnina),

en un principio realizan un efecto analgsico, pero no solucionan el

problema anatmico. Recuerda: no es la fuerza de la voz ni el uso


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prolongado lo que ha perjudicado tu voz, sino el esfuerzo vocalinadecuado.

VOZ FATIGADA:No haga uso de la voz en estados de agotamiento fsico. La vozfunciona peor cuando uno est fatigado o depresivo. Evite los

gruidos intensos y agresivos. No exija a su voz ms de lo que leexigira al resto del cuerpo. Destine breves perodos de tiempo

reposar la voz durante el da. No utilice la voz cuando la note tensa.Cuando existe una tensin inadecuada se realiza un mayor gasto

del aire respiratorio, ello conlleva que el cuerpo se vuelva ms rgido

y pierda su condicin de elasticidad.

USO DE LA VOZ EN EL AULA:

Utiliza tizas redondas, las cuadradas generan ms polvo y resecan

ms la garganta. Segn el curso en el que te encuentres, podra ser

positivo explicar a tus alumnos tu proceso vocal: si ests sometido a

tratamiento logopdico (nios de infantil, sobretodo). No les grites ni

chilles.Pdeles colaboracin habitualmente.

Cuando vayas a gritar acompaa a la fonacin y contrae mueca,

codos y hombros, al mismo tiempo; las cuerdas vocales sufrirn

menos.

Utiliza sonidos para llamar la atencin: palmas, silbidos, timbre,

silbato.

Encuentra formas no vocales de ensear /mantener la disciplina de

los nios.

Evita hablar de manera prolongada a larga distancia: patio del

recreo.

Utiliza tcnicas de proyeccin vocal.

Acrcate para que te oigan.

Mndale llamar por otros nios.

Utiliza tcnicas de modificacin de conducta social contando con tus

alumnos.


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Utiliza tcnicas distractivas, con lo que conseguirs atraer laatencin de tus alumnos y poder iniciar nuevamente tu

conversacin, sin haber tenido que elevar tu voz.

El silencio no se impone en la clase, se crea, se ensea y se educa.Golpes meldicos -graves- sobre la mesa.Golpes secos sobre la pata de la mesa.

Habla sin que te salga la voz.Uso campanilla con la que llamar al orden a la clase.

Tenemos que aprender y reconocer que la enseanza no consisteen clases magistrales. Usa sistemas alternativos para enriquecer

tus clases: cassettes, videos, apuntes, transparencias, con los que

reducirs el uso de la voz.Durante la exposicin, haz uso de la pragmtica, es decir un nio

est ms atento a una voz que se mueve, que a otra montona y

arrtmica.

Haz uso de momentos de distraccin en la clase: llamadas a los

dichos, uso de chistes con los que distender breves momentos el

aula.

LA VOZ Y LA MUJER:

Durante la aparicin y desarrollo de la menstruacin la calidad de la

voz disminuye a causa del engrosamiento fisiolgico de la mucosa

de las cuerdas vocales (Perell). Se dan sensaciones de dificultad

en la emisin de las notas agudas y a veces de todo el registro. Las

cuerdas vocales se observan levemente edematizadas o

congestivas dos o tres das antes. Durante ello evita un uso

excesivo de la voz, procura reducir tu tiempo de emisin.

Las pldoras anticonceptivas con progesterona gravizan la voz.

En el embarazo la voz suele ser normal. En algunos casos de

gestacin pueden aparecer trastornos vocales (disphona

gravidarum). Es un leve edema de las cuerdas producto de una

imperfecta funcin diafragmtica. Este desaparece tras el parto.

LA VOZ Y LA EDAD:


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La edad influye en la voz. Tras el climaterio, as como en la

andropausia, pueden prescribirse hormonas sexuales para

conservar la voz, su timbre y el equilibrio general del organismo.Siempre bajo control del mdico especialista.

LA TCNICA VOCAL:Los ejercicios en tcnica vocal, no deben exceder los 10 minutos

para la practica respiratoria y otros 10 para el ejercicio vocal. Una odos veces por da. Grbate tu voz, a menudo, durante tu trabajo. Es

el mejor mtodo de autocontrol, pues ello te permitir reconocer y

corregir tus propios defectos, tanto fonatorios como declamatorios.La tcnica vocal ir acompaada de control emocional: No tenses

los msculos de la cara, cuello, hombros ni garganta. Para

conseguir una buena impostacin, debers tener en cuenta: Ha de

haber una colocacin exacta de las vocales a escala. Una emisin

clara con sonido redondeado. Mantn el sonido con soplo continuo.

Usa la voz de forma meldica, sin tensiones y con grandes

movimientos de lengua.Actividades de la lectura para el control de una correcta tcnica

vocal:

* Monodia. * Narracin teatralizada. * Cuentos Infantiles. *

Alargamiento de las vocales. * Lectura silbica. * Lectura lenta,

respiracin controlada. * Lectura palabra a palabra.

Ejercicios facilitadores que podrn efectuarse en la rehabilitacin:

Emisin de vocales con excesiva abertura vocal. * Bostezos

exagerados con fonacin voclica (especialmente u, i). * Silbar a

distinta escala. * Emisiones con voz de cabeza. * Evita la elevacin

del mentn al fonar.

VOZ CANTADA, VOZ CONVERSACIONAL:

No fuerces la voz por encima del ruido ambiental. Controla la

intensidad de tu voz. No hable muy agudo o muy grave, puedes

daar el mecanismo vocal. No hable en presencia de msica o

sonidos fuertes. No hable con una voz montona de tono bajo. No


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permita que la energa vocal disminuya tanto que el sonido pase aser tosco sonido gltico. Haz uso de variaciones en el tono vocal

mientras hablas. No hable con frases ms largas que el ciclo

respiratorio natural: evite exprimir las ltimas palabras de unpensamiento con una potencia respiratoria insuficiente. Hablelentamente, realizando pausas frecuentes en los lmites naturales

de las frases, para que tu organismo pueda respirar de formanatural.

EJERCICIOS PARA LA VOZ


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1. -- Inhalar profundamente. Luego, mantener el aliento durantecinco segundos. Posteriormente espirar lentamente.

2. - Inspirar. Retener. Contar lentamente hasta que puedamantenerse la voz normalmente audible.

3. - Expulsar todo el aire con ayuda del diafragma. Respirarprofundamente. Retener dos segundos. Pronunciar las vocales en

series ininterrumpidas hasta agotar el aire: u-a-e-o-u, etc.

4. - Mueva los hombros, describiendo con ellos un crculo lo ms

amplio posible (hacia arriba, hacia atrs, hacia abajo, haciaadelante. Mientras realiza este movimiento, sus brazos

permanecern relajados y sueltos a lo largo del cuerpo, como los de

un mueco de trapo.

5. - Recoja objetos imaginarios inspirando y luego lance los mismos

espirando.

6. - Coloque los brazos a lo largo del cuerpo y vaya alzndolos

despacio, lateralmente, hacia alcanzar la altura de los hombros.

Momento de suspenso. Gire las manos, colocando las palmas hacia

arriba. Entonces alce los brazos hasta que las manos lleguen a

tocarse por encima de la cabeza, sin doblar los codos. Tienda los

brazos lo ms alto posible como si quisiera alcanzar el techo.

Durante todo este ascenso efecte una gran inspiracin, cortndola

al suspenso, pero sin los brazos hasta la altura de los hombros.

Momento de suspenso, gire las palmas hacia abajo y baje los

brazos a lo largo del cuerpo, en este movimiento de descanso

deber acompaarse por una espiracin completa.

7. - Inicie el ejercicio con los puos cerrados y colocados delante

del pecho. Enve fuertes codazos hacia atrs y vuelva los puos a

su posicin inicial.


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8. - Aspire profundamente por la ventana derecha de la nariz

apoyando el pulgar sobre la izquierda para ocluirla. Luego retenga el

aire, ocluyendo las dos ventanas con el pulgar y el ndice. Luegodestape la ventana izquierda y espire por ella. Suspenso. Aspireprofundamente por esta misma ventana izquierda. Tpela

suavemente, espirando por la derecha. Prosiga de este modo,tapando alternativamente una y otra ventana.

9. - Realice varias aspiraciones y espiraciones profundas,

movilizando al mximo la caja torcica, y sin elevar los hombros

( contrlase por medio del espejo)

10. Inspire poco a poco, profundamente hasta llenar todo los

pulmones, baje el diafragma, retenga tres tiempos y luego expulse

el aire por la boca vocalizando cualquier vocal hasta donde el aire

dure, sin hacer esfuerzo con las cuerdas vocales.

11-. Mejore su diccin (forma esttica de articular las palabras),haciendo estos ejercicios:

Relaje la fase con suaves masajes.

muerda un chicle imaginario de manera exagerada

Abra y cierre la boca con fuerza.

Saque y meta la lengua con fuerza.

Gire la lengua al interior de su boca. Cambie de sentido.

mueva los labios exageradamente,

Lea con la lengua apoyada en el paladar y mueva los labios.

Lea con los dientes apretados.

Lea sin pronunciar sonido, exagerando la articulacin.

Lea con un lpiz cruzado en la boca.

Lea mordiendolas consonantes, ejemplo: p(labial explosiva), t

(dinto-lingual), j ( gutural), etc.

Lea con rabia.


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Lea a diferentes velocidades. Lea silabeando

Lea a diferentes tonos: agudo, medio grave.

Lea a diferentes volmenes: murmullo, normal, fuerte, etc. Lea manteniendo la vista hacia adelante en las tres ltimaspalabras de la oracin.

Lea con diferentes intenciones: alegra, enojo, pena, etc. Lea con voz de diferentes personajes: viejo, nio, enfermo, etc.

Practique trabalenguas. Lea vocativos, parntesis, frases enunciativas, refuerzos afectivos,

etc.

Lea con sonidos de animales. Comunquese usando slo vocales.

Converse usando una slaba.

Dialogue con sonidos guturales.

Converse usando slo nmeros.

Lea peridicos, poemas y libretos de teatros.

Publicado porkaluzaen13:46No hay comentarios:

FISURA PALATINA

Fisura de Paladar Secundario

Aspectos de habla y lenguaje relacionados con el esfnter

velofarngeo y su disfuncin.

Doctor Antonio Ysunza

Hospital Gea GonzalezCiudad de Mxico

El nio que nace con fisura de paladar secundario, debe acudir avaloracin fonitrica desde los primeros das de vida. Los padres

deben ser sensibilizados acerca de la importancia de laestimulacin para un desarrollo lingstico adecuado. Es de gran

utilidad familiarizarlos con la terminologa fonitrica y con los
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eventos que caracterizan el desarrollo lingstico normal. Unospadres bien orientados son el mejor instrumento para la deteccin

de problemas en las primeras etapas del desarrollo lingstico y

tambin para prevenir futuros problemas mediante laimplementacin de conductas y estilos de interaccin comunicativaque favorezcan el desarrollo del lenguaje (1- 5).

Los nios con fisura de paladar secundario se encuentran en riesgode presentar trastornos en el habla debido a las desviaciones

estructurales asociadas con la fisura. La fisura del paladar altera elfuncionamiento del esfnter velofarngeo, una de las vlvulas ms

importantes del tracto vocal. Por lo tanto, el habla de estos nios

puede afectarse seriamente (6,7).La disfuncin del esfnter velofarngeo puede dividirse en:

insuficiencia velofarngea, cuando existe una alteracin anatmica o

estructural, el ejemplo tpico es una fisura de paladar secundario.

Por otro lado, puede existir incompetencia velofarngea, cuando la

alteracin es de naturaleza funcional, por ejemplo en casos de

enfermedades neuromusculares. Por ltimo, existe el llamado

trastorno de aprendizaje velofarngeo, en estos casos, no existealteracin anatmica (o ya ha sido reparada quirrgicamente) ni

funcional, un ejemplo es una sordera profunda que afecta la auto

regulacin del habla y causa disfuncin del esfnter velofarngeo

(1,8).

Algunas alteraciones en la articulacin del habla son consideradas

comportamientos secundarios a la disfuncin del esfnter

velofarngeo e incluyen un mal funcionamiento de todo el tracto

vocal. Estos trastornos que afectan significativamente la

inteligibilidad del habla, se engloban en el trmino: articulacin

compensatoria (AC). Esta entidad requiere de un largo perodo en

terapia de lenguaje para su correccin. (9,10,11)

Los trastornos de articulacin pueden ser de naturaleza fontica o

fonolgica. Tradicionalmente se ha considerado a la AC como un

trastorno fontico. Los trastornos fonticos se relacionan con un

aprendizaje incorrecto o con alteraciones anatmicas y/o


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fisiolgicas. En contraste, se considera que los trastornosfonolgicos tienen una base lingstica y reflejan dificultad en la

organizacin y representacin del sistema de sonidos del lenguaje

(12,13).De tal manera, la AC podra considerarse un trastorno fontico yaque el paciente con disfuncin del esfnter velofarngeo produce el

sonido como una manera alternativa para compensar la incapacidadde producir presin de aire dentro de la cavidad oral, a causa de la

fisura (9,12).La mayora de las cirugas para el cierre de una fisura palatina se

realizan alrededor de los 12 meses de edad, momento cercano a la

aparicin de las emisiones con significado lingstico, esto es, lasprimeras palabras. En esta edad y momento del desarrollo, los

nios estn conformando su sistema fonolgico, mismo que

consiste en la serie de reglas lingsticas mediante las cuales se

establecen relaciones entre los patrones fonticos de los sonidos

del habla, los patrones de sonidos y las slabas del lenguaje que

constituirn mensajes comunicativos orales. El balbuceo es un

elemento importante para el desarrollo lingstico. Este balbuceoincluye movimientos orofarngeos preparatorios para la articulacin.

Inicialmente el nio produce sonidos con intencin comunicativa

aunque stos no equivalen al modelo presentado por los adultos

significativos que lo rodean. Esta etapa del desarrollo se ha

denominado como prelingstica y abarca alrededor de los primeros

12 meses de vida. El nio explora intencionamente sus capacidades

para el habla, es decir, desde esta etapa es un participante activo y

primordial en el proceso de adquisicin del lenguaje. Otro aspecto

importante es que en la etapa prelingstica se establecen las

reglas que regirn las emisiones lingsticas. Aunque parezca

inverosmil, los nios desde el final de la etapa prelingstica ya

cuentan con un sistema de reglas imbuido en el sistema nervioso

central (1,9,14).

Cuando inician sus emisiones con significado, sus primeras

palabras, estas reglas son las que permiten que el tracto vocal se


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desplace y modifique su conformacin de una maneraverdaderamente compleja para lograr el acoplamiento de las

estructuras que permitirn la resonancia y la produccin del proceso

que denominamos articulacin. En la medida que el nio escucha alos adultos significativos que lo rodean, gracias a este sistema dereglas, puede realizar intentos para aproximarse al modelo

presentado, de esta forma, se establecen los procesos fonolgicos yciclos que permiten el adecuado desarrollo de la articulacin

(1,9,12,13).Algunos nios con fisura palatina, desarrollan una estrategia

compensatoria para aproximarse a los sonidos escuchados desde

los primeros meses de vida. Estos nios, incorporan esta estrategiaal sistema de reglas fonolgicas que se establece durante el primer

ao de vida. Cuando esto sucede, es cuando el nio presenta AC.

Por otro lado, es de llamar la atencin que solo un porcentaje de

pacientes desarrollen AC. Esto sugiere que deben existir otros

factores para la instalacin de este desarrollo alterno y aberrante,

independientemente de la incapacidad para producir suficiente

presin dentro de la cavidad oral durante la articulacin del habla.De cualquier forma, despus de la reparacin quirrgica de la fisura

de paladar secundario, cuando el nio ya cuenta con los msculos y

estructuras para producir los sonidos de manera correcta, si

previamente se establecieron las bases para la AC, entonces el nio

contina produciendo los patrones de articulacin errneos o

aberrantes. Esto se debe a que la AC se ha incorporado a las reglas

lingsticas fonolgicas en lugar del punto y modo de articulacin

correctos. As, lo que inici como una compensacin a nivel

fontico, se ha convertido en una regla fonolgica que determina la

manera de articular los sonidos del habla. Como toda regla

productiva, la articulacin no se modificar hasta que la regla

cambie, a pesar de la restauracin de la capacidad anatmica de

producir el sonido correctamente. En otras palabras, la regla

fonolgica no se modificar con la ciruga sino solo mediante un

proceso de terapia de lenguaje.


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Las metas en el tratamiento de los pacientes con fisura palatina(habla, apariencia y oclusin dental normales), estn ntimamente

relacionadas. El lograr un resultado adecuado no solo depende del

cierre velofarngeo durante el habla, se requiere tambin de unaoclusin dental aceptable.El objetivo del tratamiento desde una perspectiva fonolgica es

lograr que el habla tenga una resonancia nasal y articulacin dentrode lmites normales (14,15).

Por lo tanto, si consideramos que una fisura de paladar secundarioprovoca una deficiencia estructural de grado severo en el tracto

vocal, esto es, en el esfnter velofarngeo, esta deficiencia puede

influir negativamente en el desarrollo fonolgico.En los ltimos 10 aos, en diversos centros del mundo se ha tratado

de realizar la reparacin de las fisuras de paladar secundario lo ms

tempranamente posible, entre los 4 y 5 meses de edad (14).

El principal objetivo de esta reparacin temprana no es incrementar

el xito en la creacin de un esfnter funcional, disminuyendo as la

frecuencia de insuficiencia velofarngea residual, sino poder lograr la

funcin velofarngea durante el habla lo antes posible. El objetivo esque el nio cuente con un esfnter funcional al menos durante la

mitad del perodo prelingstico. La idea es poder lograr que el

sistema de reglas fonolgicas en el sistema nervioso central, mismo

que ya ha sido mencionado anteriormente, se instaure con el

elemento de un esfnter ya reparado. De esta forma, puede

esperarse que se pueda prevenir el desarrollo de patrones

aberrantes de articulacin, tales como los que caracterizan la AC

(14).

En los ltimos aos, al analizar el resultado de la reparacin de la

fisura de paladar secundario a diferentes edades, se ha podido

observar que el porcentaje de xito en cuanto a la reparacin

funcional del esfnter es similar ya sea que la reparacin se realice

antes de los 6 meses de edad, alrededor de los 12 meses o a los 18

meses edad. La frecuencia de insuficiencia velofarngea residual no

vara significativamente en estos grupos de edad. En contraste, la


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frecuencia de AC s disminuye significativamente cuando los niosse operan antes de los 6 meses de edad. Se ha comprobado que a

medida que la edad al momento de ciruga se incrementa, en el

mismo grado se incrementa la frecuencia de AC. (1,14)Con respecto a la edad al momento de la reparacin de una fisurapalatina, se ha mencionado el efecto que la ciruga temprana puede

tener sobre el crecimiento maxilofacial. Sin embargo, diversosreportes indican que el crecimiento maxilofacial no vara

significativamente cuando los pacientes son intervenidos antes delos 6 meses de edad, al ao o a los 18 meses. Una posible

explicacin es que existen diversos factores aparte del trauma

asociado a la ciruga, entre ellos pueden incluirse factores genticosinherentes a la fisura en s y la reparacin del paladar primario que

se lleva a cabo an ms tempranamente. Es difcil llevar a cabo

estudios de casos y controles donde todas estas variables puedan

mantenerse bajo control. Por lo tanto, con base en la evidencia

actual, lo ms congruente es realizar la reparacin de la fisura lo

ms tempranamente posible, recalcando que no es el objetivo

reducir la frecuencia de insuficiencia velofarngea residual, sino laprevencin del desarrollo de AC. Mientras que la ciruga temprana

favorece el desarrollo fonolgico, las alteraciones secundarias al

trastorno de crecimiento maxilofacial, por lo general responden

adecuadamente al tratamiento ortopdico y ortodntico que

rutinariamente se inicia a mayor edad. (14)


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Fisura submucosa de paladar secundario.

La fisura submucosa de paladar secundario debe tratarse como unaentidad aparte. Por lo general, la fisura submucosa se determina

cuando existe una vula bfida vula hipoplsica, diastasismuscular en el velo o zona pellucida y muesca en el borde

posterior del paladar seo. Sin embargo, se ha reportado que puedeexistir una fisura submucosa y sta no ser detectada pues no se

observan los elementos anteriormente descritos. En estos casos, el

diagnstico frecuentemente se realiza hasta que se lleva a cabo unavideonasofaringoscopa determinando la hipoplasia o agenesia del

msculo de la vula (cuya eminencia solo puede visualizarse desde

una vista posterior). La fisura submucosa cursa con insuficiencia

velofarngea solo en un mnimo nmero de casos, del 9 al 10%.

Esta baja frecuencia de insuficiencia velofarngea es la razn

primordial para recomendar no reparar esta malformacin hasta

demostrar definitivamente la presencia de insuficiencia. Para ello, elpaciente requiere ya haber alcanzado un desarrollo fonolgico

suficiente que permita un estudio adecuado del esfnter velofarngeo

durante el habla. (1,16,17)

ESTUDIO DIAGNSTICO DE INSUFICIENCIA VELOFARNGEA

El resultado final de la reparacin de una fisura, depende de la

restauracin de la funcin del esfnter velofarngeo. La reparacin

debe lograr que el esfnter pueda mantener una resonancia nasal

balanceada durante el habla. Sin embargo, la funcin integral del

esfnter se proyecta ms all del balance en la resonancia nasal,


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esto es, no se puede considerar un resultado final satisfactoriohasta que el desarrollo lingstico sea adecuado, la articulacin se

lleve a cabo con punto y modo apropiados, se mantenga una fluidez

de habla normal y la resonancia nasal se perciba balanceada(1,2,14)Para el diagnstico de una insuficiencia velofarngea residual, se

requiere un estudio clnico cuidadoso del habla del paciente. Lossignos que permiten la identificacin de esta entidad son la

hiperrinofona y la emisin nasal. La hiperrinofona es la resonancianasal anormalmente aumentada durante el habla, sta puede

percibirse incluso en la emisin de fonemas vocales. En contraste,

la percepcin de la emisin nasal requiere de la emisin de unfonema que incluya una presin area aumentada en la cavidad

oral, por ejemplo fonemas plosivos como la /k/ o fricativos como

la /s/. Si el nio no puede articular estos fonemas, es muy difcil

identificar la emisin nasal.

Adems del estudio clnico de la resonancia nasal, es fundamentaldetectar la presencia de AC, ya que en estos casos, el punto y

modo de articulacin se modifican radicalmente como ya ha sido

descrito con anterioridad. (1,2,10)

Una vez concluido el estudio clnico de la resonancia nasal y la

articulacin, la combinacin ideal para la evaluacin completa del

esfnter velofarngeo incluye una videonasofaringoscopa y una

videofluoroscopa. (1,18,19,20)

La videonasofaringoscopa se realiza con un endoscopio flexible,

con un dimetro menor de 4 mm. Con visin frontal y posibilidad de

flexin en la punta con un ngulo de 90 grados. Debe utilizarse

anestesia tpica en la fosa nasal. El endoscopio se introduce

mediante visin directa a travs del meato medio o meato inferior. Al

llegar a la coana, se flexiona hacia abajo y se visualiza el esfnter

velofarngeo. Es en este momento cuando se pide al paciente que

articule una muestra de habla con fonemas especficos. Para poder


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evaluar el esfnter en su totalidad, debe movilizarse el endoscopioen todas direcciones, hacia arriba, hacia abajo y a los lados,

incluyendo una revisin durante el habla. Se consigna inicialmente

el patrn de cierre, clasificndolo en circular, coronal, sagital ycircular con rodete de Passavant. Posteriormente, se analiza porseparado el movimiento del velo, de las paredes farngeas laterales

y finalmente de la pared posterior si existe rodete de Passavant. Porltimo, se determina la talla del defecto en el cierre as como su

forma (misma que depende del patrn de cierre) y localizacin.(1,2,19,20).

La videofluoroscopa permite la visualizacin de estructuras

profundas a travs de los tejidos y puede realizarse con cualquierequipo que cuente con intensificador de imgenes. Antes de iniciar

el estudio se introduce medio de contraste (bario diluido) a travs de

las fosas nasales. Debe lograrse la impregnacin de las estructuras

del esfnter. El estudio se realiza en diversas proyecciones: frontal,

lateral y basal.

En la proyeccin frontal puede examinarse sin obstculos la

totalidad de las paredes farngeas laterales y su desplazamiento. Lavista lateral completa la informacin proveyendo la visualizacin del

contacto antero posterior del velo con pared posterior y la posible

presencia de rodete de Passavant. En la vista basal es posible

evaluar el esfnter en su conjunto, en una vista similar a la de

endoscopa, sin embargo, esta proyeccin es la de ms difcil

interpretacin por la superposicin de imgenes. (1,19,20)

En la fluoroscopia existe un tiempo limitado por el riesgo de

radiacin. En este procedimiento es necesario pedir al paciente que

emita las muestras de habla y explicarle que debe hacerlo

inmediatamente con el mnimo movimiento de la cabeza. La

fluoroscopia se dispara solo durante el habla y las imgenes se

graban en video para su anlisis posterior. (1)

Los hallazgos de videonasofaringoscopa y de videofluoroscopa

son esenciales para poder planear la correccin quirrgica de una

insuficiencia velofarngea residual.


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Antes de planear el tratamiento quirrgico, es necesario corregir losdefectos de articulacin mediante terapia de lenguaje. Esta ruta

crtica de tratamiento se justifica debido a que la correccin de la

articulacin, mejora e incrementa los movimientos del esfntervelofarngeo, reduciendo as el grado de obstruccin nasalnecesario para eliminar totalmente la insuficiencia velofarngea. Al

requerirse menor obstruccin del espacio en el esfnter, el riesgo deapnea de sueo obstructiva disminuye considerablemente

(1,19,20,21)Por otro lado, con esta secuencia, la ciruga se completar con una

articulacin normal, pudiendo as apreciarse el resultado

postoperatorio casi inmediatamente. En contraste, si la cirugaelimina la insuficiencia velofarngea antes de la eliminacin de AC,

el cambio en el habla es muy poco notable, permaneciendo con

severos trastornos de inteligibilidad.

Cuando la correccin quirrgica se lleva a cabo antes de corregir

completamente la articulacin, a los padres y pacientes se les debe

indicar que la terapia de lenguaje ser absolutamente necesaria

despus de la ciruga. Cabe mencionar que es nuestra opinin queel trauma mayor para el paciente (la ciruga) debe ser indicado

hasta el final para as producir un cambio notable, espectacular y

alentador en el habla (1,10,14,17,)

Insuficiencia velofarngea residual

La insuficiencia velofarngea residual se presenta cuando una

reparacin quirrgica de fisura palatina no logra restaurar la funcin

del esfnter velofarngeo para el habla, esto es, para el proceso de

articulacin.

El cierre quirrgico del paladar secundario no siempre resulta en un


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esfnter velofarngeo capaz de mantener una resonancia nasalbalanceada durante el habla. En general, la mayora de los centros

del mundo reporta una frecuencia de xito postoperatorio que vara

entre el 80 y 90%. Por lo tanto, se considera insuficienciavelofarngea residual cuando la reparacin del paladar no restaurael cierre completo del esfnter velofarngeo durante el habla. (21,22)

El objetivo del tratamiento de la disfuncin velofarngea residual esrestaurar un sello funcional entre la nasofaringe y la orofaringe,

logrando una articulacin con resonancia nasal adecuada durante elhabla.

La exploracin directa del esfnter es la mejor forma de determinar

su funcin durante el habla, combinando videonasofaringoscopacon videofluoroscopa. En la actualidad, el tratamiento de la

insuficiencia residual debe ser individualizado y racionalizado de

acuerdo con los hallazgos de estos estudios.(19,21,22)

Los colgajos farngeos y las faringoplastas de esfnter son las dos

principales opciones para el tratamiento quirrgico de la resonancia

nasal aumentada en casos de insuficiencia residual. El colgajo

central en casos de colgajo farngeo y los colgajos laterales encasos de faringoplastas de esfnter, disminuyen el espacio entre la

orofaringe y la nasofaringe, por lo tanto, se reduce el flujo de aire

hacia la nariz durante la produccin del habla.

En general, tanto el colgajo farngeo as como la faringoplasta de

esfnter, proporcionan resultados de xito aceptables (> 90%) para

restaurar la funcin velofarngea durante el habla. (21,22)

Una de las ventajas de la videonasofaringoscopa es que adems

de su importancia diagnstica y su utilidad para la planeacin

quirrgica, permite la determinacin de riesgos de obstruccin

respiratoria. Si en la evaluacin preoperatoria se detecta hiperplasia

de amgdalas palatinas, se puede indicar una amigdalectoma varios

meses antes de la realizacin de ciruga velofarngea, ya sea

colgajo o faringoplasta. Mediante esta prctica se ha disminuido

significativamente la frecuencia de apnea de sueo obstructiva

como consecuencia de ciruga velofarngea (21,22,23)


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Por otro lado, debe considerarse la presencia de articulacincompensatoria asociada a la insuficiencia velofarngea residual. En

este aspecto se ha demostrado que los defectos de articulacin

compensatoria disminuyen significativamente la movilidad global delesfnter durante el habla. Adems, se ha reportado que laarticulacin compensatoria frecuentemente se asocia con trastornos

del desarrollo de la organizacin lingstica. Por estas razones, esnecesario proveer terapia de lenguaje antes de la planeacin de

ciruga. La terapia no debe enfocarse solamente a la correccin dela articulacin en forma aislada, sino que debe involucrar aspectos

lingsticos, ya que stos, estn relacionados de una u otra forma

con el trastorno fonolgico. (9,11,12)Una vez habiendo logrado la integracin de la articulacin, el

procedimiento quirrgico debe planearse cuidadosamente

considerando cada caso en forma individual, de acuerdo con los

hallazgos de videonasofaringoscopa y videofluoroscopa. Es de

vital importancia particularizar cada caso ya que se ha demostrado

que los elementos del esfnter velofarngeo, tanto estticos, as

como dinmicos, varan ampliamente de persona a persona(19,20,21).

La planeacin del procedimiento quirrgico es el aspecto de mayor

relevancia en la secuencia de tratamiento, incluso ms que la

tcnica quirrgica elegida. La colocacin y dimensiones de los

tejidos que se desplazan en la ciruga, debe concordar lo ms

aproximadamente posible con el espacio y movimientos

preoperatorios en el nivel del esfnter velofarngeo (19,21,22).

La ciruga velofarngea provee obturaciones de los defectos o

huecos que se producen durante el habla, mediante la transposicin

de tejido de su sitio original a un lugar especfico que se determina

mediante los estudios de visualizacin del esfnter. Los tejidos

deben colocarse en el sitio apropiado tomando en cuenta las 3

dimensiones. La planeacin debe realizarse en conjunto por el

foniatra, la terapeuta de lenguaje y el cirujano quienes deben

conocer a fondo la anatoma y fisiologa del esfnter velofarngeo,


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especialmente los aspectos relacionados con la articulacin. Asmismo, el equipo multidisciplinario que aborda la planeacin

quirrgica, debe contar con experiencia en la interpretacin de los

hallazgos de videofluoroscopa y videonasofaringoscopa, as comode las cirugas diseadas para corregir la insuficiencia velofarngearesidual.

La talla y la forma del defecto en el cierre deben considerarse paradeterminar las dimensiones del colgajo central o los colgajos

laterales segn sea el caso. La simetra del desplazamiento delesfnter debe analizarse cuidadosamente para decidir si el colgajo

debe ser central o desviado hacia alguno de los lados. As mismo, si

existen asimetras, el grosor de alguno los colgajos laterales puedetambin variar. El contorno de las paredes laterales y el velo,

tambin es importante para la planeacin de donde y de que

tamao deben ser los tejidos transpuestos. La altura a la que se

sita el colgajo central o los colgajos laterales es un factor crucial.

En este aspecto, la videofluoroscopa lateral es de gran ayuda para

determinar el nivel. (20)

El conocimiento de la fisiologa de los msculos farng

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