BAB I

PENDAHULUANA. LATAR BELAKANG

Penyakit kanker merupakan salah satu masalah kesehatan di Indonesia. Penyakit ini berkembang semakin cepat dan diperkirakan dari setiap 1.000.000 penduduk terdapat 100 penderita kanker baru.Penyakit kanker merupakan penyakit keganasan yang timbul ketika sel tubuh mengadakan mutasi menjadi sel kanker yang kemudian tumbuh cepat dan tidak lagi memperhatikan tugasnya sebagai sel normal. Kanker adalah pembelahan dan pertumbuhan sel secara normal yang tidak dapat dikontrol sehingga cepat menyebar, yang terjadi dari perubahan sel yang melepaskan diri dari mekanisme pengaturan normal. Sel-sel ini akan merusak jaringan tubuh sehingga mengganggu fungsi organ tubuh yang terkena. Salah satu kanker yang kerap dialami adalah kanker paru atau kanker saluran nafas. Kanker paru dapat dialami oleh semua orang, terutama mereka yang sering terpapar bahan-bahan karsinogen yang masuk ke dalam tubuh melalui saluran nafas. Berikut ini adalah permasalahan dalam skenario 2:APAKAH SAYA MENDERITA KANKER PARU?Seorang laki-laki, umur 50 tahun,bekerja sebagai penata rontgen do RS, datang control ke poli Penyakit Paru di RS tempatnya bekerja. Pasien adalah pasien rawat jalan di Poli Paru dengan diagnosis PPOM sudah sejak 8 tahun terakhir ini. Tiga hari lalu, pasien merasa dadanya agak nyeri dan lebih sering batuk-batuk. Dalam 3 bulan terakhir ini berat badannya turun 5 kg. tadi pagi sehabis sikat gigi, pasien terbatuk dan keluar dahak disertai sedikit darah. Pasien adalah perokok berat.

Ayah pasien meninggal dengan riwayat batuk darah dan didiagnosis kanker paru, sudah menyebar ke hati, otak, dan tulang. Ayah pasien adalah pekerja pabrik asbes. Pasien bertanya kepada dokter, apakah ada kemungkinan dia juga terkena kanker seperti ayahnya? Apakah kanker bisa diturunkan? Ataukah karena risiko pekerjaannya?dokter menerangkan bahwa pertumbuhan tumor dipengaruhi banyak faktor dan tahapan. B. RUMUSAN MASALAH1. Apa saja faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor? 2. Bagaimana mekanisme dari munculnya tumor atau kanker?

3. Apa hubungan usia pasien dengan penyakit yang diderita (dalam skenario)?

4. Apa hubungan pekerjaan pasien dengan penyakit yang diderita?5. Apa pengaruh penggunaan Asbes pada kesehatan?6. Apa hubungan paparan asbes dengan penyakit kanker paru?7. Apa hubungan kebiasaan merokok pasien dengan keluhan yang dirasakan?

8. Adakah resiko PPOM menjadi kanker paru?

9. Apa sebab pasien mengeluh nyeri dada dan sering batuk?

10. Bagaimana mekanisme penyakit PPOM/ kanker menyebabkan berat badan pasien turun?

11. Apa hubungan riwayat penyakit keluarga dengan penyakit pasien dan penyakit dahulu?12. Mengapa pasien mengalami batuk disertai dahak?

13. Bagaimana mekanisme penyebaran kanker paru pada pasien?14. Bagaimanakah penatalaksanaan , pencegahan, prognosis dari kanker yang dialami pasien dalam skenario?C. TUJUAN PENULISAN1. Mengetahui definisi dan pengertian neoplasma.2. Mengetahui hubungan antara umur dan gender penderita dengan penyakit.3. Mengetahui hubungan antara penyakit dengan gangguan hormonal.4. Mengetahui hubungan penyakit yang dialami oleh ayah pasien dengan penyakit yang dialami oleh pasien (faktor herediter). 5. Mengetahui patogenesis dan patofisiologi penyakit.6. Mengetahui diagnosis penyakit.7. Mengetahui diagnosis banding penyakit.8. Mengetahui manifestasi klinis yang timbul akibat adanya neoplasma. 9. Mengetahui faktor risiko penyakit (faktor eksogen dan endogen)10. Mengetahui hubungan antara penyakit yang diderita dengan pekerjaan yang dijalani pasien. 11. Mengetahui pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan.12. Mengetahui klasifikasi neoplasma dan perbedaan masing-masing neoplasma.13. Mengetahui penatalaksanaan penyakit yang tepat.D. MANFAAT PENULISANMahasiswa mampu:1. Menjelaskan definisi dan epidemiologi neoplasma: insidensi kanker, faktor geografik, umur, pekerjaan, herediter. 2. Menjelaskan macam faktor dan risiko penyebab neoplasma.3. Menjelaskan gejala dan tanda timbulnya neoplasma.4. Menjelaskan macam-macam proses dan diagnosis neoplasma.5. Menjelaskan tatalaksana, pencegahan, dan prognosis dari suatu neoplasma. E. HIPOTESISPasien dalam kasus diatas menderita karsinoma paru. LAPORAN TUTORIAL

BLOK NEOPLASMA SKENARIO 2KARSINOMA PARU

KELOMPOK 15

AULIANSYAH ALDISELA J S

G0012036

ERIKA VINARIYANTI

G0012072

KARTIKA AYU P S

G0012102

NI NYOMAN WIDIASTUTI

G0012148

R. Rr. ERVINA KUSUMA W

G0012168

REINITA VANY

G0012176

YUNIKA VARESTRI A R

G0012236

CANDA ARDITYA

G0012046

MICHAEL ASBY W

G0012132

NOPRIYAN PUJOKUSUMA

G0012152

SATRIYA TEGUH IMAM

G0012206

BEATA DINDA SERUNI

G0012042TUTOR: MARWOTO, dr, Sp. MK, M.Sc

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

TAHUN 2013

BAB II

DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA

A. Seven Jump1. Langkah I : Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam skenario.

Dalam skenario ini kami mengklarifikasi istilah sebagai berikut:a. Rontgen

:Rntgen adalah salah satu bentuk dari radiasi elektromagnetik dengan panjang gelombang berkisar antara 10 nanometer ke 100 pikometer (mirip dengan frekuensi dalam jangka 30 PHz to 60 EHz). Sinar-X umumnya digunakan dalam diagnosis gambar medis. Sinar-X adalah bentuk dari radiasi ion dan dapat berbahaya.b. PPOM

:Singkatan dari Penyakit Paru Obstruktif Menahun. Merupakan penyumbatan menetap pada saluran pernafasan yang disebabkan oleh emfisema atau bronchitis kronis.PPOM lebih sering menyerang laki-laki dan sering berakibat fatal. PPOM juga lebih sering terjadi pada suatu keluarga, sehingga diduga ada faktor yang diturunkan.Bekerja di lingkungan yang tercemar oleh asap kimia atau debu, bias meningkatkan resiko terjadinya PPOM. Tetapi kebiasaan merokok pengaruhnya lebih besar dibandingkan dengan pekerjaan seseorang, dimana sekitar 10-15% perokok menderita PPOM. Angka kematian karena emfisema dan bronchitis kronis pada perokok lebih tinggi dibandingkan dengan angka kematian karena PPOM pada bukan perokok.Sejalan dengan pertambahan usia, perokok akan mengalami penurunan fungsi paru-paru yang lebih cepat daripada bukan perokok. Semakin banyak rokok yang dihisap, semakin besar kemungkinan terjadinya penurunan fungsi paru-paru.c. Dahak

: Lendir kental, membulur dan lengket yang disekresikan di saluran pernapasan, biasanya sebagai akibat dari peradangan, iritasi atau infeksi pada saluran udara, dan dibuang melalui mulut. (identik dengan mukus, namun kata ini tidak lagi banyak digunakan).d. KankerParu: Pertumbuhan sel kanker yang tidak terkendali dalam jaringan paru, biasanya pada sel-sel tempat mengalirnya udara. Ada dua jenis utama kanker paru, yaitu Small Cell Lung Cancer (SCLC) atau Kanker Paru Jenis Karsinoma Sel Kecil dan Non-Small Cell Lung Cancer (NSLC) yang terdiri dari adenokarsinoma squamous cell dan large cell.2. Langkah II : Menentukan/mendefinisikan permasalahan

Permasalahan pada skenario ini yaitu sebagai berikut:

a. Apa saja faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor? endogenik eksogenik, dll?b. Bagaimana mekanisme dari tumor atau kanker?

c. Apa hubungan usia pasien dengan penyakit yang diderita?

d. Apa hubungan pekerjaan pasien dengan penyakit yang diderita?e. Apa pengaruh penggunaan Asbes pada kesehatan?f. Apa hubungan paparan asbes dengan penyakit kanker paru?g. Apa hubungan kebiasaan merokok pasien dengan keluhan yang dirasakan?

h. Adakah resiko PPOM menjadi kanker paru?

i. Apa sebab pasien mengeluh nyeri dada dan sering batuk?

j. Bagaimana mekanisme penyakit PPOM/kanker menyebabkan berat badan pasien turun?

k. Apa hubungan riwayat penyakit keluarga dengan penyakit pasien dan penyakit dahulu?l. Mengapa pasien mengalami batuk disertai dahak?

m. Bagaimana mekanisme penyebaran kanker paru pada pasien?n. Penatalaksanaan , pencegahan, prognosis 3. Langkah III : Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara mengenai permasalahan (tersebut dalam langkah 2).a. Apa saja faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor?

Semua sel normal memerlukan rangsangan dari faktor pertumbuhan agar dapat mengalami proliferasi. Sebagian besar faktor pertumbuhan yang dapat larut dibuat satu jenis sel dan bekerja pada sel disekitarnya untuk merangsang pertumbuhan (kerja parakrin). Namun banyak sel kanker memperoleh kemampuan untuk tumbuh sendiri karena mampu menyintesis faktor pertumbuhan yang sama kepada mana sel tersebut responsif. Hal ini terjadi pada platelet-derived growth factor (PDGF, faktor pertumbuhan yang berasal dari trombosit) dan transforming growth factor (TGF-). Banyak glioblastoma mengeluarkan PDGF, dan sarkoma menghasilkan TGF-. Lengkung otokrin serupa sering ditemukan pada banyak jenis kanker. Pada banyak kasus, gen faktor pertumbuhan itu sendiri tidak berubah atau mengalami mutasi, tetapi produk onkogen lain (misal RAS) menyebabkan ekspresi berlebihan gen faktor pertumbuhan. Oleh karena itu sel dipaksa mengeluarkan sejumlah faktor pertumbuhan seperti TGF-. Selain menghasilkan PDGF, gen-gen yang mengkode homolog dari faktor pertumbuhan fibroblas (mis. Hst-1 dan FGF3) juga pernah ditemukan pada beberapa tumor saluran cerna dan payudara.

Faktor Endogen masuk LO.b. Bagaimana mekanisme dari tumor atau kanker?

Penyakit kanker pada dasarnya merupakan penyimpangan gen yang menimbulkan proliferasi berlebihan, progresif, dan irreversibel. Knudson menyatakan bahwa karsinogenesis memerlukan dua hit. Proses pertama menyangkut inisiasi dan karsinogen disebut inisiator. Proses kedua, yang menyangkut pertumbuhan neoplastik promosi dan agennya disebut promotor. Sekarang dipercaya bahwa sebenarnya terjadi hit multiple (lima atau lebih), dan berbagai faktor dapat menyebabkan hit ini. Setiap hit menghasilkan perubahan pada genom dari sel terpapar yang ditransmisikan kepada progeninya (sel turunannya, yang disebut sebagai klon neoplastik). Periode antara hit pertama dan berkembangnya kanker klinis disebut sebagai lag periode.Proses transformasi sel kanker terjadi melalui pengaturan proliferasi oleh beberapa jenis gen yaitu :

1) Protoonkogen dan onkogen

Protoonkogen berfungsi mengatur proliferasi dan diferensiasi sel normal. Rangsangan faktro pertumbuhan ekstraaseluler diterima oleh reseptor faktor pertumbuhan (gen ras) di permukaan membran (aktivasi tyrosin kinase) dan diteruskan melalui transmembran sel (guanine nucleotide binding protein)ke dalam sitoplasma dan ke dalam inti sel. Bila kemudian terjadi hit oleh bahan karsinogen maka akan terjadi proliferasi sel abnormal yang berlebihan dan tak terkendali, dimana protoonkogen berubah menjadi onkogen.

2) Antionkogen

Terjadinya kanker tidak semata disebabkan oleh aktivasi tapi dapat oleh inaktifasi anti onkogen (growth supressor gen). Pada sel normal terdapat keseimbangan onkogen dan anti onkogen. Anti onkogen yang sudah dikenal secara umum adalah tp53. Apabila tp53 gagal mengikat DNA, makan kemampuan mengontrol proliferasi menjadi hilang dan proliferasi sel berjalan terus menerus dan tidak terkendali. Inaktifasi p53 dapat terjadi oleh translokasi atau delesi. Gen tp53 ini merupakan tumor supresor gen yang paling sering mengalami mutasi dalam kanker. Dalam sel-sel non stressed ia mempunyai watu paruh yang singkat yaitu hanya 20 menit. Tp53 bekerja dengan menginduksi gen penginduksi apoptosis yaitu gen BAX.

3) Gen repair DNADalam keadaan normal, kerusakan gen akibat faktor- faktor endogen maupun eksogen dapat dipernbaiki oleh mekanisme excission repair DNA lession. Kegagalan mekanisme ini menimbulkan DNA yang cacat dan diturunkan pada keturunan berikutnya sebagai mutasi permanen yang potensial menjadi kanker. Gen lain yang ikut berperan langsung adalah sandi protein check point (contoh ATM) yang berfungsi mencegah perkembangan sel yang berasal dari sel cacat.

4) Gen anti apoptosis

Pada berbagai sel organ tubuh terdapat kematian sel secara terprogram yang disebut apoptosis. Seperti misalnya ABL yang terdapat dalam nukleus. Ia berperan untuk memulai proses apoptosis yang mederita kerusakan DNA. Sel nekrosis tanpa reaksi radang diabsorpsi oleh makrofag

5) Gen anti metastasis

Para pakar telah mengidentifikasi gen nmE; dan nmE2 sebagai anti metastasis. Pada beberapa kasus insiden metastasis tinggi, hilangnya fungsi gen tertentu tampaknya berpotensi sebagai petanda agresifitas tumor.

6) Imunitas

Peran imunitas ikut mempengaruhi proses pertumbuhan kanker baik humoral maupun sluler. Bukti-bukti menunjukkan bahwa adanya keterlibatan proses immune dalam neoplasia dengan insidensi tinggi terutama pada pasien dengan imunodefisiensi dan pasien pasca transplantaso yang diberi obat imunosupresif.c. Apa hubungan usia pasien dengan penyakit yang diderita?

Secara umum, frekuensi kanker meningkat seiring pertambahan usia. Sebagian besar mortalitas akibat kanker terjadi pada usia 55 sampai 75 tahun; angka ini menurun bersama dengan jumlah populasinya, setelah 75 tahun. Peningkatan isiden seiring usia mungkin dapat dijelaskan dengan terjadinya akumulasi somatik yang disebabkan oleh berkembangnya neoplasma ganas. Menurunnya kompetensi imunitas yang menyertai penuaan juga mungkin berperan.

Kanker menyebabkan lebih dari 10% kematian pada anak-anak berusia 15 tahun atau kurang. Kanker mematikan yang utama pada anak adalah leukemia, tumor sistem saraf pusat, limfoma, sarkoma jaringan lunak, dan sarkoma tulang.d. Apa hubungan pekerjaan pasien dengan penyakit yang diderita?

Pada kasus Ca. Paru, penyebab yang berasal dari faktor lingkungan lebih besar dari faktor geneti. Pada skenario disebutkan bahwa pekerjaan pasien adalah penata rontgen. Rontgen merupakan salah satu faktor pencetus kanker atau bersifat karsinogen. Cara kerja Rontgen yang sejatinya adalah sinar X yang ditembakkan menembus jaringan. Sinar X memiliki sifat mengion sehingga mampu membentuk ion ion dalam jaringan yang terkena olehnya. Ion dalam tubuh bisa menjadi radikal bebas yang bersifat reaktif. Radikal bebas tersebut bisa mengubah atau merusak DNA dengan mematahkan rantai DNA. DNA yang mengalami kerusakan berpotensi mengakibatkan mutasi yang mengakibatkan kanker. e. Apa pengaruh asbes dengan penyakit kanker paru?

Asbes merupakan mineral fibrosa yang secara luas banyak dipakai bukan hanya di Negara berkembang melainkan juga di negara yang sudah maju seperti di Amerika. Di Amerika asbes dipakai sebagai bahan penyekat. Terdapat banyak jenis serat asbes tetapi yang paling umum dipakai adalah krisotil, amosit dan krokidolit, semuanya merupakan silikat magnesium berantai hidrat kecuali krokidolit yang merupakan silikat natrium dan besi. Krokidolit dan amosit mempunyai kandungan besi yang besar. Krisotil terdapat dalam lembaranlembaran yang menggulung, membentuk serat-serat berongga seperti tabung dengan diameter sekitar 0,03 milimikron (Abraham, 1992) . Serat asbes bersifat tahan panas dapat mencapai 8000C. Karena sifat inilah maka asbes banyak dipakai di industri konstruksi dan pabrik. (Roggli, 1994). Lebih dari 30 juta ton asbes digunakan di dalam konstruksi dan pabrik di Amerika (Murphy LLP) . Selain itu asbes relatif sukar larut, daya regang tinggi dan tahan asam. (Abraham, 1992).

Asbestos adalah bentuk serat mineral silika termasuk dalam kelompok serpentine dan amphibole dari mineral-mineral pembentuk batuan, termasuk: actinolite, amosite (asbes coklat, cummingtonite, grunnerite), anthophyllite, chrysotile (asbes putih), crocidolite (asbes biru), tremolite, atau campuran yang sekurang-kurangnya mengandung salah satu dari mineral-mineral tersebut. Asbes dapat diperoleh dengan berbagai metode penambangan bawah tanah, namun yang paling umum adalah melalui penambangan terbuka (open-pit mining). Karena sifatnya yang tahan panas, kedap suara dan kedap air, asbes sering juga digunakan pada isolating pipa pemanas dan juga untuk panel akustik.

Sebenarnya asbes termasuk dalam kategori bahan yang sangat berbahaya, karena asbes terdiri dari serat-serat yang berukuran sangat kecil, kira-kira lebih tipis dari 1/700 rambut kita. Serat-serat ini menguap di udara dan tidak larut dalam air, jika terhirup oleh paru-paru akan menetap di sana dan dapat menyebabkan berbagai macam penyakit.

Asbes dapat membahayakan tubuh kita jika ada bagian asbes yang rusak, sehingga serat-seratnya bisa lepas, ini sangat berbahaya karena sulit untuk mendeteksi bagaimanakah yang dikatakan asbes rusak, dan terkadang kita tidak sadar kalau asbes yang kita gunakan sudah rusak.

Kondisi lain yang sangat beresiko adalah saat asbes yang diperbaiki atau dipotong akan mengeluarkan serpihan yang berupa serbuk yang sangat berbahaya bagi paru-paru (WHO, 1995). f.Apa hubungan paparan asbes dengan kesehatan?

Hubungan paparan asbes dengan kanker paru adalah, asbes merupakan suatu zat karsinogen. Zat karsinogen merupakan suatu zat yang dapat memicu timbulnya kanker. Disini asbes merupakan proporsi risiko akibat kausa lingkungan. Dimana paparan asbes yang terus menerus bisa menimbulkan kelaian di paru, mesotelioma, saluran cerna (esofagus, lambung, dan usus besar). g. Apa hubungan kebiasaan merokok pasien dengan keluahan yang dirasakan?

Hubungan kebiasaan merokok dengan keluhan yang dirasakan yaitu, rokok selain sebagai inisiator juga merupakan promotor dan progesor, dan rokok juga diketahui berkaitan (terbesar) dengan terjadinya kanker paru. Seperti pada gambar :

Skema ini menggambarkan peran utama perubahan DNA dalam proses karsinogenesis. Dalam skema ini, nikotin menyebabkan sifat adiksi ingin terus merokok dan menyebabkan pajanan kronis terhadap bahan karsinogen. Karsinogen secara metabolik dapat diaktifkan untuk bereaksi dengan DNA, membentuk produk kovalen gabungan yang disebut DNA yang berubah (DNA adducts). Bersaing dengan proses metabolik ini, proses detoksifikasi produk karsinogen gagal untuk diekskresikan. Jika DNA yang sudah berubah tersebut dapat diperbaiki (repair) oleh enzim perbaikan seluler, DNA akan kembali menjadi bentuk normalnya. Akan tetapi jika perubahan terus berlangsung selama replikasi DNA, kegagalan pengkodean DNA dapat terjadi, yang cenderung menjadi mutasi permanen dalam urutan DNA. Sel-sel dengan DNA rusak atau bermutasi dapat dilisiskan dengan proses apoptosis. Jika mutasi terjadi pada bagian utama dalam gen-gen yang krusial, seperti RAS atau MYC onkogen atau TP53 atau CDKN2A tumor supresor gen, hanya dapat terjadi kehilangan kontrol regulasi pertumbuhan sel-sel normal dan terjadi pertumbuhan tumor. Nikotin dan karsinogen dapat juga berikatan secara langsung dengan reseptor beberapa sel, selanjutnya mengaktivasi protein kinase B (AKT), protein kinase A (PKA) dan faktor-faktor lain. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya penurunan proses apoptosis, peningkatan angiogenesis, dan peningkatan transformasi sel. Bahan isi tembakau juga berisi promotor tumor dan kokarsinogen, yang dapat mengaktifkan proses karsinogenesis.h. Adakah resiko PPOM menjadi kanker paru?Ada, hal ini dikarenakan, pengertian PPOM itu sendiri adalah Penyakit Paru Obstruktif menahun, yakni terjadinya penyumbatan menetap pada saluran pernapasan yang disebabkan oleh emfisema atau bronkitis kronis. Dimana faktor predisposisi dari PPOM itu sendiri juga mirip dengan kanker paru, serta gejala- gejala yang ditimbulkan juga mirip dengan kanker paru. Ditambah lagi, didalam skenario, dikatakan bahwa ayah pasien meninggal karena didiagnosis kanker paru, hal ini menunjukkan adanya faktor genetik yang dibawa oleh pasien, sehingga PPOM yang pasien alami saat ni bisa saja mengarah ke kanker paru. i. Apa sebab pasien mengeluh nyeri dada dan sering batuk?

Nyeri di dada adalah gejala awal kanker paru-paru, yang akan terasa sangat nyeri dengan tempatnya tidak pasti, serta bernafas akan terasa agak sesak. Jika sakit berlanjut maka kemungkinan kanker ada di selaput paru-paru. Sedangkan batuk disebabkan oleh kanker paru-paru yang sudah lama berada di jaringan paru-paru, biasanya menyebabkan iritasi saluran pernafasan dan menimbulkan batuk.j. Bagaimana mekanisme penyakit PPOM/kanker menyebabkan berat badan pasien turun?PPOM dan kanker paru membuat penderitanya sering batuk- batuk, akibat dari gejala tersebut, pasien umumnya kesulitan dalam menelan makanan karena batuk yang dialaminya, hal ini lah yang membuat berat badan pasien akan turun.

k. Apa hubungan riwayat penyakit keluarga dengan penyakit pasien dan penyakit dahulu?

Pada skenario dijelaskan bahwa ayah pasien didiagnosa kanker paru. Dan ayahnya adlah pekerja pabrik asbes. Serat asbes bisa menyebabkan terbentuknya jaringan parut (fibrosis) dalam paru-paru. Sehingga tidak dapat mengembang dan mengempis secara normal. Karena ayah pasien sering berhubungan dengan asbes, kemungkinan partikel asbes terbawa kerumah dalam pakaian kerjanya. Dalam skenario, ayah pasien didiagnosis kanker paru, maka pasien juga beresiko tinggi terkena kanker paru karena kanker dapat diturunkan secara genetikl. Mengapa pasien mengalami batuk disertai dahak?

Rokok dapat menyebabkan perubahan struktur dan fungsi saluran napas. Pada saluran napas besar sel mukosa hipertropi dan kelenjar mukus hiperplasi sehingga terjadi penyempitan saluran napas. Inilah yang menyebabkan pasien dadanya agak nyeri. Tumor berada pada saraf, medesak saraf didekatnya atau bila tumor di dalam organ padat dan tulang rangka tumbuh terlalu berlebihan sehingga menyebabkan kapsula organ/periosteumteregang, sehingga timbul nyeri tumpul / nyeri samar. Hipersekresi mukus pada saluran napas besar dan hipertropi kelenjar submukosa pada trakea dan bronki menyebabkan peningkatan sekresi sel goblet. Sehingga produksi mukus berlebih dan produksi sputum (dahak) berlebih. Itulah yang menyebabkan pasien terbatuk dan keluar dahak.m. Bagaimana mekanisme penyebaran kanker paru padapasien?

1) Sindroma obstruksi vena kava superior merupakan akibat dari karsinoma paru langsung, menginvasi kelenjar limfe mediastinum superior kanan

2) Sindroma Horner disebabkan metastasis kelenjar limfe mengenai saraf simpatis paravertebra servikal VII hingga torakal I

3) Sindroma Pancoast diatas sindroma Horner, tumor lanjut mendestruksi iga I, II dan saraf pleksus brakialisn. Penatalaksanaan , pencegahan, prognosis Pengobatan kanker paru-paru biasanya mempertimbangkan aspek riwayat pasien, stadium kanker, serta kondisi kesehatan umum pasien. Berikut ini akan dijelaskan beberapa pengobatan yang umumnya dilakukan pada penderita kanker paru-paru.1) Pembedahan untuk Kanker ParuPembedahan dalam kanker paru-paru adalah tindakan pengangkatan jaringan tumor dan kelenjar getah bening di sekitarnya. Tindakan pembedahan biasanya dilakukan untuk kanker yang belum menyebar hingga ke jaringan lain di luar paru-paru. Pembedahan biasanya hanya merupakan salah satu pilihan tindakan pengobatan pada NSCLC dan dibatasi pada satu bagian paru-paru hingga stadium IIIA.Beberapa jenis pembedahan yang mungkin digunakan untuk mengobati NSCLC, antara lain:1) Pneumonectomy: seluruh paru-paru (kiri atau kanan) diangkat pada operasi ini2)Lobektomi: lobus paru-paru diangkat dalam operasi ini3) Segmentectomy atau reseksi baji: bagian dari suatu lobus diangkat dalam operasi.

Ilustrasi pembedahan paru-paru (ada 3 ilustrasi)Tindakan pembedahan memiliki angka kegagalan (death rate) sekitar 4,4% yang tergantung juga pada fungsi paru-paru pasien dan risiko lainnya.

Kadang pada kasus kanker paru stadium lanjut dimana banyaknya cairan terkumpul pada rongga dada (pleural effusion), dokter perlu membuat suatu lubang kecil pada dada untuk mengeluarkan cairan.

Efek samping pembedahan yang mungkin timbul sesudah operasi, antara lain bronchitis kronis (terutama pada mantan perokok aktif).2)Radioterapi untuk Kanker Paru

Radiasi kadang-kadang digunakan sebagai pengobatan utama kanker paru-paru. Mungkin digunakan untuk orang yang tidak cukup sehat untuk menjalani operasi. Untuk pasien kanker lainnya, radiasi dilakukan untuk mengecilkan kankernya (dilakukan sebelum operasi).Pada kasus kanker stadium lanjut, radiasi juga dapat digunakan untuk meredakan gejala seperti nyeri, perdarahan, dan kesulitan menelan.Seringkali dilakukan terapi Fotodinamik (PDT) untuk mengobati kanker paru-paru yang dapat dioperasi. Dan berpotensi untuk mengobati tumor yang tersembunyi dan tidak terlihat pada pemeriksaan Xray dada.

Efek samping radiasi, termasuk diantaranya: problem kulit, mual, muntah, dan kelelahan. Radiasi pada dada dapat juga menyebabkan kerusakan paru-paru dan kesulitan bernapas atau menelan.

Efek samping dari terapi radiasi pada (kanker paru yang telah menyebar ke) otak biasanya menjadi serius setelah1 atau 2 tahun pengobatan, yang mencakup: kehilangan memori, sakit kepala, masalah dengan pemikiran, dan kurang gairah seksual.3)Kemoterapi untuk Kanker Paru

Penderita SCLC terutama diobati dengan kemoterapi dan radiasi karena tindakan pembedahan biasanya tidak berpengaruh besar terhadap survival (kelangsungan hidup).Kemoterapi primer biasanya juga diberikan pada kasus NSCLC yang sudah bermetastasis (menyebar).

Penggunaan kombinasi obat-obatan kemoterapi pada jenis tumor yang diderita. Pada penderita NSCLC biasanya diobati dengan cisplatin atau carboplatin yang dikombinasikan dengan gemcitabine, paclitaxel, docetaxel, etoposide, atau vinorelbine. Sedangkan pada penderita SCLC, sering digunakan obat cisplatin dan etoposide. Ataupun dikombinasikan dengan carboplatin, gemcitabine, paclitaxel, vinorelbine, topotecan, dan irinotecan juga digunakan.4)TargetTerapi

Penerapan target terapi biasa dilakukan untuk pengobatan kanker paru-paru pada stadium 3 dan 4 yang tidak berespons pengobatan lain. Ada dua macam targeted therapy yang paling umum digunakan, yaitu.a) Erlotinib (Tarceva)

Sel-sel kanker ditutupi oleh protein yang disebut EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) yang membantu sel-sel kanker untuk membelah. Tarceva bekerja dengan tidak mengizinkan EGFR untuk menginstruksikan sel-sel kanker untuk tumbuh. Tarceva dapat diberikan pada pasien NSCLC untuk memperpanjang harapan hidupnya.BoksTarceva bekerja lebih baik pada pasien bukan perokok atau wanita usia lebih muda (sebelum menopause). Dan mudah dikonsumsi setiap hari karena berbentuk pil.b) Bevacizumab (Avastin)

Bevacizumad merupakan antibodi yang ditujukan untuk melawan protein untuk membantu sel tumor membentuk pembuluh darah baru. Obat ini mampu memperpanjang kelangsungan hidup pasien NSCLC stadium lanjut, dan biasanya diberikan sebagai kombinasi dengan kemoterapi kombinasi carboplatin & paclitaxel. Bevacizumab biasa diberikan melalui intravena infus dan umumnya memiliki efek samping berupa perdarahan pada paru-paru.Prognosis dari kanker paru merujuk pada kesempatan untuk penyembuhan dan tergantung dari lokasi dan ukuran tumor, kehadiran gejala-gejala, tipe kanker paru, dan keadaan kesehatan secara keseluruhan dari pasien.

SCLC mempunyai pertumbuhan yang paling agresif dari semua kanker-kanker paru, dengan suatu waktu kelangsungan hidup median (angka yang ditengah-tengah) dari hanya dua sampai empat bulan setelah didiagnosis jika tidak dirawat. (Itu adalah pada dua sampai empat bulan separuh dari semua pasien-pasien telah meninggal). Bagaimanapun, SCLC adalah juga tipe kanker paru yang paling responsif pada terapi radiasi dan kemoterapi. Karena SCLC menyebar sangat cepat dan biasanya berhamburan pada saat diagnosis, metode-metode seperti pengangkatan secara operasi atau terapi radiasi lokal berkurang efektif dalam merawat tipe tumor ini. Bagaimanapun, ketika kemoterapi digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan metode-metode lain, waktu kelangsungan hidup dapat diperpanjang empat sampai lima kali. Dari semua pasien-pasien dengan SCLC, hanya 5%-10% masih hidup lima tahun setelah diagnosis. Kebanyakan dari mereka yang selamat (hidup lebih lama) mempunyai tingkat yang terbatas dari SCLC.

Pada non-small cell lung cancer (NSCLC), hasil-hasil dari perawatan standar biasanya keseluruhannya jelek namun kebanyakan kanker-kanker yang terlokalisir dapat diangkat secara operasi. Bagaimanapun, pada tingkat I kanker-kanker yang dapat diangkat sepenuhnya, angka kelangsungan hidup lima tahun dapat mendekati 75%. Terapi radiasi dapat menghasilkan suatu penyembuhan pada suatu minoritas dari pasien-pasien dengan NSCLC dan menjurus pada pembebasan gejala-gejala pada kebanyakan pasien-pasien. Pada penyakit tingkat berlanjut, kemoterapi menawarkan perbaikan waktu kelangsungan hidup yang sedang, meskipun angka-angka kelangsungan hidup keseluruhannya jelek.

Prognosis keseluruhan untuk kanker paru adalah jelek jika dibandingkan dengan beberapa kanker-kanker lain. Angka-angka kelangsungan hidup untuk kanker paru umumnya lebih rendah daripada yang untuk kebanyakan kanker-kanker, dengan suatu angka keseluruhan kelangsungan hidup lima tahun untuk kanker paru sebesar 16% dibandingkan dengan 65% untuk kanker usus besar, 89% untuk kanker payudara, dan lebih dari 99% untuk kanker prostat.

Penghentian merokok adalah langkah/tindakan yang paling penting yang dapat mencegah kanker paru. Banyak produk-produk, seperti permen karet nikotin, spray-spray nikotin, atau inhaler-inhaler nikotin, mungkin bermanfaat bagi orang-orang yang mencoba berhenti merokok. Mengecilkan paparan pada merokok pasif juga adalah suatu tindakan pencegahan yang efektif. Menggunakan suatu kotak tes radon rumah dapat mengidentifikasi dan mengizinkan koreksi dari tingkat-tingkat radon yang meningkat di rumah, yang juga dapat menyebabkan kanker-kanker paru. Methode-metode yang mengizinkan deteksi dini kanker-kanker, seperti helical low-dose CT scan, mungkin juga bermanfaat dalam mengidentifikasi kanker-kanker kecil yang dapat disembuhkan dengan resection secara operasi dan pencegahan dari kanker yang menyebar luas dan tidak dapat disembuhkan.4. Langkah IV: Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan sementara mengenai permasalahan pada langkah 3.

5. Langkah V: Merumuskan tujuan pembelajaran

a. Faktor endogenik yang dapat menyebabkan pertumbuhan tumor

b. Faktor dari pengaruh gaya hidup yang dapat menyebabkan pertumbuhan tumor

c. Prognosis penyakit tumor

d. Penatalaksanaan dan pencegahandari tumor

e. Penyakit penyakit yang dapat memicu terjadinya kanker paru

f. Pengaruh faktor keturunan terhadap karsinoma paru

g. Komposisi rokok yang dapat memicu terjadinya kanker (karsinogenik)6. Langkah VI: Mengumpulkan informasi baruKami mengumpulkan informasi-informasi baru untuk menjawab pertanyaan dari LO (Learning Obejctive) mulai dari jurnal baru hingga teks book.

7. Langkah VII: Melaporkan, membahas dan menata kembali informasi baru yang diperoleh.

a. Faktor EndogenMutagen atau karsinogen yang berpotensial, dapat pula ditemukan dalam tubuh. Menurut Soloway dan Lequesne (1980) terdapat beberapa zat yang digolongkan sebagai mutagen/karsinogen endogen potensial. Karsinogen tersebut yakni epoksida, peroksida, hidroksilamin, senyawa n-nitroso, n-oxides, carbinolaminesandstruktur oksigen lain yang dapat dibentuk secara normal. Keseluruhan karsinogen ini dapat dibentuk secara normal dalam tubuh dalam jumlah yang sedikit, kebiasaan atau gaya hidup seseorang dapat meningkatkan produksi karsinogen tersebut.

N-nitrosonornicotinemerupakan karsinogen yang dibentuk secara endogen dalam tubuh. Seseorang yang tinggal atau hidup bersama dengan perokok secara endogen tubuhnya akan membentuk karsinogen ini. N-nitrosonornicotinepada hewan uji menyebabkan timbulnya tumor esofagus dan cavitasnasalispada tikus, tumor trakhea pada hamster, tumor paru-paru pada mencit, dan tumor cavitasnasalis pada mink.

Estrogen endogen dapat pula menjadi sebuah karsinogen endogen. Kemampuannya sebagai karsinogen melalui efeknya yang memicu proliferasi sel. Paparan berlebih dari estrogen endogen ini akan meningkatkan jumlah proliferasi sel yang tidak lain dapat meningkatkan terjadinya suatu mutasi melalui kesalahan saat melakukan proses sintesis DNA.b.Faktor gaya hidup

1) Merokok

Merokok berhubungan dengan timbulnya tumor ganas di rongga mulut, esophagus, kandung kemih, pancreas, hati, ginjal, dan paru-paru. Tingkat bahaya dari merokok berkaitan juga dengan usia mulai merokok, lama merokok, dan dosisnya.

2) Minuman Keras

Minuman keras beralkohol menunjukkan kaitannya dengan tumor di rongga mulut faring, laring, esophagus, usus besar khususnya rectum.

3) Pola Diet

Kurangnya asupan sayuran buah kaya antioksidan dan beta karotene. Diet tinggi lemak tinggi kalori dapat menimbulkan kanker mammae, kolorektal, pancreas, dan prostat. Bahan makanan jenis ikan dan daging panggang juga berhasil ditemukan 19 zat heterosiklikamin yang berefek mutagenik

4) Kurang olahraga

Olahraga menurunkan resiko kanker paru sebesar 20% dikarenakan mempunyai fungsi meningkatkan fungsi paru-paru.5) Heterocylic Amines (HCAs) yang berasal dari daging yang dimasak terlalu lama. Akalamid bersifat merusak inti sel. Kebiasaan menggoreng maupun merebus dalam suhu yang tinggi dan menggunakan minyak goreng secara berulang ulang.6) Asap Rokok baik secara aktif maupun pasif dan perokok pasif memiliki resiko dua kali lebih tinggi dibandingkan perokok pasif.

7) Makanan instan8) Konsumsi vitamin A yang kurang9) Kurang beta karoten dan seleniumc. Prognosis dari karsinoma kanker menurut American Cancer Society dibedakan berdasarkan jenis karsinoma paru yaitu :

1) Small Cell Lung Cancer (SCLC)

Kurang lebih 60-70% pasien dengan SCLC datang dengan kondisi telah berada di stadium di mana sel tumor telah bermetastase ke tempat lain. Pada dasarnya stadium ini sudah sulit untuk bisa diatasi. Namun apabila diberikan kombinasi kemoterapi, pasien memberikan respon terhadap terapi sebesar kurang lebih 20% dan kemungkinan untuk bertahan hidup sampai 7 bulan. Akan tetapi hanya 2% kesempatan dapat bertahan hidup hingga 5 tahun ke depan. Untuk stadium di mana sel tumor telah menginfiltrasi jaringan sekitar dan kelenjar limfe namun belum bermetastase ke organ tubuh lain, apabila diterapi dengan kombinasi kemoterapi serta terapi radiasi memberikan respon sebesar 80% dan kemungkinan bertahan hidup hingga 17 bulan. Selain itu harapan untuk bertahan hidup hingga 5 tahun meningkat sekitar 12-15%. 2) Non Small Cell Lung Cancer (NSLC)

Survival 5 tahun dari NSLC bergantung pada stadium mana pasien mulai diterapi. Selain itu seberapa banyaknya kelenjar limfe yang sel tumor telah bermetastase juga ikut mempengaruhi hasil dari prognosis.

Pasien dengan NSLC in situ dan stadium 1 masih dapat diberi terapi dalam operasi pengangkatan. Prognosis jauh lebih baik ketimbang pasien dengan stadium diatasnya. Untuk karsinoma yang sudah tidak dapat diterapi dengan operasi, survival rate pasien rata-rata hanya sekitar 8-14 bulan saja. d.Penatalaksanaan Karsinoma Paru Tujuan pengobatan kanker ada 3 yaitu :

1) Kuratif : menyembuhkan atau memperpanjang masa bebas penyakit dan meningkatkan angka harapan hidup pasien.

2) Paliatif : mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup.

3) Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal :mengurangi dampak fisik maupun psikologis kanker baik pada pasien maupun keluarga.

4) Suportif : menunjang pengobatan kuratif, paliatif, dan terminal seperti pemberian nutrisi, transfusi darah dan komponen darah, growth factors obat anti nyeri dan obat anti infeksi (Amin, 2009)

Pengobatan kanker dimulai dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang meliputi keadaan sistemik, kardiopulmonal, neurologi, dan skeletal. Dapat juga dilakukan pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan darah tepi dan pemeriksaan kimia darah untuk mencari kemungkinan metastasis tumor ke sumsum tulang, hati, dan tengkorak. Selain itu baru dilakukan pemeriksaan lain seperti :

1) Radioterapi

Radioterapi dapat digunakan sebagai pengobatan kuratif dan bisa juga untuk terapi ajuvan pada tumor dengan komplikasi seperti mengurangi penekanan terhadap pembuluh darah atau bronkus. Selain itu radioterapi nisa digunakan untuk terapi komplikasi rongga dada akibat kanker, batuk refrakter, dan megurangi nyeri akibat metastasis tumor atau kanker.

2) Kemoterapi

Kemoterapi merupakan pengobatan kuratif yang biasanya dikombinasikan secara terintegrasi dengan pengobatan kanker lainnya. Kemoterapi bisa juga digunakan untuk pasien kanker stadium IIIA. Biasanya kemoterapi diberikan setelah terapi lokal. Sedangkan terapi definitif dengan pembedahan, radioterapi, atau keduanya diberikan diantara siklus pemberian kemoterapi.

3) Pemilihan obat

Untuk obat tunggal umumnya tidak mencapai remisi komplit sehingga digunakan obat kombinasi untuk meningkatkan respon yang berdampak pada harapan hidup. Kombinasi obat yang digunakan untuk terapi kanker adalah siklofosfamid, doksorubisin, dan vinkristin atau siklofosfamid, doksorubisin, dan etoposid.

4) Terapi Target Molekular

Untuk terapi gen akhir-akhir ini dikembangkan penyelarasan gen/chimeric dengan cara transplantasi stem sel dari darah tepi maupun sumsum tulang.

a) Epidermal Growth Factor Receptor -Tyrosine Kinase Inhibitor (EGFR-TKIs)

Kerja obat ini adalah menghambat ikatan reseptor EGFR dengan ligand-nya yaitu TGF (Transforming Growth Factor Alpha) dan EGF (Epidermal Growth Factor). Contoh obat : gefitinib (Iressa), Erlotinib (tarceva), dan Afatinib.

b) ALK inhibitor

Disarankan untuk pasien dengan fusi EML4-ALK di mana terjadi gene arrangement dari gen pengkode ALK. Contoh obat : Crizotinib

Pencegahan

Pencegahan dari kanker paru antara lain :

1) Tidak merokok sejak usia muda. Berhenti merokok dapat mengurangi risiko terkena kanker paru.

2) Pencegahan dengan chemopreventionbanyak dilakukan dengan memakai derivat asam retinoid, karotenoid, vitamin c, selenium, dll.

3) Tindakan preventif juga perlu pada orang yang bekerja dengan asbes, uranium, krom, dan materi karsinogenik dengan cara memakai alat pelindung diri (APD) yang sesuai dengan gold standard dari pekerjaannya.e. Penyakit lain yang beresiko menjadi Ca. Paru

Beberapa penyakit dapat berisiko menjadi kanker paru. Penyakit tersebut adalah tuberkulosis (TBC) dan penyakit paru obstruktif kronis(PPOK) atau crhonicobstructivepulmonarydisease(COPD).

Peneliti telah mereview data pada lebih dari 700.000 orang di China, dengan atau tanpa tuberkulosis. Mereka yang dengan tuberkulosis hampir 11 kali berisiko berkembang menjadi kanker paru-paru. Jumlah ini meningkat menjadi 16 kali pada mereka yang juga menderita COPD. (Eldridge, 2011)

Dari 11.888 kasus insiden kanker paru-paru, 23% memiliki diagnosis sebelumnya dari COPD dibandingkan dengan hanya 6% dari 37.605 kontrol. Kemungkinan kanker paru-paru pada pasien yang telah didiagnosis PPOK dalam waktu 6 bulan setelah diagnosis kanker mereka adalah 11 kali lipat dengan pasien tanpa PPOK (oddsratio 11,47, 95% confidence interval 9,38-14,02). Namun, ketika dibatasi untuk diagnosa awal PPOK, dengan penyesuaian untuk merokok, efeknya nyata berkurang (untuk diagnosis PPOK> 10 tahun sebelum diagnosis kanker paru-paru, rasio odds: 2.18, 95% confidence interval: 1,87-2,54). Pola tersebut juga terjadi untuk pneumonia. Pengaruh PPOK pada kanker paru-paru tetap setelah tidak termasuk pasien yang memiliki codiagnosis asma. (Powell etal., 2013)

Menurut Powell (2013), Diagnosis PPOK sangat terkait dengan diagnosis kanker paru-paru, namun, asosiasi ini sebagian besar disebabkan oleh kebiasaan merokok, sangat tergantung pada waktu diagnosis PPOK, dan tidak spesifik untuk COPD. Tampaknya tidak mungkin, karena itu, bahwa PPOK merupakan faktor risiko independen untuk kanker paru-paru.

f. Faktor keturunan atau herediter, yaitu :

1) Sindrom kanker herediter : pewarisan satu gen mutan meningkatkan risiko terkena kanker.

2) Sindrom resesif autosom :dikarenakan faktor dominan dan genotip yang dipicu oleh lingkungan.

3) Kanker familial : ada kaitan antara gen penekan tumor BRCA1 dan BRCA2.

g. Komposisi Rokok

Untuk rokok tradisional atau yang sering disebut rokok kretek, terbuat dari minyak esensial cengkeh atau terbuat dari cengkeh yang langsung digulung menggunakan kertas. Sedangkan untuk rokok jaman sekarang sudah berbeda, yaitu ada yang diberi zat tambahan seperti menthol, filter, dan bahan-bahan lain. Padahal di dalam cengkeh terdapat suatu kandungan yang disebut eugenoi yang berguna sebagai antijamur dan bakteri, serta mengandung vitamin A dan betakaroten yang bisa mencegah kanker paru.

Sebuah penelitian mengatakan bahwa perokok kulit hitam lebih tinggi faktor risiko terkena kanker paru dibandingkan dengan perokok kulit putih. Mungkin dikarenakan mereka mengkonsumsi rokok yang mengandung menthol. Menthol sendiri mengandung zat anestesi yang berfungsi untuk mematirasakan saluran nafas sehingga para perokok cenderung menghisap rokoknya lebih dalam lagi. Dan rokok filter merupakan zat sintesis yang tidak bisa diuraikan oleh tubuh sehingga serbuk-serbuk filter yang sangat kecil dapat masuk lebih dalam ke saluran pernafasan tidak bisa terurai dan menumpuk.

BAB IIIKESIMPULAN Neoplasma adalah pertumbuhan jaringan abnormal yang otonom dan merugikan. Dibagi menjadi neoplasma jinak dan neoplasma ganas. Neoplasma ganas umumnya disebut tumor ganas atau kanker atau carcinoma.

Terdapat banyak faktor risiko yang bisa memacu timbulnya kanker. Dalam kasus pada skenario ini faktor risiko pasien adalah pekerjaannya seagai penata rontgen di rumah Sakit karena sering terpapar sinar x. Selain itu pasien yang merupakan perokok berat yang dapat mendukung terjadinya kanker. Terdapat predisposisi berupa riwayat keluarga yang juga menderita kanker paru.BAB IVSARAN

A. Saran terkait skenario:

1. Sebaiknya suami pasien disarankan untuk berhenti merokok agar faktor risiko neoplasma di keluarga pasien berkurang.

2. Untuk orang yang memiliki faktor risiko dan presdisposisi terhadap neoplasma tertentu diharapkan selalu menjaga kesehatan dengan melakukan gaya hidup sehat untuk mencegah munculnya neoplasma tersebut, serta sebaiknya melakukan pemeriksaan kesehatan rutin.3. Pencegahan terhadap kanker sangat perlu dilakukan dengan lebih meningkatkan gaya hidup sehat dan tentunya edukasi terhadap pasien tentang gejala dari kanker itu sendiri.B. Saran terkait jalannyadiskusi tutorial:1. Mahasiswa harus mencari bahan yang lebih dalam.

2. Mahasiswa harus lebih aktif tanpa harus terpancing tutor.

3. AC sebaiknya dilengkapi dengan remote control dan juga pengharum ruangan.

4. Tutor diharapkan lebih memotivasi agar setiap anggota lebih semangat dalam diskusi dan mencari bahan agar tutorial lebihefektif.

DAFTAR PUSTAKADorland, Newman. 2008. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Edisi ke-28. Jakarta:EGC.Eldridge L(2011). TuberculosisIncreasesRisk of Lung Cancer. http://lungcancer.about.com/b/2011/01/01/tuberculosis-increases-risk-of-lung-cancer.htm - diakses September 2013Kumala, Poppy. 1998.Kamussakukedokteran Dorland Ed 25 , Jakarta: EGC

Larkin EK, Smith TJ, Stayner L, et al. Diesel exhaust exposure and lung cancer: adjustment for the effect of smoking in a retrospective cohort study. Am J Ind Med 2000;38(4):399.Powell HA, Iven-omofoman B, Baldwin DR, Hubbard RB, Tata LJ (2013). Chronicobstructivepulmonarydiseaseandrisk of lungcancer: theimportance of smokingandtiming of diagnosis. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23196277 - diakses September 2013Price, Sylvia A. and Wilson, lorraine M. 2002. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi ke-6. Jakarta: EGC, pp: 142-158.Robnett TJ, Machtay M, Vines EF, et al. Factors predicting severe radiation pneumonitis in patients receiving definitive chemoradiation for lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48(1):89.Sudoyo, Aru W. et al. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta:InternaPublishing