Tutor 1 Kelompok 16

Slide 1

Kevin 0910146Nugroho Sondrio 1110006Yonathan Leonardo1110027Fidi B1110037Tria Pertiwi1110065Ragita1110076Claudia1110136Carolina1110140Raissa1110146Maysella1110224

Kelompok 16

Fisiologi Pengaturan Suhu Tubuh


Pengukuran suhu tubuh memperlihatkan adanya rentang suhu normal:

Suhu rektal : 36,8 37,3oC (rata-rata 37oC)

Suhu oral : 36,3 37,1oC

0,3 0,5o lebih rendah daripada suhu rektal

Suhu aksila : 36,2 36,9oC

0,2 0,4o lebih rendah daripada suhu oral

0,5 1o lebih rendah daripada suhu rektal


Pusat termoregulator : thermostat terletak di area preoptik Hipotalamus anterior.

Reseptor :

Neuron yang peka panas dan dingin pada area preoptik Hipotalamus anterior (heat sensitive neuron & cold sensitive neuron).

Reseptor suhu di kulit

Reseptor suhu di organ dalam (medulla spinalis, viscera abdominal, vena besar)

Heat sensitive neuron jumlahnya lebih banyak daripada cold sensitive neuron.

Hot sensitive neuron bekerja saat suhu tubuh meningkat, VICE VERSA.

Sinyal dari perifer dan sinyal dari hipotalamus anterior akan diteruskan ke hipotalamus posterior.

Reseptor suhu di kulit > peka dingin.

4


Thermostat akan mendeteksi perubahan suhu lalu merespon u/ timbul mekanisme heat production atau heat loss.

Respon refleks pengaturan suhu melibatkan sistem saraf otonom, somatik, endokrin, dan perubahan tingkah laku.


Mekanisme antirise Timbul saat suhu tubuh meningkat

Sistem thermostat akan menghambat sistem saraf simpatis (sehingga vasodilatasi perifer di kulit) dan menstimulasi sistem saraf parasimpatis (sehingga berkeringat).

Mekanisme antidrop Timbul saat suhu dingin

Terjadi stimulasi sistem saraf simpatis

Norepinefrin vasokonstriksi perifer di kulit heat loss

Epinefrin & tiroksin BMR & menggigil heat production

Terjadi piloereksi menahan panas tubuh

Terjadi perubahan tingkah laku, seperti meringkuk u/ memperkecil luas permukaan tubuh heat loss

Suhu panas dikontrol o/ hipotalamus anterior.

Suhu dingin dikontrol o/ hipotalamus posterior.

6


Konsep Set-point u/ Pengaturan Suhu Tubuh

Suhu tubuh normal dipertahankan berada pada kisaran 37,1oC (set-point = nilai suhu kritis)

Semua mekanisme pengaturan suhu secara terus menerus berupaya u/ mengembalikan suhu tubuh ke nilai set-point.

Mekanisme Demam

Mekanisme Demam

Demam = keadaan di mana suhu tubuh di atas suhu normal, yang dapat disebabkan karena kelainan otak atau pengaruh zat toksis terhadap suatu pengaturan suhu tubuh.

Pirogen = zat toksik yang dapat meningkatkan set-point hypothalamus sehingga suhu tubuh meningkat dan timbul demam.

Mikrobiologi Salmonella typhi

Salmonella sp.

Taksonomi:

Kingdom: Bacteria

Phylum: Proteobacteria

Classis: Gammaproteobacteria

Ordo: Enterobacteriales

Familia: Enterobacteriaceae

Genus: Salmonella

Species: S. enterica

Subspecies: enterica

Serovar: Salmonella Typhi

Salmonella Paratyphi

Antigenic structure of Enterobacteriaceae

12

Salmonella sp.

Bakteri golongan Enterobacteriaceae (enteric Gram-negative rods).

Fakultatif anaerob

Ukuran: 1-3 x 0,5 m.

Flagel peritrik (kecuali S. gallinarum dan S. pullorum) motil

Tidak berspora

Suhu optimum pertumbuhan 37oC dan pada pH 6-8

LAD : hemolisis

Non-lactose fermenter

Non-sucrose fermenter

Fermentasi +gas: glukosa, mannitol, maltosa, sorbitol (S. Typhi -gas)

TSIA : produksi H2S, slant alkalis, butt asam

Urease: -

IMViC: - + - -/+

Masa inkubasi : 7-14 hari

Dosis infeksi(demam tifoid): 105-1010 CFU/mL

Salmonella sp.

Habitat : ileum dan sirkulasi darah manusia dan hewan.

Bahan pemeriksaan u/ kultur :

Darah (minggu ke-1 dan 2)

Urin (minggu ke-2)

Feses (minggu ke-3 dan ke-4)

Aspirasi sumsum tulang belakang.

Media diferensial & nonselektif mengandung laktosa, indikator pH, dan penghambat bakteri nonenterik MCA, EMB

Media selektif & diferensial mengandung garam empedu SS agar, Bismuth Sulfite Agar, Hektoen Enteric (HE) medium, Brilliant Green Agar, Xylose-Lisine-Deoxycholate (XLD) agar.

Salmonella sp.

Struktur antigen:

Antigen somatik O, merupakan kompleks LPS, tahan panas, tahan alkohol, tahan asam.

u/ attachment pada reseptor sel inang.

Antibodi yang dibentuk terhadap antigen O IgM

Antigen flagellar H tidak tahan panas (>60oC), tidak tahan alkohol, tidak tahan asam.

Antibodi yg dibentuk terhadap antigen H IgG

Antigen kapsular polisakarida Vi

Berperan dalam antifagositosis

Tidak menghasilkan eksotoksin

Salmonella sp.

Klasifikasi menurut WHO (2004):

Typhoidal Salmonella

Hanya berkolonisasi dan menginfeksi manusia (ileum dan sirkulasi darah)

Transmisi : fecal-oral

Contoh: S. Typhi, S. Paratyphi

Non-typhoidal Salmonella

Habitat : lumen saluran cerna hewan (sapi, babi, reptil, unggas, serangga)

Transmisi : fecal-oral (susu, daging, telur, sayur yang terkontaminasi feses)

Contoh: S. Enteritidis, S. Typhimurium

Salmonella yang menjangkiti hewan (sapi, babi) tetapi dapat ditularkan kepada manusia invasi eritrosit dan menimbulkan gejala enteritis mengancam nyawa.

Pencegahan Food-borne diseases (WHO)

Jaga kebersihan

Pisahkan makanan yang matang dan mentah

Masak secara menyeluruh

Simpan makanan di temperatur yg aman

Gunakan air dan bahan mentah yang aman

Jaga kebersihan

Cuci tgn sebelum memegang makanan dan sebelum mepersiapkan makanan

Cuci tgn setelah dari toilet

Cuci dan sanitasi seluruh peralatan yang digunakan untuk mempersiapkan makanan

Lindungi dapur dan makanan dari serangga, hama, dan binatang lainnya.

Pisahkan makanan yang matang dan mentah

Pisahkan daging mentah, seafood, dan daging unggas dari makanan

Gunakakan peralatan yg berbeda untuk memotong / mengolah bahan mentah

Simpan makanan yang matang dan mentah di tempat penyimpanan yg terpisah

Masak secara menyeluruh

Masak makanan secara menyeluruh terutama daging, seafood, daging unggas, telur

untu sup dan stew didhkan hingga 70o. Utk daging pastikan kuah bersih, tdk pink. Idealy pk termometer

panaskan makanan yg dimasak sec menyeuruh

Simpan makanan di temperatur yg aman

jgn tinggalkan makanan yg telah di masak pd suhu kamar semala lebih dr 2 jam

Simpan makanan yg telah dimasak atau makanan yg cpt busuk dlm kulkas 60oC saat akan disajikan

jgn simpan makanan terlalu lama dlm kulkas

jgn lelehkan makanan yg beku di suhu ruangan

Gunakan air dan bahan mentah yang aman

gunakan air yg sehat atau diolah hingga aman

pilih makanan yg segar dan sehat

pilih makanan yg telah diproses untuk keamanan, co susu yg dipasteurisasi

cuci buah dan sayur. Terutama bila ingin dimakan langsung

jgn memakan makanan yg telah lewat taggal kadarluasa

17

Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

Di keluarga

Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan

Memberi ASI ekslusif

Menimbang balita setiap bulan

Menggunakan air bersih

Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun

Menggunakan jamban sehat

Memberantas jentik di rumah sekali seminggu

Makan buah dan sayur setiap hari

Melakukan aktivitas fisik setiap hari

Tidak merokok di dalam rumah

Di tempat umum

Menggunakan air bersih

Menggunakan jamban

Membuang sampah pada tempatnya

Tidak merokok di tempat umum

Tidak meludah sembarangan

Memberantas jentik nyamuk

Semua perilaku yg dilakukan atas kesadaran sendiri u/ menolong diri sendiri, keluarga & masyarakat u/ menjaga, melindungi & meningkatkan kesehatan.

Sesudah buang air

Setelah menceboki bayi atau anak.

Sebelum makan dan menyuapi anak

Setelah memegang hewan.

Setelah bermain di tanah, lumpur atau tempat kotor.

Setelah bersin/batuk.

Air bersih secara fisik dapat dibedakan melalui indera kita, antara lain (dapat dilihat, dirasa,

dicium, dan diraba):

Air tidak berwarna harus bening dan jernih.

Air tidak keruh, bebas dari pasir, debu, lumpur, sampah, busa dan

kotoran lainnya.

Air tidak berasa, tidak berasa asin, tidak berasa asam,tidak payau,dan

tidak pahit, harus bebas dari bahan kimia beracun.

Air tidak berbau seperti bau amis, anyir, busuk, atau bau belerang.

18

MCK

Kamar mandi

luasnya min 1,2 m2 (1,0 m x 1,2 m) tidak licin, kemiringan ke arah lubang pembuangan + 1 %.

Tempat cuci

Luas lantai min 2,40 m2 (1,20 m x 2,0 m) tidak licin, kemiringan ke arah lubang tempat pembuangan + 1 %.

Jamban

berjarak 10-15 meter dari sumber air bersih,

Tidak berbau & tinja tidak dapat dijamah oleh serangga maupun tikus,

Cukup luas dan landai/miring ke arah lubang jongkok sehingga tidak mencemari tanah sekitarnya,

Mudah dibersihkan & aman penggunaannya,

Dilengkapi dinding dan atap pelindung dinding kedap air dan berwarna,

Cukup penerangan,

Lantai kedap air,

Ventilasi cukup baik,

Tersedia air dan alat pembersih

Thyphoid Fever

Sinonim : Typhus abdominalis, Demam Thyphoid, Enteric fever

Definisi

suatu penyakit infeksi pada usus halus dengan gejala demam satu minggu atau lebih disertai gangguan pada saluran pencernaan dengan atau tanpa gangguan kesadaran.

Typhoid fever is a bacterial disease, caused by Salmonella typhi. It is transmitted through the ingestion of food or drink contaminated by the faeces or urine of infected people. Symptoms usually develop 13 weeks after exposure, and may be mild or severe. They include high fever, malaise, headache, constipation or diarrhoea, rose-coloured spots on the chest, and enlarged spleen and liver.

Etiologi

Salmonella typhi

Salmonella paratyphi A, B, C

Insidensi

Merupakan penyakit endemik di Asia, Afrika, Amerika Latin, Karibean, Oseania

80% Bangladesh, China, India, Indonesia, Laos, Nepal, Pakistan, or Vietnam.

Mortalitas yg diobati 0,2%, tdk diobati 9-13%

Menginfeksi 21.6 jt org (insidensi 3.6/ 1,000 populasi) & membunuh 200,000 org tiap thn.

Dapat terkena pada semua ras

54% US, 1999-2006 laki-laki

Anak usia sekolah dan dewasa muda; ank kcl & bayi

S. Bongori & S. Enterica (6 subspesies)

24

Faktor Resiko

Pengguna antacids, (H2 blockers), PPI , gastrectomy.

Kelainan genetika

Lingkungan dan kebiasaan

Jajan sembarangan

Tinggal serumah dgn org yg baru terkena demam tifoid

Jarang mencuci tgn

Makan dgn piring yang sm

Mnm air yg tercemar (unpurified)

Tinggal di rumah yg tdk memilikki toilet

Pengguna antacids, histamine-2 receptor antagonists (H2 blockers), proton pump inhibitors, gastrectomy, and achlorhydria decrease stomach acidity and facilitate S typhi infection.

genetic polymorphisms. These risk factors often also predispose to other intracellular pathogens. For instance, PARK2 and PACGR code for a protein aggregate that is essential for breaking down the bacterial signaling molecules that dampen the macrophage response. Polymorphisms in their shared regulatory region are found disproportionately in persons infected with Mycobacterium leprae and S typhi.

mutations. The fimbriae of S typhi bind in vitro to cystic fibrosis transmembrane conductance receptor (CFTR), which is expressed on the gut membrane. Two to 5% of white persons are heterozygous for the CFTR mutation F508del, which is associated with a decreased susceptibility to typhoid fever, as well as to cholera and tuberculosis. The homozygous F508del mutation in CFTR is associated with cystic fibrosis. Thus, typhoid fever may contribute to evolutionary pressure that maintains a steady occurrence of cystic fibrosis, just as malaria maintains sickle cell disease in Africa

Environmental and behavioral

eating food from street vendors, living in the same household with someone who has new case of typhoid fever, washing the hands inadequately, sharing food from the same plate, drinking unpurified water, and living in a household that does not have a toilet.

27

PATOGENESIS & PATOFISIOLOGI

FECAL ORAL TRANSMITION

bakteri hidup dan berkembang biak di dalam makrofag di bawa ke Plaque Peyeri ileum distal

sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung, sebagian lolos masuk ke dalam usus

bakteri akan menembus sel epitel terutama sel M

di lamina propia usus, bakteri berkembang biak dan difagosit oleh makrofag

Bakteri bisa menempel pada sel M bila IgA mukosa usus tidak adekuat

Dosis infektifnya 105 -1010

Masa inkubasinya 10-14 hari

29

KGB mesentrica

ductus toracicus

menyebar ke organ RES(hati dan limpa), di sini bakteri dapat keluar dari sel makrofag dan berkembang biak dalam ruang sinusoid

masuk ke sirkulasi darah (bakteriemia 2)

sirkulasi darah (bakteriemia 1)

Salmonella typhi mencapai sistem RES dalam waktu 24jam

30

mediator inflamasi

Makrofag hiperaktif

Bakteri reinfeksi usus

sebagian kuman masuk ke dalam kantung empedu dan bersama cairan empedu di ekskresikan ke dalam lumen usus

Perdarahan GIT

Erosi PD sekitar plaque peyeri

Hepatosplenomegali dan hiperplasi dan nekrosis plaque peyeri

Peningkatan jumlah sel MN

Menembus lapisan otot dan mukosa

Infeksi sistemik

perforasi

Inflamasi sistemik demam, malaise, nyeri perut

Makrofag yang hiperaktif ini terjadi di dalam plaque peyeri

Endotoksin bakteri menempel pada endotel kapiler menyebabkan komplikasi ke berbagai organ

31

Makanan yang terkontaminasi bakteri Salmonella typhi/paratyphi sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung, sebagian lolos masuk ke dalam usus bakteri akan menembus sel epitel terutama sel M di lamina propia usus, bakteri berkembang biak dan difagosit oleh makrofag bakteri hidup dan berkembang biak di dalam makrofag di bawa ke Plaque Peyeri ileum distal KGB mesentrica ductus toracicus sirkulasi darah bakteriemia (1) menyebar ke organ RES(hati dan limpa), di sini bakteri dapat keluar dari sel makrofag dan berkembang biak dalam ruang sinusoid masuk ke sirkulasi darah bakteriemia (2) sebagian kuman masuk ke dalam kantung empedu dan bersama cairan empedu di ekskresikan ke dalam lumen usus

Proses pertama terulang kembali tetapi makrofag telah hiperaktif sehingga saat fagosit bakteri lagi dikeluarkan mediator inflamasi.

Dasar Diagnosis

Laki-laki, 29 tahun, karyawan pabrik

Keluhan Umum: Demam, sejak 7 hari lalu, terutama sore hari, semakin meningkat pada malam dari hari ke hari GK Typhoid Fever (Demam 7-10 hari) Febris Intermitten

Menggigil (Rigoris)

Cephalgia, bagian frontal

Berkeringat banyak setelah minum obat

Batuk, pilek, epistaxis, keluhan BAK (-)

Keluhan lain: Nausea, Anoreksia, Myalgia, Vomitus 1x (GK)

3 hari ini; Obstipasi (GK Typhoid Fever)

Riwayat Pengobatan: Pasien minum parasetamol & antibiotik perbaikan hanya sedikit

Riwayat Penyakit dahulu: Pasien belum pernah menderita demam seperti ini

Riwayat keluarga: tidak ada anggota keluarga yang sakit serupa (FR Sumber Penularan (-))

Riwayat sosial & pekerjaan: Pasien tidak bepergian keluar pulau, seminggu yll ada teman sekerja yang sakit dengan gejala yang sama DD: Malaria

Riwayat kebisaan: Pasien tidak merokok, hanya suka minum kopi dan sering makan di luar pabrik FR Sumber Penularan (Food Borne Disease)

P. Fisik

KU: Sakit sedang, agak apatis

Tanda Vital:

TD: 120/80 mmHg

N: 60x/menit Bradikardia relatif

R: 20x/menit

t: 38.6 C Febris

Kulit: dbn

Kepala leher:

Conjunctiva tidak anemi, sclera tidak ikterik

Mulut: Lidah coated, tepi hiperemis. Bibir kering. GK Typhoid Fever

Thorax: dbn

Abdomen:

Soepel, bising usus normal, tidak ada nyeri tekan

Hepar: 2 cm BAC dextra (Hepatomegali), tepi tajam, kenyal, nyeri tekan tidak jelas

Lien tidak teraba, ruang Traube kosong

Ekstremitas

Rumple leede test (-) DD Dengue Hemorrhagic Fever

Akral hangat, capillary refill time 10 hari sakit

Urin: jika kultur darah negatif, dilakukan pada minggu 2-3.

BM: dapat diambil kapan saja, tidak dipengaruhi antibiotik.

2.Hematologi rutin

Leukopenia: minggu 1-2 : 4000-6000/ mm3

minggu 2-3: 3000-5000/ mm3

Jika leukosit > 10.000/ mm3, kemungkinan perforasi/ supurasi

Trombositopenia

Limfositosis relatif dan aneosinofilia

Anemia normokrom normositer

Tes Widal

Menentukan titer aglutinin dalam serum penderita terhadap AgO dan AgH Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi A,B,C. Dilakukan 2x, selang 1 minggu.

Widal +:

Minggu 1: titer terhadap AgO dan AgH 160 (1/160)

Minggu 2: kanaikan titer 4x dari pemeriksaan 1.

Pembentukan aglutinin pada akhir minggu pertama demam, puncak di minggu ke-4 dan tetap tinggi selama beberapa minggu.

IgM anti Salmonella typhi (Tubex TF)

mendeteksi IgM spesifik Salmonella typhi yang terdapat dalam serum penderita dengan metode inhibition magnetic binding immunoassay invitro menggunakan V-shape reaction well yang diinterpretasi secara semikuantitatif.

Sensitivitas >95%, spesivitas >93%

Mendeteksi antibodi terhadap lipopolisakarida 09 yang sangat spesifik terhadap Salmonella typhi .

6.DNA probe dan PCR

7.Kimia Klinik:

SGOT, SGPT

CK

darah samar pada feses/ secara gross

Radiologi (untuk melihat perforasi)

+ jika terdapat udara pada rongga peritoneum/ subdiagfragma kanan.

Penatalaksanaan

Non Farmakologi

Istirahat dan perawatan untuk mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan.

Diet dan terapi penunjang (simptomatik dan suportif) untuk mengembalikan rasa nyaman dan kesehatan pasien secara optimal.

Hidrasi untuk terapi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

Farmakologi:

Antipiretik : Paracetamol

Antibiotik : Fluoroquinolon : Ciprofloxacin

Kortikosteroid : Dexametason

aOr another third-generation cephalosporin [e.g., cefotaxime, 2 g q8h (IV), or cefixime, 400 mg bid (PO)].

bOr ofloxacin, 400 mg bid (PO) for 25 days.

cOr 1 g on day 1 followed by 500 mg/d PO for 6 days.

44

Ciprofloxacin

Menghambat kerja enzim DNA girase pada kuman dan berisifat bakterisidal, lalu baru menghambat topoisomerase II dan IV.

Efek samping : mual, muntah, diare,dispesia, disfagi, pusing, sakit kepala, insomia, lemah, tremor, agitasi., reaksi hipersensitivitas.

Kontra indikasi: hipersenitivitas, ibu hamil, menyusui

Chloramphenicol

menghambat sintesis bakteri. Mudah menembus dinding sel bakteri melalui difusi terfasilitasi yang akan berikatan dengan subunit ribosom 50s.

Bakteriostatik dan dapat berefek bakterisidal pada H. Influenzae, N. meningitidis, dan S. pneumoniae.

Indikasi : thypoid fever, meningitis bakterialis, infeksi anaerob, infeksi riketsia, brucellosis.

Efek samping

- hipersensitivitas

- toksisitas hematologis

- keluhan GIT

- gray baby syndrome

KI : Riwayat hipersensitivitas terhadap obat, kehamilan, laktasi

Cefixime

bakterisid danberspektrum luas terhadap mikroorganisme gram positif dan gram negatif

Efek Samping dan Toksisitas -Shock-Hipersensitivitas -Hepatik -Renal-Saluran Cerna -Pernafasan -Perubahan flora -bakterial -Defisiensi vitamin

Ceftriaxone

Menghambat pertumbuhan bakteri dengan menggangu reaksi transpeptidasi dlm sintesis dinding sel bakteri. Efek : Bakteriostatik

Efek Samping : Reaksi alergi, nefrotoksik, diare, mual, muntah, stomatitis, glotitis, eosinofilia, leukopenia, granulositopenia, reaksi kulit seperti eksantem, dermatitis alergi, pruritus.

Kontraindikasi :Hipersensitif, neonatus terutama prematur

Amoxicillin

Obat bergabung dengan penicillin-binding protein (PBPs) pada kuman terjadi hambatan sintesis dinding sel kuman karena proses transpeptidase antar rantai peptidoglikan terganggu aktivasi enzim proteolitik pada dinding sel.

Efek samping :

Reaksi hipersensitifitas

Gangguan GI

Reaksi anafilaktik

Kontraindikasi :

Hipersensitif terhadap penisilin

Cotrimoxazole

TMP : mencegah reduksi dehidrofolat menjadi tetrahidrofolat (inhibitor dihidrofolat reduktase)

SMX : menghambat penggabungan PABA jadi asam folat

Efek Samping

Kulit: exfoliative dermatitis, steven-johnson syndrome, lyells syndrome

GIT : mual, muntah, diare (jarang)

CNS : sakit kepala, depresi, halusinasi

Darah : anemia megaloblastik, leukopeni, trombositopenia, agranulositosis, kel.koagulasi

Ginjal : penurunan klirens kreatinin yg reversible

Kontra Indikasi: Hipersensitivitas, penyakit hati, penyakit ginjal berat, anemia megaloblastik, ibu hamil dan laktasi, bayi < 2 bulan.

Azythromycin

Bakteriostatik. Menghambat sintesis protein. Azitromisin berikatan dengan subunit 50S dari ribosom bakteri, dan dengan demikian menghambat terjemahan mRNA. Sintesis asam nukleat tidak terpengaruh.

Efek samping: diare (5%), mual (3%), nyeri perut (3%), dan muntah, rash, dan anafilaksis.

Pencegahan, Komplikasi, Prognosis Demam Tifoid

Pencegahan

Preventif dan control penularan

Identifikasi dan Eradikasi S. Typhi pada pasien tifoid asimtomtik, karier, dan akut.

Pencegahan Transimisi langsung dari penderita terinfeksi S. Typhi akut maupun karier

Proteksi pada orang yang berisiko tinggi tertular dan terinfeksi

Vaksin

Preventif dan control penularan

Perilaku PHBS

3 strategi pokok untuk memutuskan transimi tifoid, yaitu : Identitas dan eradikasi Salmonella typhi baik pada kasus demam tifoid maupun kasus karier tifoid, Pencegahan tranmisi langsung dari pasien terinfeksi S. typhi akut maupun karier, prteksi pada orang yang berisiko terinfeksi

Identifikasi dan Eradikasi S. Typhi pada pasien tifoid asimtomtik, karier, dan akut.

Mendatangi sasaran maupun pasif menunggu bila ada penerimaan pegawai. Sasaran aktif lebih mengutamakan pada populasi tertentu seperti pengelola sarana makanan-minuman baik tingkat usaha rumah tangga, restoran, hotel, sampai pabrik berserta distributornya. Sasaran lainnya adalah terkait dengan pelayanan masyarakat, yaitu petugas kesehatan, guru, petugas kebersihan, pengelola sarana umum lainnya.

Pencegahan Transimisi langsung dari penderita terinfeksi S. Typhi akut maupun karier

Dilakukan dirumah sakit, klinik, maupun di rumah dan lingkungan sekitar orang yang telah diketahui pengidap kuman S. Typhi.

Proteksi pada orang yang berisiko tinggi tertular dan terinfeksi

Dilakukan dengan cara vaksinasi tifoid di daerah endemic maupun hiperendemik.

Di daerah non-endemic dengan menjaga sanitasi dan kebersihan lingkungan, penyaringan pengelola dan distributor makanan, bila ada kejadian epidemic tifoid dicari dan dieleminasi sumber penularan.

Di daerah endemic dengan :

Pengelolaan bahan makanan memenuhi standar prosedur (perebusan >57 derajat C, iodisasi, dan klorinisasi)

Pengunjung harus minum air yang telah melalui pendidihan, menjauhi makanan segar

Vaksinasi secara menyeluruh pada masyarakat setempat maupun pengunjung, vaksinasi dilakukan 1 minggu sebelum berpergian.

Vaksin

Jenis vaksin

- oral = Ty21a (belum beredar di Indonesia)

- parenteral = ViCPS

Indikasi : populasi resiko tinggi, petugas rumah sakit, laboratorium kesehatan, industri makanan/minuman, pengunjung ke daerah endemis

Kontraindikasi = alergi, imunokompromise, kehamilan, tidak diberikan bersamaan dengan obat sulfonamide atau antimikroba lainnya.

54

Komplikasi

1. Komplikasi intestinal

Perdarahan Intestinal

Perforasi usus

2. Komplikasi ekstra-interstinal

Komplikasi hematologic

Hepatitis tifosa

Pankreatittis tifosa

Miokarditis

Manifestasi neurapsikiatrik/tifoid toksik

Komplikasi intestinal

Perdarahan Intestinal

Pada plak Peyeri usus yang terinfeksi daspat terbentuk tukak/luka berbentuk lonjong dan memanjang terhadap sumbu usus. Bila luka menembus lumen usus akan mengenai pembuluh darah dan terjadi perdarahan.

Perforasi usus

Bila terjadi pada sekitar 3% dari penderita yang dirawat

Komplikasi ekstra-interstinal

Komplikasi hematologic

Berupa trombositopenia, hipofibrino-genemia, peningkatan prothrombin time, peningkatan partian thromboplastin time, peningkatan fibrin degradation product sampai koagulasi intra vascular diseminata (KID)

Hepatitis tifosa

Pembengkakan hati ringan sampai sedang dijumpai pada 50% kasus dengan demam tifoid

Pankreatittis tifosa

Disebabkan oleh mediator pro inflamasi, virus, bakteri.

Miokarditis

Terjadi pada 1-5% pendderita demam tifoid sedangkan kelainan elektrokardiografi dapat terjadi pada 10-15% penderita.

Manifestasi neurapsikiatrik/tifoid toksik

Berupa delirium dengan atau tanpa kejang, kadang diikuti suatu sindrom klinis berupa gangguan atau penurunan kesadaran akut.

55

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad fuctionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad sanationam

Prognosis

Kematian jarang, namun infan memiliki risiko tinggi, kematian akibat dehidrasidan ketidakseimbangan elektrolit. Sebelum ada antibiotic tingkat kasus fatal 15-20%, angka ini menurun hingga kurang dari 1% di Negara maju

10-15% pasien yang dirawat dengan chloramphenikol, ampicilin, dan cotrimoksasol relaps. Namun dengan ceftriaxone dan floroquinolones angka relaps 5 %

56

DB

Virus Dengue

Virus Dengue :

Virus RNA untai tunggal

Family Flaviviridae

Genus Flavivirus

Ukuran 34-45nm

4 Serotipe : DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4

3 protein struktural :

Protein C

Protein E

Protein prM

Protein non struktural : NS-1 , NS-5

Parasit

Aedes aegypti

Vektor penyakit dengue fever, yellow fever

Metamorfosa Sempurna

Telur (2 hari)

Larva (6 hari)

Pupa (2 hari)

Mampu terbang hingga 100 meter

Berkembang biak di tempat-tempat yang tergenang air

Terdapat di daerah tropik dan subtropik

Umur nyamuk : 2 minggu 3 bulan

Ciri-ciri:

Siklus hidup

Dengue Fever

Definisi

Dengue fever adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh salah satu dari empat virus dengue yaitu DEN-1,2,3,4 dengan gambaran klinik yang bervariasi mulai dari asimptomatik, demam non spesifik, demam berdarah dengue primer yang ditandai manifestasi perdarahan hingga yang menimbulkan renjatan yaitu Dengue Shock Syndrome (DSS).

Epidemiologi & Insidensi

Pertumbuhan penduduk yang tinggi

Urbanisasi yang tidak terencana dan tidak terkendali

Tidak adanya kontrol vektor nyamuk yang efektif di daerah endemis

Peningkatan sarana transportasi

Etiologi

Virus Dengue dengan 4 serotipe :

DEN-1

DEN-2

DEN-3paling banyak

DEN-4

Faktor Resiko

Faktor Vektor

Faktor Host

Lingkungan

Klasifikasi

Berdasarkan manifestasi klinik

Asymptomatic

Symptomatic

Undifferentiated fever

Dengue Fever Syndrome

Dengue Haemorrhagic Fever

DHF Berdasarkan WHO 1997

Derajat 1

Derajat 2

Derajat 3

Derajat 4

Dasar diagnosis demam berdarah

findingClassical dengue fever dengue haemorragic fever fever++++++++Positive tourniquet test++++++Petechie or ecchymosis+++hepatomegalyo++++Myalgia/artralgia++++Lymphadenopathy++++Leukopenia++++++thrombocytopenia++++++shocko++Gastrointestinal bleeding++

Pemeriksaan penunjang Dengue

PENATALAKSANAAN

Tujuan

Dasar pengobatan DBD bersifat suportif yaitu

-mengatasi kehilangan cairan plasma akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan perdarahan.

-serta mengobati gejala yang timbul.

Non farmakologi :

- Tirah baring

- Perawatan ruang perawatan biasa,pada DBD + komplikasi perawatan di ruang intensif

- Pengawasan selama perawatan : tanda vital tiap 1-2 jam,nilai ht tiap 3-4jam,intake & output dan juga kondisi pasien

Cairan dan elektrolit per oral :

jus buah, air teh manis, sirup, susu, larutan oralit.

Dehidrasi :

- Anak : 50 ml/kgBB 4-6 jam pertama ,setelah dehidrasi teratasi cairan rumatan 80-100 ml/kgBB untuk 24 jam berikutnya

- Dws : 2,5-4 liter/hari

Pemberian makanan : gizi cukup, lunak dan tidak mengandung zat mengiritasi saluran cerna

Farmakologi

- Antipiretik atau kompres hangat bila diperlukan.

suhu > 39C parasetamol.

- Aspirin/asam salisilat tidak dianjurkan gastritis, perdarahan, atau asidosis.

- Analgetik dan sedatif ringan

meringankan nyeri kepala,nyeri otot atau nyeri sendi

Terapi cairan perenteral :

-Pemberian cairan Intravena: pada pasien tidak bisa mendapat cairan per oral

-Jumlah cairan yg diberikan tergantung derajat dehidrasi & kehilangan elektrolit

-glukosa 5% di dalam larutan NaCl 0,45%

Jenis Cairan (rekomendasi WHO) : Kristaloid.

Larutan ringer laktat (RL)

Larutan ringer asetat (RA)

Larutan garam faali (GF)

Dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL)

Dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA)

Dekstrosa 5% dalam 1/2 larutan garam faali (D5/1/2LGF)

(Catatan:Untuk resusitasi syok dipergunakan larutan RL atau RA tidak boleh

larutan yang mengandung dekstran)

Cairan intravena diperlukan, apabila :

(1) Anak terus menerus muntah, tidak mau minum, demam tinggi sehingga tidak rnungkin diberikan minum per oral, ditakutkan terjadinya dehidrasi sehingga mempercepat terjadinya syok.

(2) Nilai hematokrit cenderungmeningkat pada pemeriksaan berkala.

Jumlah cairan yang diberikan tergantung dari derajat dehidrasi dankehilangan elektrolit, dianjurkan cairan glukosa 5% di dalam larutan NaCl 0,45%.

Bila terdapat asidosis, diberikan natrium bikarbonat 7,46% 1-2 ml/kgBB intravena bolus perlahan-lahan.

80

Parasetamol

Parasetamol (asetaminofen) merupakan metabolit aktif dari fenasetin dengan efek antipiretik

MK : penghambat biosintesis prostaglandin yang lemah dengan cara menghambat COX-1 dan COX-2 di jaringan perifer

Indikasi : - Antipiretik/menurunkan panas

- Analgesik/mengurangi rasa saki

ESO : eritema,urtikaria, paracetamol poisoning anorexia,nausea and vomiting,malaise.

dosis : dewasa : 300 mg/kali

anak : 6-12 tahun: 150-300 mg/kali

1-6 tahun : 60-120 mg/kali

> 1 tahun : 60 mg/kali

Pada awal perjalanan penyakit DBD tanda/gejalanya tidak spesifik. Tanda/gejala awal

penyakit DBD ialah demam tinggi 2-7 hari mendadak tanpa sebab yang jelas,

terus menerus, badan terasa lemah/anak tampak lesu.

Pertama-tama ditentukan terlebih dahulu

(1) Adakah tanda kedaruratan yaitu tanda syok (gelisah, nafas cepat, bibir

biru, tangan dankaki dingin, kulit lembab), muntah terus menerus, kejang,

kesadaran menurun, muntah darah, berak darah, maka pasien perlu dirawat. (tatalaksana disesuaikan dengan bagan 3,4,5)

(2) Apabila tidak dijumpai tanda kedaruratan, periksa uji tourniquet/uji

Rumple Leede/uji bendung dan hitung trombosit;

a. Bila uji tourniquet positif dan/ atau trombosit 100.000/pl atau

normal , pasien melakukan rawat jalan,dianjurkan minum banyak seperti air teh, susu,

sirup, oralit, jus buah dll serta diberikan obat antipiretik golongan parasetamol

jangan golongan salisilat.

c. Apabila selama di rumah demam tidak turun pada hari ketiga, evaluasi tanda klinis adakah tanda-tanda syok yaitu anak menjadi gelisah, ujung kaki/tangan dingin, sakit perut, berak hitam, kencing berkurang; bila perlu periksa Hb, Ht, dantrombosit. Apabila terdapat tanda syok atau terdapat peningkatan Hb/Ht dan penurunan trombosit, segera kembali ke rumah sakit

82

Pasien dengan keluhan demam 2-7 hari, disertai uji tourniquet positif (DBD

derajat I) atau disertai perdarahan spontan tanpa peningkatan hematokrit

(DBD derajat II) dapat dikelola seperti tertera pada Bagan 2

Apabila pasien masih dapat minum, berikan minum sebanyak 1-2 liter/hari

atau 1 sendok makan setiap 5 menit. Jenis minuman yang dapat diberikan

adalah air putih, teh manis, sirop, jus buah, susu atau oralit. Obat antipiretik

(parasetamol) diberikan bila suhu > 38.5C. Pada anak dengan riwayat kejang

dapat diberikan obat anti konvulsif.

Apabila pasien tidak dapat minum atau muntah terus menerus, sebaiknya

diberikan infus NaCL 0,45% : dekstrosa 5% dipasang dengan tetesan rumatan

sesuai berat badan. Disamping itu perlu dilakukan pemeriksaaan Ht, Hb 6 jam

dan trombosit setiap 2 jam.

Apabila pada tindak lanjut telah terjadi perbaikan klinis dan laboratorium anak

dapat dipulangkan; tetapi bila kadar Ht cenderung naik dan trombosit

menurun, maka infus cairan diganti dengan ringer laktat dan tetesan

disesuaikan seperti pada Bagan 3.

83

1. Pada saat pasien datang, berikan cairan kristaloid ringer laktat/NaCI 0,9 %

atau dekstrosa 5% dalam ringer laktat/NaCl 0,9 % 6-7 ml/kg BB/jam. Monitor

tanda vital dankadar hematokrit serta trombosit tiap 6 jam. Selanjutnya

evaluasi 12-24 jam

2. Apabila selama observasi keadaan umum membaik yaitu anak nampak

tenang, tekanan nadi kuat, tekanan darah stabil, diuresis cukup, dankadar Ht cenderung turun minimal dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut,maka tetesan dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam.

3. Apabila dalam observasi selanjutnya tanda vital tetap stabil, tetesan dikurangi menjadi 3ml/kgBB/jam

danakhirnya cairan dihentikan setelah 24-48 jam.

4. sepertiga kasus akan jatuh ke dalam syok. Maka apabila keadaan klinis pasien tidak ada perbaikan, anak tampak gelisah, nafas cepat (distres pernafasan), frekuensi, nadi meningkat, diuresis kurang, tekanan nadi < 20 mmHg memburuk, disertai peningkatan Ht, maka tetesan dinaikkan menjadi 10 ml/kgBB/jam, setelah 1 jam tidak ada perbaikan,tetesan dinaikkan menjadi 15 ml/kgBB/jam.

5. Apabila terjadi distres pernafasan dan Ht naik maka berikan cairan koloid 20-30 ml/kgBB/jam; tetapi apabila Ht turun berarti terdapat perdarahan, berikan tranfusi darah segar 10 ml/kgBB/jam.

Bila keadaan klinis membaik, maka cairan disesuaikan.

84

Indikasi rawat inap

Takikardi

Peningkatan hematokrit

Akral pucat atau dingin

Oliguria

Hipotensi

Tekanan nadi melemah ( 2 detik atau memanjang

Kriteria pasien diperbolehkan pulang adalah :

Bebas demam selama 24 jam tanpa terapi antipiretik

Nafsu makan membaik

Terlihat perbaikan klinis

Urine output baik

Hematokrit stabil

Telah melewati 2 hari pasca shock

Tidak ada distress pernafasan

Trombosit > 50.000/mm3

Dengue Shock Syndrome

Merupakan keadaan gawat darurat

terapi utama : penggantian cairan untuk memperbaiki kekurangan volume plasma

Penggantian Volume Plasma

Pemberian Oksigen

Harus diberikan 2 liter/menit pada semua pasien shock

Transfusi darah

Pemeriksaan golongan darah cross-matching harus dilakukan pada setiap pasien syok, terutama pada syok yang berkepanjangan (prolonged shock).

Sindrom Syok Dengue ialah DBD dengan gejala, gelisah, nafas cepat, nadi

teraba kecil, lembut atau tak teraba, tekanan nadi menyempit (misalnya

sistolik 90 dandiastolik 80 mmHg, jadi tekanan nadi 20 mmHg, nadi kuat, maka tetesan cairan

dikurangi menjadi 10 mm/kg BB/jam. Volume 10 ml/kg BB /jam dapat

dipertahankan sampai 24 jam atau sampai klinis stabil danhematokrit menurun

< 40%. Selanjutnya cairan diturunkan menjadi 7 ml/kg/BB sampai keadaan

klinis danhematokrit stabil kemudian secara bertahap cairan diturunkan 5 ml

danseterusnya 3ml/kg BB/jam. Dianjurkan pemberian cairan tidak melebihi 48

jam setelah syok teratasi. Observasi klinis, tekanan darah, nadi, jumlah urin

dikerjakan tiapjam (usahakan urin >_ 1 ml/kg BB/jam, BD urin < 1.020)

danpemeriksaan hematokrit & trombosit tiap 4-6 jam sampai keadaan umum

baik.

b. Apabila syok belum dapat teratasi, sedangkan kadar hematokrit

menurun tetapi masih > 40 vol % berikan darah dalam volume kecil

10ml/kgBB. Apabila tampak perdarahan masif, berikan darah segar 20ml/kgBB

danlanjutkan cairan kristaloid. 10ml/kg BB/jam. Pemasangan CVP (dipertahankan 5-8 cm H20) pada syok

berat kadang-kadang diperlukan, sedangkan pemasangan sonde lambung

tidak dianjurkan.

c. Apabila syok masih belum teratasi, pasang CVP untuk mengetahui

kebutuhan cairan danpasang kateter urin untuk mengetahui jumlah urin.

Apabila CVP normal (>_ 10 mmH20), maka diberikan dopamin.

88

Pencegahan, komplikasi, prognosis DB

Pencegahan

Proteksi personal dan Nursing precaution

Contact tracing

Reservoir and vector control

Vaksin

Pemberantasan vector

Proteksi personal dan Nursing precaution

Memberantas jentik nyamuk, mencegah cucukan nyamuk

Contact tracing

Mencegah kontak dengan orang infeksius. Termasuk pinjam meninjam barang. Isolasi pasien di rumah sakit dan puskesmas

Reservoir and vector control

Menghindari habitat vector (rawa-rawa, genangan air), mengemenilasi tempat penambungan air, gunakan jendela rumah yang tertutup, pakaian tegal, pencegah gigitan nyamuk

Menguras bak mandi sekurang-kurangnya 1 minggu sekali

Menutup rapat-rapat tempat penampungan air

Mengganti air Vas bunga/tanaman air seminggu sekali

Mengganti air tempat minum burung

Menimbun barang-barang bekas yang dapat menampung air

Vaksin

Pemberantasan vector , insektisida: Aerosol insektisida, obat nyamuk dapat membantu namun perlu dihindari inhalasi langsung.Pembasmi nyamuk. CDC merekomendasikan pembasmi nyamuk harus mengandung hingga 50% DEET (N,N-diethyl-m-toluamide). Insektisida yang umum digunakan dalam pemberantasan DBD adalah bubuk abate, dengan penaburan bubuk abate di sekolah, tempat tempat umum dan disemua tempat penampungan air, dirumah dan bangunan yang ditemukan jentik Aedes aegypti ditaburi bubuk abate sesuai dengan dosis 1 sendok makan (10 g) abate untuk 100 liter air.

90

Komplikasi

Esephalopati dengue

Kelainan ginjal

Oedem paru

Pembesaran dan kerusakan hati

Dehidrasi

- ensephalopati dengue

Pada umumnya ensefalopati terjadi sebagai komplikasi syok yang berkepanjangan dengan pendarahan, tetapi dapat juga terjadi pada DBD yang tidak disertai syok. Gangguan metabolik seperti hipoksemia, hiponatremia, atau perdarahan, dapat menjadi penyebab terjadinya ensefalopati

- Kelainan ginjal

Gagal ginjal akut pada umumnya terjadi pada fase terminal, sebagai akibat dari syok yang tidak teratasi dengan baik. Dapat dijumpai sindrom uremik hemolitik walaupun jarang.

- Oedem paru

Udem paru adalah komplikasi yang mungkin terjadi sebagai akibat pemberian cairan yang berlebihan. Pemberian cairan pada hari sakit ketiga sampai kelima sesuai panduan yang diberikan, biasanya tidak akan menyebabkan udem paru oleh karena perembesan plasma masih terjadi

- Dehidrasi

- Pembesaran dan kerusakan hati

Pembesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit, bervariasi dari hanya sekedar dapat diraba (just palpable) sampai 2-4 cm di bawah lengkung iga kanan, derajat pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit. Untuk menemukan pembesaran hati ,harus dilakukan perabaan setiap hari. Nyeri tekan di daerah hati sering kali ditemukan dan pada sebagian kecil kasus dapat disertai ikterus. Nyeri tekan di daerah hati tampak jelas pada anak besar dan ini berhubungan dengan adanya perdarahan

91

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad fuctionam : ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Tergantung cepat tidaknya terditeksi, dan proses pemberantasan/pemutusan vector

92

Tutor 1 Kelompok 16

Documents

Transcript of Tutor 1 Kelompok 16