TUTORAL KLINIK

REFLEKSI KASUSKELOMPOK 10FriskiandiAulia Salmah TandayuGladys HaryantoNur Hasira Mustakim

Pembimbing Klinik : dr. Sarniwaty K., Sp.PD

Identitas PasienNama : Nn. NTUmur: 17 tahunAlamat: PosoPekerjaan : PelajarPendidikan terakhir: SMAAgama: ProtestanTgl Pemeriksaan: 3 Juli 2015Ruangan: Pav. BougenvileKeluhan Utama : Demam Riwayat penyakit sekarang :OS masuk Rumah Sakit dengan keluhan demam sejak 3 minggu yang lalu, demam naik turun. Pasien juga mengeluhkan batuk yang dialami sejak 1 bulan, dahak (+), darah (-). Pasien juga mengeluhkan nyeri dada terutama saat batuk. Pasien juga mengalami sesak napas. Sakit kepala (-), pusing (+), flu (-), mual (+), muntah (+) berisi cairan, nyeri uluhati (+). Pasien juga mengeluhkan nyeri pada area genitalia. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan menurun dan merasa lemas. BAK lancar dan BAB biasa, namun sebelumnya pasien mengalami diare 5 hari yang lalu tetapi sekarang tidak dikeluhkan lagi.Riwayat penyakit terdahulu- Tidak ada keluhan serupa sebelumnya

Riwayat penyakit keluarga- Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama

Kondisi Umum :Sakit sedangKesadaran : Compos mentis, GCS 15Status nutrisi : BB = 37 kg TB = 149 cm IMT = 16,6 kg/m2 Gizi kurangVital Sign Tekanan darah: 130/80 mmHgDenyut nadi: 92 x/menit, reguler, isi nadi pulsus magnus, kualitas nadi normalRespirasi: 32 x/menit, pola pernapasan normal, jenis pernapasan abdomino-thoracal, Suhu axilla: 38,5 C

Pemeriksaan Kepala Wajah: Jejas (-)Deformitas: (-)Bentuk: NormocephalMataKonjungtiva: Anemis +/+Sklera: Ikterik -/-Pupil: Isokor, bulat, 3 mmMulut: Sianosis (-), lidah kotor (-), bibir kering (+), lesi mulut dan lidah (+)Pemeriksaan LeherKelenjar Getah Bening : Perbesaran (-), nyeri tekan (-)Tiroid : Perbesaran (-), nyeri tekan (-)JVP : R5 + 0 cm H20Massa: (-)Pemeriksaan Dada (Paru-paru)Inspeksi : Ekspansi paru simetris bilateralPalpasi : Vokal fremitus simetris kanan=kiri, massa (-), nyeri tekan (-)Perkusi : Bunyi sonor kanan = kiri, Auskultasi : Bronkovesikular +/+Rhonki +/+Wheezing -/-Pemeriksaan Dada (Jantung)Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba (+) pada SIC IV linea midclavicular (s)Perkusi : Batas Atas Jantung : SIC II pada Linea sternalis sinistraBatas Kanan Jantung : SIC IV linea sternalis dextraBatas Kiri Jantung : di apex cordis/ area ictus cordis, SIC V linea midklavikular sinistraAuskultasi : BJ I/II murni reguler, bunyi jantung tambahan (-)Pemeriksaan AbdomenInspeksi : Permukaan abdomen datar, bentuk simetris, dilatasi vena (-), pulsasi aorta abdominalis (-), sikatriks (-), warna kulit kesan normalAuskultasi : Bunyi peristaltik (+), kesan normal, frekuensi sekitar 17 x/menit. Bising aorta abdominal dan a. Renalis tidak terdengar.Perkusi : Bunyi suara timpani di seluruh kuadran abdomen, Ukuran hepar kesan normal lobus kanan sekitar 10 cm dan lobus kiri sekitar 6 cmPalpasi : Nyeri tekan di seluruh kuadran abdomen (-), massa teraba (-), perbesaran hepar (-), perbesaran limpa (-), ballotement ginjal (-), flank pain (-)

Pemeriksaan EkstremitasAtas : Otot: Bentuk otot kesan normal, tonus otot normal, kekuatan otot (5/5) Sendi: pembesaran (-), nodul (-), nyeri tekan (-), luas pergerakan normal Kulit: warna kulit kesan normal, lesi (-), kelainan kulit (-), sensibilitas normal, akral dingin

Bawah : Otot: Bentuk otot kesan normal, tonus otot normal, kekuatan otot (5/5) Sendi: pembesaran (-), nodul (-), nyeri tekan (-), luas pergerakan normalKulit: warna kulit kesan normal, lesi (-), kelainan kulit (-), sensibilitas normal, akral dingin

Pemeriksaan Genitalia :Ulkus Genitalia (+) pada labia Mayora kiri dan kananRESUMEOS masuk Rumah Sakit dengan keluhan Febris sejak 3 minggu yang lalu, febris naik turun. Pasien juga mengeluhkan batuk yang dialami sejak 1 bulan, dahak (+). Pasien juga mengeluhkan nyeri dada terutama saat batuk. Dispneu (+). Pusing (+), Nausea (+), Vomitus (+) berisi cairan, nyeri epigastrium (+). Pasien juga mengeluhkan nyeri pada area genitalia. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan menurun dan merasa lemas. Pemeriksaan FisikTD : 130/80 mmHgN : 92 kali/menitR : 32 kali/menitS : 38,5 C

Konjugtiva : Anemis +/+Bibir kering (+), lesi di mulut dan lidah (+)Pemeriksaan Paru : Auskultasi Rhonki +/+Genitalia : Ulkus (+) pada labia mayora dextra & sinistra

Hasil Pemeriksaan Laboratorium RBC: 4,42 x 106/mm3HGB: 9,7 g/dlHCT: 30,7 % PLT: 175 x 103/mm3 WBC: 11,2 x 103/mm3

MCV: 70 flMCH: 22 pgMCHC: 31,6 g/dl RDW%: 14,9 (11-16) % Diagnosis KerjaSuspek HIV + Suspek TB paru

Diagnosis BandingBronchitis kronikHerpes Simpleks

TERAPIIVFD RL : D 5% 28 tpmOAT Kategori I : Rifampisin 450 mg, 1x1 tabIsoniazid 300 mg, 1x1 tabPirazinamid 500 mg, 1x2 tabEtambutol 500 mg, 1x1,5 tab

Ranitidin 1 amp/12 jamSohobion 500 mg/hariAmbroxol 3x30 mg/hariNystatin drop obat kumur 3x1Paracetamol tab 500 mg 3x1KotrimoksasolARV :Tenofovir 600 mgLamivudin 300 mg FDC, 1x1Efavirenz 300 mgAsam Fusidat krim

Pemeriksaan penunjangUreum: 14,9 mg/dlCreatinin : 0,47 mg/dlAlbumin: 3,25 g/dl

HbsAg: Non reaktifLED: 12BTA: ++CD4: 65 sel / l

HIV rapid Test : Reaktif

Radiologi : Foto Thorax : Bronchitis lama e.c KP duplex aktifDX : Milliary Bronchogenic TBDiagnosa AkhirHIV + TB Milier

PrognosisDubia ad malamTERIMA KASIH