TUTORIAL 1BLOK DERMATOLOGY & MUSCULO SYSTEM

Presented by B6

PEMICU

Anak laki-laki umur 13 tahun dibawa oleh

ibunya ke puskesmas dengan keluhan bintil-

bintil dengan gelembung berisi nanah disertai

rasa gatal terutama pada malam hari pada

sela-sela jari kedua tangan, bokong, dan

daerah kelamin, sejak 1 minggu ini.

selama ini anak tsb tinggal di asrama sekolah.

KLARIFIKASI ISTILAH

-

IDENTIFIKASI MASALAH

o Bintil-bintil dengan gelembung berisi nanah disertai rasa gatal terutama pada malam hari pada sela-sela jari kedua tangan, bokong dan daerah kelamin.

HIPOTESA Anak tersebut terkena infeksi Sarcoptes

Scabiei Anak tersebut terkena infeksi parasit louse

LEARNING ISSUES

1. Struktur dan Fungsi Kulit2. Ruam3. Reaksi Imunologi pada kulit4. Scabies Scabiei5. Differential Diagnose Scabies6. Pencegahan dan Penatalaksanaan infeksi

scabies

STRUKTUR DAN FUNGSI KULIT

KULIT

Organ tunggal terberat pada tubuh, ± 16 % TBW dengan luas permukaan sebesar 1,2 - 2,3 m²

Kulit terdiri atas 2, yaitu : Epidermis : lapisan epitel yg berasal dari

ektoderm Dermis : lapisan jaringan ikat yg berasal

dari mesoderm.

Subcutis : jaringan ikat longgar yg mengandung banyak sel lemak dan fibrous.

5 LAPISAN PADA EPIDERMIS

1. Stratum basalsel2 coloumnar atau cuboid, banyk terdapat stem cell untuk pertumbuhan epidermis secara konstan, melanocyt (+), nucleus (+).

2. Stratum spinosum6-8 lapis sel cuboid atau sedikit gepeng, cytop : tonofilamen. Sel langerhans (+).

3. Stratum granulosum3-5 lapis sel gepeng. Cytop : g.keratohyalin. Membran : g.lamellar (sbg sawar materi asing)

4. Stratum lucidumsel2 gepeng yg tipis, organela (-), nucleus (-)

5. Stratum corneum15-20 lapis sel gepeng, nucleus (-), cytop : >>keratin.

MELANOGENESIS

Sintesis melanin berlangsung di melanosit Tyrosin 3,4 dihidroksi fenilalanin

(dopa) dopaquinon >>> melanin Tyrosinase dibuat di ribosom, diangkut ke RER, lalu

dikumpulkan di badan golgi dan dibentuk vesikel2.

- Tahap I : pembentukan materi bergranula halus dgn tyrosinase di tepinya.

- Tahap II : vesikel tsb (melanosom) lonjong dgn filamen yg paralel. Melanin pd matriks protein.

- Tahap III : melanin b(+) banyak, terlihat gelap.- Tahap IV : granula melanin matang, penuh dgn melanin

tyrosinase

DERMIS

Merupakan lapisan jaringan ikat yg menunjang epidermis dan mengikatnya pada jaringan subkutan (hipodermis)

Ketebalannya bervariasi maks. 4mm di daerah punggung.

Dermis disusun oleh serabut kolagen, elastin, retikulin, fibrin padat elemen selular dan folikel rambut.

Lapisan dermis sibagi 2 bagian : pars papilare (atas) dan pars retikulare (bawah).

PARS PAPILARE Terdiri atas jaringan ikat longgar, mengandung

fibroblas, sel mast dan makrofag.

Juga terdapat serabut kolagen & elastin yg belum matang, ujung-ujung pembuluh darah dan serabut saraf.

Terdiri atas jaringan ikat padat, serabut kolagen (kekencangan) , elastin (elastisitas), retikulin dengan ikatan yang lebih besar dan matang.

PARS RETIKULARE

KELENJAR KERINGAT Terdiri dari dua macam kelenjar keringat, yaitu:

Kelenjar ekrin Kelenjar apokrin

Eccrine glands Apocrine glands

Size, form Small, spiral Bigger

Location All over the body, palms, soles, axilla, forehead

Axilla, areola, anogenital region, lids (gland of Moll), ceruminous glands

Secret Watery Juicy

Orifice Skin surface Infundibular hair follicle

Influencing factors Cholinergic innervations, fear, emotional

Adrenergic innervation, catecholamines

Function thermoregulation Unknown; probably body odor

KELENJAR SEBASEA

Terdapat diseluruh permukaan kulitkecuali di telapak tangan dan telapak kaki

Kelenjar ini bersifat holokrin karena tidak berlumen dan sekret nya berasal dari dekomposisi sel-sel kelenjar dan bermuara pada lumen folikel rambut

Sekresinya disebut sebum terdiri dari trigliserid, asam lemak bebas, skualen, wax ester dan kolesterol dan sekresi nya dipengaruhi oleh hormon androgen

Kelenjar ini aktif pada masa bayi, berkurang pada masa anak dan aktif lagi pada saat pubertas

KUKU

Lempeng sel epital berkeratin

Pertumbuhannya1 mm/ minggu

Fungsi: Estetika Melindungi falang distal Untuk mengambil benda

yang kecil Digunakan untuk

menggaruk dan membersihkan

RAMBUT

Ada 2 macam tipe rambut yaitu :lanugo (rambut halus yg tidak mengandung

pigmen, terdapat pada bayi)rambut terminal (lebih kasar, berpigmen,

mempunyai medula dan terdapat pada orang dewasa).

Pertumbuhan berlangsung secara siklik yaitu :Fase anagen (fase pertumbuhan) : 2 - 6 thn

dengan kecepatan 0,35 mm/hariFase katagen (fase degenerasi) : ± 2 mingguFase telogen (fase istirahat) : beberapa bulan.

FUNGSI KULIT

FUNGSI PROTEKSI

Proteksi gangguan fisis atau mekanis (tekanan, gesekan, tarikan)

Proteksi kimia stratum korneum impermeabel thdp pelbagai zat kimia dan air, keasaman )

Proteksi cahaya (melanocyt memproduksi melanin)

Dimungkinkan untuk mengubah 7 dihidroksi kolesterol vit D dengan bantuan sinar matahari.

FUNGSI PEMBENTUKAN VIT. D

FUNGSI ABSORPSI

Kulit yg sehat tdk mudah menyerap air, larutan, cairan,dll.

Penyerapan melalui celah2 sel. Kulit juga berperan dlm proses respirasi

Kelenjar2 kulit mengeluarkan zat2 yg tdk berguna lagi : NaCL, urea, asam urat dan amonia.

FUNGSI EKSKRESI

FUNGSI PERSEPSI

Kulit mengandung ujung2 saraf sensorik di dermis dan subkutis

Untuk rangsang panas badan Ruffini Untuk rangsang dingin badan Krause Untuk rangsang rabaan Meissner Untuk rangsang tekanan badan Paccini

Kulit akan mensekresi keringat saat suhu tinggi untuk menurunkan suhu tubuh

FUNGSI PENGATURAN SUHU TUBUH

FUNGSI PEMBENTUKAN PIGMEN

Perbandingan sel basal : melanosit = 10:1 Butiran pigmen menentukan warna kulit ras

maupun individu. Warna kulit tidak sepenuhnya ditentukan

oleh pigmen, melainkan jg oleh tebal tipis kulit, reduksi Hb, oksi Hb, dan karoten.

Lapisan epidermis punya 3 jenis sel utama : keratinosit, sel langerhans, melanosit.

Memberi perlindungan kulit thdp infeksi secara mekanis fisiologis

FUNGSI KERATINISASI

RUAM KULITPRIMARY LESIONS

MACULE (LATIN: MACULAE, “SPOT”)

Circumscribed changes in skin color. Without elevation/ depression. Not palpable. Circular, oval or irregular Distinct in outline or fade into

surrounding skin. White, brown, blue or red.

Large maculae. 1 cm or greater in diameter. Eg; vitiligo.

PATCHES

PAPULE (LATIN: PAPULA, “PIMPLE”)

Circumscribed, solid elevations, no visible fluid. < 0.5 cm in diameter. Dome-shaped, cone-shaped or flat-topped. White, red, yellowish or black. Soft or firm consistency. Smooth or rough. Centered in the dermis, orifices of sweat ducts/ at

the hair follicles.

PLAQUES (FRENCH: PLAQUES, “PLATE”)

Broad papule/ confluence of papules. 1 cm or more in diameter. Plateu-like elevations

NODULE (LATIN: NODULUS, “SMALL KNOT”)

Morphologically similar to papules.

Larger than 1 cm in diameter. Centered in the dermis/

subcutaneous fat. Hard or soft upon palpation. Dome-shaped and smooth/

warty surface/ crater-like central depression.

TUMOR/ NODUS

Soft or firm. Freely movable or fixed masses. Variable in sizes and shapes (generally > 2

cm in diameter). Elevated/ deep seated/ pedunculated

(fibromas). Consistency depends on the constituents of

the lesion.

WHEAL/ URTICARIA/ HIVES Edematous, plateau-like

elevations of various sizes. Often develop quickly,

disappear within 24 to 38 h.

Due to edema in papillary body (dermis).

Oval or arcuate contour. Pink to red, and

surrounded by a “flare” of macular erythema.

Discrete or coalesce.

VESICLES (BLISTER) (LATIN: VESICULA, “LITTLE BLADDER) Circumscribed, fluid containing, epidermal

elevation, 1 to 10 mm in size. Pale or yellow (serum exudates), red (serum+

blood). Apex may be rounded, acuminate/ umbilicated. Discrete, irregularly scattered, grouped/linear. Unilocular/ multilocular containing fluid.

BULLAE ( LATIN: BULLA, “BUBBLE”)

Differ from vesicles only in size, being larger than 1 cm.

Usually unilocular, but maybe mutilocular.

PUSTULE (LATIN: PUSTULA, “PUSTULE”)

Small elevation of the skin containing purulent material.

Usually white/ yellow centrally, maybe red if contain blood.

Dome-shaped/ can be multicentric.

CYSTS

Cavity containing liquid/ solid/ semisolid material.

Resilient upon palpation. Lined by epithelium and

often has a fibrous capsule.

Depending on its content it may be skin colored, yellow, red/ blue.

RUAM KULITSECONDARY LESIONS

Skuama Lapisan stratum korneum yang terlepas dari kulit Dapat halus sebagai taburan tepung maupun lapisan tebal Luas sebagai lembaran kertas

Krusta Cairan badan yang mengering Dapat bercampur jaringan nekrotik maupun benda

asing(obat,kotoran) Berwarna : kuning muda(serum)

: kuning kehijauan(pus)

: kehitaman(darah)

Erosi Kelainan kulit yg disebabkan kehilangan jaringan Tidak melampaui lapisan stratum basale

Ekskoriasi Bila garukan lebih dalam lagi sehingga tergores sampai ujung papil maka darah yang

akan ke luar selain serum Kelainan kulit yang disebabkan hilangnya jaringan sampai stratum papilare

Ulkus Hilangnya jaringan yang lebih dalam dari ekskoriasi Mempunyai tepi,dinding dasar,isi

Fissura Belahan kulit secara linear oleh tarikan jaringan disekitarnya

Likenifikasi Penebalan kulit disertai relief kulit yang jelas

Teleangiektasi Pelebaran kapiler yang menetap pada kulit

Sikatriks Terdiri dari jaringan tak utuh Relief kulit yang tidak normal Permukaan kulit licin dan tidak terdapat adneksa kulit Dapat atrofik, kulit mencekung Dapat hipertrofik, kulit menonjol

Vegetasi Pertumbuhan berupa penonjolan bulat/runcing yang menjadi satu Terdapat di bawah permukaan kulit

Petekie Keluar darah dari pembuluh darah ke dermis Ruam tidak memucat bila ditekan Diameter <5mm

Purpura Petekie yang diameternya > 5mm

Burrow Lesi berbentuk linear Membentuk terowongan berkelok-kelok

Komedo Ruam akne non inflamasi

Lesi Target Terdiri dari 3 zona iaitu purpura / vesikel lingkaran pucat lingkaran eritema Biasanya dijumpai pada telapak tangan penderita eritema multiforme

REAKSI HIPERSENSITIFITAS

Imunologi pada kulit

HIPERSENSITIFITAS TIPE I

Merupakan respon jaringan yang terjadi secara cepat (scr khusus hanya dalam bilangan menit) setelah interaksi dengan antibodi IgE yang sebelumnya berikatan dengan sel mast dan sel basofil pada penjamu yang tersensitisasi.

Manifestasi klinis : gatal, urtikaria, eritema kulit, sulit bernafas, mual dll..

2 tahap: Respon awal : vasodilatasi, kebocoran

vaskular dan spasme otot polos yang biasanya muncul dlm rentang 5 hingga 30 menitdan menghilang setelah 60 menit

Kedua fase lambat , yang muncul 2 hingga 8 jam kemudian dan berlangsung selama beberapa hari. Ditandai dengan infiltrasi eosinofil serta sel peradangan akut dan kronis lainnya yang lebih hebat pada jaringan dan juga ditandai dengan penghancuran jaringan dalam bentuk kerusakan epitel mukosa.

Kerja mediatorSel mast pdHipersensitifitas

I

KerjaKerja MediatorMediator

Infiltrasi selInfiltrasi sel Sitokin ( misalnya TNF)Sitokin ( misalnya TNF)

Leukotrin B4Leukotrin B4

Faktor kemotaksis eosinofil pada anafilaksis Faktor kemotaksis eosinofil pada anafilaksis (Mediator I)(Mediator I)

Faktor kemotaksis neutrofil pada anafilaksisFaktor kemotaksis neutrofil pada anafilaksis (Mediator I )(Mediator I )

Faktor pengaktivasi trombositFaktor pengaktivasi trombosit

VasoaktiVasoaktiff( vasodilatasi,( vasodilatasi,

Histamin Histamin (Mediator I )(Mediator I )

↑↑pemeabilitaspemeabilitas vaskular)vaskular)

Faktor pengaktivasi trombositFaktor pengaktivasi trombosit

Leukotrin C4,D4,E4Leukotrin C4,D4,E4

Protease netral yang mengaktivasi komplemen Protease netral yang mengaktivasi komplemen dan kinindan kinin (Mediator I) (Mediator I)

Prostaglandin D2Prostaglandin D2

Spasme otot polosSpasme otot polos Leukotrin C4,D4,E4Leukotrin C4,D4,E4

Histamin Histamin

prostaglandinprostaglandin

Faktor pengaktivasi trombositFaktor pengaktivasi trombosit

HIPERSENSITIFITAS TIPE II Terdapat 3 proses:1) Tergantung komplemena. Ag + Ab aktivasi komplemen lisis langsungb. Ag +Ab makrofag (fagositosis) Ag + Ab + komplemen (opsonisasi / fagositosis)2) ADCC

Pada sel yang membawa reseptor untuk bagian FcIgG (leukosit termasuk eosinofil, netrofil, makrofag dan sel NK).

3) Disfungsi sel yang diperantarai antibodidiarahkan untuk melawan reseptor permukaan sel yg merusak.

HIPERSENSITIVITAS TIPE III

HIPERSENSITIVITAS TIPE III

Antigen dan antibodi membentu kompleks imun dalam berbagai ukuran. Komplemen yang berada di sirkulasi dapat terikat pada kompleks ini dan teraktivasi melalui Classical Pathway yang mengarah ke penghasilan Anaphylatoxins (C3a, C4a, C5a). Anaphylatoxins ini dapat menyebabkan degranulasi sel mast dan basofil serta menarik lebih byk neutrofil untuk datang dan memfagosit kompleks imun yang ada. Saat neutrofil bekerja, dilepaskanlah intergranular enzyme yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan.

HIPERSENSITIVITAS TIPE IV

HIPERSENSITIVITAS TIPE IV

Setelah kontak pertama dengan antigen, limfosit menjadi tersensitisasi. Pada kontak kedua sel tubuh dengan allergen, limfosit yang tersensitisasi akan menghasilkan berbagai mediator berupa lymphokin (Macrophage Activating Factor maupun Lymphocyte Mitogenic Factor) untuk melipatgandakan kemampuan imunitas tubuh. Sel limfosit dan macrophage yang telah aktif dan membelah akan menuju ke lokasi infeksi dan menimbulkan reaksi inflamasi yang hebat.

SCABIES SCABIEI

ETIOLOGI

Tungau kecil berkaki delapan Didapat dengan kontak fisik dengan

penderita Semua kelompok umur bisa terkena Membuat liang didalam epidermis,

meletakkan telur-telurnya didalam liang yang ditinggalkan.

Mulanya herpes tidak menyadari Setelah 4-6 minggu, timbul reaksi

hipersensitivitas

GEJALA KLINIS

Keluhan gatal terutama pada malam hari 2 tipe lesi kulit: terowongan dan ‘ruam’

skabies Ditemukan pada jari tangan dan kaki, sela

jari, sela-sela jari, pergelangan tangan, telapak kaki, badan, kepala dan leher

Terowongan panjangnya beberapa milimeter Terowongan di genitalia pria, ditutupi oleh

papula yang meradang Selain lesi, dapat juga kelainan ekskoriasi,

eksematisasi, infeksi bakteri sekunder

FAKOR RESIKO

Overcrowded living condition Elderly nursing homes In school, children playing together Roommates Sexual partners

PATOGENESIS

• Kelainan kulit disebabkan oleh tungau skabies dan garukan.

• Gatal yang terjadi disebabkan oleh sensitisasi terhadap sekreta dan ekskreta tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah infestasi.

• Pada saat itu, kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukan papul, vesikel, urtika, dan lain-lain.

• Dengan garukan dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta, dan infeksi sekunder.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kerokan kulit Mengambil tungau dengan jarum Kuretase terowongan Swab kulit Burrow ink test Uji tetrasiklin Biopsi shave epidermal Pemeriksaan histopatologi

DD SCABIES SCABIEI

DERMATITIS

Etiologi : belum diketahui jelas, kemungkinan karena respon kulit terhadap zat kimia, protein, bakteri, fungus, yang menimbulkan alergi.

Patogenesisnya merupakan reaksi alergi tipe 4 Gejala Klinis:- subjektif : pruritus, panas, kemerahan, dan

gangguan fungsi kulit.- objektif : batas kenaikan tidak jelas dan

polimorfi, eritema, edema, infiltrasi, dan papul.

Umumnya terdiri atas dermatitis maddina (basah) dan dermatitis sika (kering).

PRURIGO

A. Prurigo Simpleks Biasanya pada orang dgn usia pertengahan. Tempat predileksi : badan dan ekstensor

ekstremitas, muka dan bagian kepala yang berambut juga bisa terkena tersendiri atau bersama2 dengan tempat lain.

Gejala Klinis :1. papul-papul2. Vesikel-vesikel3. Jaringan2 parut

B. Prurigo Pruriginosa

1. Strofulussering dijumpai pada anak2.gejala klinis: papul2 kecil yang gatal tersebar di lengan dan tungkai erutama ekstensor, lesi-lesi muncul dalam kelompok pada malam hari.

2. Prurigo Kronik Multiformis LutzGejala Klinis : papul

likenifikasieksematisasipembesaran kelenjar getah

beningeosinofilia

C. Prurigo Hebra

Gejala Klinis: Papul2 miliar tidak berwarna, bentuk kubah,

mudah diraba dan dilihat. Gerakan halus terus-menerus bisa terjadi erosi, ekskorisasi, kusta,hiperpegmentasi, likenifikasi.

Tempat predileksi :Bagian ekstensor dan simetris, bokong, perut, muka, bagian distal lengan dan tungkai lebih parah daripada proksimal

Kulit yang sakit lebih gelap kecoklatan jika sudah infeksi

Z

Gigitan Arthropod Pediculiosis Scabies

Physical Examination

Erythematous Macules occurs at bite site and are usually transient.

Papular Urticaria persistent (>48h), usually <1cm

Infestation: Head lice are identified by eye or with hand lens.

Nits are oval grayish-white egg capsules firmly cemented to hair.

New viable eggs have a creamy-yellow colour; empty eggshells are white.

Lesions occuring at the sites of mites nfestation, secondary to chronic rubbing and scratching. Intraepidermal burrows.

Mites about 0,5mm, burrows about 5mm – 10cm.

Hyperkeratosis.

Laboratory Examination

Bite site reactions: Variable epidermal necrosis, spongiosis, parakeratosis.

Prominent eosinophils.

When chronic, lesions results from retained arthropod parts or hypersensitivity; pseudolymphomo.

Microscopy: The louse or a nit on a hair shaft can be examined.

Nit: 0,5mm oval, whitish eggs.

Louse: Insect with 6 legs, 1 – 2mm, wingless, translucent grayish-white body that is red when engorged with blood.

Culture: When impetigo is suspected.

Microscopy: burrow ink test

Scabietic burrow: located within stratum corneum; female in the end.

Crusted scabies: thickened stratum corneum.

Hematology: Eosinophils in crusted scabies.

Cultures: S.aureus cause secondary infection.

Gigitan Arthropod Pediculiosis Scabies

Imitator Erythematous Papules, blisters.

Furuncular Myiasis / Tungiasis.

Small white hair ‘beads’.

Scalp Pruritus.

Pruritus

Pyoderma

Nodular scabies

Crusted scabies.

Gigitan Arthropod Pediculiosis Scabies

PENCEGAHAN DAN PENATALAKSANAAN

PENCEGAHAN

• Higinis perorangan ditingkatkan• Mengganti sprei, menjemur tilam, membuka

jendela• Kurangi bermain direrumputan• Tidak kontak langsung dengan penderita

ex: Berjabat tangan, tidur bersama, hub. Sex• Tidak memakai benda2 si penderita

ex: pakaian, handuk,dll.

TERAPI

• Gama Benzen Heksa Klorida (Lendine) Kadar 1% , krim atau losio Efektif untuk semua stadium Mudah digunakan, jarang memberi iritasi Single dose, jk berulang berikan seminggu

kemudian Tidak dianjurkan untuk anak <6 thn, dan Bumil

• Belerang endap ( Sulfur presipitatum) Kadar 4-20%, salap/losio Tidak efektif pada stadiium telur Penggunaan diatas 3 hari Berbau, mengotori pakaian, kadang2

menimbulkan iritasi Dpt dipakai oleh anak dibawah 2 thn

Emulsi Benzil-Benzoas

Kadar 20-25%

Efektif semua stadium

Diberi setiap malam selama 3 hari

Sering memberi iritasi, kadang2 makin gatal setelah dipakai

Krotamiton 10%

Obat pilihan ok anti skabies dan anti gatal

Jauhkan dari mata, mulut, urethra Permetrin 5%

Single dose, dihapus setelah 10 jam

Bila belum sembuh, ulangi seminggu kemudian

Tidak dianjurkan < 2 bln

KESIMPULAN